— Николай Алексеевич, расскажите, пожалуйста, о распространенности основных болезней почек в Украине. Каковы тенденции?
Вы абсолютно верно отметили серьезность патологии почек. На сегодня, согласно данным последних эпидемиологических исследований, распространенность хронической болезни почек (ХБП) составляет 7–10%. Иными словами, у 7–10 из каждых 100 человек существуют признаки ХБП, прогрессирование которой приводит к полной утрате функции почки. Такие пациенты нуждаются в применении методов заместительной терапии — гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки.
Что касается распространенности ХБП в Украине, то в 2002 г. был создан Национальный реестр больных с ХБП, в который вначале были внесены только пациенты, которым проводят заместительную почечную терапию; с 2005 г. реестр включает уже пациентов со всеми стадиями ХБП. Наш реестр полностью соответствует европейским стандартам и с 2006 г. он включен в Европейский реестр. По состоянию на 31 декабря 2009 г. в Украине зарегистрировано более 400 тыс. пациентв с ХБП. Если говорить о возрастной структуре, то в основном это люди трудоспособного возраста.
Вызывает тревогу рост распространенности вторичных поражений почек, обусловленных преимущественно сахарным диабетом или артериальной гипертензией. Существуют значительные межрегиональные различия в распространенности ХБП и организации специализированной медицинской помощи больным нефрологического профиля. Причем эти отличия не обусловлены экономическим потенциалом конкретного субъекта государства. Например, в Ивано-Франковской области на сегодня лучшая организация нефрологической помощи в Украине, тогда как в Киеве — ниже среднего уровня.

— В 2002 г. было определено понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП). Как правильно следует формулировать диагноз при нарушенной функции почек с учетом современной классификации? Правомочно ли указание в диагнозе одновременно «хронической болезни почек» и «хронической почечной недостаточности»?
Действительно, 60 лет тому назад было введено понятие «хроническая почечная недостаточность» (ХПН), а термин «хроническая болезнь почек» используется только с 2002 г. Эти понятия далеко не идентичны. В 2003 г. на 2-м Съезде нефрологов Украины была утверждена классификация заболеваний мочевой системы для нефрологической практики, созданная сотрудниками Института нефрологии НАМН Украины. В 2009 г. на 3-м Съезде нефрологов были приняты поправки, касающиеся клинической классификации, и утверждена морфологическая классификация; обе классификации соответствуют международным требованиям. В них четко обозначено, как следует формулировать диагноз. Если речь идет о первичном поражении почек, то в зависимости от скорости клубочковой фильтрации сначала необходимо указать стадию хронической болезни почек (І–V), далее — заболевание, лежащее в основе почечной патологии, и потом отметить наличие артериальной гипертензии, нефротического синдрома, анемии и степень риска кардиоваскулярных осложнений (РКВО). Пример диагноза: ХБП ІІ стадии: пиелонефрит, артериальная гипертензия, анемия, РКВО-3. У пациентов со вторичным поражением почек следует указать заболевание, которое привело к развитию патологии (например, сахарный диабет), затем — стадию ХБП и т. д. Пример диагноза: системная красная волчанка, ХБП V стадии: люпус-нефрит, артериальная гипертензия, анемия, РКВО-4. В соответствии с разделением ХБП на стадии «ХПН» соответствует ІІІ–V стадиям ХБП. Таким образом, синонимом ІІІ стадии ХБП является «начальная стадия болезни», «начальная ХПН», ІV стадия ХБП соответствует «выраженной ХПН», а V стадия — «терминальной ХПН». На сегодня практическое использование такого классификационного подхода не вызывает трудностей у врачей. На основании медицинской документации, с которой к нам приезжают пациенты из разных регионов, можно сделать вывод, что бóльшая часть диагнозов соответствует новым требованиям. Таким образом, в целом новая концепция классификации ХБП получила практическое применение в нефрологии.

— Расскажите, пожалуйста, о готовящейся к принятию Национальной программе развития специализированной медицинской помощи больным нефрологического про­филя. Что именно она даст больным и врачам?
Больной вопрос для специалистов и пациентов. Есть соответствующее постановление Кабинета Министров Украины о принятии такой программы. Уже не первый год ее перерабаты­вают и видоизменяют, но так и не принимают. Основная причина этого — ограниченные финансовые возможности государства. Лечение больных нефрологического профиля на этапе заместительной терапии относится к самым дорогостоящим медицинским технологиям, поэтому такая программа даже только в части проведения заместительной почечной терапии стоит огромных денег. Достаточно сказать, что пациенту, находящемуся на гемодиализе, за один год проводят в среднем 156 сессий диализа; в целом затраты на адекватное лечение и контроль состояния пациента с ХБП V стадии, получающего диализную терапию, составляют около 200 тыс. грн. Если выйти на показатель обеспеченности хотя бы 500–600 пациентов на 1 млн населения в год, то несложно сосчитать, каких финансовых затрат это потре­бует. Будет ли наконец принята Программа и осущест­влено ее государственное финансирование — ответить сложно. Даже те несколько программ, которые уже действуют в сфере здраво­охранения, финансируются скудно. Пока что проведение пациентам диализной терапии обеспечивается из местных бюджетов. Украина — одна из немногих европейских стран, в которой нет национальной программы поддержки медицинской помощи пациентам нефрологического профиля.

— Какие еще пункты включает данная программа, помимо обеспечения диализной почечной заместительной терапией?
Очень важный элемент программы — проведение скрининга для формирования основных групп риска развития ХБП. Другим существенным моментом является создание Национальной лаборатории патологии почек, основная задача которой — быть методическим и учебным центром, поскольку на сегодня в Украине морфологическая верификация болезней почек находится в зачаточном состоянии. Адекватно с этой задачей справляются только Институт нефрологии и кафедра патоморфологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, где такая работа проводится системно и на должном уровне. Создание Национальной лаборатории патологии почек призвано устранить отставание нашей страны в этой сфере, стать центром по подготовке специалистов, местом, где могут быть верифицированы сложные случаи, и т. д. Это поэтапные шаги, которые помогли бы формированию необходимых структур в регионах для осуществления адекватной морфологической верификации болезней почек. Сейчас большинство больных, нуждающихся в такой процедуре, приезжают к нам. Мы устанавливаем диагноз, после чего пациенты возвращаются домой для проведения лечения.

— Какова роль терапевтов в улучшении оказания медицинской помощи пациентам нефрологического профиля?
Если рассмотреть структуру организации нефрологической помощи в Украине, а она регламентирована соответствующим приказом Министерства здравоохранения, то семейные врачи или врачи общей практики являются ее важнейшей составляющей. Это первые специалисты, с которыми в обыденной жизни контактирует пациент. Поэтому грамотность таких врачей в области нефрологии чрезвычайно важна. Два года назад мы издали справочник «Практическая нефрология», который бесплатно распространяли среди врачей общего профиля. Пятитысячный тираж разошелся быстро; желающих иметь такой справочник оказалось значительно больше. В 2010 г. мы повторили выпуск этой книги с целью повысить уровень информированности семейных врачей и терапевтов в области нефрологии. Именно семейный врач на первом этапе решает вопросы формирования групп риска с соответствующим скринингом и объемом диспансерного наблюдения, своевременно направляет пациентов к нефрологу. Это действительно важнейшая составляющая оказания помощи больным нефрологического профиля. Без этого система работать просто не сможет.

— Расскажите, пожалуйста, немного подробней, как обстоит дело с диализной почечной заместительной терапией в Украине. Насколько большой дефицит диализных мест и предполагается ли улучшение этой ситуации в новой Национальной программе?
Уровень обеспеченности пациентов с ХБП V стадии диализной почечной заместительной терапией в Украине крайне низок. Существуют страны (их почти 150), в которых, по статистическим данным, данный вид помощи считается доступным. То есть принято считать: если в стране около 300 пациентов с ХБП V стадии на 1 млн населения получают такой вид помощи, то она считается доступной. В Японии это около 2,3 тыс., в США — 1,2 тыс., в Германии — 925 пациентов на 1 млн населения. В Украине же по состоянию на 31 декабря 2009 г. всего 87,9 на 1 млн населения провели диализную почечную заместительную терапию. Изменится ли ситуация в ближайшем будущем — судить сложно. Как только государство осознает важность проблемы и изыщет средства, можно будет говорить об изменениях. Приведу такой пример. На государственном уровне есть понимание, что если больного с инсулинзависимым сахарным диабетом не обеспечить инсулином, он умрет. Но ведь почти у 50% пациентов с сахарным диабетом в конечном счете развивается хроническая почечная недостаточность, и если не начать диализную терапию, они погибнут.

— Сколько пересадок почек выполнено в Украине за последние 5 лет и в прошлом году? Каковы сегодня проб­лемы трансплантации почек в Украине и есть ли перспективы их преодоления?
За последние 5 лет почки трансплантированы приблизительно 500 пациентам. Статистики за 2010 г. еще нет, мы получаем информацию из регионов только в конце января, а в 2009 г. осуществлено 112 пересадок почки. Согласно реестру, в Украине 595 больных с функционирующим трансплантатом. Уже не первый год существует Национальная программа по трансплантации, финансирование которой осуществляется, к сожалению, в недостаточном объеме. На мой взгляд, у нас в стране на сегодня нет экономических условий, чтобы этот вид заместительной почечной терапии по распространенности достиг уровня диализной терапии. Даже в такой экономически мощной стране, как Япония, трансплантация не является существенной опцией в структуре почечной заместительной терапии. Причина в том, что 5-летняя выживаемость пациентов определенных возрастных групп, находящихся на гемодиализе, выше, чем после трансплантации трупной почки.
Самый высокий уровень трансплантаций почки в настоящее время на Тайване, в некоторых областях Испании и в Скандинавских странах. Вряд ли в обозримом будущем трансплантация трупной почки станет основным методом лечения пациентов с ХБП V стадии, поскольку существующий дефицит почек, которые можно трансплантировать, будет только увеличиваться.

— Что нового произошло в сфере научных разработок в нефрологии за последние 5 лет? Можете ли Вы назвать свой рейтинг «топ-3» последних достижений в этой области?
Из наиболее значимого, на мой взгляд, я бы назвал, во-первых, уточнение составляющих формирования аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, что способствовало созданию нового направления — генно- и фенотипической коррекции. Ведь в среднем около 5% пациентов от общего количества находящихся на гемодиализе установлен диагноз «поликистоз почек». Так что это чрезвычайно важное открытие.
Во-вторых, использование моноклональных антител для лечения вторичных поражений почек, в частности, связанных с системными заболеваниями. Более того, эти препараты начали с успехом использовать и у пациентов с первичными поражениями почек, но резистентных к традиционной терапии.
И в-третьих, широкое внедрение гемодиафильтрации как основной опции диализной почечной терапии. Традиционный гемодиализ уже практически исчерпал свои возможности, и говорить сегодня об адекватности этого метода нет смысла.
Почки работают 24 часа в сутки 365 дней в году, и лечение, которое обеспечит замещение функций почек круглосуточно, будет наиболее адекватным. В связи с этим появилась так называемая носимая почка, вес которой — около 5 кг. Уже есть ее коммерческий образец по приемлемой цене. Это открывает новую эру в лечении пациентов, которым проводят диализную терапию.

— Расскажите, пожалуйста, об Институте нефрологии НАМН Украины. Каким образом и в каких ситуациях можно направлять больных на консультацию и лечение?
Институт был создан в 2002 г., и за 8 лет удалось сделать очень многое. Это касается не только организации медицинской помощи пациентам, но и научной работы. Основные направления научной деятельности института — исследование иммунных нарушений у больных с гломерулонефритом или диабетической нефропатией. В сферу интересов ученых института входят исследования инфекций мочеполовой системы; создана концептуальная модель рецидивирующих инфекций мочевой системы. Учеными института были предложены новые подходы к предупреждению их рецидивирования. Мы уже докладывали результаты этих исследований на нескольких международных форумах, и они были восприняты с большим интересом. Помимо этого, у нас создано первое на территории бывшего СССР отделение интенсивной нефрологии. Диагностика и лечение больных с острыми повреждениями почек являются чрезвычайно сложными и важными проблемами, на сегодня это одна из топ-тем мировой нефрологии. Создана всемирная программа изучения данной проблемы, в работе которой институт также принимает участие. Оказалось, что в течение последних 60 лет, несмотря на достижения в области фармакологического и технического обеспечения, смертность среди пациентов с острыми повреждениями почек соответствует таковой середины прошлого века.
Что касается клинической базы, то она включает 40 коек непосредственно в институте, 6 — в отделении интенсивной нефрологии и 45 — в детском отделении. База отделения эфферентных технологий — это 60 коек стационара и 18 диализных аппаратов.
Врачи любой специальности могут направлять к нам пациентов. Ежедневно с 9 до 15 ч ведется консультативный прием.
Если говорить о рекомендациях семейным врачам, то обязательно следует направлять к нефрологу пациентов, у которых невозможно определить причину изменений в моче, артериальной гипертензии, нарушенной функции почек.
Редакция благодарит Николая Алексеевича за интересную и содержательную беседу. Более подробные сведения об Институте нефрологии, а также другую полезную информацию можно получить на сайте http://www.inephrology.kiev.ua
Беседу вела В. Матвеева, фото Евгения Чорного