В дальнейшем, напротив, была выявлена весьма тесная ассоциация антифосфолипидных антител (АФЛА) с артериальными и венозными тромбозами [5, 11, 15], в связи с чем АФЛА были названы волчаночным антикоагулянтом [11, 23, 24]. В 80-х годах прошлого столетия по мере усовершенствования теста для определения антикардиолипиновых антител (АКЛА) было установлено, что симптомокомплекс, сопровождающий развитие (или возникающий с появлением) АФЛА, выявляют не только при СКВ. Их нередко обнаруживают при других аутоиммунных заболеваниях, после вирусных инфекций, на фоне декомпенсированного

хронического тонзил лита, у больных со спонтанным приобретенным иммунодефицитом (СПИД), а также в связи с приемом некоторых лекарственных средств (хлорпромазина, прокаинамида, дилантина, квинидина, гормонсодержащих препаратов) [11, 24, 26]. Перечень патологических состояний, при которых выявляют АФЛА, с течением времени увеличился, что способствовало формированию представлений о своеобразном в патогенетическом отношении первичном антифосфолипидном синдроме (АФС), основой которого является развитие аутоиммунной реакции c фосфолипидными детерминантами на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, а также клеток нервной системы с теми или иными клиническими проявлениями. Развитие последних предопределяет гено- и фенотипическая предрасположенность (наличие locus minoris resistaencia). При выборочных скрининговых исследованиях донорской крови обнаружено, что примерно в 8% случаев она содержит АФЛА в низких титрах [5, 6, 8, 20, 27, 36]. В основном это кровь женщин молодого возраста, что, возможно, связано с приемом ими гормональных контрацептивов [3, 14, 25, 31].

АФЛА — это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже — нейтральными фосфолипидами.

К АФЛА относят следующие разновидности антител:
• волчаночный антикоагулянт — популяция АФЛА класса IgG или IgM, способных in vitro подавлять фосфолипидзависимые коагуляционные реакции путем взаимодействия с фосфолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса. Волчаночный антикоагулянт был обнаружен сначала в сыворотке крови больных с СКВ. При СКВ продукция волчаночного антикоагулянта ассоциируется, в отличие от результатов in vitro, не с кровоточивостью, а с парадоксальным повышением частоты тромбозов;
• антитела к кардиолипину — иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом — кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относиться к различным изотипам иммуноглобулинов (IgG, IgM и IgA);
• антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерола (ХС) и фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана);
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые АФЛА (бета2-ГП1-кофакторзависимые АФЛА) — подавляющие естественную антикоагулянтную активность бета2-ГП1. При АФС взаимодействие АФЛА с фосфолипидами зависит от кофактора бета2-ГП1. Он имеет молекулярную массу 50 000 000 ЕД и активно связывается с фосфолипидами, дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), компонентами мембран тромбоцитов и митохондрий, гепарином. Бета2-ГП1 является важным естественным антикоагулянтом, подавляет внутреннюю активацию антикоагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов. Подавление бета2-ГП1-кофакторзависимых АФЛА сопровождается возникновением тромбозов [33, 34].
Частота обнаружения АФЛА в сыворотке крови здоровых людей колеблется от 1 до 12% и может повышаться у лиц пожилого воз раста. В сыворотке крови здоровых людей уровень АФЛА низкий, а биологические мембраны защищены от их воздействия [1, 8, 10, 12, 13, 31, 36]. При заболеваниях, связанных с активацией В-лимфоцитов, концентрация АФЛА резко повышается. Наиболее часто и в высоком титре их обнаруживают в сыворотке крови больных с СКВ (до 70% случаев), реже — при других ревматических заболеваниях, включая ревматоидный артрит, системную склеродермию, синдром Шегрена. Избыточное образование АФЛА выявляют также при злокачественных новообразованиях, лимфопролиферативных заболеваниях, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре, на фоне острых и хронических вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций
(инфекционный мононуклеоз, СПИД и др.), при ряде заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), некоторых формах акушерской патологии, вследствие приема некоторых широко распространенных лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, психотропные средства и др.). Как правило, гиперпродукция АФЛА приводит к развитию АФС [8, 10, 13, 17, 20, 27, 30, 34].
Этиология и патогенез. АФС чаще встречается у женщин. Причины заболевания неизвестны. Повышение уровня (как правило, транзиторное) АФЛА наблюдают на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций, но тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются редко, что обусловлено различиями в иммунологических свойствах АФЛА у пациентов с АФС и инфекционными заболеваниями. Тем не менее предполагают, что развитие тромботических осложнений в рамках АФС может быть связано с латентной инфекцией. АФС может быть первичным, не связанным с какой-либо предшествующей патологией, но наиболее часто развивается при заболеваниях, сопровождающихся продукцией АФЛА. Существует генетическая предрасположенность к гиперпродукции АФЛА, которая связана с носительством антигенов HLA DR7, DQBj, DR4, а также нулевого аллеля Сф [1, 3, 6, 7, 25, 29, 35, 37]. Выделяют следующие основные формы и варианты течения АФС [24–26, 30, 31]:
• Первичный АФС, при котором клинические проявления СКВ отсутствуют.
• АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС).
• АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями.
• «Катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия и вазопатия), характеризующийся острым мультиорганным тромбозом, имитирующий синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или гемолитикоуремический синдром.
• АФС без АФЛА, то есть АФС, при котором отсутствуют серологические маркеры — антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт (АФЛА-негативный подтип АФС).
• Другие микроангиопатические синдромы: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитикоуремический синдром; HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности
печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром.
Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением титров АФЛА и активностью СКВ (при вторичном АФС). АФС проявляется преимущественно венозным тромбозом, инсультом, акушерской патологией или тромбоцитопенией [21, 22, 24, 37]. Полагают, что примерно у половины пациентов с АФС заболевание является первичным, однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Имеются данные о том, что первичный АФС иногда может быть вариантом манифестации СКВ. Наоборот, у некоторых пациентов с классической СКВ в дебюте в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС [1, 3, 9, 12, 27].
Основным патогенетическим механизмом АФС является влияние АФЛА на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов. АФЛА оказывают следующие патогенетические влияния [7, 10, 17–20, 28, 32, 37]:
• на эндотелиальную клетку:
– снижение синтеза простациклина — простагландина, оказывающего антиагрегационный и вазодилатирующий эффект;
– нарушение функциональной активности тромбомодулина — белка, содержащегося на поверхности эндотелия, прямо тормозящего прокоагулянтную активность тромбина и ускоряющего активацию протеина С тромбином;
– снижение активности гепаран-сульфата; индуцирование образования фактора активации тромбоцитов; нарушение фибринолитической активности;
– снижение высвобождения тканевого активатора плазминогена; увеличение высвобождения ингибитора активатора плазминогена 1;
– увеличение синтеза фактора Виллебранда, необходимого для нормальной агрегации тромбоцитов и обладающего способностью удлинять период полувыведения фактора VIII;
• на тромбоциты:
– увеличение продукции тромбоксана Аг, концентрации цитозольного кальция, что приводит к увеличению агрегации тромбоцитов;
– за счет связывания с мембраной активированных тромбоцитов вызывают более быстрое разрушение их фагоцитирующими мононуклеарами, в результате чего развивается тромбоцитопения;
• на гуморальные компоненты коагуляции:
– уменьшение активации белка С и снижение уровня свободного белка S. В норме активированный протеин С в присутствии своего кофактора белка S избирательно разрушает факторы Va и VIIIa, что обусловливает угнетение свертывания крови;
– ослабление активности гепарина и гепаринопосредованного образования комплекса антитромбин III — гепарин;
– снижение синтеза и функциональной активности плацентарного антикоагулянта;
– нарушение функциональной активности естественного антикоагулянта бета2-ГП1.
Клинические проявления. Поскольку в основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая аорту, спектр клинических проявлений
чрезвычайно разнообразен. В рамках АФС описаны патология ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, печени,
эндокринных органов и пищеварительного тракта [7, 18].

Венозный и артериальный тромбоз. Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз [21]. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию нефротического синдрома и синдрома Бадда – Киари. Часто наблюдают эмболию из глубоких вен нижних конечностей в легочную артерию и капиллярит, что при-
водит к развитию легочной гипертензии и легочной геморрагии. Описан тромбоз подключичной вены и вены сетчатки. Возможно развитие синдрома верхней или нижней полой вены при тромбозе соответствующей локализации. Тромбоз центральной вены надпочечников с последующей геморрагией и некрозом приводит к развитию хронической надпочечниковой недостаточности. Артериальный тромбоз клинически проявляется ишемией и гангреной нижних конечностей, синдромом дуги аорты, асептическим некрозом головки бедренной кости. Тромбоз обусловлен взаимодействием АФЛА с эндотелиальными клетками и снижением антитромботической активности эндотелия, подавлением продукции
простациклина и повышением агрегации тромбоцитов, снижением активности циркулирующих антикоагулянтных факторов (антитромбина III, белка С и S, бета2-ГП1 и др.).
Поражение ЦНС. Тромбоз артерий головного мозга приводит к транзиторной ишемической атаке, рецидивирующему инсульту, которые могут проявиться не только парезами и параличами, но и судорожным синдромом, прогрессирующим слабоумием, психическими нарушениями. Возможны и другие неврологические нарушения: мигренеподобная головная боль, хорея, поперечный миелит. Не исключено, что синдром Снеддона (сочетание сетчатого ливедо, рецидивирующего тромбоза церебральных артерий и артериальной гипертензии) также является проявлением АФС.
Поражение сердца. Кардиальная патология может иметь серьезное прогностическое значение [7, 26] и клинически проявляется:
• тромбозом коронарных артерий и развитием инфаркта миокарда;
• острым или хроническим тромбозом мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;

• поражением клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже — недостаточность аортального или трикуспидального клапана). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), трудно отличимых от инфекционного эндокардита;

•   формированием внутрипредсердных тромбов, что напоминает клинические проявления миксомы сердца;

•   частым развитием артериальной гипертензии (лабильной или стабильной), которая обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интрагло-мерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дис-плазии почечных артерий. Поражение почек. При АФС нередко возникают тромбоз почечной

артерии, инфаркт почки, а также внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и нарушением функции почек [2, 24].

Поражение печени. Возможны тромбоз печеночных вен (синдром Бадда – Киари), поражение артерий с развитием инфаркта печени и развитие узловой регенераторной гиперплазии.

Поражение легких. Описаны случаи тромбоэмболии легочной артерии и реже — тромботическая легочная гипертензия, обусловленная тромбозом легочных сосудов.

Поражение кожи. Кожными проявлениями АФС являются сетчатое ливедо (сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо заметная при охлаждении); поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит; некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей; хронические язвы нижних конечностей; кровоизлияния в подногте-вое ложе (симптом «занозы»).

Акушерская патология является наиболее характерным проявлением АФС. Возможны следующие виды акушерской патологии: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты (риск выкидышей увеличивается с повышением концентрации антикардиолипина класса IgG), внутриутробная гибель плода, поздний токсикоз беременных, преэклампсия, эклампсия, хорея, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды. Основными механизмами акушерской патологии являются тромбоз сосудов плаценты, развитие инфаркта и недостаточности плаценты, угнетение синтеза простациклина, дефицит которого обусловливает гипертонус матки и выкидыш [22, 24, 26].

Дифференциальную диагностику АФС проводят с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями, в первую очередь с системным васкулитом. Необходимо подчеркнуть, что при АФС наблюдается большое количество клинических проявлений («псевдосиндромов»), которые могут имитировать васкулит, инфекционный эндокардит, опухоль сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др. АФС может сочетаться с различными заболеваниями, например c системным васкулитом. АФС следует заподозрить в случаях развития тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбо-цитопении и акушерской патологии у лиц молодого и сред него возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированным частичным тромбо-пластиновым временем (АЧТВ) при скрининговом исследовании.

Изменения показателей лабораторных исследований у больных с АФС:

•   В общем анализе крови: – увеличение СОЭ; – умеренная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 70–120∙10⁹/л), не требующая специального лечения; – возможен лейкоцитоз;

– редко — гемолитическая анемия.

•   При биохимическом исследовании крови: – гипергаммаглобулинемия; – удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций, увеличение АЧТВ и тромбинового времени;

– повышение уровня креатинина и мочевины (при поражении почек);

– гипербилирубинемия, повышение содержания аминотрансфе-раз, щелочной фосфатазы (при поражении печени).

•   При иммунологическом исследовании крови: – антитела к кардиолипину, причем наибольшее диагностическое

значение имеют антитела класса IgG, особенно в высокой концентрации;

– волчаночный антикоагулянт. К недостаткам его определения относится невозможность применения у больных, получающих гепарин, вероятность ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов;

– ложноположительная реакция Вассермана;

– положительная реакция Кумбса при развитии гемолитической анемии;

– антинуклеарный фактор и антитела к ДНК (реже);

– ревматоидный фактор;

– криоглобулины;

– количество и активность Т-лимфоцитов-хелперов и В-лимфоцитов.

Представленные данные свидетельствуют о весьма широком спектре патологических состояний, при которых диагностируют АФС, что связано с многообразием проявлений аутоиммуной агрессии. Поэтому специфичность (патогномоничность) определения АФЛА невысока. Следует также учесть, что аутоиммунные реакции, обусловленные этими антителами, происходят на фос-фолипидах мембран, главным образом клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нервной системы, и, следовательно, локализация поражений может быть различной и многообразной.

Остается открытым вопрос: почему в одном случае «плацдармом» для агрессии АФЛА становятся сосуды или клапаны сердца, а в другом — сосуды легких, кишечника, глаз, почек, надпочечников и др.? Требует также объяснения частое поражение соединительной ткани, которая в значительной степени лишена клеточных элементов. Ясно одно, что обнаружение АФЛА является неблагоприятным в прогностическом отношении лабораторным признаком, требующим систематического наблюдения за пациентами не только в фазе острых клинических проявлений заболевания, но и в фазе ремиссии.

В качестве иллюстрации представляем случай АФС, диагностированного в нашей клинике.

Больная К., 19 лет, впервые обратилась в клинику в связи с изменениями в клиническом анализе мочи (протеинурия до 4 г/л).

Из анамнеза известно, что у пациентки с 17 лет отмечены нарушения менструального цикла по типу метроррагии, по поводу чего она постоянно лечилась в гинекологическом отделении и принимала гормональные препараты. В этот период впервые выявлена ложноположительная реакция микропреципитации Вассермана. Кроме того, обнаружены изменения в моче (уровень белка в моче колебался от 1 до 3,7 г/л, выявлены микрогематурия и цилиндрурия), однако к терапевтам и нефрологам пациентка не обращалась.

При обследовании в клинике состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. По данным физикального обследования патологии внутренних органов не выявлено.

Таблица 1. Критерии АФС [4]

В общем анализе крови: анемия (гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,2∙10⁹/л, цветной показатель 0,89), тромбоциты 175∙10⁹/л, показатели белой крови — без отклонений от нормы. СОЭ 25 мм/ч.

В общем анализе мочи: протеинурия (до 2,8 г/л), цилиндрурия, 25–30 эритроцитов в поле зрения. При повторных исследованиях протеинурия не превышала 1 г/сут.

Величины показателей белкового обмена, азотистых шлаков и печеночных проб находились в пределах нормальных величин.

При лабораторном обследовании выявлена ложноположительная реакция Вассермана.

Обнаружены изменения показателей свертывающей системы крови: международное нормализованное отношение (МНО) 1,69 ед. (нормальное значение до 1,3 ед.), уровень протромбина по Квику 52,6% (нормальное значение 70–130%), протромбиновое время 25 с (нормальное значение 14–20 с), фибринолитическая активность крови более 260 с (нормальное значение не более 200 с).

Показатели липидного обмена: уровень общего ХС 6,03 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 1,63 ммоль/л, ХС липопротеи-нов низкой плотности 3,64 ммоль/л.

Проведена дифференциальная диагностика с хроническим гломе-рулонефритом, СКВ и АФС.

Результаты дополнительного обследования:

•   повышение уровня IgG к фосфолипидам более 100 Ед/мл (нормальное значение до 10 Ед/мл);

•   индекс антинуклеарных антител 7,5 усл. ед. (нормальное значение до 1,5 усл. ед.);

•   снижение уровня С4-2 компонентов комплемента менее 0,02 г/л (нормальное значение 0,1–0,4 г/л);

•   LE-клетки при трехкратном исследовании не обнаружены. При проведении фиброгастродуоденоскопии выявлены геморрагии на слизистой оболочке желудка. По данным ультразвуко вого исследования органов брюшной полости патологии не выявлено. Почки расположены в типичном месте, размеры правой почки 10×5×4 см, левой — 11×5×4,5 см, паренхима не истончена (20 мм в обеих почках), структура почечной ткани не изменена.

Полученные показатели клинико-лабораторных исследований соответствовали существующим критериям АФС (табл. 1). Установлен диагноз:

Первичный АФС с преимущественным поражением почек.

Хроническая болезнь почек I стадии: хронический гломеруло-нефрит.

Эрозивный гастрит. Метроррагия. Анемия, легкое течение.

Основанием для установления диагноза у больной было наличие геморрагического синдрома (частые и обильные метроррагии, приведшие к анемии, геморрагии на слизистой оболочке желудка), а также ложноположительная реакция Вассермана, повышение

титров антител IgG к фосфолипидам более чем в 10 раз и уровня антинуклеарных антител более чем в 5 раз в сравнении с верхней границей нормы. На этом этапе другие клинические критерии данного синдрома (невынашивание беременности, венозный тромб, артериальная окклюзия, сетчатое ливедо, тромбоцитопения и др.) не обнаружены. Однако дальнейшее наблюдение подтвердило правильность установленного диагноза.

Пациентка была обследована в Харьковском специализированном медико-генетическом центре:

•   уровень гомоцистеина в крови 13,2 мкмоль/л (нормальное значение 10–11 мкмоль/л), что свидетельствовало о склонности к развитию тромбофилитического состояния;

•   при анализе свободных аминокислот крови отмечено снижение уровня пролина до 0,077 ммоль/л (нормальное значение 0,120– 0,336 ммоль/л), повышение уровня метионина до 0,054 ммоль/л (нормальное значение 0,006–0,04 ммоль/л), повышение уровня цистеина до 0,071 ммоль/л (нормальное значение 0,016– 0,056 ммоль/л). Выявленные изменения в сочетании с гипер-гомоцистеинемией указывали на генетически обусловленную склонность к развитию тромбофилитических состояний аутоиммунного генеза. У женщин они являются критерием развития тяжелых гестозов с риском невынашивания беременности [1, 17, 18, 22, 26];

•   при исследовании полиморфизма системы генов фолатного цикла выявлен полиморфизм гена МТRR (метионинсинтетазы редуктазы) А66G в гомозиготном состоянии, свидетельствующий о генетически обусловленном нарушении фолатного обмена с развитием дефицита фолиевой кислоты.

Учитывая тот факт, что в клинической картине АФС ведущим является развитие рецидивирующих тромбозов, выявленные изменения в обмене аминокислот могли привести к более тяжелому течению заболевания, а при наступлении беременности — к очень высокому риску развития гестоза и невынашивания беременности [1, 6, 17, 22, 27].

По результатам исследования TORCH-комплекса выявлено повышение титра IgG к вирусу Эпштейна – Барр (3,3 МЕ/мл при нормальном значении 0,9–1,1 ммоль/л). С помощью метода полимеразной цепной реакции ДНК цитомегаловируса, вируса герпеса, хламидии и токсоплазмы не выявлено.

Лечебные мероприятия при АФС зависят от варианта течения заболевания (табл. 2).

Учитывая наличие геморрагического синдрома, антикоагулянты больной не назначали, оснований для проведения терапии глюко-кортикостероидами и иммуноглобулинами в момент наблюдения не было.

В последующий период в клинической картине сохранялась гинекологическая патология — частые метроррагии, по поводу которых

Сложный случай

Таблица 2. Лечебная тактика при АФС [4]

больная продолжала неоднократные курсы гормональной терапии под наблюдением гинекологов. При амбулаторном наблюдении сохранялись протеинурия (уровень белка в моче — в пределах 1,4– 2,3 г/л) и микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения), периферических отеков не было.

Через 6 мес после установления диагноза АФС, со слов родственников, у больной отмечено быстрое развитие и прогрессирование нефротического синдрома, на фоне которого появилась выраженная боль в поясничной области. Больная в экстренном порядке госпитализирована в хирургическую клинику с предполагаемым диагнозом тромбоза вен селезенки и левой почки. В ургентном порядке проведена спленэктомия и нефрэктомия слева. В ходе операции подтвержден диагноз тромбоза селезеночной и почечной вен.

В настоящее время самочувствие пациентки средней тяжести. Отеков нет, протеинурия не превышает 2,5 г/л. Функциональное состояние единственной почки достаточное (скорость клубочковой фильтрации 90 мл/мин).

Особенностью случая является развитие тромбоза селезеночной и почечной вен у больной с АФС. Существует точка зрения, что нефротический синдром может быть следствием тромбоза почечных вен, поскольку в эксперименте на животных доказано, что длительная окклюзия почечной вены может привести к развитию протеинурии. Клиническая картина при тромбозе почечной вены определяется продолжительностью и выраженностью венозной окклюзии, а также наличием одно- или двустороннего процесса. Однако даже внезапная полная окклюзия одной почечной вены довольно часто протекает бессимптомно. Клинически манифестный тромбоз почечной вены проявляется болью разной интенсивности в поясничной области и боковых отделах живота вследствие перерастяжения почечной капсулы. До настоящего времени диагноз тромбоза почечных вен вызывает определенные трудности, учитывая зачастую бессимптомное течение этого осложнения, а также неоднозначность трактовки некоторых его клинико-лабораторных проявлений у больных с нефротическим синдромом. Поэтому наше наблюдение должно напомнить врачу как о существовании АФС, так и возможности развития нефротического синдрома у больных с тромбозом почечной вены.

Источники

1.     Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса / Т.Н. Демина [и др.] // Репрод. здоровье женщины. – 2003. – № 13. – С. 43–48.

58 Therapia № 10 (51) 2010

2.     Тромбоз почечных вен при мембранозной нефропатии / Н.Л. Козловская [и др.] // Терапевт. арх. – 2000. – № 6. – С. 71–73.

3.     Коваленко, Д.Е. Антифосфолипидный синдром и его клинические последствия / Д.Е. Коваленко, В.В. Афанасьев, А.Н. Талько // Новые медицинские технологии. – 2004. – № 5. – С. 15–19.

4.     Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями. http://www.med-job.com.ua/index.php?go=Pages&in=view&id=335

5.     Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / Е.Л. Насонов [и др.] // Клин. медицина. – 1998. – № 2. – С. 411.

6.     Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме / Е.Л. Насонов [и др.] //– М: Ярославль, 1995. – 162 с.

7.     Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты / Е.Л. Насонов [и др.] // Терапевт. арх. – 1993. – № 11. – С. 80–85.

8.     Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика / Е.Л. Насонов // Клин. медицина. – 1989. – № 1. – С. 5–13.

9.     Антитела к 2-β-гликопротеину1 при СКВ/ Т.М. Решетняк [и др.] // Клин. медицина. – 1998. – № 3. – С. 36–40.

10.   Антифосфолипидный синдром. Этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика / В.И. Черний [и др.] // Медицина неотложных состояний. – 2007. – № 3. – С. 3–10.

11.   Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Shoenfeld Y. The antiphospholipid syndrome: history, definition, classification, and differential diagnosis: in Asherson R.A., Cervera R., Piette J.C., Shoenfeld Y. The antiphospholipid syndrome, Boca Raton, p.3-12. Florida, CRC, 1996.

12.   Avivi I., Lanir N., Hoffman R., Brenner B. Hyperhomocysteinemia is common in patients with antiphospholipid syndrome and may contribute to expression of major thrombotic events. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2002; № 13 (2):169–172.

13.   Bazyka D.A., Belyayeva N.V., Chumak A.A. et al. Neuro-immune interaction. Health effects of Chornobyl accident. Kyiv: DIA, 2003; 193–202.

14.   Berman J., Girardi G., Salmon J.E. TNF-alpha is a critical effector and a target for therapy in antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss. J. Immunol. 2005; № 174 (1): Р. 485–490.

15.   Bowie E.V.M., Thompson J.H., Jacuzzi C.A. Thrombosis systemic lupus erythematosus despite circulating anticoagulants. J.Lab.Clin.Med. 1963; Vol. 62:p. 416–430.

16.   Conley C.L., Harman R.C. A haemorrhagic disorder caused be circulating anticoagulant in patients with disseminaeol lupus erytematosus. J. Clin.Invest. 1952; Vol. 31: P. 621–622.

17.   Couto E., Barini R., Nomura M.L., Annichino-Bizzacchi J.M. Methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation together with anticardiolipin antibody duing pregnancy: a case report. San Paulo Med. J. 2002; № 120 (5): 152–153.

18.   De Carolis C., Greco E., Guarino M.D. et al. Anti-thyroid antibodies and antiphospholipid syndrome: evidence of reduced fecundity and of poor pregnancy outcome in recurrent spontaneous aborters. Am. J. Reprod. Immunol. 2004; № 52 (4): 263–236.

19.   Di Nisio M., Peters L., Middeldorp S. Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome.Cochrane Database Syst. Rev. 2005; № 18 (2): CD004734.

20.   Drife J. Thromboembolism: Reducing maternal death and disability during pregnancy // Br. Med. Bull. 2003; № 67 (1): 177–190.

21.   Erkan D., Lockshin M.D. How much warfarin is enough in APS related thrombosis? // Thromb. Res. 2004; № 114 (5–6): Р. 435–442.

22.   Farquharson R.G., Quenby S., Greaves M. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy: A Randomized, Controlled Trial of Treatment. Obstet. Gynecol. 2002; № 100: Р. 408–413.

23.   Fenstein D.I., Rapapert S.I. Acquired inhibitors of blood coagulation. Prig.Hemostasis Thromb. 1972; Vol.1: p.75–95.

24.   Galli M., Barbui T. Antiphospholipid syndrome: clinical and diagnostic utility of laboratory tests. Semin. Thromb. Hemost. 2005; № 31 (1): 17–24.

25.   Hughes GRV. The antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet 1993; 324: 341–4.

26.   Kdous M., Hachicha R., Lombroso R., Gallardo G. Antiphospholipid antibodies and pregnancy .Tunis Med. 2005; V. 83 (1): P. 1–5.

27.   Lee R.M., Brown M.A., Ward K. et al. Homocysteine levels in women with antiphospholipid syndrome and normal fertile controls J. Reprod. Immunol. 2004; V. 63 (1): 23–30.

28.   Marai I., Tincani A., Balestrieri G., Shoenfeld Y. Anticardiolipin and anti-beta-2-glycoprotein I antibodies. Autoimmunity. 2005; V. 38 (1): 38.

29.   Marai I., Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. The systemic nature of the antiphospholipid syndrome. Scand. J. Rheumatol. 2004; V. 33 (6): 365–372.

30.   Miesbach W., Scharrer I. The antiphospholipid syndrome. Dtsch. Med. Wochenschr. 2004; V. 129 (47): 2547–2552.

31.   Nishiguchi T., Kobayashi T. Antiphospholipid syndrome: characteristics and obstetrical management. Curr. Drug Targets. 2005; V. 6 (5): 593–605.

32.   Ozturk O., Saridogan E., Jauniaux E. Drug intervention in early pregnancy after assisted reproductive technology Reprod. Biomed. Online. 2004; V. 9 (4): 452–465.

33.   Reber G., de Moerloose P. Anti-beta2-glycoprotein I antibodies – when and how should they be measured? Thromb. Res. 2004; V. 114 (5–6): 527–531.

34.   Ronin-Walknowska E., Sipak-Szmigiel O. Immunological aspects of premature termination of pregnancies. Med. Wieku Rozwoj. 2003; V. 7 (3) (Suppl 1): 65–78.

35.   Soltesz P. , Veres K., Lacos G. et al. Antiphospholipid antibodies in acute coronary syndrome. Orv. Hetil., 2003; 144(10): 461–466.

36.   Soluble thrombomodulin levels among women with a history of recurrent pregnancy loss, with or without antiphospholipid antibodies / De Larranaga G.F., Remondino G., Alonso B.S., Voto L. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2005; № 16 (1): 31–35.

37.   Verspyck E., Marpeau L. Thrombophilias and vascular placental pathology. A survey of the literature. Rev. Med. Int. 2005; V. 26 (2): 103–108.