ГУН (раніше ГНН) — синдром гострого раптового і стійкого зменшення гломерулярної фільтрації та виділення сечі [1]. Натепер діагноз ГУН не міститься в МКХ-10, тому у провідних нефрологічних клініках України розпочате ініціативне формулювання ГУН (у скобках, після терміну «ГНН»). Після затвердження протоколів з ГУН в Україні таке формулювання стане обов’язковим для лікарів інших спеціальностей.

Основні причини розвитку ГУН:

• гіпоперфузія нирок внаслідок гемодинамічної нестабільності (артеріальна гіпотензія, хірургічні втручання, серцева недостатність, крововтрата тощо);
• токсичний вплив на нирки аміноглікозидів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ, рентгеноконтрастних речовин тощо;
• наявність захворювань нирок у минулому зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Збережено традиційний розподіл чинників ГУН/ГНН на преренальні (зумовлені гіпоперфузією або безпосереднім впливом на ниркові артерії), ренальні (інтерстиціальні або гломерулярні ураження нирок) й постренальні (камені у сечоводах, збільшена передміхурова залоза).

Основними критеріями ГУН залишаються часові (розвиток упродовж 1–7 діб після дії чинника та збереження симптомів протягом не менше ніж 24 год) і функціональні (рівень креатиніну та/або кількості виділеної сечі) ознаки синдрому. Для оцінки функціонального стану нирок у хворих з ГУН/ГНН рекомендовано застосовувати класифікацію RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease, таблиця) [2].

Таблиця. Класифікація ГУН за класом RIFLE [3]

У практичній роботі доцільно користуватися також критеріями AKIN (Acute Kidney Injury Network):

1. Швидкий розвиток симптомів (менше ніж за 48 год).

2. Погіршення функціонального стану нирок, документоване за величиною абсолютного приросту рівня креатиніну (≥26,4 мкмоль/л, ≥50% за останні 7 діб).

3. Зменшення кількості сечі ≤0,5 мл/кг·год протягом більше 6 год.

Для ГУН/ГНН характерними є анемія та артеріальна гіпертензія. Відзначаються зниження ШКФ, зменшення відносної щільності сечі, підвищення рівня креатиніну та сечовини у крові, гіперкаліємія і метаболічний ацидоз. Проте основним методом діагностики при ГУН/ГНН залишається нефробіопсія, яка дозволяє уточнити діагноз за наявності причин його розвитку, нефритичного синдрому, синдрому, системного захворювання тощо.

Для ранньої діагностики ГУН/ГНН сьогодні пропонують визначати величину співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі, що знаходиться в лінійній залежності від частоти ГУН [4], та виявляти желатинасоційований ліпокалін нейтрофільних гранулоцитів (neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL), який з’являється в сечі через 2–4 год після розвитку ГУН, що відбувається на 24–46 год раніше підвищення рівня креатиніну в крові та зменшення кількості сечі.

Основним заходами при лікуванні хворих з ГУН/ГНН є:

1. Припинення дії негативного чинника (у тому числі призначення дієти з низьким вмістом білків).

2. Відновлення діурезу та зниження рівня креатиніну в крові.

3. Проведення ниркозамісної терапії за неможливості нормалізувати ШКФ.

На першому етапі лікування слід відмінити ті препарати, які могли призвести до ГУН/ГНН (НПЗП, аміноглікозидні антибіотики тощо), а також мінімізувати призначення інших лікарських засобів.

З метою відновлення діурезу необхідно застосовувати діуретики та проводити інфузійну терапію. Проте доказова база такої терапії недостатня. На сьогодні не підтверджено ефективність високих доз петльових діуретиків, а переваги призначення торасеміду пов’язують з кращим профілем виживаності. Призначення допамину в діуретичних дозах (1,5–2,5 мкг/кг·хв) має доведені переваги тільки протягом 1-ї доби. Осмотично активні інфузійні розчини на тлі високого рівня сечовини можуть підвищити ризик розвитку набряку мозку або легень. З метою відновлення гемодинаміки доцільно використовувати як кристалоїдні, так і колоїдні розчини.

Для корекції метаболічного ацидозу слід призначити натрію гідрокарбонат (4,2% розчин для інфузії), який є фізіологічним гідрокарбонатним буфером, що дозволяє здійснювати плавну фізіологічну корекцію ацидозу та підтримку фізіологічного гідрокарбонатного буфера.

Згідно з результатами клінічних досліджень більш інтенсивні режими проведення діалізу не обумовлюють зниження смертності і більш швидке відновлення функціонального стану нирок у хворих з ГУН/ГНН [5]. Ниркозамісну терапію рекомендовано розпочинати за наявності однієї з наступних ознак:

1. Анурія довше 24 год або олігоанурія довше 3 діб;

2. рН крові нижче 7,2, ВЕ <-10;

3. Гіперкаліємія вище 6,5 ммоль/л;

4. ШКФ менше 7,5 мл/хв або рівень креатиніну в крові вище 0,4 ммоль/л та/або вміст сечовини вище 25 ммоль/л та її добовий приріст більше 5 ммоль/л;

5. Розвиток ускладнень (уремічний перикардит, набряк легень або мозку, резистентна до лікування артеріальна гіпертензія).

Виходами ГУН/ГНН є відновлення функціонального стану нирок і повне одужання, розвиток інтерстиціального нефриту та виникнення хронічної ниркової недостатності.

У пацієнтів із захворюванням нирок у минулому слід вживати запобіжних заходів з огляду на розвиток ГУН/ГНН, обмежуючи призначення аміноглікозидних антибіотиків, НПЗП та осмотично активних інфузійних розчинів. З метою попередження нефропатії, спричиненої введенням рентгеноконтрастних розчинів, перед рентгеноконтрастним дослідженням доцільно проведення регідратаційної терапії розчином натрію гідрокарбонату та введення 2 г ацетилцистеїну [6]. На сьогодні вивчають можливість профілактики прогресування дисфункції нирок у хворих, які перенесли ГУН/ГНН, шляхом призначення ингібіторів АПФ.

Диспансерне спостереження за пацієнтами після ГУН/ГНН має тривати щонайменше 2 роки.

Згідно із статистичними даними, найчастішою причиною ГУН є гострий інтерстиціальний нефрит.

Наводимо випадок ГУН/ГНН у хворої з інтерстиціальним нефритом, яка перебувала на лікуванні у нефрологічному відділенні Олександрівської центральної клінічної лікарні м. Києва.

Пацієнтку Г., 50 років, госпіталізовано до відділення нефрології 30 листопада 2009 р. зі скаргами на загальну слабкість, втрату апетиту, нудоту, біль у попереку та зменшення кількості сечі до 500–700 мл упродовж останніх 2 діб.

Із анамнезу відомо, що 20 листопада у хворої температура тіла підвищилася до 39,7 °С, з’явилися нежить та сухий кашель. Приймала комбінований препарат, який містить парацетамол, кофеїн, фенілпропаноламін та хлорфенамін, по 2 таблетки тричі на добу. З 23 листопада, з огляду на збереження підвищеної температури тіла, районний терапевт призначив цефтріаксон по 1 г двічі на добу в/м та ібупрофен. 25 листопада хвора почала скаржитись на біль у попереку з обох боків, зменшення кількості сечі до 600–700 мл на добу, нудоту та виражену загальну слабкість.

Упродовж останніх 10 років перебувала під спостереженням з приводу хронічного пієлонефриту.

На момент госпіталізації загальний стан важкий, пацієнтка загальмована, квола.

Температура тіла 37,5 °С, артеріальний тиск 150/95 мм рт. ст., частота серцевих скорочень 84 за 1 хв, частота дихальних рухів 24 за 1 хв.

За результатами фізикального обстеження виявлено позитивний симптом Пастернацького з обох боків. Пастозність м’яких тканин нижніх кінцівок.

У загальному аналізі крові: збільшення ШОЕ (42 мм/год).

У загальному аналізі сечі: зниження відносної щільності сечі до 1008, білок 0,066 г/л, лейкоцити 8–10, еритроцити 6–8, циліндри 6–8 в полі зору. Добова протеїнурія — 800 мг.

Результати дослідження сечі за Зимницьким: коливання відносної щільності сечі від 1005 до 1010 при добовому діурезі 680 мл.

Результати біохімічного дослідження крові: підвищення рівня азотистих шлаків (сечовина 40 ммоль/л, креатинін 899 мкмоль/л). Інші показники, у тому числі гострої фази запалення, у межах нормальних величин. рН 7,25, ВЕ -9,7, SВЕ -10,4.

За даними ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: права нирка 125×45 мм, товщина паренхіми 16–17 мм, ехогенність дифузно підвищена. Порожнинна система правої нирки незначно розширена, конкрементів не виявлено. Ліва нирка 130×57 мм, паренхіма 17–18 мм, ехогенність дифузно підвищена. Порожнинна система лівої нирки не розширена, конкрементів не виявлено.

За даними ехокардіографічного дослідження: діаметр аорти на рівні синусів 2,5 см. Кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка серця 94 мл, кінцево-систолічний розмір 31 мл, фракція викиду лівого шлуночка 64%. Товщина міжшлуночкової перегородки 0,9 см, задньої стінки 0,9 см. Ліве передсердя 3,2 см, правий шлуночок 1,6 см, нижня порожниста вена 1,4 см.

За даними обстеження встановлено діагноз гострого інтерстиціального нефриту, який став причиною ГУН/ГНН.

Інтерстиціальний нефрит — неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців нирок, що супроводжується погіршенням їхніх функцій (переважно тубулярної функції). Причинами захворювання найчастіше є застосування лікарських засобів, отруєння та гіповолемія. Перебіг частіше гострий, рідко — хронічний. В останньому випадку лікування триває роками і прогноз є досить несприятливим. Діагноз інтерстиціального нефриту верифікують за даними нефробіопсії.

Інтерстиціальний нефрит, що є причиною 75% усіх випадків ГУН/ГНН, виявляють у 3–7% госпіталізованих пацієнтів і у 25–30% хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії [1]. В осіб окремих груп (діти, пацієнти літнього віку, хворі з поліорганною патологією) смертність при цьому синдромі може досягати 80%.

У розвитку ГУН/ГНН важливу роль грають генетичні чинники.

Пацієнтку Г. розглядали як кандидата для проведення ниркозамісної терапії за допомогою діалізу. Але після відміни всіх препаратів (мінімальна фармакотерапія), призначення інфузії розчину натрію гідрокарбонату та підтримання фізіологічного водного балансу вдалось уникнути розвитку анурії та відновити діурез.

Завдяки призначеній терапії спостерігали позитивну динаміку показників клініко-лабораторних досліджень (рисунок), діурез протягом 5 діб збільшився до 3,5 л (стадія відновлення діурезу), протеїнурія зменшилася до 75 мг/л, нормалізувався рівень азотистих шлаків у крові, за даними УЗД зменшились розміри нирок, але знизився вміст гемоглобіну в крові та кількість еритроцитів, зберігалась зниженою відносна щільність сечі. Відзначено також нормалізацію температури тіла, артеріального тиску, зменшення загальної слабкості та болю у попереку.

У наведеному клінічному випадку розвиток гострого інтерстиціального нефриту, найімовірніше, був обумовлений прийомом НПЗП. Про це свідчили зв`язок з прийомом цих ліків, сечовий синдром з помірною протеїнурією, неолігурична ГУН/ГНН, що не супроводжувалася гіперкаліємією та вираженою артеріальною гіпертензією.

Джерела

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_kidney_injury#cite_note-pmid17331245-2
2. Crit Care. 2007; 11(1): 401.Published online 2007 January 9. doi: 10.1186/cc5121. Copyright © 2007 BioMed Central Ltd.
3. Schneider J, Khemani R, Grushkin C et al. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Mar; 38 (3):933–9. (Original) PMID: 20124891.
4. Barclay L. Albuminuria, Estimated Glomerular Filtration Rate Independently Linked to Acute Kidney Injury. J Am Soc Nephrol. Published online July 29, 2010.
5. Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun; 5 (6):956–63. Epub 2010 Apr 15. (Review) PMID: 20395356.
6. Brown JR, Block CA, Malenka DJ. et al. Pharmaceutical Research Combination treatment reduces acute kidney injury due to infusion of contrast dye during cardiac catheterization JACC: Cardiovascular Interventions 2009, 2(11), pp. 1116-1124.