Эпидемиология

Ожирение четко ассоциируется с несколькими классическими сердечно-сосудистыми факторами риска. Следовательно, роль ожирения per se, противопоставленная известным неблагоприятным воздействиям на показатели артериального давления, уровень липидов и течение сахарного диабета, является противоречивой. В ряде статей, опубликованных в прошлом году, высказано предположение, что ожирение не оказывает независимого влияния на сердечно-сосудистый риск. Вероятно, наиболее позднее изучение воздействия ожирения на здоровье можно найти в анализе состояния здоровья 894 576 здоровых лиц, проведенном на основании 57 проспективных когортных исследований [1]. Результаты этого анализа продемонстрировали достоверную U-образную связь между индексом массы тела и смертностью от всех причин, с наиболее низким ее показателем среди участников исследования, индекс массы тела которых находился в пределах 22,5–25 кг/м2. Большинство случаев высокой смертности вследствие ожирения было обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями, преимущественно среди участников более молодого возраста. Данные проспективного исследования 54 783 датчан подтвердили, что сердечно-сосудистый риск, ассоциированный с ожирением, не зависит от традиционных кардиальных факторов риска и факторов риска, связанных с поведением, включая физическую активность [2]; исследование Framingham Offspring Study с участием 4780 взрослых дало аналогичный результат [3]. Анализ регистра CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/ American Heart Association Guidelines) показал, что возраст пациента, перенесшего первый инфаркт миокарда (ИМ), был обратно пропорционален индексу массы тела (то есть у лиц с ожирением сердечные приступы отмечены в более молодом возрасте) [4]. В этих исследованиях недооценены важные неблагоприятные воздействия ожирения на сердечно-сосудистые заболевания.

Крупные исследования, посвященные изучению взаимосвязей с геномом, стали более осуществимыми по мере появления на рынке «генных чипов», содержащих большое количество генетических маркеров. Связь сердечно-сосудистых заболеваний и маркера хромосомы 9p21.3 была в дальнейшем подтверждена Кардиогенетическим Консорциумом в семи исследованиях случай–контроль [5]. Тем не менее в исследовании Women´s Genome Health была установлена незначительная клиническая ценность генного типирования по хромосоме 9p21.3. Несмотря на наличие достоверной и независимой корреляции между частотой сердечно-сосудистых заболеваний, 9p21.3 не улучшает прогнозирование риска при оценке с использованием как c-индекса, так и современных пересмотренных критериев риска [6].

В крупном исследовании, посвященном изучению взаимосвязи генома и инсульта, определена статистическая значимость для локуса 12p13 [7]; любопытно, что в этом исследовании не выявлена ассоциация маркера 9p21.3 с инсультом. В другом масштабном исследовании, посвященном изучению взаимосвязей генома, установлена ассоциация между миопатией, индуцированной приемом статинов, и вариантами гена SLCO1B1 [8], который кодирует протеин, включенный в метаболизм статинов. В масштабном исследовании с участием 4043 пациентов [9] стабильный статус в отношении дозы варфарина коррелировал с генотипом пациента, но два независимых анализа показали, что генотипирование в этом локусе является нерентабельным [10, 11]. На основании доступной на сегодня информации можно сделать вывод, что ценность любых генетических маркеров сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике не установлена.

Профилактика

Одним из крупнейших достижений прошлого года стала публикация результатов исследования JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [12]. В этом исследовании мужчины в возрасте 50 лет и старше и женщины в возрасте 60 лет и старше с уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 120 мг/дл и уровнем высокочувствительного С-реактивного белка около 2 ед. были рандомизированы для получения розувастатина или плацебо; медиана периода последующего наблюдения составила 1,9 года. Терапия розувастатином способствовала снижению частоты развития комбинированной конечной точки (подтвержденных случаев кардиальной смерти, ИМ или инсульта) с 1,76 дo 0,93%, относительный риск снижения составил 47% (p<0,0001). Анализ данных исследования National Health and Nutrition продемонстрировал, что примерно от 6,5 млн [13] до 8,1 млн [14] лиц соответствовали строгим критериям исследования JUPITER. Еще нескольким миллионам могла быть показана терапия статинами, если бы возраст или другие критерии включения в исследование JUPITER были более мягкими. Результаты исследования JUPITER признаны в некоторой степени противоречивыми в отношении ценности расширенных показаний к проведению терапии статинами, а также необходимости скрининга на определение уровня высокочувствительного С-реактивного белка.

Расширение назначения терапии статинами пациентам из группы более низкого риска может дополнительно снизить у них относительный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тем не менее с меньшим снижением абсолютного риска, чем у лиц группы высокого риска. Рентабельность профилактической терапии в общем менее благоприятна у лиц группы менее высокого риска [15, 16]. Анализ, базирующийся на данных исследования Heart Protection, продемонстрировал, что если терапия статинами оценивается на уровне $ 1 в день или менее, это рентабельно даже для лиц с оценкой риска ниже 10% по Фремингемской шкале риска [15]. Модель

M.J. Pletcher et al. [16] демонстрирует, что если стоимость терапии статинами составляет <$ 1,50 в день, то лечение пациентов даже группы относительно низкого риска с целью первичной профилактики будет рентабельным. Результатом обоих анализов явля ется вывод, что терапия статинами хорошо переносится и безопасна даже при длительном применении. Метаанализ 15 рандомизированных исследований (96 840 участников) не выявил дополнительного риска развития онкологических заболеваний при проведении терапии статинами, но средний период наблюдения составлял всего 4,4 года [17].

Недавно завершенные исследования также были посвящены вопросу об уровне ЛПНП, при котором следует начинать медикаментозную терапию, а также о целевом уровне ЛПНП. Анализ исследования JUPITER предполагает, что достижение более низких уровней ЛПНП ассоциировалось с лучшими исходами [18], но это не было рандомизированное сравнение целевых уровней ЛПНП. В исследовании PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), посвященном анализу терапевтических тактик различной интенсивности, установлено, что исходные уровни ЛПНП изменяли эффективность интенсивной терапии статинами по сравнению с лечением меньшей интенсивности, при котором улучшение было отмечено только у пациентов с более высоким исходным уровнем ЛПНП, а при более низком исходном уровне ЛПНП (особенно <80 мг/дл) дополнительных преимуществ не выявлено [19].

Исходы

Сравнение исходов после имплантации стентов, элюирующих лекарственные вещества (ЭС), или металлических стентов без специального покрытия (МС) носило выраженно кустарный характер до прошлого года. Проведено множество исследований, результаты которых были опубликованы с учетом сведений различных клинических и административных баз данных [20– 28] (таблица). Во многих исследованиях анализировали данные после получения одобрения и начала продажи ЭС (апрель 2003 г. в США), но в некоторых исследованиях сравнивали исходы как до, так и после того как ЭС стали доступными [22, 25]. Ввиду достаточно быстрого внедрения ЭС существовал очень строгий отбор показаний к имплантации ЭС и МС с различиями по многим определяемым клиническим характеристикам, а также по многим предполагаемым различиям таких неопределяемых характеристик, как, например, вероятная приверженность к терапии антиагрегантами. Во многих исследованиях применяли метод подбора контрольной группы на основании индекса соответствия (ИС) для исключения случаев системных ошибок при оценке определяемых клинических характеристик. В этих исследованиях в основном обнаружен более низкий риск общей смертности, комбинированной конечной точки (смерть или ИМ) или только ИМ у пациентов, которым имплантировали ЭС, по сравнению с лицами, которым устанавливали МС (см. таблицу). В некоторых, но не во всех из этих исследований также обнаружен повышенный риск ИМ в более поздний период наблюдения. Однако ни в одном из этих исследований не оценивали эффективность сопутствующей медикаментозной терапии в целом и лечения клопидогрелом в частности. Метаанализ рандомизированных и обсервационных исследований [29] вы явил, что отношение рисков (ОР) ЭС/МС в отношении смертности от всех причин составило 0,97 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,81–1,15) на основании 21 рандомизированного исследования и 0,77 (95% ДИ 0,69–0,85) по результатам 22 масштабных обсервационных исследований. Следует отметить, что расположение точки оценки ОР ЭС/МС, полученной по данным рандомизированных исследований (0,97), находилось за рамками доверительных границ, установленных в обсервационных исследованиях (95% ДИ 0,69–0,85), и наоборот. Поэтому, несмотря на относительную стабильность результатов исходов в недавно завершенных обсервационных исследованиях, продемонстрировавших более низкую смертность при установке ЭС, они предположительно могут быть связаны с постоянным вмешивающимся фактором и строгим отбором пациентов в большей степени, чем с истинным эффектом лечения. Такая возможность подтверждена доказательствами в виде более низкой смертности в течение 30 дней после имплантации ЭС в некоторых исследованиях [20, 21] и сообщений о меньшем количестве госпитализаций по поводу кровотечений после имплантации ЭС [26], несмотря на более интенсивную антитромбоцитарную терапию.

Исходы в отношении экономичности и качества жизни

Экономические эффекты стратегий клинических подходов были тщательно проанализированы и оценены как в рандомизированных, так и в имитационных исследованиях. Рентабельность перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ) по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией была проспективно оценена в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive drug Evaluation) [30]. Затраты на медицинское обслуживание были больше на протяжении 3 лет у пациентов, рандомизированных для выполнения ПКВ ($ 34 800 в сравнении с $ 24 700), тогда как выживаемость — одинаковой. Таким образом, рентабельность при ПКВ была неблагоприятной — добавлено $ 168,000/год жизни с поправкой на качество (QALY quality-adjusted life year). R.M.Merchant et al. [31] оценивали рентабельность терапевтической гипотермии после остановки кровообращения в экспериментальной модели и установили, что у пациентов, которым обеспечивали гипотермию, достигали 0,66 QALY-выживаемость с  себестоимостью $ 31 300, что означает положительную рентабельность с добавлением $ 47 200/QALY. Обеспечиваемое медсестринским персоналом ведение больных с сердечной недостаточностью оценивали в рандомизированном исследовании с участием 406 пациентов, проживающих в Гарлеме [32]. Стоимость вмешательства ($ 2200/пациент) была значительно искажена за счет уменьшения длительности пребывания в стационаре ($ 2400/пациент), поэтому истинно затраты на медицинское обслуживание достоверно не различались. У пациентов после вмешательства качество жизни было лучшим, поэтому рентабельность данной программы оценена как благоприятная (<$ 16,000/QALY).

Улучшение качества жизни пациентов является важной целью лечения, и поэтому его оценивают в рандомизированных исследованиях. В исследовании COURAGE ПКВ значительно улучшало качество жизни по сравнению с таковым при проведении медикаментозной терапии в течение 24 мес [33]. В исследовании OAT (Occluded Artery Trial) ПКВ для открытия окклюзированных коронарных артерий в поздний период после острого инфаркта мио карда (ОИМ) способствовало улучшению качества жизни пациентов в течение 4 мес, но не в более отдаленный срок наблюдения [34]. Лечение с использованием имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) в исследовании SCDHEFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) не влияло на качество жизни ни в сторону улучшения, ни в сторону ухудшения [35]. Хирургическая реконструкция левого желудочка не улучшала качество жизни и была значительно более дорогостоящей по сравнению с шунтированием коронарных артерий (ШКА) в рандомизированном исследовании STICH (Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure) [36].

Финансовые стимулы

Экономические стимулы разработаны для изменения поведения пациентов и врачей. В некоторых недавно завершенных исследованиях продемонстрировано, что даже сравнительно небольшие денежные суммы могут оказывать существенное воздействие.

J.A. Doshi et al. [37] использовали данные Филадельфийского медицинского центра ветеранов (Philadelphia Veterans Affairs Medical Center) для оценки эффекта увеличения платы за выписываемый препарат с $ 2 до $ 7. Приверженность к статинам снизилась в значительно большей степени среди пациентов, оплата для которых возросла (−19% в сравнении с −12%), а перерыв в приеме статинов был в 2–3 раза больше. Хотя доплата была сравнительно небольшой, это оказывало существенное влияние на поведение таких пациентов с низкими доходами. M.D. Solomon et al. [38] обнаружили сходный эффект доплаты за проведение фармакотерапии среди пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, гиперлипидемией или сахарным диабетом.

Наиболее интригующие данные об эффекте финансовых стимулов на поведение были получены из программы, осуществляемой на рабочих местах, согласно которой курящих рандомизировали для участия в программе по получению выплаты за прекращение курения в размере $ 100, дополнительных $ 250 за доказанный отказ от курения на протяжении первых 6 мес и еще $ 400 — за последующие 6 мес отказа от курения. Процент прекративших курить был значительно выше в течение года (15 в сравнении с 5; p<0,001) в группе финансового стимулирования [39].

Программы «оплата за выполнение» использовали для стимулирования врачей в целях улучшения качества медобслуживания, в частности в Объединенном Королевстве. Потенциал этих программ в отношении обострения неравенства вызывал беспокойство, однако недавно полученные данные об оказании медицинской помощи на уровне первичного звена позволили предположить, что врачи общей практики в относительно более необеспеченных регионах улучшили качество медицинской помощи в большей степени, чем в более обеспеченных областях, и уменьшили разрыв в качестве оказания медицинской помощи между регионами [40].

Стратегии здравоохранения

Руководства по клинической практике преследуют цель улучшить качество оказания медицинской помощи, и в идеале должны быть основаны на доказательствах в большей степени, чем на мнениях экспертов. Несколько лет назад Американский колледж кардиологии/Американская ассоциация сердца (АСС — American College of Cardiology; АНА — American Heart Association) объединились для создания практических руководств и начали классифицировать уровень их доказательной поддержки. Недавно завершенный анализ [41] продемонстрировал, что, несмотря на большое количество клинических исследований, проведенных в сердечнососудистой медицине, класс I рекомендаций АСС/АНА почти в два раза чаще (37%) базировался на мнениях экспертов, чем на мощных доказательствах многоцентровых рандомизированных клинических исследований (19%). Результаты этого анализа подтверждают, что современная система клинических исследований, базирующаяся главным образом на финансировании промышленностью, не обеспечивает доказательств, наиболее необходимых для создания руководств по клиническому ведению пациентов с распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ШКА, одно из наиболее распространенных крупных оперативных вмешательств в США, оставалось в фокусе многих исследований по стратегии здравоохранения. Несмотря на беспокойство в отношении высокой частоты выполнения ШКА, в Северной Новой Англии в 2004–2005 гг. бóльшая часть (87%) вмешательств была признана целесообразной и соответствующей классу I показаний согласно руководствам АСС/АНА [42]. Качество выполнения ШКА анализировали на основании различных способов о ценки. У 114 233 участников программы Medicare, выписанных из лечеб ного учреждения после успешной процедуры ШКА, каждое большое послеоперационное осложнение увеличивало затраты больницы на 50% по сравнению с таковыми у пациентов без осложнений [43]. Отдельные выплаты за ШКА по программе Medicare, в основном за счет осложнений, связанных с процедурой, с 2000 до 2006 г. уменьшились, но все еще значительно различаются среди отдельных лечебных учреждений в США, что позволяет предположить сохранение различий по качеству оказания медицинской помощи при выполнении ШКА [44]. Откорректированная по риску частота смерти в связи с этим вмешательством была обнародована в нескольких штатах как способ оптимизации качества и информирования потребителей, но D.M. Shahian и S.L.T. Normand [45] предполагают, что такие меры некорректны при сравнении исходов в лечебных учреждениях. V. Guru et al. [46] не выявили корреляции между откорректированной по риску частотой смерти и долей «смертей, которых можно было избежать» после ШКА. Такие сопутствующие мероприятия, как применение ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокаторов и профилактика антибактериальными препаратами, могут быть лучшими предикторами исходов ШКА, чем объем вмешательства [47].

Аналитики здравоохранения уделили несколько меньше внимания ПКВ, чем ШКА, но эта ситуация может измениться, поскольку количество ПКВ продолжает увеличиваться, в то время как частота выполнения ШКА — снижаться. В сообщении Национального регистра сердечно-сосудистых данных (National Cardiovascular Data Registry — NCDR) отмечено, что ПКВ, выполненное в лечебных учреждениях без программ по кардиохирургии, столь же эффективно, как и проведенное в лечебных учреждениях с такими программами [48]; частота неотложной процедуры ПКВ была невысокой в обeих группах. Менее чем 5% программ NCDR по ПКВ рутинно контролируют кардиальные маркеры после ПКВ [49], даже если ИМ при выполнении процедуры является требующим подтверждения критерием оценки качества жизни у пациентов данной категории. Смертность при выполнении ПКВ может быть установлена во всех программах, но очевидно, что этот показатель является грубым и малочувствительным для определения качества оказания медицинской помощи. Смертность в стационаре во время первичного ПКВ в связи с ОИМ была ниже в крупных лечебных учреждениях и у активно практикующих операторов-хирургов в штате Нью-Йорк [50].

Соблюдение рекомендаций

Возможно, наиболее сложным аспектом улучшения качества оказания медицинской помощи является соблюдение пациентами рекомендаций по лечению. В ряде завершенных недавно исследований изучали влияние на исходы несоблюдения рекомендаций по лечению, основанному на принципах доказательной медицины. P.M. Ho et al. [51] обнаружили, что несоблюдение (доля дней выполнения рекомендаций <80%) в отношении приема препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, было достаточно распространенным: 22% для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 26% для статинов и 29% для бета-адреноблокаторов. Лучшая приверженность к приему этих препаратов ассоциировалась с лучшей выживаемостью и более редкими госпитализациями в связи с заболеваниями сердца.

S.S. Daskalopoulou et al. [52] изучали эффективность лечения пациентов с ОИМ по данным врачей общей практики в Объединенном Королевстве. По сравнению с пациентами, никогда не принимавшими статины, у больных, начавших терапию этими препаратами или продолживших их прием после ИМ, отмечена значительно лучшая выживаемость (отношение шансов 0,72 и 0,84 соответственно), тогда как у прекративших прием статинов выживаемость была гораздо хуже (отношение шансов 1,88). По результатам сходного исследования, выполненного V. Shalev et al. в Израиле [53], установлено, что у пациентов, включенных в общества по поддержанию здоровья и приверженных к приему статинов (определено как прием статинов в течение ≥90% охваченных исследованием дней), отмечали на 45% меньшую смертность, чем у тех, кто не был привержен к лечению статинами (прием статинов на протяжении <10% охваченных исследованием дней), с достоверной корреляцией между величиной соотношения доза–ответ, долей дней приема статинов и показателем смертности.

Доказательства разнородны в зависимости от того, ассоциируется ли приверженность к рекомендованному лечению только с лучшими исходами или, собственно, имеет отношение к причине и эффекту. P.M. Ho et al. [51] обнаружили, что приверженность к лечению статинами улучшала исходы, но этого нельзя было сказать о соблюдении приема ингибиторов протонной помпы или Н2-антагонистов. В исследовании, проведенном S.S. Daskalopoulou et al. [52], соблюдение приема статинов, ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов протонной помпы при неоткорректированном анализе ассоциировалось с улучшением выживаемости при приеме всех препаратов, но после коррекции по характеристикам пациентов только приверженность к лечению статинами четко ассоциировалась с дальнейшими исходами. Однако во впечатляющем исследовании, выполненном C.R. Dormuth et al. [54] из Британской Колумбии, пациенты, приверженные к лечению статинами, были более склонны к участию в профилактических мероприятиях, менее подвержены медикаментозной зависимости и реже попадали в автомобильные аварии, чем те, кто не соблюдал режим приема статинов. Это позволяет предположить, что соблюдение больными режима лечения может свидетельствовать о более здоровом поведении пациента в целом.

Оценка приверженности к лечению потенциально важна для определения адекватности ответа при трудно контролируемых хронических заболеваниях. В исследовании пациентов-ветеранов с плохо контролируемой артериальной гипертензией работники здравоохранения интенсифицировали лечение в течение примерно трети периода исследования — показатель, который не отличался у лиц с высокой и низкой приверженностью [55]. Эти данные предполагают, что работники здравоохранения не учитывали приверженность к лечению при принятии решений об интенсификации терапии.

Качество оказания медицинской помощи

Процесс улучшения качества часто разделен на несколько этапов — начиная с описания настоящего состояния оказания медицинской помощи, далее определения факторов риска некачественного оказания помощи, разработки и внедрения мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи и, наконец, документированного подтверждения, действительно ли улучшились исходы. В течение прошедшего года во многих исследованиях изучали именно этот спектр научно-исследовательской работы, посвященной качеству оказания медицинской помощи.

Время до реперфузии все чаще используют как показатель качества оказания медицинской помощи при ОИМ. C.M. Gibson et al. [56] использовали данные Национального регистра инфарктов миокарда (National Registry of Myocardial Infarction –– NRMI) с целью показать, что медиана времени «от двери до иглы» для тромболизиса уменьшилась с 59 мин в 1990 г. до 29 мин в 2006 г., а время «от двери до баллона» для первичного ПКВ уменьшилось со 111 мин в 1994 г. до 79 мин в 2006 г. R.H. Mehta et al. [57] выявили одинаковое улучшение медианы времени «от двери до баллона» согласно данным программы «АНА Get With The Guidelines»: со 108 мин в 2002 г. до 82 мин в 2006 г. Несмотря на эти улучшения, только для 45% пациентов было достигнуто рекомендованное время «от двери до баллона», составляющее <90 мин. H.H. Ting et al. [58] использовали данные NRMI с целью продемонстрировать, что у пациентов с длительным ожиданием приезда специалиста реже достигали своевременной реперфузии (то есть у них отмечали более продолжительный период времени «от двери до иглы» и более низкий процент реперфузии в общем), чем у обратившихся за медицинской помощью вскоре после начала приступа боли в грудной клетке. M.F. Dorsch et al. [59] из Объединенного Королевства выявили, что прямое поступление в катетеризационную лабораторию из автомобиля «скорой помощи» улучшало достижение целевого значения времени «от двери до баллона», равного 90 мин, с 29 до 94%.

В нескольких недавно завершенных исследованиях обнаружено, что увеличение возраста пациентов отрицательно влияет на качество оказания медицинской помощи. В регистре GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) пациенты в возрасте старше 90 лет существенно реже принимали ацетилсалициловую кислоту (91% в сравнении с 97%) и бета-адреноблокаторы (80% в сравнении с 87%) [60], чем пациенты в возрасте 70 лет и моложе. Аналогичный эффект возраста в отношении приема препаратов выявлен у пациентов с сердечной недостаточностью с 79% применением ингибиторов АПФ у больных в возрасте >85 лет по сравнению с 82% у пациентов в возрасте ≤65 лет в базе данных Get With The Guidelines [61]. Пациентам старшего возраста реже назначали адекватную кардиальную ресинхронизирующую терапию [62], так же как и представителям негроидной расы (отношение шансов 0,45; 95% ДИ 0,36–0,57), пациентам из северо-восточной части США, а также больным с более высокой фракцией выброса левого желудочка. F. Schiele et al. [63] обнаружили повышение в динамике частоты рекомендованной медицинской помощи пациентам пожилого возраста с ОИМ, что объясняет значительное снижение смертности у больных с ИМ и подъемом сегмента ST.

Согласно результатам недавно выполненных исследований факторы системы здравоохранения также ассоциировались с качеством оказания медицинской помощи. У пациентов с сердечной недостаточностью и инструкцией для врача «не реанимировать», однако без других свидетельств того, что медицинская помощь была ограниченной, реже определяли фракцию выброса левого желудочка, оценивали необходимость применения ингибиторов АПФ и антикоагулянтов при наличии показаний [64]. В некоторых исследованиях было установлено, что временные параметры госпитализации влияют на качество оказания медицинской по мощи. Пациентам с ОИМ, поступавшим не в традиционно рабочие часы, реже выполняли первичное ПКВ, у них время «от двери до баллона» было больше [65]. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии отмечали более высокую смертность при госпитализации в течение выходных дней, чем во время рабочей недели [66]. Хотя эти данные могут свидетельствовать о худшем качестве оказания медицинской помощи в течение выходных дней, трудно полностью контролировать различия в степени тяжести заболеваний, которые могут существовать у пациентов, госпитализированных в рабочее и в нерабочее время.

Несмотря на то, что улучшение оказания медицинской помощи важно для пациентов, они не всегда могут адекватно оценить качество получаемых медицинских услуг. D.S. Lee et al. [67] пришли к выводу, что удовлетворение пациентов с ОИМ оказанной им медицинской помощью не имело связи с рекомендованным руководствами объемом медицинской помощи. Удовлетворенные пациенты, вероятнее всего, были старше, находились в лучшей физической форме и менее вероятно страдали депрессией.

При определенных обстоятельствах на клинические исходы может повлиять обучение врача по специальности. J.P. Curtis et al. [68] обнаружили, что у врачей без официального обучения по кардиологии, которым имплантировали ЭС, отмечена наиболее высокая частота осложнений во время процедур, тогда как у врачей, прошедших обучение по электрофизиологии, выявлена наиболее низкая частота осложнений. Т. Karamlou et al. [69] установили, что у больных с врожденными пороками сердца, прооперированных кардиохирургами-педиатрами (то есть кардиохирургами, выполняющими 75% операций на сердце у детей), отмечена более низкая внутригоспитальная смертность, чем у прооперированных другими хирургами.

В некоторых исследованиях оценивали мероприятия по улучшению оказания кардиологической помощи пациентам, находящимся в стационаре. Лечебные учреждения, включенные в программу «Get With The Guidelines Stroke», продемонстрировали значительное улучшение семи индивидуальных мер и одного общего мероприятия на протяжении 5 лет [70]. Улучшения в лечении инсультов отмечены во всех лечебных учреждениях, независимо от их размеров, расположения и уровня образования персонала. J.E. Brush et al. [71] сравнивали улучшение лечения ОИМ и сердечной недостаточности в группе из 29 сотрудничающих лечебных учреждений с контрольными больницами. В сотрудничающих лечебных учреждениях отмечали лучшие мероприятия по повышению качества оказания медицинской помощи на момент включения в исследование, чем в контрольных больницах, но за период наблюдения лечебные учреждения обеих групп улучшили качество оказания медицинской помощи в одинаковой степени. G. Piazza et al. [72] рандомизировали участвовавших в исследовании врачей для получения памятки сотрудника лечебного учреждения о проведении профилактических мер в отношении венозной тромбоэмболии; пациенты, чьи врачи получили такие памятки, в два раза чаще следовали рекомендациям по профилактике, и у них отмечена статистически недостоверная тенденция к уменьшению количества случаев симптомной тромбоэмболии.

Два сообщения обеспечивают современный взгляд на объединенные результаты многочисленных программ. В обзоре объединенных данных 15 рандомизированных исследований, посвященных координации оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, включая сердечную недостаточность и поражение коронарных артерий, участвующих в программе Medicare, D. Peikes et al. [73] сообщили, что в целом не отмечено существенной экономии материальных затрат в связи с применением этих программ. Однако данные программы, сфокусированные на переходе пациентов от стационарного к амбулаторному этапу оказания медицинской помощи, а также те программы, которые основывались на тесном контакте с пациентом, были более вероятно нейтральными в отношении материальных затрат и способствовали улучшению оказания медицинской помощи. Метаанализ 14 внутригоспитальных программ по улучшению вторичной профилактики при ишемической болезни сердца, выполненный R. Auer et al. [74], свидетельствует, что неконтролируемые исследования продемонстрировали значительно больше преимуществ, чем контролируемые. Меры, сфокусированные только на пациенте и не затрагивающие специалистов или систему здравоохранения, не имели успеха. В этих сообщениях отмечено, что трудно достичь улучшения качества и уменьшения стоимости медицинской помощи и что преимущества, а также снижение материальных затрат любой программы могут быть преувеличены в исследованиях, которые не являются рандомизированными.

Различия

На протяжении прошедшего года продолжали фиксировать расовые различия. В анализе 20-летнего периода наблюдения исследования CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) K. Bibbins-Domingo et al. [75] обнаружили, что у представителей негроидной расы в возрасте до 50 лет значительно выше частота сердечной недостаточности (от 0,9 до 1,1%), чем у пациентов европеоидной расы (от 0 до 0,08%; p<0,0001). У больных с развившейся сердечной недостаточностью чаще отмечали предшествующие артериальную гипертензию, ожирение и снижение функции левого желудочка, являющиеся потенциальными мишенями для профилактики и скринингового обследования.

L.J. Shaw et al. [76] на основании данных NCDR обнаружили, что по данным коронароангиографии у женщин и представителей негроидной расы реже отмечали выраженные поражения, чем у мужчин европеоидной расы, что предполагает бóльшую селективность действий врачей при обращении к ним пациентов мужского пола европеоидной расы. В другом исследовании пациентов-латиноамериканцев и представителей негроидной расы чаще направляли на консультацию к кардиологу по поводу поражения коронарных артерий, чем пациентов европеоидной расы, но при меньшем количестве повторных консультаций с последующим наблюдением [77]. По сравнению с пациентами европеоидной расы у представителей негроидной расы с коронарной болезнью сердца отмечено более низкое качество жизни [78], им более вероятно назначали лечение, основанное на принципах доказательной медицины [79], они менее вероятно получали инструкции при выписке и рекомендации по прекращению курения [79], а также им менее вероятно проводили лечение депрессии [80]. Среди пациентов, пользующихся услугами программы Medicare в США, краткосрочная смертность в связи с ОИМ существенно снижалась у представителей всех рас, но значительнее — в группе европеоидной расы по сравнению с группой представителей негроидной расы [81]. С помощью данных регистра пациентов с ИМ J.A. Spertus et al. [82] продемонстрировали, что более высокая частота смерти, повторное пребывание в стационаре, стенокардия и более низкое качество жизни представителей негроидной расы по сравнению с аналогичными показателями у представителей европеоидной расы в большой степени объяснялись различиями в характеристиках пациентов и географическом расположении точки оказания медицинской помощи. Представители негроидной расы, неотложно госпитализированные для оказания медицинской помощи в связи с сердечной недостаточностью, были моложе, с менее тяжелым течением заболевания на момент госпитализации и меньшей вероятностью развития краткосрочных фатальных и нефатальных исходов, чем пациенты европеоидной расы [83].

Одной из гипотез в отношении худших исходов у представителей негроидной расы по сравнению с таковыми у пациентов европеоидной расы была расовая дискриминация, приводившая к усилению стресса и прогрессированию атеросклероза.

C.M. Albert et al. [84] в исследовании Dallas Heart обнаружили, что пациенты-афроамериканцы, сталкивавшиеся с расовой дискриминацией, более вероятно были выпускниками колледжей, у них был семейный анамнез ИМ и они были более физически активными, чем пациенты негроидной расы, не сталкивавшиеся с проблемой дискриминации (для каждой группы p<0,05). Тем не менее авторы не обнаружили связи между сообщениями о дискриминации и толщиной стенки аорты, площадью атеросклеротических бляшек в аорте, преобладанием кальцификации коронарных артерий или повышением уровня С-реактивного белка в различных этнических группах.

Половые различия были в фокусе многих исследований заболеваний сердца в прошлом году. При сравнении с мужчинами у женщин с поражением коронарных артерий отмечено сходное снижение смертности [81], а у женщин с острым коронарным синдромом выявлено меньше ангиографических признаков высокого риска, они менее вероятно получали ацетилсалициловую кислоту или ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и менее вероятно были выписаны из стационара с рекомендацией продолжать прием ацетилсалициловой кислоты или статинов [85]. У женщин отмечен сходный показатель смертности от острого коронарного синдрома в стационаре, но более высокая частота развития кардиогенного шока, сердечной недостаточности, любых кровотечений и любых сосудистых осложнений [85]. Однако в другом исследовании у пациентов с ОИМ не обнаружены половые различия при назначении ацетилсалициловой кислоты, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина [86]. По данным предыдущих исследований у женщин на 46% менее вероятно выполняли процедуру коронароангиографии, но частота проведения реваскуляризации была сходной [86]. Интересно, что подострые тромбозы стентов реже диагностированы у женщин, чем у мужчин [85]. У женщин, которым устанавливали ИКД, чаще отмечены осложнения, связанные с выполнением процедуры, чем у мужчин [87], но эффективность ИКД была одинаковой [84]. У женщин с сердечной недостаточностью выявлена одинаковая с таковой у мужчин частота применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-адреноблокаторов, ингибиторов альдостерона и проведения кардиальной ресинхронизирующей терапии, но значительно более низкая частота использования ИКД и антикоагулянтов при фибрилляции предсердий и обучения пациента поведению при сердечной недостаточности [88].

Хотя результаты многих исследований подтвердили наличие различий, лишь в немногих из них изучена способность вмешательств уменьшать расовые и половые различия оказания медицинской помощи. Внедрение системы финансового вознаграждения в Объединенном Королевстве ассоциировалось со значительным улучшением качества оказания медицинской помощи в более бедных регионах с бóльшим представительством национальных меньшинств, что привело к уменьшению различий качества оказания медицинской помощи обеспеченным и необеспеченным пациентам, а также представителям негроидной и европеоидной рас [37]. В исследовании, выполненном в Израиле, V. Novack et al. [89] обнаружили, что женский пол больше не является существенным фактором риска смертности после внедрения в 2000 г. европейских и американских руководств по лечению острых коронарных синдромов. J. M. McWilliams et al. [90] проанализировали тенденции факторов риска поражения коронарных артерий в США с 1996 по 2000 г. и обнаружили, что, хотя во всех расовых группах наблюдали улучшение, по-прежнему существовали различия в контроле факторов риска. Единственное исключение составляли пациенты, включенные в программу Medicare, где расовые различия были менее выраженными. Результаты этих исследований свидетельствуют, что стратегии по улучшению качества лечения, а также программы, направленные на всех пациентов, могут влиять на уменьшение абсолютных различий между разными группами населения в отношении качества оказания медицинской помощи.