У нормі лімфатичні вузли невидимі та не пальпуються, проте й у здорових осіб можна пропальпувати лімфатичні вузли (пахові до 2 см, під кутом нижньої щелепи до 1,5–2 см, шийні та пахвові лімфатичні вузли діаметром до 1 см), які є наслідком перенесених раніше травм, іноді непомітних. Такі лімфатичні вузли мають м’яко-еластичну тістовидну консистенцію, вони рухливі, плоскі та безболісні. У симетричних ділянках лімфатичні вузли зазвичай мають однакові властивості.

Можливими механізмами збільшення лімфатичних вузлів є:

1) підвищення рівня лімфоцитів та макрофагів у тканині лімфатичного вузла у відповідь на антигенну стимуляцію. Через 5–10 днів після антигенної стимуляції лімфатичний вузол може збільшитись у 15 разів;

2) інфільтрація запальними клітинами під дією інфекції;

3) проліферація пухлинних лімфоцитів та макрофагів;

4) інфільтрація метастатичними клітинами злоякісних пухлин;

5) інфільтрація макрофагами з неметаболізованими ліпідами у разі хвороб накопичення (хвороба Гоше, Німанна – Піка, хвороби, пов’язані зі спадковим дефіцитом ферментів).

Основні захворювання, що перебігають зі збільшенням лімфатичних вузлів:

1. Інфекційні хвороби:

• вірусні інфекції (гепатит, інфекційний мононуклеоз, спонтанний набутий імунний дефіцит, віспа тощо);
• бактеріальні інфекції (стрептококові, стафілококові, бруцельоз, туляремія, лістеріоз тощо);
• мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз);
• хламідіоз;
• мікобактеріальні інфекції (туберкульоз, лепра);
• паразитарні інфекції (мікрофіларіоз, токсоплазмоз);
• спірохетні інфекції (сифіліс, лептоспіроз тощо).

2. Імунні захворювання:

• ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, дерматоміозит, вузликовий поліартеріїт тощо);
• алергійні захворювання (хронічна медикаментозна алергія, сироватковий гепатит).

3. Злоякісні новоутворення:

• хвороби крові (гемобластоз, лімфома);
• метастази злоякісних пухлин (меланома, саркома Капоші, нейробластома, пухлини різної локалізації).

4. Ендокринна патологія (гіпотиреоз).

5. Хвороби накопичення ліпідів (хвороби Гоше та Німанна – Піка).

6. Інші захворювання (саркоїдоз, амілоїдоз).

У будь-якому випадку лімфаденопатії обстеження необхідно починати з оцінки збільшених лімфатичних вузлів і супутніх чинників. Слід врахувати вік хворого, фізикальні характеристики та локалізацію збільшених лімфатичних вузлів, а також клінічні ознаки, що супроводжують таке збільшення.

Вік хворого має суттєве значення: лімфаденопатія у віці до 30 років у 80% випадків є доброякісною (у хворих віком старше 50 років доброякісна лише в 40% випадків).

У разі виявлення одного збільшеного лімфатичного вузла під час лікарського огляду чи самообстеження необхідно оглянути всі ділянки, де можуть бути виявлені збільшені вузли — підщелепні, підборідні, потиличні, шийні, надключичні, ліктьові, пахвові, пахові, а також провести пальпацію живота з визначенням розмірів печінки та селезінки.

У разі виявлення лімфаденопатії слід описувати кожен збільшений лімфатичний вузол, його локалізацію, розмір у сантиметрах (некоректним є опис з порівнянням розмірів яєць, ягід, горіхів тощо), консистенцію, рухомість, наявність чи відсутність болючості, зміни шкіри та підшкірної клітковини.

Локалізоване збільшення лімфатичних вузлів (однієї чи 2–3 розташованих близько груп) частіше пов’язане з органами, для яких вони є регіонарними.

Шийні лімфатичні вузли збільшуються за наявності інфекцій бактеріальної та вірусної природи на обличчі, в ротоглотці чи у разі карієсу. Проте збільшені задньошийні лімфатичні вузли — класичний початок інфекційного мононуклеозу — можуть спостерігатися при гістоплазмозі, хворобі кошачих подряпин, токсоплазмозі, цитомегаловірусній інфекції. За безболісної аденопатії задньої та нижньошийних груп слід запідозрити неопластичний процес (особливо в осіб похилого віку).

Туберкульоз частіше вражає лімфатичні вузли шиї, рідше — інших груп. У дорослих, хворих на туберкульоз, можуть уражатися також бронхіальні та мезентеріальні лімфатичні вузли, легені, плевра, що слід врахувати під час діагностики. У дітей та підлітків ураження лімфатичних вузлів може виникати як прояв первинного комплексу (рідко). В цьому випадку переважно уражаються глибокі шийні лімфатичні вузли верхньої та середньої бокових ділянок шиї. Процес частіше однобічний (частіше — правобічний). Спочатку лімфатичні вузли м’які, рухливі, з гладкою поверхнею, помірно чутливі під час пальпації. Пізніше приєднується періаденіт, утворюються конгломерати лімфатичних вузлів, їх рухливість обмежується, поверхня стає бугристою, щільно-еластичної консистенції, спаяною з оточуючою тканиною. При казеозному розпаді лімфатичні вузли пом’якшуються, шкіра над ними гіперемійована, потоншена, утворюються нориці, після загоєння яких залишаються рубці. Місцеві прояви супроводжуються загальними симптомами — періодичною лихоманкою та пітливістю. Туберкулінові проби позитивні. Рідко при туберкульозі виникають прояви мезаденіту з картиною неспецифічного подразнення кишечника, випітного або злипливого перитоніту. При легеневих проявах туберкульозу можливі ураження лімфатичних вузлів середостіння, бронхіальних та трахеальних лімфатичних вузлів.

Метастатичне ураження лімфатичних вузлів верхньої та середньої ділянок шиї відзначається при пухлинах голови та шиї (носоглотка, мигдалики, язик та гіпофаринкс). Метастази в лімфатичні вузли нижньої третини шиї пов’язані з процесами, які локалізовані нижче ключиці (стравохід, легені, молочна залоза, травний тракт, підшлункова залоза, передміхурова залоза).

Слід відзначити, що не всі припухлості, які виявляють на шиї, є лімфатичними вузлами. Це може бути абсцес, інфекційне запалення слинних залоз, кіста щитовидної залози. Верифікувати шийну лімфаденопатію необхідно під час ультразвукового дослідження.

Пахвові (аксилярні) лімфатичні вузли можуть збільшуватись у разі інфекцій і пухлинних захворювань. Особливо часто метастазують в аксилярні лімфатичні вузли пухлини легені, щитовидної залози, травного тракту, нирки, яєчника. У жінок метастази в аксилярних лімфатичних вузлах найчастіше пов’язані із пухлиною молочної залози, що вимагає найретельнішого огляду та пальпації ії у разі виявлення пахвової лімфаденопатії.

Збільшення надключичних лімфатичних вузлів завжди викликає занепокоєння, оскільки найчастіше є ознакою метастазування із пухлини молочної залози, грудної порожнини, шлунка (вірховський лімфатичний вузол), яєчника, при лімфопроліферативних захворюваннях.

Збільшення пахових лімфатичних вузлів часто є ознакою інфекції в ділянці нижніх кінцівок. Їх збільшення може імітувати пахова кила або аневризма судин. Нагадаємо про симптом сестри Мері Джозеф, який полягає у збільшенні пахових лімфатичних вузлів унаслідок їхнього метастатичного ураження за наявності пухлин травного тракту (особливо часто шлунка та підшлункової залози).

Велике значення має пальпаторна характеристика збільшених лімфатичних вузлів. При гострих інфекційних ураженнях лімфатичні вузли збільшені, болісні, рухливі, шкіра над ними червона, іноді — ціанотична. Для туберкульозного лімфаденіту характерне утворення нориць. При лімфопроліферативних захворюваннях лімфатичні вузли еластичні, безболісні, можуть утворювати конгломерати, не спаяні з оточуючою тканиною та шкірою. При метастатичних ураженнях лімфатичні вузли щільні (дерев’янистої консистенції), спаяні з оточуючою тканиною, чутливі. Взагалі, що більший та/чи щільний лімфатичний вузол, то більше занепокоєння він викликає з огляду на можливість онкопатології. Те саме стосується швидкого збільшення його розміру (за кілька тижнів).

Генералізована лімфаденопатія характерна для інфекційних захворювань:

• спричинених вірусом Епштейна – Барр;
• зумовлених цитомегаловірусом;
• токсоплазмозу;
• гістоплазмозу;
• сифілісу;
• спонтанного набутого імунного дефіциту (СНІДу);
• бруцельозу;
• лептоспірозу.

При інфекційному мононуклеозі крім лімфаденопатії виявляють лихоманку, тонзиліт, гепатолієнальний синдром, гематологічні зміни з появою в крові значної кількості атипових мононуклеарів. Атипові мононуклеари можуть з’являтись і при деяких інших вірусних інфекціях (кір, краснуха, герпесвірусні інфекції), але лише за інфекційного мононуклеозу їхня кількість досягає значних цифр і має специфічну динаміку. Зниження рівня атипових мононуклеарів відзначають з 3-го тижня хвороби, але відносний лімфоцитоз зберігається кілька місяців, так само як і лімфаденопатія та гепатолієнальний синдром. При інфекційному мононуклеозі описано ідіосинкразію до препаратів пеніцилінового ряду, призначення яких може призвести до появи на шкірі папульозної висипки.

Токсоплазмоз має у багатьох випадках безсимптомний перебіг. Лише у 10% хворих спостерігають лімфаденопатію, втомлюваність та гіпертермію. Лімфатичні вузли поодинокі, їхній діаметр рідко перевищує 3 см, вони не болять і не загноюються. Частота виявлення збільшених лімфатичних вузлів у хворих на токсоплазмоз має таку послідовність: шийні → потиличні → підключичні → пахвові → пахові. Клінічний перебіг токсоплазму зазвичай сприятливий, але у вагітних може бути причиною викидня, у жінок — безпліддя. Тривалість лімфаденопатії — як правило, не більше 12 міс.

Бруцельоз супроводжується ознаками запалення та ураженням суглобів, виникає у людей, що контактують з великою рогатою худобою.

При сифілісі генералізована лімфаденопатія виникає у ІІ стадії (шанкр при цьому відсутній). Наявні шкірні прояви на тулубі та обличчі (корона Венери), серологічні реакції (Вассермана тощо) позитивні.

У пацієнтів зі СНІДом лімфаденопатія є однією з найважливіших ознак початкового періоду захворювання, можливі також лихоманка, діарея, зменшення маси тіла. За відсутності причин для появи цих клінічних проявів у першу чергу слід виключити СНІД. У разі СНІДу причиною лімфаденопатії можуть бути також грибкова або мікобактеріальна інфекція, саркома Капоші та лімфома.

Лептоспіроз супроводжується ураженням нирок, жовтяницею, вираженою інтоксикацією.

Слід також відзначити складнощі діагностики лише на підставі клінічних проявів, а у низці випадків — неможливість встановлення діагнозу без проведення лабораторного та інструментального обстеження пацієнта. Так, лімфаденопатію, що супроводжується субфебрилітетом, пітливістю, помірними ознаками інтоксикації та схудненням, можна виявити при різних захворюваннях, наприклад, хронічних інфекціях, туберкульозі, саркоїдозі, лімфогранулематозі, гемобластозах, ревматичних захворюваннях тощо.

У хворого зі збільшеними лімфатичними вузлами лікар повинен виявляти онконастороженість, поки не буде доведено доброякісний характер лімфаденопатії. Це стосується і таких випадків, коли причина для збільшення лімфатичних вузлів клінічно ніби наявна. Обов’язково слід підтвердити її лабораторно, оскільки пухлинно-змінені лімфатичні вузли можуть брати участь в запаленні й лімфаденіт виникає на тлі новоутворення. Ознаками при лімфаденопатіях, що мають насторожити лікаря, є:

1) відсутність ефекту від протизапальної терапії;

2) збільшення розміру лімфатичного вузла після стихання запалення;

3) неможливість визначення причини лімфаденопатії за даними обстеження хворого.

Мінімально необхідна програма обстеження хворого з лімфаденопатією має включати:

• загальний аналіз крові з визначенням рівня еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, лейкоцитів, лейкоцитарної формули, ШОЕ;
• рентгенографію органів грудної клітки мінімум у двох проекціях для виявлення можливого збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів;
• біохімічне дослідження крові з визначенням рівня трансаміназ, загального білірубіну та його фракцій, осадових проб;
• маркери вірусних гепатитів;
• антитіла до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), реакція Вассермана;
• загальний аналіз сечі;
• сонографічне дослідження органів черевної порожнини і заочеревинного простору з оцінкою розмірів та структурних змін печінки і селезінки, лімфатичних вузлів у черевній порожнині та по ходу великих судин.

За необхідності обсяг дослідження можна розширювати, але не слід звужувати.

Певні зміни у периферичній крові можуть свідчити про наявність захворювань:

1. Лейкоцитоз і абсолютний лімфоцитоз можуть вказувати на захворювання крові (хронічну лімфолейкемію, лімфому).

2. Наявність бластних клітин може свідчити про гостру лейкемію або лімфобластну лімфосаркому.

3. Атипові мононуклеари і абсолютний або відносний лімфоцитоз можуть бути ознаками інфекційного мононуклеозу або іншої вірусної інфекції.

4. Незначна лейкопенія, відносний лімфоцитоз, прискорена ШОЕ можуть бути симптомами вірусної інфекції, у тому числі вірусного гепатиту.

5. Нейтрофільний лейкоцитоз та збільшена ШОЕ можуть виявлятися при багатьох запаленнях, бактеріальних інфекціях, ревматичних захворюваннях та злоякісних новоутвореннях. У разі лімфогранулематозу нейтрофільний лейкоцитоз може поєднуватися з еозинофілією.

6. Наявність анемії у хворих з лімфаденопатією є неспецифічною ознакою, проте може свідчити про серйозність первинного ураження.

7. Виявлення панцитопенії і лімфаденопатії можливе при захворюваннях печінки, ревматичних захворюваннях, лімфомі, гострій лейкемії.

Відповідно до виявлених змін у периферичній крові хворих мають оглянути гематолог, інфекціоніст або ревматолог.

Виявлення збільшення лімфатичних вузлів середостіння за даними рентгенологічного дослідження може бути ознакою серйозних захворювань:

• пухлини легені,
• туберкульозу,
• саркоїдозу,
• глибокого мікозу,
• хронічної лімфолейкемії,
• лімфогранулематозу,
• лімфоми.

При саркоїдозі периферичні лімфатичні вузли незначно збільшені, безболісні, рухливі, не спаяні зі шкірою, без ознак перифокального запалення та швидко зменшуються у разі застосування глюкокортикостероїдів. Частіше відзначають двобічне ураження лімфатичних вузлів грудної порожнини. Характерні наявність вузлуватої еритеми та ознаки інтоксикації без вираженого кашлю і задишки. Може спостерігатися синдром Геєрфордта (комбінація паротиту та увеїту).

Для лімфогранулематозу характерна лімфаденопатія з рухливими лімфатичними вузлами, безболісними, не спаяними з навколишніми тканинами. У більшості випадків процес починається з ураження шийних лімфатичних вузлів. Характерна різна консистенція лімфатичних вузлів в одній ділянці (від м’яко-еластичної до щільної). Загальними проявами захворювання є лихоманка, проливна пітливість та шкірний свербіж.

Лімфосаркома (лімфома) характеризується лімфаденопатією спочатку однієї групи лімфатичних вузлів (у 70% випадків шийних), в подальшому перетворюючись у генералізований процес. Лімфатичні вузли дуже швидко збільшуються, стають щільними, малорухливими, безболісними, спаюються між собою та з навколишніми тканинами. Рано спостерігаються інтоксикація і кахексія. Виникають симптоми здавлення прилеглих органів.

Збільшення лімфатичних вузлів у черевній порожнині, що виявляють під час ультразвукового дослідження, може бути реактивним на тлі ентериту або коліту (частіше неспецифічного виразкового коліту), проте може виявлятися при туберкульозі, лімфомі, хронічній лімфолейкемії та злоякісних новоутвореннях. Якщо збільшені лімфатичні вузли виявлені під час оперативного втручання, обов’язковою є їхня біопсія з подальшим гістологічним дослідженням.

У разі виявлення лише периферичних незначно збільшених лімфатичних вузлів нормальної консистенції у підлітка або у пацієнта віком до 30 років за нормальних показників периферичної крові, даних рентгенографічного дослідження органів грудної клітки та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини можна обмежитись спостереженням, яке слід проводити один раз на місяць упродовж 6–12 міс з обов’язковим проведенням загального аналізу крові.

Якщо лімфатичні вузли збільшуються, змінюється їхня консистенція, виникають інші симптоми і зрушення в аналізі крові, доцільно провести повторне обстеження за програмою. За наявності підозри щодо інфекційного захворювання слід призначити пробну антибактеріальну терапію (на 10–12 діб) і оцінити динаміку стану через 2–3 тижні. Вибір антибіотиків не регламентується, слід призначати такі, що виявляють активність відносно внутрішньоклітинних збудників, — макроліди (спіраміцин, азитроміцин, кларитроміцин) або фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Хворим із гострим лімфаденітом доцільно проводити пероральну антибіотикотерапію, пацієнтам із одонтогенною інфекцією призначати протианаеробні препарати (кліндаміцин). Ефективність лікування необхідно оцінити через 48–72 год. Для повного зникнення аденопатії внаслідок гострого лімфаденіту необхідно до 4–6 тиж. Антибіотики малоефективні після 10–14 днів гострого процесу, оскільки в цей період вони погано проникають через фіброзну капсулу лімфатичного вузла до місця запалення. Хворобу кошачих подряпин лікують симптоматично, у разі важкого перебігу захворювання застосовують комбінацію гентаміцину, рифампіцину та ко-тримоксазолу. Відсутність регресії процесу через 4–6 тижнів є показанням до взяття біопсії з видаленням всього лімфатичного вузла. Фізіотерапевтичні процедури протипоказані до проведення біопсії, оскільки завжди залишаються сумніви щодо доброякісності процесу.

Біопсія лімфатичного вузла показана також у випадках, коли під час обстеження не виявлено причину лімфаденопатії або у разі неоднозначності результатів інших досліджень. Діагноз лімфоми та лімфогранулематозу встановлюють тільки на підставі результатів гістологічного дослідження.

Пункція лімфатичного вузла малоінформативна. Краще проводити ексцизійну (відкриту) біопсію, яка є амбулаторною процедурою, дає змогу виконати як цитологічне, так і гістологічне дослідження і є заключним етапом діагностики. Частіше проводять біопсію шийних лімфатичних вузлів, оскільки зміни у пахових лімфатичних вузлах малоінформативні, а пахвові лімфатичні вузли вимагають більш глибокого хірургічного втручання. Зазвичай виконують біопсію найбільшого лімфатичного вузла.

Лімфаденопатія сьогодні залишається частим клінічним синдромом, який може бути ознакою як і доброякісного, так і злоякісного ураження. Це вимагає посиленої уваги лікарів та ретельного і нагального клініко-лабораторного пошуку.

Література

1. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. – М.: Ньюдиамед. – Т. І. – 2002. – 280 с; Т. ІІ – 2003. – 280 с; Т. ІІІ. – 2005. – 260 с.
2. Шиффман, Ф.Д. Патофизиология крови : пер. с англ. / Ф.Д. Шиффман.– М. – СПб: Бионом – Невский диалект, 2000. – 448 с.
3. Вуд, М., Банн, П. Секреты гематологии и онкологии : пер. с англ. / М. Вуд, П. Банн. – М.: Бином, 1997. – 560 с.
4. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2001. – Т. 4: Диагностика болезней системы крови. – 512 с.
5. Alexandra M. Levine HIV-associated lymphoma Blood, 15 April 2010, Vol. 115, No. 15, pp. 2986–2987.
6. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med. 2010 May 7; 362 (21): 1993–2000.
7. Mohapatra PR, Janmeja AK. Tuberculous lymphadenitis. J Assoc Physicians India. 2009 Aug; 57: 585–90.
8. Andrew W. Bazemore, M.D., and Douglas R. Smusker, M.D., M.P.H. Lymphadenopathy and Malignancy Am Fam Physician 2002 Dec1; 66 (11): 2103–2111.