Физическая рефракция — преломляющая сила любой оптической системы, выраженная в диоптриях. В норме у взрослых она составляет 60 Д. Однако физическая рефракция не дает представления о функциональных способностях глаза, поэтому существует понятие «клиническая рефракция».
Клиническая рефракция отражает отношение переднезадней оси глаза к силе его преломляющего аппа­рата, которое определяет положение заднего главного фокуса оптической системы глаза в состоянии покоя аккомодации по отношению к сетчатке. Возможны три варианта положения этого фокуса:
1) фокус параллельных лучей от предметов после преломления в диоптрической системе глаза собирается на сетчатке (задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой). Это состояние называют эмметропией, или соразмерной клинической рефракцией. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи;
2) задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Это состояние называют миопией (близорукостью), или сильной клинической рефракцией. Миопы хорошо видят вблизи и плохо — вдали;
3) задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается за ней (в мнимом пространстве). Это состояние получило название гиперметропии (дальнозоркости), или слабой рефракции. Гиперметропы, как правило, хорошо видят вдали и хуже — вблизи, но могут плохо видеть и далеко, и близко.
Несоразмерные разновидности клинической рефракции (миопия и гиперметропия), в отличие от эмметропии, называют аметропией. Одной из разновидностей аметропии является астигматизм, для которого характерна разная сила преломления оптических сред глаза во взаимно перпендикулярных меридианах (осях).
Различают статическую и динамическую клиническую рефракцию. Под статической рефракцией понимают получение изображения на сетчатке в состоянии покоя аккомодации. Динамическая рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза относительно сетчатки при максимальном напряжении аккомодации.
Аккомодация (приспособление) — способность органа зрения поддерживать четкое видение предметов, находящихся на разном удалении от глаза. Под термином «абсолютная аккомодация» понимают аккомодацию одного глаза при неучастии в акте зрения второго. Под относительной аккомодацией понимают аккомодацию, обеспечиваемую одновременно двумя глазами. Если зрение осуществляется двумя глазами (бинокулярно), то акт аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией — сведением зрительных осей глаз на фиксируемом предмете.
По разности отстояния от глаза дальнейшей и ближайшей точки ясного видения можно определять область или длину аккомодации для каждого глаза. Объем аккомодации (ширину, или силу, аккомодации) характери­зует разница в преломляющей силе оптической системы глаза, которая возникает при пере­воде взгляда с дальнейшей на ближайшую точку ясного видения.
Для человека характерен пассивный тип аккомодации. Решающая роль в нем принадлежит хрусталику и цилиарной мышце. Большинство исследователей считают, что во время покоя цилиарной мышцы зонулярные волокна натянуты. Она связана с одной стороны с цилиарным телом, а с другой — с сумкой хрусталика и оказывает на последнюю некоторое давление, не позволяя ему принять более выпуклую форму. При сокращении аккомодационной мышцы расслабляются зонулярные волокна, уменьшаются силы, натягивающие капсулу хрусталика, и вследствие эластичности своих волокон он становится более выпуклым.
В соответствии с теорией Г. Гельмгольца для установки глаз на дальнейшую точку ясного видения требуется полное расслабление аккомодационной мышцы. Однако в последнее время это положение ставится под сомнение. По мнению противников данной теории, для установки не только на ближайшую, но и на дальнейшую точку ясного видения необходим определенный мышечный тонус. Аккомодация и конвергенция у человека с эмметропией обычно совершаются параллельно и согласованно. Объем относительной аккомодации всегда несколько меньше ее абсолютного объема. Если объем аккомодации мал, то во время работы быстро возникает астенопия (зрительное утомление).
С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает. Вследствие этого от глаза постепенно «отдаляется» ближайшая точка ясного видения. После 40 лет эта точка находится уже на довольно большом расстоянии, поэтому для рассматривания мелких предметов их приходится не приближать, а отодвигать от глаз все дальше и дальше. Возникает так называемая пресбиопия, то есть старческое зрение (от греческого «presbys» — старый, «ops» — глаз). Лицам с пресбиопией для зрительной работы на близком расстоянии необходима коррекция зрения при помощи очков. Однако здесь нужен строго индивидуальный, дифференцированный подход к каждому пациенту с учетом его исходной клинической рефракции и возраста. По мере старения человека изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.
Этиология спазма аккомодации различна. Ее развитие связывают с различными интоксикациями, инфекционными болезнями, простудными заболеваниями, глистной инвазией.
В основе патогенеза спазма аккомодации лежит вегетативная дисфункция, преимущественно парасимпатического или смешанного характера. Согласно результатам классических исследований, проведенных в 60–70-х годах прошлого столетия А.И. Дашевским, спазм цилиарных мышц является одним из последствий вегетативной дистонии в результате усиления ригидности ослабленной и перенапряженной аккомодационной мышцы при увеличении нагрузки на близком расстоянии и в условиях плохого освещения.
Цилиарная мышца имеет двойную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую, которые в норме находятся в равновесии.
При обследовании детей со спазмом аккомодации были выявлены в основном астенопические признаки (головная боль, потливость, плохая переносимость смены температур, плаксивость, раздражительность), свидетельствующие о преимущественном преобладании парасимпатических реакций и астенизации нервной системы.
Клинические проявления спазма аккомодации:
стремление приближать предмет к глазам;
уменьшение объема аккомодации;
уменьшение рефракции на высоте циклоплегии (медикаментозного выключения аккомодационной мышцы для исследования рефракции);
колебания остроты зрения;
тенденция к прогрессированию снижения зрения;
скачкообразное усиление рефракции в короткие сроки;
непостоянство астенопических явлений;
неустойчивость бинокулярного зрения;
повышение остроты зрения вдаль при приставлении к глазам положительных стекол из-за пассивного уменьшения спазма.
При достаточно длительных сроках существования спазм становится стойким и переходит из ложной близорукости в осевую близорукость с увеличением длины глаза, устранить которую невозможно.
Зрительное утомление (астенопия) является одним из основных признаков спазма аккомодации. Работа зрительного анализатора состоит из деятельности световоспринимающего и глазодвигательного анализаторов. Зрительное утомление может наступать при нарушении деятельности как одного, так и обоих анализаторов, однако в значительно большей мере — при дисфункции глазодвигательного аппарата.
Симптомы зрительного, а иногда и общего утомления проявляются в субъективных ощущениях: при чтении или рассматривании предметов на близком расстоянии мелкие детали начинают «расплываться», появляются ощущение рези и ломоты в глазах, боль в висках и между надбровными дугами, светобоязнь.
Различают аккомодативную, мышечную, смешанную, нейрогенную, симптоматическую и другие формы астенопии.
Аккомодативная астенопия — наиболее широко распространенная форма зрительного утомления. Она может возникать вследствие некорригированных аномалий рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм), ослабления аккомодации при общих заболеваниях, спазме аккомодации, пресбиопии и других состояниях. Поскольку человеку с гиперметропией приходится аккомодировать сильнее, чем при эмметропии, особенно во время зрительной работы на близком расстоянии, среди лиц с гиперметропией аккомодативная астенопия встречается чаще. Еще чаще астенопия возникает при астигматизме, для которого характерно стойкое неравномерное сокращение цилиарной мышцы.
Аккомодативная астенопия развивается вследствие ослабления, пареза и паралича цилиарной мышцы. Встречается не только у лиц с аномалиями рефракции, но и при эмметропии. Основными причинами ослабления функции цилиарной мышцы в таких случаях являются общее переутомление организма, истощающие болезни, контузии, нервное перенапряжение. Парез цилиарной мышцы может быть обусловлен нарушением иннервации (центральной и периферической), а также различными инфекциями, интоксикацией и хроническими заболеваниями. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного зрения с дальнейшей, в связи с чем у лиц с разными видами рефракции возникают определенные расстройства зрения. Вдаль будет хуже видеть человек с гиперметропией, поскольку его возможности аккомодации ограничены. Лица с эмметропией и особенно гиперметропией потеряют способность читать. Человек с миопией высокой степени будет читать свободно, как и раньше.
Возможно сочетание паралича аккомодации и паралича сфинктера зрачка (внутренняя офтальмоплегия). При этом зрачок оказывается максимально расширенным, отсутствуют зрачковые реакции, снижается острота зрения при всех видах рефракции из-за ослепления избытком света. При парезе аккомодации ближайшая точка ясного зрения находится на более далеком расстоянии, которое не соответствует возрасту: при эмметропии и гиперметропии чтение вблизи окажется возможным с приставлением выпуклых стекол на дистанциях, более коротких, чем это соответствует их фокусным расстояниям.
Паралич или парез аккомодации возникает после инстилляции средств, расширяющих зрачок, и проходит через несколько дней после отмены препарата. Стойкий паралич или парез аккомодации может развиться вследствие различных процессов в глазнице из-за поражения цилиарного узла или ствола глазодвигательного нерва (в результате опухоли, воспалительного процесса, кровоизлияния) на фоне других признаков поражения нервов, паралича мышц, экзофтальма, отека век и конъюнктивы, застойного диска зрительного нерва. Паралич аккомодации базального происхождения может возникнуть при поражениях мозговых оболочек и костей на основании черепа, ядер глазо­двигательного нерва на дне ІІІ желудочка и силь­виева водопровода (опухоль, энцефалит, гидроцефалия и др.), а также при различных интоксикациях (ботулизм, отравление метиловым спиртом, антифризом и т. д.). При дифтерии возможен изолированный паралич аккомодации без вовлечения сфинктера зрачка.
Среди причин астенопии может быть искусственный, физиологический и патологический спазм аккомодации.
Искусственный спазм аккомодации обусловлен применением миотиков (пилокарпина, эзерина и др.).
Физиологический спазм аккомодации возникает вследствие сокращения цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль (при аметропии). Это сокращение может быть равномерным (например, при гиперметропии) и неравномерным — при астигматизме. Физиологический спазм аккомодации исчезает после устранения вызвавшей его причины, то есть после коррекции гиперметропии или астигматизма либо устранения допущенной ранее гиперкоррекции миопии отрицательными линзами. Этот спазм аккомодации нестойкий, исчезает во время сна и при отвлечении внимания.
Патологический спазм аккомодации бывает истинным (вследствие тонического мышечного спазма) и стойким (при напряжении аккомодации у больных с аметропией). Его можно устранить с помощью мидриатиков или специального ортоптического лечения.
Мышечная астенопия может быть вызвана выключением конвергенции вследствие ослабления внутренних прямых мышц глаза, при значительном перенапряжении и утомлении которых невозможно их удержать в определенной степени сокращения, что приводит к развитию косоглазия, чаще расходя­щегося. Причиной мышечной астении может быть слабость конвергенции вследствие перенесенных инфекций и других общих заболеваний, а также хронической интоксикации.
Неврогенная астенопия является проявлением общей неврастении и истерии при отсутствии предпосылок со стороны органа зрения.
Смешанная астенопия, как правило, характеризуется сочетанной картиной аккомодационного и мышечного зрительного утомления.
Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа и его придаточных пазух.
Вид астенопии можно дифференцировать после определения резервов аккомодации и конвергенции и оценки общего состояния больного. Для аккомодативной астенопии характерны слабые резервы аккомодации, для мышечной — нарушения конвергенции, при смешанной астенопии выявляют одновременное их ослабление.
Лечение астенопии и спазма аккомодации проводит, как правило, офтальмолог, иногда совместно с терапевтом (педиатром) и неврологом.
Лечебные мероприятия включают назначение циклоплегических препаратов кратковременного действия (0,5–1% раствор тропикамида в форме глазных капель курсом на 2 нед), зрительную гимнастику, соблюдение режима зрительных нагрузок, коррекция аномалий рефракции при помощи очков. Назначение оптимальной оптической коррекции часто достаточно для излечения астенопии (например, при гиперметропии и астигматизме). Циклоплегические средства (препараты, расширяющие зрачок за счет расслабляющего действия на цилиарную мышцу) купируют спазм аккомодации, однако их эффект обычно непродолжительный. Кроме того, эти препараты не тренируют цилиарную мышцу, а, скорее, ослабляют. В связи с этим важную роль в лечении больных с астенопией и спазмом аккомодации играют тренировочные упражнения, направленные на нормализацию аккомодационно-конвергентной системы и восстановление нормального резерва аккомодации. Сегодня применяют различные тренировочные комплексы, базирующиеся на методиках тренировки резервов аккомодации и резервов конвергенции, разработанных А.И. Дашевским, и методике функционального «массажа» аккомодационной мышцы, разработанной Э.С. Аветисовым. Один из тренировочных комплексов приведен в «Памятке для пациента с астенопией/спазмом аккомодации», опубликованной в этом номере журнала, в которой представлены также основные методы профилактики данных состояний. В настоящее время применяют специальные методы лечения таких пациентов (стимуляция сетчатки низко­энергетическим гелий-неоновым лазером и др.).
Литература
Ковалевский, Е.И. Глазные болезни / Е.И. Ковалевский. – М.: Медицина, 1980. – С. 102 –129.
Золотарева, М. М. Глазные болезни / М.М. Золотарева. – Минск: Беларусь, 1964. – С. 99 –112.
Должич, Г.И. Глазные болезни в вопросах и ответах / Г.И. Должич. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – С. 88–103.
Аветисов, Э.С. Руководство по детской офтальмологии / Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В.  Хватова – М.: Медицина, 1987. – С. 70–86; 129–143.
Офтальмология – национальное руководство / Э.С. Аветисов, Е.А. Егоров, Л.К. Мошетова [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 264–300.