Часто до терапевта звертаються молоді люди, яких турбують біль у поперековій ділянці та асиметричний артрит периферичних суглобів із системними ознаками запалення. У такому випадку постає питання, в якому напрямку вести діагностичний пошук: чи це дебют ревматоїдного артриту, чи псоріатичний артрит, чи анкілозивний спондилоартрит, чи реактивний артрит (РеА), хвороба Рейтера (ХР), артрит при хворобах кишечнику тощо.

Для усвідомлення суті процесу в першу чергу необхідно чітко розуміти, які ознаки об’єднують ці захворювання і що їх відрізняє. J. Moll та співавтори в 1987 р. виділили групу серонегативних спондилоартритів, яка включає дуже широкий спектр захворювань [11]: анкілозивний спондилоартрит, псоріатичний артрит, ентеропатичний артрит (при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона та хворобі Уїппла), ювенільний хронічний артрит [19]. За клінічними ознаками РеА близькі до серонегативних спондилоартритів та мають спільні риси: наявність артриту периферичних суглобів, рентгенологічні ознаки сакроілеїту, відсутність ревматоїдного фактора (РФ) у крові та часта асоціація з HLA-B27-антигеном.

РеА — це гострий негнійний артрит, який розвивається після інфекції будь-якої локалізації в організмі і пов’язаний з антигеном гістосумісності HLA-B27 [2, 39]. Вперше визначення РеА запропонували P. Ahvonen та співавтори при описанні артриту, що розвинувся після ієрсиніозної інфекції. Поява іншого терміну «артрити, що передаються статевим шляхом» (SARA) стала наслідком спроби відрізняти венеричний артрит від такого, що розвинувся після ентероколітичної інфекції. Однак клінічні прояви венеричного і постентероколітичного РеА фактично нічим не відрізняються, тому існує спроба виділити групу HLA-В27-артропатій за генетичною схильністю [6].

ХР передбачає наявність тріади або тетради симптомів: артрит, кон’юнктивіт, уретрит або діарея та шкірний синдром. За визначенням Американської ревматологічної асоціації (АРА), ХР — це епізод периферичного артриту, який триває більш як 4 тижні й пов’язаний у часі з уретритом чи цервіцитом [25, 39]. За відсутності позасуглобових проявів, але зв’язку артриту з інфекцією в інших органах пропонується використовувати термін «неповна ХР» [2, 8, 27, 29]. Триває дискусія відносно застосування термінів «ХР» та «синдром Рейтера (СР)». Так, у російських джерелах рекомендовано вищеописану тріаду в разі виявлення хламідійної інфекції називати ХР, а за умови виявлення будь-яких інших інфекційних агентів — СР. В англомовній літературі немає чіткої диференціації ХР та СР залежно від виявленого збудника, а у наукових виданнях ці стани чітко не розмежовані. На нашу думку, доцільніше вжи вати термін «ХР», про що свідчать такі факти:

    * захворювання є самостійною нозологічною одиницею;

    * клінічна картина не залежить від виду збудника (тригером є хламідії, шигели, сальмонели чи будь-які інші мікроорганізми);

    * клінічні прояви (тріада, тетрада, неповна ХР) залежать від активності патологічного процесу (а не етіологічного чинника) і можуть спостерігатися в одного й того самого хворого в різні періоди захворювання, яке схильне до рецидивного перебігу;

    * у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду зазначено термін «ХР» (М 02.3), а не «СР». Отже, на сьогодні більше обґрунтування має термін «ХР», а термін «СР» можна вживати у випадках, коли цей симптомокомплекс розвивається як один із проявів іншого захворювання (наприклад, СНІДу).

Згідно з МКХ 10-го перегляду РеА включає:

    * артропатію, яка супроводжує кишковий шунт (М 02.0);

    * післядизентерійну артропатію (М 02.1);

    * післяімунізаційну артропатію (М 02.2);

    * ХР (М 02.3);

    * інші реактивні артропатії (М 02.8);

    * реактивні артропатії неуточнені (М 02.9);

    * післяінфекційні та реактивні артропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (М 03).

Вперше розвиток артриту як ускладнення уретриту описав у XVI ст. П’єр Ван Форест, а перший повний опис цього захворювання належить Sir Benjamin Brodie (1783–1862). I. Paronen та співавтори повідомили про 344 випадки артриту у зв’язку зі спалахом шигельозу на Карельському перешийку наприкінці Другої світової війни, а у 1969 р. опублікували результати тривалого спостереження за 100 особами з цієї групи і детально описали перебіг та прогноз захворювання. Назва «ХР» походить від прізвища Ганса Рейтера (Hans Reiter), який у 1916 р. описав у офіцера з дизентерією прояви артриту, уретриту і кон’юнктивіту. На ХР хворіли всесвітньовідомі особи. Так, Христофор Колумб під час першої подорожі до Нового Світу скаржився на біль у нижніх кінцівках, який супроводжувався гарячкою та симптомами з боку очей. Під час четвертої подорожі мореплавець був уже іммобілізований внаслідок розвитку важких уражень суглобів, які у ретроспективних дослідженнях розцінили як прояви ХР [2, 14]. Цю патологію описано також у видатного історика Північної Америки Франціса Паркмана (1823–1893), англійського письменника Джозефа Конрада (1857– 1924), який був родом з Житомирщини, та Івана Франка (1856– 1916), який, як відомо, помер від наслідків ХР.

Останніми роками відзначено тенденцію до підвищення частоти виявлення РеА, що зумовлено збільшенням захворюваності на хламідіоз та інші статеві хвороби, які можуть бути тригерами РеА [1], а також розширенням знань серед лікарів про цю хворобу і покращанням діагностики. Оскільки клінічні прояви РеА суттєво відрізняються залежно від активності процесу, незначні прояви цього захворювання залишаються непоміченими лікарями, тому відтворити справжню картину їхньої поширеності важко. Разом із тим, за даними ВООЗ, щорічно на 100 000 населення виявляють 10 випадків ХР. Частота ентероартритів чи уроартритів на 100 000 дорослих у рік становить 30 випадків, а серонегативних олігоартритів (переважно РеА) — 40 випадків на 100 000 дорослих [4, 5]. В Україні протягом останнього часу реєструють близько 400 000 нових випадків РеА на рік [1].

РеА однаково часто діагностують у жінок і чоловіків [5]. Вік більшості пацієнтів становить 20–40 років. На відміну від РеА, ХР уражує переважно молодих чоловіків (співвідношення хворих чоловіків і жінок становить, за даними різних авторів, 100:2 – 10:1) [2].

У виникненні РеА важливу роль відіграє генетичний чинник. У більшості родичів хворих на РеА спостерігають подібну клінічну картину. Позитивне HLA-B27-носійство відзначають у 65–96% пацієнтів з РеА, тоді як в загальній популяції його виявляють відносно рідко (0–16%). Встановлено, що в осіб з антигеном HLA-B27 існує високий ризик захворюваності на РеА. Однак асоціація з антигеном HLA-B27 не є абсолютною: у HLA-B27-позитивних пацієнтів не завжди розвивається РеА, навіть за інфікування відповідними тригерними інфекціями. Крім того, РеА може розвиватися у HLA-B27-негативних пацієнтів [6].

Етіологія РеА

Відомо багато мікроорганізмів, які можуть зумовити розвиток РеА, і список артритогенних агентів з кожним роком поповнюється. Найчастішою причиною РеА є кишкова і сечостатева, рідше — ороназофаренгеальна і шкірна інфекції. Здебільшого урогенітальним збудником є Chlamydia trachomatis (ХT) [3, 4, 17], але важливу роль у патогенезі захворювання можуть відігравати уреаплазми та інші неідентифіковані мікроорганізми [7]. Зареєстровано співіснування ХТ з уреаплазмами при ХР. За даними різних авторів, ХТ серологічно виявляють в 22–65% випадків, а в культурі тканин — в 39–45%, Y. enterocolitica — в 2–50%, Salmonella, Shigella, Campylobacter — в 1–4%, борелії — в 17%. В 25% випадків встановити етіологію ХР не вдається [2, 11, 16, 33].

У розвитку РеА чільне місце посідають ентеробактеріальні інфекції, що спричиняють ентероколітичну форму цього захворювання. За цієї форми найчастіше виділяють Shigella flexneri i dysenteri, а також Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosis, Salmonella minor, Сampilobacter jejuni та Klebsiella pneumonia [18, 23]. Відомі випадки РеА після «неспецифічної» діареї, спричиненої Саmpylobacter fetus. Хоча артрит часто розвива ється після інфікування Yersinia enterocolitica i Salmonella, повну тріаду ХР у цих випадках спостерігають рідко [37]. Здатність до внутрішньоепітеліального паразитування, крім хламідій, тією чи іншою мірою мають гонококи і деякі ентеробактерії. У по одиноких випадках ХР виникала після травми [30], вакцинації проти тифу, внаслідок внутрішньовенного введення Bacillus Calmette – Guerin з метою лікування поверхневої карциноми жовчного міхура [26].

Останніми роками з’явились дані про виявлення вірусу імунодефіциту людини у пацієнтів із ХР [40]. ХР/СР з важким перебігом може бути першим проявом СНІДу. У таких випадках захворювання звичайно мають більш виражену клінічну картину, рефрактерну до загальноприйнятої терапії.

Є дані, що Clostridium difficile, Hafnia enteritis та Staphilococcus aureus також можуть зумовлювати розвиток ХР. Японські вчені повідомляють про випадок ХР внаслідок зараження Vibrio parahaemolyticus, який є найчастішим збудником гастроінтестинальних захворювань у Японії. Однак майже в 25% випадків мікробний агент не вдається виявити і тоді говорять про РеА неуточненої етіології [2].

Механізми розвитку РеА

У патогенезі РеА є багато невизначених моментів. Зокрема невідомо, чому такі мікробні агенти, як ХТ, Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri тощо, можуть зумовлювати в організмі людини одні й ті самі клінічні прояви, що призводять до розвитку ХР. Крім того, постає питання, чому в одних хворих ХТ просто уражає органи сечостатевої системи у вигляді уретриту, простатиту, аднекситу, вагініту, цервіциту, а в інших розвивається симптомокомплекс — ХР.

Враховуючи те, що ХР є типовим представником РеА, яка проявляється у вигляді урогенітальної або ентероколітичної форми, розглянемо патогенетичні механізми РеА на прикла ді ХР.

Клінічна картина венеричної і кишкової форм ХР фактично ідентична, причому не залежить від виду збудника, який спричинив первинний інфекційний процес [36]. Мало того, в одного й того самого хворого в різні періоди життя можуть спостерігатися епізоди ХР, зумовлені як венеричним уретритом, так і гострим ентероколітом. Існують гіпотези, що патогенні кишкові бактерії при постентероколітичній формі ХР активують латентну хламідійну інфекцію, оскільки ХТ, як відомо, здатні уражати епітелій дистального відділу кишки. ХТ, які проникли в органи сечостатевої системи під час статевого акту, розмножуються в епітеліальних клітинах уретри, шийки матки, а у разі потрапляння в очі — в кон’юнктиві, спричиняючи запальну реакцію.

Виникнення венеричної форми ХР не залежить від вираженості урогенітальної інфекції, яка за хламідійного ураження часто має субклінічний перебіг [32]. Особливістю цієї форми є підвищена частота рецидивного і хронічного перебігу захворювання, що пов’язують із формуванням в урогенітальному тракті вогнищ хронічного запалення: у чоловіків — уретриту, простатиту або простатовезикуліту, у жінок — цервіциту та аднекситу [32]. Важлива роль у патогенезі ХР належить запаленню передміхурової залози і сім’яних міхурців. Вважають, що передміхурова залоза є не тільки вогнищем фокальної інфекції, а й джерелом аутосенсибілізації організму. Крім того, рецидиви хвороби можуть бути зумовлені відновленням статевих контактів із попереднім інфікованим партнером.

Домінуючим у розвитку ХР є імунозалежні процеси: імуногенетичні, імунозапальні та аутоімунні, які або створюють сприятливий фон для маніфестації специфічної інфекції, або є епіфеноменом впливу інфекцій на імунну систему хворого.

РеА є унікальним серед ревматичних захворювань, оскільки тригерні бактерії відомі, але механізм розвитку артриту та який конкретно епітоп антигену є відповідальним за синовіальну імунну відповідь, не з’ясовано. Вивчення цих механізмів та розшифрування артритогенних епітопів білка надало би можливість розробити вакцини проти РеА. У розвитку мікобактеріального РеА важливу роль відіграють перехресні реакції між мікобактеріальними антигенами і протеогліканами хряща.

Патогенез РеА первинно є клітинно опосередкованим. Синовіт при РеА розвивається внаслідок специфічної синовіальної Т-клітинної проліферації до фрагментів тригерних бактерій, які містяться в суглобах. Неспецифічні Т-клітини збільшують вираженість синовіту за допомогою антитіл, які відіграють вторинну роль.

Протягом останнього часу значно змінилося розуміння патогенезу РеА [33, 38]. Високі та персистуючі показники антитіл класу IgA проти антихламідійних ліпосахаридів (LPS), а також білків зовнішньої мембрани виявляють у сироватці крові пацієнтів із РеА, спровокованим ієрсиніями і сальмонелами [33]. Це свідчить про хронічну стимуляцію персистуючими бактеріальними антигенами лімфатичної тканини кишок. У 80% пацієнтів з хронічно підвищеним рівнем антитіл IgA проти ієрсиній було виявлено бактерії в лімфатичних вузлах та інтестинальних біоптатах. У хворих із РеА хламідійної етіології виявляють більш високі рівні антихламідійних антитіл порівняно з такими в осіб із неускладненим уретритом. LPS-антиген сальмонел, шигел і Y. enterocolitica було виявлено у синовіальній тканині пацієнтів з РеА, що свідчить про запальний процес, зумовлений подовженою антигенною стимуляцією. Хромосомальну ДНК ієрсинії, однак, не завжди можна виявити за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) [34]. Хламідійні елементарні тільця і хламідійні ДНК та РНК з використанням ПЛР виявляють і у синовіальній рідині [17, 38]. Однак факти виявлення хламідійної ДНК вивчено недостатньо [36]. Разом із тим бактеріальні культури синовіальної рідини у пацієнтів із ХР завжди були стерильними. У сироватці крові 75% пацієнтів із РеА хламідійної етіології було виявлено антитіла до білків теплового шоку (HSP) на відміну від 7% пацієнтів з неускладненим уретритом [15]. У лабораторних умовах проведено ефективну імунізацію білком HSP для запобігання розвитку експериментального РеА.

Важливу роль в патогенезі РеА відіграють генетичні чин ники. Так, у 78% пацієнтів з РеА, що виник після кишкової інфекції, відзначають наявність HLA-B27-антигену. Захворювання описане у декількох братів, включаючи близнюків, і членів родини [13]. Відомо про розвиток РеА у 5 із 7 дітей однієї родини після дизентерії. Відзначено, що у 15% пацієнтів з венеричною формою ХР спостерігалась обтяжена спадковість щодо ревматичних захворювань порівняно з такою у 2% хворих із не ускладненим уретритом. Спадкову схильність до ХР пов’язують з різними видами імунної відповіді на потрапляння інфекційних агентів до організму людини. Встановлено, що нейтрофільні гранулоцити у HLA-B27-позитивних пацієнтів мають високу хемотаксичну активність. Наявність антигену HLA-B27 може зумовлювати підвищену чутливість до інфікуючого агента, слугувати йому рецептором, спричиняти розвиток аномальної імунної реакції на патогенну кишкову й урогенітальну мікрофлору. Антиген HLA-B27 виявляють переважно у чоловіків. Цей антиген є прогностично цінною знахідкою, оскільки у HLA-В27-позитивних пацієнтів частіше розвиваються тяжкі форми ХР, хронічний артрит та ірит, що необхідно враховувати під час вибору тактики лікування [11]. Для розвитку ХР наявність антигену HLA-B27 не обов’язкова, але за позитивного генотипу ризик виникнення хвороби набагато вищий [32].

Клінічні прояви РеА

Клінічна картина ХР є дуже різноманітною, може бути малосимптомною, що ускладнює діагностику захворювання. Для ХР характерний хронологічний зв’язок розвитку уретриту, артриту і кон’юнктивіту з урогенітальною або кишковою інфекцією [11, 12, 34]. Найбільш чутливим (85,5%) критерієм ХР є епізод артриту, який триває більш як 1 міс на тлі уретриту, цервіциту або двостороннього кон’юнктивіту, тоді як найбільшу специфічність (98,8%) має критерій «епізод артриту, кон’юнктивіт і уретрит» (табл. 1).

Суглобовий синдром при ХР звичайно починається з олігоабо моноартриту, рідше — з поліартриту. Вираженість артриту буває різною: від незначної артралгії до тяжкого поліартриту, які приковують пацієнта до ліжка. Артрит може супроводжуватися підвищенням температури тіла до 39–40 °С. Ураження суглобів характеризується асиметричністю і вираженими ексудативними реакціями. Найчастіше уражаються суглоби нижніх кінцівок — гомілковостопні та колінні, хоча можуть приєднуватися і ліктьові та плечові суглоби.

Для суглобового синдрому характерним є висхідне ураження суглобів, починаючи від пальців стоп до колінних суглобів, а далі — плечових, ліктьових тощо. У разі втягнення в процес пальців стоп відзначається їхня сосископодібна дефігурація [16]. Дактиліт є частим проявом ХР, що може симулювати ревматоїдний артрит.

У гострий період захворювання шкіра над ураженими суглобами гіперемійована із синюшним відтінком, гаряча на дотик, можливі незначна ранкова скутість і біль у спині після тривалого відпочинку. У більшості випадків спостерігається клінічна картина ураження хребта, нерідко у хворих за даними рентгеноскопії виявляють однобічний сакроілеїт [10, 28, 31, 36]. Важливим діагностичним критерієм ХР є ураження зв’язок і бурс [35]. П’ятковий фасцит і тендовагініт гомілковостопних суглобів, а також п’яткові шпори часто утруднюють ходу. Спостерігають болючість під час пальпації місць прикріплень зв’язок до кісток (ентезит), що також утруднює рухи. Наявність тендиніту, бурситу і п’яткових шпор у чоловіків молодого віку (за відсутності інших клінічних проявів) дає підстави за підозрити ХР.

Приблизно у половини хворих з урогенітальною формою ХР відзначають запальні ураження очей, найчастіше — кон’юнктивіт, який може бути як однобічним, так і двобічним. В 1/3 хворих ураження очей може перебігати у формі іриту, іридоцикліту, увеїту або епісклериту. У деяких випадках у разі проведення неадекватної терапії можливі відшарування сітківки та втрата зору [22, 31]. Очні ураження можуть бути єдиними або першими проявами ХР, вони часто рецидивують.

Частота шкірно-слизових проявів ХР становить 8–31% усіх випадків. Серед шкірних уражень ХР найчастіше спостерігається бленорагічна кератодермія. Ці шкірні зміни нагадують такі при псоріазі, їхні клінічні та гістологічні прояви є дуже подібними. Крім того, часто при ХР спостерігають гіперкератоз, дистрофію нігтів, періоніхіальні зміни, псоріазоподібні висипання, а також зміни на слизових оболонках сечостатевих органів у вигляді баланопоститу та циркулярного баланіту. У 10–15% пацієнтів спостерігають транзиторні неболючі виразкування або везикулярні висипання на слизових оболонках твердого піднебіння, щік, язика та губ [2, 21].

Характерною ознакою ХР є гострий або підгострий розвиток ураження органів сечостатевої системи після випадко вого статевого контакту або нетривалого ентероколіту [20]. При цьому захворюванні найчастіше розвиваються уретрит, цистит, простатит (частота яких, за деякими даними, становить 80%), а в жінок — іноді ендоцервіцит, аднексит і пієлонефрит [2].

У деяких пацієнтів можливі гастроінтестинальні прояви — абдомінальний біль та діарея. Під час проведення цим пацієнтам ілеоколоноскопії виявляють макро- чи мікроскопічні ознаки виразкового коліту, але в цій стадії культивувати збудників у виділеннях здебільшого не вдається [23].

Приблизно у половини пацієнтів із ХР діагностують ураження внутрішніх органів. Частота ураження серцево-судинної системи (переважно у латентних та малосимптомних формах) за даними літератури коливається від 10 до 50–64% випадків [2, 22, 25]. На ранніх стадіях ХР можуть виникати синусова брадиабо тахікардія, порушення ритму і провідності, розширення гирла аорти. На пізніх стадіях захворювання розвиваються міокардит та ендокардит, що призводять до недостатності аортального клапана (рідко). Через кілька років від початку захворювання в деяких випадках виявляють патологічні зміни гирла аорти й аортального клапана. Однак найчастіше у пізні періоди ХР спостерігають блокаду ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярну блокаду і гіперчутливість каротидного вузла.

Описано випадки ураження нирок за типом нефриту, пієлонефриту та амілоїдозу. У літературі ми знайшли одне повідомлення про розвиток у пацієнтів із ХР тяжкого системного васкуліту, лікування якого потребувало агресивної імуносупресивної терапії [9].

Відомо, що захворювання може призвести до інвалідності внаслідок хронічного артриту (в 15–30% випадків) або системних ускладнень (3%). Смертність від ХР спостерігається в 1% випадків [2, 27].

Постентероколітичний РеА. Встановлено зв’язок між ураженнями травного тракту і запальним артритом. Це стосується як артриту, пов’язаного з хронічними запальними процесами (хворобою Крона і неспецифічним виразковим колітом), так і РеА, що виник після гострого інфекційного процесу в гастроінтестинальному каналі (табл. 2). Ця група РеА виникає або в зв’язку зі спалахами кишкових інфекцій (Shigella flexneri, Salmonella thyphimurium, Yersinia enterocolitica), або як спорадичні випадки. Згідно з даними епідеміологічних досліджень у разі гострого ієрсиніозу РеА розвивається в 20%, сальмонельозу — в 2–7%, шигельозу — в 1,5%, кампілобактеріозу — менше ніж в 1% випадків [32–34, 37].

Клінічні прояви як артриту, що пов’язаний із запаленням кишок, так і ентероколітичного РеА добре вивчені. Однак іноді виникають діагностичні труднощі, коли у пацієнта на тлі хвороби Крона чи неспецифічного виразкового коліту з’являються типові ознаки серонегативного спондилоартриту. Основні причини недооцінювання симптомів РеА у пацієнтів із захворюваннями кишечника:

    * пацієнт забуває розказати про ознаки ентероколітичного ураження в анамнезі;

    * лікар забуває розпитати про прояви ентероколіту;

    * у пацієнта не було ознак ентероколіту;

    * лікар розцінює ознаки уретриту як прояв урогенітальної інфекції, а не як реактивний уретрит. Ієрсиніозний ентероколіт може виникнути в будь-якому віці.

При ентероколітичному РеА кишкові прояви часто є настільки незначними, що хворі їх не помічають і не запам’ятовують.

A. Toivanen та співавтори відзначили, що при РеА ієрсиніозної етіології жоден із пацієнтів не скаржився на прояви ентероколіту. До того ж на момент звернення до ревматолога пацієнти часто забували про ентероколітичні симптоми, які виникали раніше [36]. Так званий реактивний уретрит не є рідкісним проявом ентероколітичного РеА (в 30–40% випадків) і за відсутності гастроінтестинальних проявів може утруднювати діагностику. Діагноз ентероколітичного РеА в основному встановлюють на основі клінічних даних. Ентероколіт часто виявляється короткочасними розладами випорожнень або болем у правій здухвинній ділянці, що може бути проявом термінального ілеїту або мезаденіту. Кишкові розлади тривають не більше 1–2 тижні і можуть закінчуватись одужанням навіть без використання антибіотиків. Артрит звичайно розвивається через 1–3 тижні після ентероколіту, інколи — одночасно, дуже рідко — за 1–2 дні до появи кишкових розладів. Початок його звичайно гострий, з типовою для РеА локалізацією в суглобах нижніх кінцівок, однак можливе залучення ліктьових суглобів та суглобів пальців рук. У гострий період приблизно 30% хворих скаржаться на біль у спині, хоча клініко-рентгенологічні ознаки сакроілеїту виявляються здебільшого у разі хронічного перебігу в HLA-B27-позитивних хворих [32].

За наявності гострого серонегативного олігоартриту, особливо з проявами ентезопатії, необхідно уважно обстежити очі, шкіру, слизові оболонки. Серед позасуглобових проявів найчастіше спостерігають епісклерит, кон’юнктивіт, ірит, вузлову еритему, міокардит, перикардит. Після ієрсиніозного ентероколіту може розвинутись і ХР. У гострий період виражені загальні реакції у вигляді лихоманки (38–39 ºС), лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули вліво та збільшенням ШОЕ.

Клінічні прояви артриту тривають переважно до 6 міс. У більшості випадків наступає повне одужання, хоч у частини хворих залишаються артралгії. Рецидиви виникають рідко, як правило, внаслідок реінфекції. Приблизно у 30% хворих артрит набуває хронічного перебігу за типом серонегативного неерозивного артриту великих і середніх суглобів і/або повільно прогресуючого сакроілеїту.

У поодиноких випадках у разі тривалого перебігу постієрсиніозного артриту може розвинутись картина анкілозивного спондилоартриту або ревматоїдного артриту.

Для діагностики ентероколітичного артриту доцільно використовувати такі критерії:

    * поява артриту через 3–4 тижні після діареї;

    * здебільшого гострий характер суглобового ураження;

    * асиметричне ураження суглобів;

    * переважне залучення у процес великих і середніх суглобів;

    * частіше ураження суглобів нижніх кінцівок;

    * оліго- або поліартрит;

    * наявність бурситу, тендовагініту;

    * значні зміни показників лабораторних досліджень;

    * підвищені титри антитіл до збудників кишкової інфекції і антигенемія;

    * торпідність суглобового синдрому.

Виділення тригерних організмів має велику діагностичну цінність, тому культуральні дослідження випорожнень необхідно виконувати в усіх випадках РеА, навіть за відсутності в анамнезі відомостей про виражені ентероколітичні прояви. Незважаючи на те, що уретрит за ентероколітичного РеА має реактивний характер, необхідно виконувати зскрібок з уретри на предмет виявлення інфекції сечостатевої системи (особ ливо ХТ).

На жаль, за результатами культуральних досліджень випорожнень не завжди вдається виявити тригерні організми. У цих випадках цінними можуть бути дослідження антитіл до збудника, особливо специфічних IgG і IgA [18].

Артрити, які супроводжують кишковий шунт. У 25% пацієнтів з патологічним ожирінням, яким проводили хірургічне втручання з накладанням єюноілеального анастомозу для зменшення маси тіла, відзначено появу таких серйозних ускладнень, як хвороби печінки, дерматит та артрит. Скоріше за все це зумовлено тим, що в довгій анастомозованій кишковій петлі розвиваються застійні явища, які спричинюють активне розмноження ентеробактеріальної флори, що опосередковано підтверджує чутливість клінічних проявів РеА таких пацієнтів до терапії метронідазолом. На думку T.E. Feltkamp та співавторів [16], бактеріальні антигени утворюють комплекси з антитілами до них, які мають виражені артритогенні властивості. Ці дані свідчать, що ендогенні бактерії можуть зумовлювати РеА, однак за наявності генетичної схильності також є важливими, оскільки не в усіх пацієнтів з єюноілеальним анастомозом розвивається РеА. Є три гіпотези, які пояснюють розвиток РеА при підвищеному розмноженні ентеробактеріальної флори внаслідок кишкового шунта, що потребують подальшого вивчення:

• у разі інтестинального запалення можуть продукуватися прозапальні цитокіни, які мігрують до суглоба, спричиняючи запалення;

    * артритогенні Т-клітини можуть мігрувати з кишок із запаленням чи мезентеріальних лімфатичних вузлів до суглоба, зумовлююючи в ньому запалення;

    * інтестинальні пошкодження призводять до збільшення адсорбції бактерій і/чи бактеріальних полімерів, які можуть мігрувати до суглоба, спричиняючи в ньому запалення. Клінічні прояви артриту, що супроводжує кишковий шунт, не відрізняються від таких при інших РеА, хоча частота уражень очей є значно нижчою. Рентгенологічні дані неспецифічні, а показники лабораторних досліджень можуть надати важливі дані про запальні зміни у загальному аналізі крові, відсутність РФ, гіпергаммаглобулінемію, наявність специфічних антитіл до ентеробактерій та про позитивну культуру у випорожненнях.

Серед методів лабораторної та інструментальної діагностики відсутні тести, специфічні для РеА. Відзначають неспецифічні зміни з боку крові (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного протеїну, диспротеїнемія). Виявлення збудників в епітелії уретри, цервікального каналу, кишки, кон’юнктиви є, скоріше за все, єдиним лабораторним критерієм ХР. Проте ХТ виявляють не в усіх хворих на РеА та ХР, що зумовлено не тільки можливою ентеробактеріальною природою хвороби і здатністю ХТ утворювати L-форми внаслідок пеніцилінотерапії, а й методами дослідження, що застосовують, терміном і характером перебігу захворювання.

Проводячи диференціальну діагностику ієрсиніозного артриту, рекомендовано використовувати такі методи [16]:

    * дослідження синовіальної рідини (з метою виявлення бактерій, кристалів, оцінки рівня молочної кислоти і кількості лейкоцитів);

    * виділення збудника методом копрокультури;

    * оцінка осаду сечі;

    * ідентифікація мікробів в уретрі і цервікальному каналі (за наявності симптомів запалення урогенітального тракту);

    * посів із зіва (за необхідності);

    * посів крові (за необхідності);

    * визначення в сироватці крові РФ, антистрептолізину О, антинуклеарних антитіл, а також антитіл до ієрсиній, сальмонел, гелікобактерій, хламідій тощо;

    * визначення інших показники крові: ШОЕ, С-реактивного протеїну, лейкоцитарної формули, антигену вірусу гепатиту В, рівня сечової кислоти, циркулюючих імунних комплексів. Серед інструментальних методів обстеження важливе місце посідає рентгенографія. Цей метод використовують не стільки для встановлення діагнозу, скільки для виключення ерозивного артриту, наприклад ревматоїдного. При РеА спостерігають періостальну реакцію і проліферацію, особливо з боку уражених зв’язок. Характерними є п’яткові шпори [20]. Серед характерних рентгенологічних знахідок при РеА є асиметричний моно- або олігоартрит, набряк м’яких суглобових тканин зі звуженням суглобової щілини (особливо колінних, ліктьових та гомілковостопних суглобів), запалення ахіллового сухожилку, юкстаартикулярний остеопороз (рідко, за гострої стадії). У разі хронічного тривалого процесу виявляють п’яткові шпори в місцях прикріплення fascia plantaris, ахілоденіт, періартикулярну деосифікацію, білатеральний сакроілеїт, який важко відрізнити від анкілозивного, псоріатичного спондиліту, рідко — крайові ерозії.

Важливим є проведення сонографії суглобів та м’яких тканин, яка є методом вибору для діагностики ентезиту, тендиніту, м’яких п’яткових шпор, бурситу та синовіту. Для раннього виявлення сакроілеїту рекомендована магнітно-резонансна томографія крижових з’єднань, що дає змогу діагностувати початкові прояви запалення в цих суглобах.

З метою підвищення точності діагностики серонегативного спондилоартриту запропоновано діагностичні критерії, які на підставі бальної оцінки дозволяють діагностувати захворювання (табл. 3).

Найчастіше проводять диференціальний діагноз РеА та інфекційного артриту.

За гострого перебігу урогенітального артриту з лихоманкою та ознобом необхідно проводити диференціальну діагностику з гонококовим артритом, який частіше діагностують у жінок, ніж у чоловіків. Діагноз останнього вважається абсолютно підтвердженим за наявності гонококів у синовіальній рідині або в крові та у разі швидкого зворотного розвитку артриту під впливом терапії пеніциліном. Для гонококового артриту не характерні симптоми з боку очей, кератодермія та наявність антигену HLA-B27.

ХР може симулювати подагру та псевдоподагру, особливо коли першими клінічними проявами є сосископодібна дефігурація І пальця стопи. Однак ретельно зібраний анамнез, встановлений зв’язок артриту з епізодом венеричного уретриту чи з діареєю, відсутність кристалів у синовіальній рідині та уратів у сироватці крові у більшості випадків полегшують діагностику.

Клінічно нерідко буває важко відрізнити РеА від ревматоїдного артриту. Відсутність РФ, ерозивних змін на рентгенограмі, діагностичні титри специфічних антитіл до тригерних збудників свідчать на користь РеА. Крім того, для ХР, на відміну від ревматоїдного артриту, характерне асиметричне ураження суглобів.

Оскільки РеА зараховують до групи серонегативних спондилоартритів, то їх необхідно диференціювати з усіма захворюваннями, які входять до цієї групи (ідіопатичним анкілозивним спондилітом, псоріатичним артритом, ентеропатичним артритом при хворобі Крона, хворобі Уїппла та у разі гострого переднього увеїту).

Більшість захворювань групи серонегативних спондилоартропатій характеризуються добре окресленою клінічною картиною і певними особливостями розвитку, що дає можливість досить надійно їх диференціювати, використовуючи загальноприйняті діагностичні критерії (наприклад, діагностичні критерії хвороби Бехтерєва, псоріатичного артриту).

Однак у деяких пацієнтів кількість симптомів може бути обмеженою (наприклад, артрит у поєднанні з ентезопатією; антиген HLA-B27 у хворого з увеїтом), що унеможливлює проведення чіткого диференціального діагнозу різних серонегативних спондилоартропатій. У таких випадках доцільно використовувати «робочий» діагноз «недиференційована спондилоартропатія».

ХР, яка супроводжується псоріазоподібним ураженням шкіри, може симулювати псоріатичну артропатію, але радіологічні дані, анамнез та спостереження за хворим дають можливість правильно встановити діагноз.

У деяких випадках виникає питання про диференціацію синдрому Бехчета і ХР, яким властиві такі спільні риси, як ураження шкіри і слизових оболонок, гострий несиметричний поліартрит, запалення очей, інколи — неврологічна патологія. Однак при ХР стоматит відзначають відносно рідко, виразки статевих органів і слизової оболонки рота звичайно неболючі, патологія з боку очей частіше характеризується кон’юнктивітом, ураження нервової системи буває дуже рідко і не відрізняється особливою важкістю. Крім того, для ХР, на відміну від синдрому Бехчета, не характерні тромбофлебіт і вузлова еритема. Разом із тим при синдромі Бехчета значно рідше спостерігається виражена клінічна картина спондиліту.

Принципи формулювання діагнозу. Згідно з рекомендаціями Асоціації ревматологів України (2004 р.) при формулюванні діагнозу ХР слід зазначати:

    * варіант перебігу (гострий, хронічно-рецидивний);

    * ступінь активності (0 — відсутня, І — низька, ІІ — помірна, ІІІ — висока);

          o клініко-морфологічну характеристику уражень:

                + суглобів (полі-, оліго-, моноартрит із зазначенням рентгенологічніх змін і ступеня функціональної недостатності суглобів);

                + сечостатевої системи (уретрит, баланіт, аднексит та ін.);

                + очей (увеїт, ірит, кон’юнктивіт, епісклерит);

                + м’язово-зв’язкового апарату (ентезопатія, ентезит, п’яткові шпори, тендиніт тощо);

                + шкіри та слизових оболонок (бленорагічна кератодермія, гіперкератоз, псоріазоподібна висипка, ерозії слизових оболонок та ін.);

                + серцево-судинної системи (міокардит, ендокардит, аортальна недостатність).

Принципи лікування РеА

З огляду на відсутність єдиного розуміння патогенезу РеА питання базисного лікування залишається дискусійним і зводиться в основному до проведення симптоматичної терапії [2, 29], що включає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС) та фізіотерапевтичні методи.

Лікувальні заходи при ХР можна умовно розподілити на 4 основні напрями: санація вогнища інфекції, усунення запальної активності суглобового процесу, корекція імунного стану організму та реабілітація.

Антибактеріальна терапія при РеА. При лікуванні РеА доцільним є раннє призначення антибактеріальної терапії, що спрямована на тригерні мікроорганізми, оскільки це буде сприяти запобіганню або зменшенню вираженості РеА шляхом усунення внутрішньоклітинної персистенції мікроорганізмів. Проводячи санацію вогнища інфекції при ХР, слід врахову вати чутливість до антибіотиків мікроорганізмів, які індукують артрит.

Оскільки хламідії та уреаплазми — внутрішньоклітинні мікроорганізми, краще використовувати антибіотики, які добре проникають усередину клітини. Препаратами вибору є макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин), які впливають на внутрішньоклітинні збудники. Окрім макролідів, також використовують фторхінолони (ципрофлоксацин), а у разі виявлення кишкових збудників — інгібітори гірази (офлоксацин), нітрофуранові препарати, левоміцетин. Відома здатність тетрацикліну пригнічувати хламідійну інфекцію.

Антигенна стимуляція імунної системи, алергізація організму, а також неадекватна етіотропна терапія призводять до хронічного перебігу захворювання. Тому при лікуванні хворих із урогенітальною формою РеА необхідно дотримуватись таких основних принципів:

1.  Рання діагностика та своєчасний початок лікування сприяють зменшення числа хронічних форм хламідіозу.
2.  Необхідне одночасне лікування обох статевих партнерів.
3.  При виборі хіміотерапевтичного препарату слід враховувати ефективність його дії на ХТ in vitro та ступінь прояву імунодефіциту.
4.  На всіх етапах лікування доцільна комбінована терапія з обов’язковим призначенням імуномодуляторів, гепатопротекторів, вітамінів та ензимів.
5.  Заборона статевого життя, вживання алкоголю, гострої їжі, виконання важкої фізичної та стресової роботи до повного одужання.
6. Лікування екстрагенітальних захворювань
7.  Ретельна та обов’язкова профілактика кандидозу, відновлення біоценозу піхви за рахунок призначення лакто- та біфідобактерій. Це дуже важливо, адже лактофлора є одним з основних чинників захисту жіночого організму від патогенної мікрофлори.

Паралельно з курсом антибіотикотерапії рекомендоване місцеве лікування запального вогнища в органах сечостатевої системи, що значною мірою визначає ефективність лікування ХР. При виявленні вагінальної трихомонади або гарднерели за 2–3 дні до лікування етіотропними препаратами слід призначити метронідазол по 0,5 г 2 рази на добу протягом 7–10 діб.

У випадках хронічної та рецидивної інфекції необхідно проводити імуномодулювальну терапію, що підвищує специфічний і неспецифічний захист організму та прискорює відновні процеси в уражених органах і тканинах.

За ентерогенної форми ХР, спричиненої ієрсиніями, доцільно призначати левоміцетин, гентаміцин, офлоксацин або стрептоміцин; шигелами — левоміцетин, сульфаніламіди, нітрофуранові препарати; сальмонелами — левоміцетин. Відомо, що всі ентеробактерії, включаючи ієрсинії, чутливі до препаратів тетрациклінового ряду, які необхідно використовувати принаймні протягом 2 тижнів.

НПЗП з метою пригнічення активності запального процесу в суглобах необхідно призначати в максимальних дозах. Якщо препарати цієї групи неефективні, то використовують препарати другої лінії — ГКС, цитостатики, сульфосаліцилові засоби та бромокриптин.

У разі гострого РеА, що супроводжується вираженим ексудативним процесом, доцільним є місцеве введення ГКС пролонгованої дії: внутрішньосуглобово до синовіальних сумок при бурситі та в болючі зони — при ентезопатії [10, 27]. Для локальної ін’єкційної терапії найчастіше застосовують пролонговані форми ГКС — бетаметазон, метилпреднізолон, тріамицинолон.

Внутрішньосуглобове введення ГКС за вираженого ексудативного процесу необхідно призначати фактично одразу, не чекаючи ефектів від інших методів терапії. Підхід має бути однаковим як при моно-, так і при олігоартриті: якщо перша ін’єкція неефективна, то необхідно зробити другу. За відсутності лікувального ефекту третю робити недоцільно.

Сульфасалазин належить до базових лікарських засобів і є препаратом вибору при лікуванні ХР [24]. Під його впливом зменшується аутоагресивність патологічного процесу, в деяких випадках знижується частота виявлення аутоантитіл.

Побічні ефекти під час лікування сульфасалазином є частими і можуть вплинути на подальший прийом препарату, проте вони є зворотними і не потребують специфічного лікування.

У разі персистенції агресивної хвороби в тяжких випадках артриту чи дерматиту при ХР проводять цитотоксичну терапію. Для лікування хворих із затяжними формами ХР призначають антагоніст фолієвої кислоти метотрексат у середній дозі 15–20 мг на тиждень. Завдяки його застосуванню значно зменшується вираженість шкірних (в 90% випадків) та суглобових (в 75%) проявів, однак можливі такі побічні ефекти, як анемія, лейкопенія, токсичні ураження печінки. Альтернативним препаратом є азатіоприн, хоча досвід його використання при ХР є недостатнім.

Препарати золота, D-пеніциламін і хлорокіни є неефективними при ХР, так само як і при інших серонегативних спондилоартропатіях. Є дані, що за торпідного активного запального процесу в суглобах ауротиопрол у дозі 17–34 мг на тиждень виявляє позитивний ефект.

При ХР, як і при інших реактивних уроартритах, диспансеризація є невід’ємною частиною системи реабілітації хворих. Це зумовлено такими причинами:

–    незважаючи на виражену тенденцію до самообмеження тривалості атаки, часто відзначаютьcя рецидиви суглобового синдрому та інших уражень;
–    нерідко після затяжного захворювання або особливо важкої атаки хворі потребують амбулаторного, а іноді — санітарнокурортного лікування з використанням бальнеологічних факторів, оскільки вони перебувають у стані неповної ремісії з обмеженою працездатністю;
–    при хронічних, часто рецидивуючих формах уроартриту існує загроза стійкого обмеження рухомості суглобів, розвитку анкілозів, важких вісцеральних порушень, включаючи аортальну недостатність, амілоїдоз, сліпоту та інші інвалідизуючі наслідки. Щодо повторних атак, то багато авторів вважають їх харак

терною і неодмінною особливістю РеА, у тому числі і ХР [11]. Частота рецидивів при ХР коливається від 15 до 50%, досягаючи навіть 80%. Рецидиви РеА відзначають у термін від кількох місяців до 20 років і більше після першої атаки, найчастіше — через 3–5 років від початку хвороби, тому найменший термін активного диспансерного спостереження за пацієнтами із ХР повинен становити 5–6 років.

Найнадійнішим способом профілактики рецидивів РеА є рання діагностика захворювання та його адекватна терапія. Необхідно пам’ятати про такі профілактичні методи [3]:

   1. Виявлення і санація вогнищ інфекції, особливо сечостатевої системи. Без їхнього виліковування повторні атаки суглобового синдрому або його хронізація є майже неминучими.

   2. Одночасна санація статевого партнера для запобігання можливості реінфекції.

   3. Будь-яке зниження оптимальних добових доз і зменшення тривалості курсу лікування протихламідійними препаратами позначається на якості терапевтичного ефекту і віддалених результатах лікування, тому курси антибактеріальної терапії мають бути тривалими.

   4. Методи профілактики при уроартриті такі самі, як і при іншому захворюванні, що передається статевим шляхом. Основним методом профілактики хламідіозу є застосування бар’єрних засобів (презервативів).

Отже, РеА є важливою проблемою ревматології. Заходи діагностики та лікування РеА потребують подальшого вивчення із залученням, крім терапевтів і ревматологів, також урологів, гінекологів, окулістів, педіатрів, дерматовенерологів, інфекціоністів та мікробіологів.

Література

1.     Хламідіоз в акушерсько-гінекологічній практиці: метод. рекомендації / Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, О.В. Голяновський; МОЗ України. – К., 1999. – 30 с.
2.     Джус, М.Б. Реактивні артрити / М.Б. Джус.– Л.: Галицька видавнича спілка, 2001. – 175 с.
3.    О патогенетических аспектах урогенных артритов, ассоциированных с хламидиями: возможность микроорганизма размножаться в клетках суставного хряща / А.Ф. Панасюк [и др.] // Терапевт. арх. – 1998. – Т .70, № 5. – С. 45–48.
4.     Pуденко, А.В. Урогенітальний хламідіоз: сучасні методи діагностики / А.В. Pуденко // Мікробіологія. – 1999. – № 5. – С. 38–42.
5.     Ревматичні хвороби та синдроми / А.С. Свінцицький [та ін.] – К.: Книга плюс, 2006. – 680 с.
6.    Сидельникова, С.М. HLA-антигены и некоторые патогенетические аспекты реактивных артритов / C.М. Сидельникова, Р.М. Кутина, Е.А. Зотиков // Терапевт. арх. – 1998. – Т. 70, № 5. – С. 20–24. 28 Therapia № 12 (53) 2010
7.     Aggarwal A., Misra R., Chandrasekhar S. Is undifferentiated seronegative spondyloarthropathy a forme fruste of reactive arthritis? Br. J. Rheumatol. 1997, Vol. 36, № 9: P. 1001–1004.
8.     Beutler A. M., Schumacher H. R. Jr. Reactive arthritis: is it a useful concept? Br. J. of Clinical Practice. 1997, Vol. 51, № 3: P. 169–172.
9.     Boehni U., Christen B., Greminger P., Michel B.A. Systemic vasculitis associated with seronegative spondylarthropathy (Reiter's syndrome) Clinical Rheumatology. 1997, Vol. 16, № 6: P. 610–613.
10.     D'Agostino M.A., Olivieri I. Enthesitis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006; Vol. 20: 473.
11.     El-Khoury G.Y., Kathol M.H., Brandser E.A. Seronegative spondyloarthropathies. Radiologic Clinics of North America.1996; Vol. 34, № 2: P. 343–357.
12.     Espinoza L.R. Spondyloarthropathies. Lippincott's Primary Care Practice. 1998; Vol. 2, № 1: P. 81–86.
13.     Feltkamp T.E., Khan M.A., Lopez de Castro J.A. The pathogenetic role of HLA-B27. Immunology Today. 1996; Vol. 17, № 1: P. 5–7.
14.     Ford D.K. Reiter`s Syndrome. Bull Rheum. Dis. 1970; Vol.20: P. 588–591.
15.     Gaston J.S. Heat shock proteins as potential targets in the therapy of inflammatory arthritis. Biotherapy. 1998; Vol. 10, № 3: P. 197–203.
16.     Gaston J.S., Lillicrap M.S. Arthritis associated with enteric infection. Best practice & research. Clinical rheumatology. 2003; Vol.17 (2): 219–39.
17.     Gerard H.C., Branigan P.J. Synovial Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis/Reiter's syndrome are viable but show aberrant gene expression. J. of Rheumatology. 1998. Vol. 25, № 4: P. 734–742.
18.     Granfors K., Merilahti-Palo R., Luukkainen R. Persistence of Yersinia antigens in peripheral blood cells from patients with Yersinia enterocolitica O:3 infection with or without reactive arthritis. Arthritis and Rheumatism. 1998. Vol. 41, № 5: P. 855–862.
19.     Healy P.J., Helliwell P.S. Classification of the spondyloarthropathies. Curr. Opin Rheumatol. 2005; Vol. 17: 395.
20.    Helliwell P.S., Hickling P., Wright V. Do the radiological changes of classic ankylosing spondylitis differ from the changes found in the spondylitis associated with inflammatory bowel disease, psoriasis, and reactive arthritis?. Annals of the Rheumatic Diseases. 1998. Vol. 57 (3): P. 135–140.
21.    Hitzelhammer J., Smolen J. Reaktive Arthritis: Hautarzt. 1996. Vol. 47, № 6: P. 479–487.
22.     Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis. Scand. J. Rheumatol. 2005; Vol. 34: 251.
23.     Lichtman S.N. Role of endogenous enteric organisms in the reactivation of arthritis. Molecular Medicine Today. 1995. Vol. 6: P. 385–392.
24.     McConkey B., Amos R.S., Butler E.P. Salazopyrin in rheumatoid arthritis. Agents Action. 1978. Vol. 8: P. 438–441.
25.     Nordstrom D.C. Reactive arthritis, diagnosis and treatment: a review. Acta Orthopaedica Scand. 1996. Vol. 67, № 2: P. 196–201.
26.     Pancaldi P., Van Linthoudt D., Alborino D. Reiter`s syndrome after intravesical Bacillus Calmette-Guerin treatment for superficial bladder carcinoma. Br. J. of Rheumatology. 1993. Vol. 32, № 12: P. 1096–1098.
27.    Paget Stephen. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders: Diagnosis and Therapy, 4th Ed. Lippincott, Williams, & Wilkins. pp. Chapter 36. – 2000: P. 206–306.
28.     Rosner I., Groshar D., Rozenbaum M. Enthesopathies, inflammatory spondyloarthropathies and bone scintigraphy. J. of Nuclear Medicine. 1997. Vol. 12, № 38: P. 2003–2005.
29.     Ruddy Shaun. Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W.B. Saunders. – 2001.– P. 1055–1064.
30.     Sandorfi N., Freundlich B. Psoriatic and seronegative inflammatory arthropathy associated with a traumatic onset: 4 cases and a review of the literature. Journal of Rheumatology. 1997. Vol. 24, Vol. : P. 187–192.
31.    Schumacher H.R. Jr. Reactive arthritis. Rheum. Dis. Clin. of North America. 1998. Vol. 24, № 2: P. 261–273.
32.    Sieper J., Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial antigen, autoimmunity, or both. Arthritis and Rheum. 1995. Vol. 38, № 11: P. 1547–1554.
33.     Sieper J., Kingsley G..H., Marker-Hermann E. Aetiological agents and immune mechanisms in enterogenic reactive arthritis. Baillieres Clinical Rheumatology. 1996. Vol. 10, № 1: P. 105–121.
34.     Sieper, J, Rudwaleit, M, Braun, J, van der, Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum. 2002; Vol. 46:319.
35.    3. Stafford L., Bertouch J. Reactive arthritis and ruptured Achilles tendon [letter]. Annals of the Rheumatic Diseases. 1998. Vol. 57, № 1: P. 61.
36.    4. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis. Current Opinion in Rheumatology. 1997. Vol. 9, № 4: P. 321–327.
37.    5. Young JL. Goodall JC. Beacock-Sharp H. Gaston JS. Human gamma delta T-cell recognition of Yersinia enterocolitica. Immunology. 1997; Vol. 91 (4): P. 503–10.
38.    6. Wilbrink B., van der Heijden I. M., Schouls L. M. еt al. Detection of bacterial DNA in joint samples from patients with undifferentiated arthritis and reactive arthritis, using polymerase chain reaction with universal 16S ribosomal RNA primers. Arthritis & Rheumatism. 1998; Vol. 41, № 3: P. 535–43.
39.    Willkens R. F., Arnettt F. C., Bitter T., Callin A. Reiter’s syndrome. Evaluation of Preliminary Criteria for Define Disease. Arthritis and Rheum. 1981; Vol. 24, № 6: P. 844–849.
40.     Weitzul S., Duvic M. HIV-related psoriasis and Reiter's syndrome. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 1997; Vol. 16, N 3: P. 213–218.