— Борис Никитич, прежде всего позвольте от имени редакции поздравить Вас с присуждением звания члена-корреспондента НАМНУ. В свете приближающегося Всемирного дня борьбы с СД, который мировая общественность отмечает 14 ноября, мы бы хотели узнать Ваше мнение как представителя НАМНУ по ряду вопросов, касающихся столь распространенной патологии в Украине. Расскажите, какова ситуация с СД в Украине? Есть ли какие-либо тенденции в отношении распространенности этого заболевания и частоты развития связанных с ним осложнений?
— Вы подняли очень важный вопрос. Важный и с медицинской, и с социальной, и с экономической точек зрения. Значение этого вопроса заключается, на мой взгляд, в том, что ситуация с СД в Украине следует в форватере общемировой ситуации с этим заболеванием. В настоящее время СД рассматривают как глобальную эпидемию неинфекционного характера. Это определение Организации Объединенных Наций, данное на специальном заседании, посвященном проблеме СД, которое проходило в декабре 2006 г. Тогда впервые немедицинская организация собралась для обсуждения проблем хронического заболевания. В резолюции этого заседания было отмечено, что необходимо объединение усилий государственных, правительственных и неправительственных, медицинских и общественных организаций для борьбы с эпидемией СД. К сожалению, предполагается, что в ХХІ веке СД будет играть такую же отрицательную, даже трагическую роль, какую играли чума, холера и другие инфекционные заболевания в средние века. Это обусловлено в первую очередь увеличением количества людей, страдающих СД, а также повышением частоты тяжелых осложнений, связанных с этим заболеванием. На сегодня каждая десятая смерть в результате сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена СД. В мире сейчас насчитывается более 280 млн больных СД, и предполагается, что к 2030 г. их число достигнет 1,5 млрд человек. В Украине тоже отмечается рост заболеваемости и распространенности СД. На данный момент в нашей стране официально зарегистрировано более 1,1 млн пациентов с диагнозом СД. Однако на основе данных эпидемиологических исследований и по итогам сопоставления распространенности СД в нашей стране с показателем в соседних странах мы предполагаем, что истинная распространенность СД в 2–2,5, а возможно, и в 3 раза больше. Около 180 тыс. человек ежедневно нуждаются в инъекциях инсулина для контроля заболевания. Во всем мире СД был и остается основной причиной слепоты и почечной недостаточности. У больных СД в 2–3, а по данным некоторых исследований, в 6 раз выше риск инсульта и инфаркта миокарда. Риск так называемых нетравматических ампутаций у таких больных в 15 раз выше по сравнению с показателем у людей, не болеющих СД.
— Какие социально-профилактические программы, касающиеся СД, действуют сейчас в Украине?
— В нашей стране действует уже вторая редакция государственной программы «Сахарный диабет». Она включает целый комплекс мероприятий, прежде всего повышение качества диагностики и улучшение контроля СД, стремление к достижению компенсации у больных СД, обеспечение их инсулином, сахароснижающими препаратами, средствами контроля за уровнем глюкозы и лекарственными средствами для лечения осложнений. Но, к сожалению, из-за недостаточного финансирования в последние годы эта программа преимущественно действует в части обеспечения больных инсулинами. Хотя определенные изменения есть. Сейчас больше внимания уделяется обучению врачей, оказывающих помощь пациентам с СД. Учитывая эпидемический характер заболевания, лечить таких больных должны не только эндокринологи, но и врачи общей практики и терапевты. В этом плане задачей нашей кафедры является именно обучение врачей, и не только эндокринологов, методам лечения пациентов с СД. Это часть программы, направленная на улучшение оказания помощи больным с таким диагнозом. Конечно, хотелось бы, чтобы было больше мероприятий и программа выполнялась более активно. Важным является не только обеспечение инсулином, но и организация диагностических центров, создание всех условий для достижения компенсации СД, а в итоге — для профилактики осложнений.
— Наши пациенты часто не понимают разницы между СД 1-го и 2-го типа, считая единственным отличием применение инсулина. Каковы же различия патогенеза, лечения, а главное — прогноза и рисков для каждого из этих, несомненно, отличающихся друг от друга заболеваний?
— СД 1-го и 2-го типа — это, по сути, два разных заболевания, у которых общим является только синдром гипергликемии, т. е. повышенного уровня глюкозы в крови. В остальном по своей этиологии, патогенезу, течению и лечению они различны. СД 1-го типа обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью вследствие аутоиммунной агрессии против бета-клеток поджелудочной железы. В результате этой агрессии у больных остается менее 20% функционирующих бета-клеток, и без инсулина такие пациенты погибают, как это было в доинсулиновую эру. Лечением для них может быть только инсулин. СД 2-го типа характеризуется нарушением действия инсулина или инсулинорезистентностью. Поэтому при лечении пациентов с СД 2-го типа мы применяем препараты, которые могут корректировать эти два дефекта. Однако при СД 2-го типа иногда происходит выраженное нарушение секреции инсулина. В подобных случаях мы также вынуждены назначать инсулин. Если говорить о том, как протекают оба заболевания, то, конечно, СД 1-го типа более агрессивен, у больных часто возникает риск развития комы и наблюдаются частые перепады уровня глюкозы в крови. Соответственно такие больные нуждаются в обязательной интенсивной инсулинотерапии. При СД 2-го типа течение заболевания более благоприятно в отношении контроля гликемии. Однако при этом типе СД имеются свои проблемы. В частности, значительно повышен риск инфаркта миокарда, ин сульта и в итоге — смертности вследствие этих сердечнососудистых заболеваний. Поэтому нельзя сказать, что один из типов СД легче, а другой — тяжелее. При СД 1-го типа перед врачами стоит задача коррекции уровня глюкозы в крови при помощи интенсивной инсулинотерапии. Если мы справились с этой задачей, то мы свое дело сделали. При СД 2-го типа контроль гликемии недостаточен, нужен также постоянный контроль артериального давления и уровня холестерина. Поэтому таким пациентам назначают препараты, влияющие на реологические свойства крови, т. е. лечение при СД 2-го типа должно быть более многогранным.
— Нарушения углеводного обмена и как результат такого нарушения — СД — нередко связаны с патологией поджелудочной железы, с хроническим панкреатитом. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом взаимодействии. Может ли гипергликемия быть обусловлена только панкреатитом?
— В принципе, гипергликемия может быть связана только с панкреатитом, но это достаточно редкая клиническая ситуация. Для того чтобы панкреатит поразил бета-инсулярный аппарат до такой степени, чтобы развился СД, нужна уже тотальная деструкция. Да, такое иногда возможно при остром панкреатите или после операции по поводу рака поджелудочной железы. Тогда речь идет о СД 1-го типа, неаутоиммунном, а вследствие поражения именно поджелудочной железы. Но это встречается крайне редко. Что касается хронического панкреатита, то и при этой патологии, и при СД 2-го типа поражается один и тот же орган — поджелудочная железа, но разные ее части: при хроническом панкреатите страдает экзокринная часть поджелудочной железы, а при СД — эндокринная. Поэтому для того, чтобы хронический панкреатит привел к СД, должно быть очень серьезное поражение органа с большим количеством угнетенных клеток. Такое в клинической практике встречается крайне редко.
— Каковы возможности улучшения прогноза при СД 1-го и 2-го типа по результатам последних рандомизированных исследований? Какие профилактические мероприятия помимо медикаментозного лечения Вы бы рекомендовали пациентам с этими заболеваниями?
— Если говорить о профилактике осложнений, то в отношении СД 1-го типа ситуация очень четкая: необходимо достижение нормогликемии, т. е. компенсация СД. Для этого необходимы интенсивная инсулинотерапия и обязательное обучение пациента. Эти два компонента терапии взаимосвязаны и дают хорошие результаты. Другое дело, что это сложно осуществить, но это реальная и выполнимая задача. Например, в Швеции в течение последних лет не отмечено ни одного случая почечной недостаточности, обусловленной СД 1-го типа. Это связано с тем, что уже более 20 лет в этой стране внедрены современные методы лечения и контроля за течением заболевания, что является хорошей профилактикой осложнений СД 1-го типа. Что касается СД 2-го типа, то здесь, как я уже упоминал, важен комплекс мер, включающий контроль уровня глюкозы, достижение целевых значений артериального давления и холестерина. В этот комплекс также входит назначение препаратов, воздействующих на реологические свойства крови. Профилактика осложнений СД 2-го типа предполагает более «агрессивный», многофакторный подход. В исследовании STENO-2 установлено, что такой подход позволяет более чем в 2 раза снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности вследствие СД 2-го типа.
— Каковы на сегодня современные цели лечения больных СД и различаются ли они для больных с СД 1-го и 2-го типов, а также у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в свете результатов исследования ACCORD?
— В обоих случаях следует стремиться к достижению нормогликемии. Принимая во внимание, что среди пациентов с СД 1-го типа много молодых людей со своими целями в жизни, необходимо прилагать максимальные усилия для компенсации СД. К лечению пациентов с СД 2-го типа мы должны подходить индивидуально. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний существует риск гипогликемии, которая может представлять угрозу в отношении развития инфаркта миокарда или инсульта. В таких случаях нужно проявлять меньшую жесткость в стремлении к достижению нормогликемии. Целью лечения пациентов среднего возраста с большой предстоящей продолжительностью жизни, в том числе тех, у кого отсутствуют сердечнососудистые заболевания, также является обязательное достижение нормогликемии.
— Вы уже коснулись этой темы, однако хотелось бы поговорить подробней. Кто должен лечить больных СД и какова роль терапевта в этом лечении? В каких случаях следует направлять пациента к эндокринологу?
— Пациентов с СД 1-го типа должны лечить эндокринологи. Больных СД 2-го типа на рутинной основе следует наблюдать врачам общей практики, семейным врачам, терапевтам. Направлять больных СД к эндокринологу надо в тех ситуациях, когда не удается достичь компенсации заболевания, а также в случае развития осложнений или при необходимости перевода пациента на инсулинотерапию. Перечисленные задачи входят в компетенцию эндокринолога. Осуществление же постоянного мониторирования и контроля СД 2-го типа вполне по силам врачам общей практики и семейным врачам, как это происходит во всем мире. Я описал идеальную ситуацию. В Украине семейная медицина еще только формируется. Будем надеяться, что этот процесс не затянется на десятилетия. Конечно, пока что абсолютное большинство таких больных лечат эндокринологи, которые, к сожалению, не справляются с их все возрастающим количеством, и в итоге часть больных СД остается вообще без врачебной помощи и без наблюдения.
— На протяжении последних 10–15 лет интенсивно обсуждается такой феномен, как метаболический синдром, существование которого в последнее время все чаще ставится под сомнение. Трактовки его также существенно отличаются. В Украине акцент сделан на сочетании метаболических нарушений и СД, в то время как в мире основное определение включает метаболические нарушения в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе. Существует ли диагноз «метаболический синдром»? Правомочен ли такой диагноз, скажем, в истории болезни пациента? Действительно ли сердечно-сосудистый риск многократно повышается при наличии всех его компонентов или каждый из них отдельно дает сопоставимые показатели?
— Это очень сложный и интересный вопрос, ответ на который предполагает скорее не формат интервью, а отдельную дискуссионную статью. Если быть кратким, то я хотел бы сказать, что диагноз «метаболический синдром» наверняка не существует на сегодняшний день, и в истории болезни его указывать не нужно. Вместе с тем у ряда людей диагностируют одновременно артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, СД 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе, то есть предиабет, нарушение липидного обмена. Эти и ряд других патологий и изменений встречаются в сочетании чаще, чем могло бы быть, исходя из теории вероятности. Поэтому предполагается, что, возможно, существует какой-то общий элемент, лежащий в основе развития этих патологических состояний. На сегодня он пока не выявлен, а коррекцию проявлений метаболического синдрома проводят посинд ромно, то есть все выявленные изменения корригируют изолиро ванно. Общего, единого лечения не существует, поэтому диагноз «метаболический синдром» является неправомерным. Однако я предлагаю сохранить этот термин и знать о нем, потому что это побуждает врачей помнить о том, что если, к примеру, у больного диагностированы СД и ожирение, то надо подумать и о контроле у него артериального давления. При выявлении же артериальной гипертензии на фоне избыточной массы тела необходимо определить уровни глюкозы и липидов в крови. В свою очередь, у больного СД 2-го типа высок риск развития сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, термин «метаболический синдром» настораживает врачей и заставляет вспомнить, что у пациента с одной-двумя указанными патологиями могут также присутствовать и другие составляющие метаболического синдрома. Выражаясь образно, «метаболический синдром» — не диагноз, а мигающий знак светофора, предупреждающий об опасности.
Если говорить конкретно о сердечно-сосудистой патологии, то действительно у людей с признаками метаболического синдрома значительно повышен кардиоваскулярный риск. На сегодняшний день нет ответа на вопрос, связано ли это с каждым из компонентов синдрома или существует отдельное проявление всего метаболического синдрома. Однако последнее пока не доказано, и мы рассматриваем риск развития метаболического синдрома как риск, обусловленный его компонентами.
— Какой уровень глюкозы в крови следует считать нормальным? Какие пределы этого показателя можно рассматривать в качестве факторов риска неблагоприятного события? Как должен поступать терапевт при выявлении такого фактора риска, каковы должны быть его рекомендации пациенту?
— В норме уровень глюкозы в плазме венозной крови составляет 3,3–5,5 ммоль/л. СД диагностируют, если этот показатель превышает 7 ммоль/л. Если говорить о факторах риска, то существует определенная линейная зависимость: у людей, чьи показатели уровня глюкозы достигают верхних границ нормы, повышен риск развития СД. Особенно высок такой риск у людей в так называемой серой зоне — у них уровень глюкозы выше нормы, но ниже того, при котором устанавливают диагноз СД. У таких пациентов можно говорить о предиабете. Это может быть нарушение толерантности к глюкозе или «нарушенная гликемия натощак» (американский термин) — в зависимости от того, проводится ли тест на определение толерантности к глюкозе. В случае его проведения мы выявляем нарушение толерантности к глюкозе, в противном же случае говорим о нарушенной гликемии натощак. Оба эти состояния определяются термином «предиабет», и наблюдения показывают, что в течение 10 лет у 50% людей с предиабетом развивается явный СД 2-го типа, у 25% состояние остается на уровне предиа бета, а у 25% уровень глюкозы возвращается к нормальному.
Рекомендации пациентам, у которых существует риск развития СД. Важно, что эти рекомендации просты и доступны каждому, кто приходит на прием. Самой лучшей профилактической мерой является модификация образа жизни и нормализация массы тела. Это самый оптимальный подход, эффективность которого доказывают результаты исследований, проведенных американскими и финскими учеными. Причем цифры, которые они приводят, практически совпадают, что в исследованиях подобного рода бывает крайне редко: модификация образа жизни позволяет снизить риск перехода предиабета в явный СД на 58%.
Что касается уменьшения массы тела, то я не сторонник специальных диет, хотя, конечно, питание должно быть сбалансированным (55– 60% углеводов, 30% жиров и 10% белков). Наиболее оптимальным мне представляется создание отрицательного энергетического баланса, то есть количество потребленных калорий должно быть меньшим, чем тратит человек, исходя из своего образа жизни, особенностей обмена веществ и энергетических нагрузок. Это определяется преимущественно эмпирическим путем.
— Борис Никитич, Вы являетесь организатором ряда образовательных программ в Украине с международным участием. Расскажите подробнее о проводимых Вами европейских школах, каким образом можно принять в них участие, планируете ли Вы новые мероприятия и какими будут их основные темы?
— Спасибо за этот вопрос, мне очень приятно на него ответить. Действительно, в прошлом году в Украине впервые прошла выездная школа Европейской ассоциации по изучению СД, в работе которой приняли участие более 10 ведущих европейских и отечественных экспертов. Они читали лекции и вели практические занятия по основным вопросам СД. На мой взгляд, эта школа имеет целый ряд достоинств. Во-первых, хочу отметить ее незаангажированный, независимый характер. Материалы излагаются в соответствии с европейскими стандартами, без коммерческого влияния какой-либо из сторон. Во время проведения школы запрещена даже фармацевтическая выставка, что также обеспечивает полную объективность информации. Во-вторых, в работе школы принимают участие ведущие специалисты с мировыми именами. Лекции излагаются на английском языке с синхронным переводом. В этом году в работе школы приняли участие 260 слушателей, причем не только из Украины, но также еще из 8 стран СНГ. Мы уже получили согласие со стороны Европейской ассоциации по изучению СД, чтобы в следующем году провести третью по счету школу для врачей. Это мероприятие запланировано на 14–16 апреля 2011 года в Одессе, и мы приглашаем эндокринологов, терапевтов и семейных врачей принять в ней участие. Программа третьей школы будет отличаться от первых двух, поэтому те, кто уже проходил обучение в первых двух школах, не будут разочарованы и почерпнут для себя много ценной информации. Темами первых двух школ были клинические вопросы лечения СД. В следующем году мы планируем сделать акцент на таких осложнениях этого заболевания, как нефропатия, нейропатия и др. Вообще в лечении СД постоянно появляются новые методы и средства. В условиях оторванности от информации, зарубежных источников специальной литературы, научных журналов очень важно получить все самые современные сведения у нас дома, в Украине, на доступном всем врачам языке. Для участия в работе школы нужно обратиться на кафедру диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования, где можно получить всю информацию.
— Большое спасибо за столь интересную и содержательную беседу. Возможно, Вы хотели бы обратиться к нашим читателям с напутствием?
Да, мне хотелось бы обратиться к терапевтам с пожеланием не бояться СД и не спешить отправлять пациентов к эндокринологам, так как часто это приводит к тому, что больной остается вообще без медицинской помощи. СД — заболевание серьезное, но оно не такое страшное и опасное, как иногда представляют. Современные методы позволяют успешно контролировать течение СД и предотвращать развитие осложнений. В этом ключевая роль принадлежит терапевтам — именно они могут эффективно лечить пациентов с СД, и я хочу пожелать им в этом успеха.
Беседу вела В. Матвеева, фото Евгения Чорного