На подагру хворіють переважно чоловіки (до 95% випадків). Початок захворювання частіше припадає на вік від 40 до 50 років, але останнім часом усе частіше спостерігають випадки розвитку подагри у молодому віці (у 20–30 років). У жінок захворювання звичайно починається в клімактеричний період. Особливу увагу викликає зростання поширеності коморбідних до подагри станів — ожиріння, гіпертригліцеридемії та інсулінорезистентності (так званий метаболічний синдром — МС) [17].

Виділяють первинну й вторинну подагру. Первинна подагра належить до захворювань зі спадковою схильністю (11–42% випадків). Спадкові форми захворювання пов’язують насамперед зі схильністю до гіперурикемії, яка передається за аутосомно-домінантним типом. Причиною виникнення первинної подагри є порушення активності ферментів, які беруть участь в утворенні сечової кислоти з пуринових основ або у механізмах виведення уратів нирками. Найчастіше причинами вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, хвороби крові, які супроводжуються посиленим катаболізмом (есенціальна поліцитемія, хронічний мієлолейкоз, мієломна хвороба тощо), а також використання ряду лікарських засобів (діуретики, саліцилати тощо).

Запаси сечової кислоти в організмі становлять 900–1600 мг, при цьому щоденно замінюється близько 60% цієї кількості шляхом нового утворення за рахунок розпаду нуклеотидів і еритробластів та синтезу азотовмісних сполук. Виведення з організму сечової кислоти нирками регулюють фільтраційно-абсорбційні механізми. У нормі концентрація сечової кислоти в сироватці крові становить у жінок 0,14–0,36 ммоль/л, у чоловіків — 0,2–0,42 ммоль/л. У разі тривалої гіперурикемії в організмі розвиваються пристосувальні реакції, спрямовані на зниження рівня сечової кислоти в крові, перш за все за рахунок підвищення її виведення нирками і відкладання уратів у тканинах. Причини, які обумовлюють відкладання уратів у тканинах, не визначені.

Накопичення мікрокристалів уратів у тканинах призводить до утворення мікро- і макротофусів, що здебільшого локалізуються у хрящах суглобів, епіфізах кісток, синовіальній оболонці, сухожилках та їхніх піхвах, хрящах вушних раковин, повік, носа, надгортанника, хребцях, на ліктях, пальцях кистей, розгинальній поверхні передпліч, стегон, гомілок. Їхні розміри можуть бути різними — від просяного зерна до курячого яйця. Накопичення солей сечової кислоти в суглобових хрящах обумовлює їхню деструкцію з подальшим відкладенням уратів у субхондральній кістці з її деструкцією (рентгенологічно — симптом «пробійника»).

Особливе значення має накопичення сечової кислоти в нирках («подагрична нирка», або «подагрична нефропатія»). Нирки уражаються в усіх хворих на подагру. Їхнє ураження розглядають не як ускладнення, а як характерний вісцеральний прояв хвороби. Подагрична нирка (нефропатія) може проявитися сечокам’яною хворобою, інтерстиціальним нефритом, гломерулонефритом або артеріолонефросклерозом [13].

Уролітіаз у хворих на подагру діагностують досить часто (в 25–70% випадків), він характеризується клінічною картиною ниркової коліки. Подальше прогресування ураження нирок може призвести до ниркової недостатності, яку відзначають приблизно у 40% хворих на подагру. Важким ускладненням подагри є нирковий уратний криз, що характеризується масивним виділенням уратів, яке може призвести до тотальної обструкції сечових шляхів і закінчитися летально [1].

Рання діагностика подагри залишається все ще незадовільною внаслідок недостатньої настороженості лікарів та хибної думки про рідкісність цієї патології. Варто враховувати, що класичний дебют захворювання з ураженням першого плеснефалангового суглоба зустрічається у 50% хворих, а рівень сечової кислоти в крові під час нападу може знижуватися, що обумовлює гіподіагностику подагри. Важливим є ретельне вивчення анамнезу з акцентом на виявленні чинників, які спровокували прояв захворювання, з’ясування спадковості, способу життя, характеру харчування, що в сукупності з об’єктивними ознаками дозволяє запідозрити подагру і за допомогою подальшого цілеспрямованого обстеження правильно визначити діагноз.

У розвитку подагри виділяють три періоди: преморбідний, інтермітуючий і хронічну подагру. Преморбідний період характеризується безсимптомною гіперурикемією та/або відходженням уратних камінців із нападами коліки або без них. Цей період може тривати досить довго до атаки першого подагричного кризу. В інтермітуючий період чергуються гострі напади артриту із безсимптомними проміжками між ними. Класичний гострий напад, який спостерігають в 50–60% випадків, частіше виникає на фоні повного здоров’я, раптово, частіше серед ночі. Спричиняють напад вживання великої кількості продуктів, багатих на пурини, прийом алкоголю, травма, зневоднення організму, голодування, оперативні втручання. Напад починається з появи різкого болю у першому плюснефаланговому суглобі. Уражений суглоб швидко набрякає, шкіра над ним гаряча, блищить, напружена, має червоне забарвлення, потім стає синюшно-багровою. Функція суглоба порушена. Температура тіла підвищується до 38–39 °С. Перші напади тривають, як правило, від 3 до 10 днів, потім біль і набряк поступово зменшуються, функція суглоба відновлюється. На ранніх етапах інтермітуючої подагри напади виникають відносно рідко (1 раз на 1–2 роки). У подальшому вони стають все частішими, тривалішими і менш гострими, а проміжки між ними скорочуються й перестають бути безсимптомними, що свідчить про перехід інтермітуючого періоду подагри до хронічної форми. Хронічна подагра розвивається через 5–10 років після першого нападу і характеризується хронічним запаленням суглобів і периартикулярних тканин, виникненням тофусів, а також поєднаним ураженням суглобів, позасуглобових тканин і внутрішніх органів (найчастіше нирок).

З метою вдосконалення ранньої діагностики подагри ВООЗ у 2000 р. рекомендувала використання критеріїв S.L. Wallace та співавторів [28]:

А. Наявність характерних мононатрієвих уратних кристалів у синовіальній рідині.

В. Підтверджений тофус (за допомогою хімічного аналізу або поляризаційної мікроскопії).

С. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак:

1. Максимальне запалення суглоба вже в першу добу.

2. Наявність в анамнезі відомостей про один напад гострого артриту і більше.

3. Моноартрит.

4. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом.

5. Біль і запалення в першому плеснофаланговому суглобі.

6. Асиметричний набряк ураженого суглоба.

7. Однобічне ураження суглобів склепіння ступні.

8. Вузликові утворення, що нагадують тофуси.

9. Гіперурикемія.

10. Асиметричне запалення суглобів.

11. субкортикальні кісти без ерозій на рентгенограмі.

12. Відсутність мікроорганізмів у синовіальній рідині.

Золотим стандартом діагностики подагри вважають виявлення кристалів натрію моноурату з використанням поляризаційної мікроскопії або хімічного методу в будь-якому доступному для дослідження середовищі (синовіальна рідина, тофуси, синовіальна оболонка, слизова оболонка шлунка). Разом із цим ідентифікацію кристалів, незважаючи на високу чутливість і специфічність, все ще не вважають рутинним методом, що потребує досвіду дослідника. За неможливості виявлення кристалів для діагностики подагри використовують клінічні, лабораторні та рентгенологічні ознаки [28].

Методичний підхід, який відповідає критеріям доказової медицини в діагностиці подагри, використано в рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR). У 2006 р. опубліковано Рекомендації EULAR [30], в яких на основі даних доказових наукових досліджень та консенсусу експертів розроблено 10 основних підходів щодо діагностики подагри:

1. Раптовий початок, швидке збільшення інтенсивності болю, припухлості, максимально виражені у перші 6–12 год, та гіперемія шкіри — достовірні ознаки мікрокрокристалічного запалення, але не подагричного артриту. Золотим стандартом діагностики подагри залишається виявлення кристалів уратів (рівень доказовості ІІb).

2. У разі розвитку подагри (рецидивні атаки з гіперурикемією) діагноз на основі лише клінічних даних можливий, але без виявлення кристалів натрію моноурату недостовірний. Проте розвиток гострої атаки у пацієнтів з гіперурикемією є чутливим діагностичним маркером (рівень доказовості Іb).

3. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині чи при аспірації вмісту тофусу — специфічна ознака подагри, хоча результати цього обстеження можуть залежати від устаткування лабораторії та кваліфікації лаборанта (рівень доказовості ІІb).

4. За наявності будь-якого запального ураження суглобів рекомендовано рутинний аналіз синовіальної рідини для виявлення кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІV).

5. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині дозволяє діагностувати подагру в період між нападами (рівень доказовості ІІb).

6. Оскільки можливе поєднання септичного та подагричного артриту, то за підозри на артрит, спричинений грампозитивною мікрофлорою, рекомендовано проведення обов’язкового аналізу синовіальної рідини з посівом, незважаючи на попередній позитивний результат щодо ідентифікації кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІІb).

7. Рівень гіперурикемії — найважливіший чинник ризику — не підтверджує та не спростовує діагноз подагри, оскільки часто у разі гострого подагричного артриту залишається у межах норми (рівень доказовості ІІa).

8. В осіб із родинним анамнезом захворювання, раннім дебютом (до 25 років) за наявності сечокам’яної хвороби слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками (рівень доказовості ІІb).

9. Враховуючи, що рентгенологічні зміни характерні для хронічного подагричного артриту, рентгенографія не є методом вибору при встановленні діагнозу первинної ранньої подагри (рівень доказовості ІІb).

10. Слід враховувати чинники ризику розвитку подагри, коморбідні захворювання, МС, який включає ожиріння, гіперглікемію, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію (АГ) (рівень доказовості ІІа–ІІb).

Примітка ред.: рівні доказовості ґрунтуються на: Іа — результатах метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або більше одного РКД з аналогічними результатами; Ib — даних одного РКД; IIa — результатах контрольованого дослідження без рандомізації; IIb — даних квазіекспериментального дослідження; III — результатах неекспериментального описового дослідження (кореляційне дослідження або дослідження за типом випадок–контроль); IV — доповіді комісії або клінічному досвіді спеціалістів.

Рекомендації EULAR орієнтують лікаря у виборі діагностичних методів та виділяють групу ризику щодо розвитку подагри. За результатами когортного дослідження встановлено, що частота виникнення подагри у чоловіків, які приймали діуретики для лікування АГ, була в 4 рази вища, ніж у хворих, які не приймають препаратів цієї групи. Основні чинники, що впливають на розвиток подагри: чоловіча стать, вживання м’яса, морепродуктів, алкоголю, прийом діуретиків, інтоксикація свинцем, а також коморбідні стани: ожиріння, АГ, цукровий діабет 2-го типу, ішемічна хвороба серця, хронічна ниркова недостатність.

Для встановлення діагнозу подагри необхідно:

1. Диференціювати первинну і вторинну подагру.

2. Відрізняти гострий напад подагри від:

а) бактеріального артриту (панарицію, бешихового запалення, тромбофлебіту);

б) остеоартрозу, ускладненого вторинним запаленням;

в) артриту: ревматоїдного, реактивного, псоріатичного та псевдоподагри.

Рання діагностика подагри багато в чому обумовлює прогноз, оскільки доведено, що адекватна терапія з використанням гіпоурикемічних препаратів може попередити необоротні зміни в суглобах і фатальне ураження нирок. Проте ця проблема ще далека від вирішення. За результатами проведеного ретроспективного аналізу ми дійшли висновку [14], що діагноз подагри встановлюють за наявності перших клінічних проявів у 41,1% хворих тільки у разі класичної локалізації ураження. В 24,2% випадків діагноз подагри визначають упродовж 3 років від появи початкових клінічних проявів, а в 34,7% — протягом 3–15 років. Найчастіше пацієнтів лікують від гнійного артриту, ревматоїдного артриту, травми, флегмони, остеоартрозу. Така ситуація, на жаль, є типовою. А.С. Свінцицький і співавтори зазначають, що правильно встановлюють діагноз подагри протягом перших 5–6 років тільки у 30% хворих [11]. Серед основних причин помилок — недостатня обізнаність лікарів щодо атипового перебігу подагри. Важливо зауважити, що подагра у більшості пацієнтів розвивається одночасно з іншими проявами МС, тому так важливо визначати рівень сечової кислоти в крові у пацієнтів з абдомінальним ожирінням та ретельно аналізувати прояви артралгічного синдрому. Згідно з результатами наших досліджень у більшості хворих на подагру виявлено АГ (83% випадків), в них була надлишкова маса тіла (87%), рівень загального холестеролу — вище 5 ммоль/л та глюкози в капілярній крові — вище 6,1 ммоль/л (49% випадків) [14].

Лікування подагри і на сьогодні залишається складною і до кінця не вирішеною проблемою. Не існує універсальних схем, але загальновизнаним є факт необхідності комплексного підходу й тривалого лікування з обов’язковою корекцією чинників ризику й дотриманням здорового способу життя.

Постійним Комітетом з міжнародних клінічних досліджень (ESCISIT) EULAR на основі поєднання даних контрольованих досліджень та консенсусу експертів розроблено 12 ключових пропозицій щодо лікування подагри [31]:

1. Поєднання немедикаментозних та фармакологічних засобів, що має бути адаптоване відповідно до:

a) специфічних чинників ризику — рівня сечової кислоти в крові, попередніх нападів, рентгенографічних ознак (рівень доказовості ІІb);

b) клінічного періоду — гострий напад, інтермітуюча, хронічна тофусна подагра (рівень доказовості Іb);

c) загальних чинників ризику — віку, статі, ожиріння, вживання алкоголю, ліків, які підвищують рівень сечової кислоти, взаємодії лікарських препаратів та супутніх захворювань (рівень доказовості Іb).

2. Навчання пацієнта і відповідні рекомендації щодо модифікації способу життя, зменшення маси тіла у разі ожиріння, дотримання дієти (рівень доказовості ІІb), зменшення вживання алкоголю, особливо пива (рівень доказовості ІІІ) — основні аспекти ведення пацієнтів з подагрою.

3. Важливою частиною лікування пацієнтів є корекція супутніх захворювань і таких чинників ризику, як гіперліпідемія, АГ, гіперглікемія, ожиріння і паління (рівень доказовості Іb).

4. Пероральний прийом колхіцину та/або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є першою лінією системного лікування у разі гострого нападу подагри. За відсутності протипоказань НПЗП є зручним і оптимальним варіантом лікування (рівень доказовості Іb).

5. Прийом колхіцину у високих дозих може призвести до розвитку побічних ефектів (рівень доказовості Іb), а в низьких (по 0,5 мг 3 рази на добу) — виявитися недостатнім для деяких пацієнтів з гострою подагрою (рівень доказовості ІV).

6. Аспірація синовіальної рідини та внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС) тривалої дії є ефективним і безпечним методом лікування гострої атаки подагри, особливо за наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (рівень доказовості ІІb).

7. Гіпоурикемічна терапія показана пацієнтам з рецидивом гострих атак, артропатією, тофусами або рентгенографічними ознаками подагри (рівень доказовості ІV).

8. Мета гіпоурикемічної терапії — сприяння розчиненню та запобігання утворенню кристалів. Це досягається за рахунок збереження рівня сечової кислоти в сироватці крові нижче точки насичення для натрію моноурату ≤360 мкмоль/л (рівень доказовості ІІІ).

9. Алопуринол можна застосовувати для тривалої гіпоурикемічної терапії (рівень доказовості Іb). Починати терапію слід з призначення препарату в низьких дозах (100 мг на добу) і підвищувати їх на 100 мг кожні 2–4 тижні у разі необхідності. У хворих з нирковою недостатністю дозу слід коригувати. За наявності токсичної дії алопуринолу можливе використання інших інгібіторів ксантиноксидази та урикозуричних препаратів.

10. Урикозуричні препарати (пробенецид і сульфіпіразон) можуть бути використані як альтернатива алопуринолу у пацієнтів з непорушеною функцією нирок (рівень доказовості ІІа), але вони протипоказані у разі сечокам’яної хвороби (рівень доказовості ІІb). Бензобрамон можна призначати окремим хворим з помірно вираженою нирковою недостатністю, але за його використання існує невисокий ризик прояву гепатотоксичності (рівень доказовості Іb).

11. Профілактика розвитку гострого нападу подагри впродовж перших місяців гіпоурикемічної терапії може бути досягнута прийомом колхіцину в дозі 0,5–1 мг/добу (рівень доказовості Іb) та/або НПЗП (рівень доказовості ІІа) з одночасним призначенням за необхідності гастропротекторних препаратів.

12. У хворих на подагру, які приймають сечогінні препарати, доцільно їх відмінити (рівень доказовості ІV). Для корекції АГ і гіперліпідемії слід розглянути питання про використання лозартану (рівень доказовості ІІb) і фенофібрату (рівень доказовості Іb) відповідно, які справляють незначно виражену урикозуричну дію.

залишаються дискусійними такі питання: коли починати гіпоурикемічну терапію у пацієнта з підтвердженим діагнозом подагри; використовувати колхіцин або НПЗП; коли починати профілактичне використання гіпоурикемічних препаратів (в яких дозах використовувати і як довго); яка стартова доза алопуринолу, рівень ескалації дози, максимальна доза, яка може бути використана [31].

Важливе значення для підвищення ефективності лікування має навчання пацієнта, формування мотивацій до виконання рекомендацій лікаря. Для підвищення поінформованості пацієнта обов’язково необхідно надати матеріали у друкованому вигляді, які мають включати дієтичні рекомендації та поради щодо здорового способу життя і попередження прогресування захворювання («Пам’ятка для пацієнта з подагрою» опублікована в цьому номері журналу — прим. ред.). Підвищення прихильності до лікування пацієнтів, які хворіють на подагру, має певні особливості, враховуючи стимулювальний вплив підвищеного рівня сечової кислоти на центральну нервову систему. Ці пацієнти, як правило, налаштовані оптимістично і мають низьку прихильність до лікування у разі інтермітуючого варіанта перебігу захворювання. Тому лікар має попередити пацієнта про важливість регулярного лікування з метою профілактики розвитку ускладнень, перш за все ниркового уратного кризу.

Виділяють лікування гострого нападу й тривале лікування подагри.

Лікування гострого нападу включає призначення ліжкового режиму, молочно-рослинної дієти, достатнього вживання рідини (до 2 л на добу) і прийом препаратів, які справляють протизапальну, знеболювальну та урикозуричну дію. Препаратами вибору для лікування гострого нападу подагри на сьогодні вважають НПЗП [5, 31]. Використання лікарських засобів цієї групи в 90% випадків сприяє повному зворотному розвитку всіх клінічних проявів гострого нападу подагри за 5–8 днів. Перевагу мають препарати з коротким періодом напіввиведення. Найчастіше призначають диклофенак у дозі 200 мг на добу (з урахуванням протипоказань і можливих побічних реакцій). Саліцилати та похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен) застосовувати не слід, оскільки в терапевтичних дозах вони затримують виведення уратів нирками. Високу ефективність при лікуванні гострого нападу подагри має селективний інгібітор циклооксигенази-2 німесулід [7], який здатний впливати на фагоцитоз кристалів сечової кислоти нейтрофільними гранулоцитами, що обумовлює зниження активності запального процесу. Порівняння гранульованої і таблетованої форм німесуліду показало переваги використання розчинної форми [4]. Застосування німесуліду визнано доцільним і у разі недостатньої ефективності інших НПЗП.

Колхіцин (алкалоїд, виділений з дочасника осіннього — Colchicum autumnale), який раніше був основним препаратом у лікуванні гострого нападу подагри у світі, зараз призначають рідше, що пов’язано зі значними побічними ефектами під час його прийому. За однакової з НПЗП ефективності, крім гастроентерологічних ускладнень, для колхіцину характерне ураження печінки, розвиток гострої ниркової недостатності та мієлосупресії. Колхіцин у дозі 0,5 мг 2–3 рази на добу має достатню ефективність і переносимість [25]. Препарат рекомендований EULAR для лікування хворих із гострою подагрою [31]. В США його використання обмежене, в Україні колхіцин не зареєстрований.

У разі неефективності або наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (непереносимість, ниркова недостатність, виразкові ураження травного тракту) рекомендовано внутрішньосуглобове введення препаратів (бетаметазон, тріамцинолон), особливо у разі вираженого болю. Внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення глюкокортикостероїдів (ГКС) при подагрі в рекомендаціях EULAR не розглядається [31].

Місцево під час гострого нападу подагри можна використовувати аплікації льоду, кріоаерозоль, оскільки холодові процедури знижують активність цитокінів у синовіальній рідині та сповільнюють швидкість нервової провідності. Можливе також використання аплікації 50% диметилсульфоксиду з новокаїном, НПЗП або ГКС.

Тривале лікування хворих на подагру спрямоване на зниження рівня сечової кислоти в крові, попередження рецидивів нападів, ураження внутрішніх органів, тобто на профілактику прогресування хвороби. Особливу увагу слід приділяти розумінню пацієнтом можливості не тільки зупинити прогресування хвороби, але й зворотного розвитку ознак хронізації. При цьому велике значення мають зменшення маси тіла, помірність у харчуванні, відмова від алкоголю. Одні з перших дієтичних рекомендацій при подагрі запропоновані ще близько 300 років тому філософом Дж. Локком (обмеження вживання м’яса, збільшення кількості молочної їжі, використання лікарських рослин). Вони актуальні і зараз. Одним з найважливіших патогенетичних компонентів у лікуванні гіперурикемії є суворе дотримання дієти з обмеженням продуктів, багатих на пурини (дієта № 6). Кількість білків не повинна перевищувати 1 г на 1 кг маси тіла. З огляду на те, що надлишок харчових ліпідів перешкоджає виведенню сечової кислоти нирками і провокує гострий напад подагри, потрібно виключити з раціону продукти, багаті на жири: ковбаси, жирні сорти молока і молочних продуктів. Їжа хворого на подагру повинна містити не більше 1 г жирів на 1 кг маси тіла. У разі ожиріння важливим є зменшення маси тіла, однак це потрібно робити поступово. Враховуючи, що напад подагри може бути спровокований не лише швидким підвищенням вмісту сечової кислоти у крові, але й стрімким його зниженням, голодування не рекомендовано.

Важливо обмежити вживання алкоголю. Вплив етанолу на пуриновий обмін пов’язаний з декількома механізмами. Лактат, який утворюється при метаболізмі алкоголю, знижує ниркову екскрецію уратів, оскільки конкурує з ним за транспортну систему. Особливо виражений гіперурикемічний ефект має пиво, яке, на додаток до зазначеного механізму, є джерелом пуринів (переважно гуанозину).

Як засіб, що посилює ниркову екскрецію сечової кислоти, використовують мінеральні води типу боржомі, содову воду, чай з молоком або лимоном (залуження сечі гальмує перетворення натрію урату у менш розчинну сечову кислоту). За відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи кількість спожитої рідини може становити 1,5–2 л на добу.

Кухонну сіль обмежують до 5–7 г на добу.

суттєвий вплив на пуриновий обмін справляє фруктоза, сприяючи підвищенню рівня урикемії, прискорюючи метаболічні процеси, що супроводжується посиленим розпадом аденіну. Велика кількість цього моносахариду міститься у безалкогольних напоях. Доведено зв’язок між їх вживанням і підвищенням рівня сечової кислоти в крові. Важливі для хворого на подагру рекомендації щодо регулярних фізичних навантажень помірної інтенсивності, які підвищують чутливість тканин до інсуліну та в поєднанні з низькокалорійною дієтою дозволяють нормалізувати масу тіла.

Дотримання при подагрі низькокалорійної дієти має ряд переваг перед загальноприйнятою низкопуриновою дієтою, сприяючи імовірному зниженню рівня сечової кислоти вже протягом перших днів терапії, що може бути пов’язано з паралельним зниженням рівня інсуліну та зменшенням вираженості інсулінорезистентності [20].

Базисне лікування хворих на подагру включає тривале застосування лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові.

Протиподагричні засоби, які використовують для тривалого лікування хворих, поділяють на дві групи:

1. Урикодепресивні препарати, які зменшують синтез сечової кислоти (алопуринол, тіопуринол, оротова кислота).

2. Урикозуричні препарати, які підвищують екскрецію сечової кислоти, зменшуючи реабсорбцію уратів нирковими канальцями (антуран, бенемід, етамід тощо).

Тривале лікування необхідно проводити з урахуванням важкості захворювання, стану нирок і характеру гіперурикемії. Із урикодепресивних препаратів першочергове значення має алопуринол, який є єдиним зареєстрованим в Україні протиподагричним засобом. Згідно з рекомендаціями EULAR алопуринол є основним урикодепресивним препаратом [31]. Він пригнічує активність ксантиноксидази, внаслідок чого блокує перехід гіпоксантину в ксантин, а потім у сечову кислоту. Ефект препарату визначається через 24 год. Період напіввиведення складає 22 год, що дає можливість приймати препарат один раз на добу.

Неоднозначним є підхід фахівців щодо початку лікування. Абсолютними показаннями до призначення алопуринолу є напади подагри 3–4 рази на рік та тофусна подагра [31]. Проте на сьогодні частина науковців дотримуються тактики активного й раннього лікування подагри. Так, стійка гіперурикемія (вище 0,6 ммоль/л) навіть у разі одного нападу подагри вважається показанням до призначення лікування.

Дискусійним лишається питання щодо тактики призначення алопуринолу. В інструкції з використання препарату у разі високого рівня урикемії рекомендована початкова доза становить 300–400 мг на добу впродовж 2–3 тиж з подальшим переходом на підтримувальну дозу — 100 мг на добу. З такою тактикою погоджується і частина українських терапевтів [8, 11]. На думку експертів EULAR [31], поступове підвищення дози є більш прийнятним порівняно з рутинним використанням алопуринолу в дозі 300 мг на добу, оскільки дозволяє уникнути імовірного загострення артриту, зменшити токсичний вплив на організм і підібрати оптимальну для кожного пацієнта дозу препарату [26, 31]. Цей методичний підхід пропонують російські і українські дослідники [3, 6, 9]. Проте порівняльні дослідження цих двох стратегій лікування відсутні [31].

Проведений аналіз сучасних настанов [3, 31], що ґрунтуються на принципах доказової медицини, дозволив визначити основні підходи, які допомагають лікарю уникнути помилок у разі призначення алопуринолу:

• Не рекомендовано починати терапію алопуринолом під час гострої атаки. Необхідно досягти ремісії суглобового синдрому (не раніше ніж через 3–4 тиж після гострого епізоду подагричного артриту). Якщо ж напад розвивається на фоні терапії алопуринолом, то дозу препарату необхідно знизити і продовжити лікування.
• Слід починати терапію з призначення алопуринолу в невисоких дозах — 50–100 мг на добу з поступовим її підвищенням (цільова доза — від 100 до 800 мг) під контролем рівня сечової кислоти в крові кожні 2 тижні (до досягнення рівня ≤360 мкмоль/л).
• Якщо доза алопуринолу перевищує 300 мг, його призначають в кілька прийомів (не більше 200 мг на один прийом). Стійка нормалізація урикемії частіше настає через 4–6 міс, після чого доцільно призначити препарат у підтримувальній дозі, яка не повинна перевищувати 100 мг на добу.
• Для профілактики гострих нападів на початку прийому алопуринолу одночасно необхідно призначити НПЗП (німесулід).
• Дозу препарату адаптують з урахуванням кліренсу креатиніну. За його значення нижче 30 мл/хв дозу алопуринолу доцільно знизити до 50–100 мг/добу, щоб запобігти розвитку побічних ефектів.
• Необхідно продовжувати прийом алопуринолу у підтримувальній дозі і після нормалізації вмісту сечової кислоти у плазмі крові, оскільки тільки постійне застосування лікарського засобу забезпечує підвищення виживаності пацієнтів, зокрема з подагричною нефропатією.
• У разі припинення прийому алопуринолу концентрація сечової кислоти в крові досягає початкового рівня через 4–6 днів.
• Необхідно підтримувати діурез на рівні не менше 2 л на добу, реакція сечі має бути нейтральною.
• Прийом алопуринолу може супроводжуватись потенційно життєвонебезпечними побічними ефектами, тому його слід проводити під контролем лікаря. У 5% пацієнтів відзначаються еритематозний десквамативний висип аж до тяжкого токсичного епідермального некрозу, лихоманка, гепатит, еозинофілія, погіршення функції нирок. Цей симптомокомплекс називають синдромом гіперчутливості до алопуринолу. Побічні ефекти алопуринолу найчастіше розвиваються в осіб зі зниженою функцією нирок.
• Прийом алопуринолу може супроводжуватись диспепсичними розладами (препарат рекомендовано приймати після їжі). На початку лікування необхідно систематично оцінювати показники функції печінки і нирок.

Продовжуються дослідження з розробки нових препаратів, які пригнічують синтез сечової кислоти. Перспективними лікарськими засобами є нові інгібітори ксантиноксидази фебуксостат і расбуриказа. Американське Управління з контролю за продуктами харчування і лікарськими препаратами рекомендувало для лікування хворих на подагру фебуксостат, ефективність і безпека якого доведені у рандомізованому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні FACT (Febuxostat versus Allopurinol Controlled Trial), в якому брали участь 112 клінічних центрів США і Канади [16, 24]. Расбуриказа за здатністю знижувати рівень сечової кислоти в крові перевершує алопуринол, проте може спричинити гемоліз еритроцитів у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, а також метгемоглобінемію, гостру ниркову недостатність, нудоту, блювання, діарею або запор, головний біль [23, 27].

Серед інших препаратів, які вже давно використовують для зниження рівня сечової кислоти, слід виділити калієву сіль оротової кислоти, яка окрім гіпоурикемічної дії (хоча й меншою мірою, ніж у алопуринолу) може знижувати вміст холестеролу в крові та покращувати функціональний стан печінки [10, 12]. Препарат застосовують у формі гранул по 1,5–3 г на добу протягом 20 днів. Після 3-тижневої перерви курс повторюють (3–5 курсів на рік). Практично всі автори підкреслюють безпеку оротової кислоти. Не існує також протипоказань до призначення цього засобу хворим із подагричною нефропатією — як у разі латентного, так і уролітіазного і протеїнуричного її варіантів. Поява в Україні препарату магнієвої солі оротової кислоти відкриває додаткові перспективи у лікуванні хворих з гіперурикемією. Перевагами цього препарату є додаткові ефекти — помірна антигіпертензивна, міорелаксуюча (на гладкі і посмуговані м’язи), антиагрегантна, антиаритмічна дія, зниження частоти серцевих скорочень, зменшення збудження в центральній нервовій системі, зокрема внаслідок дії сечової кислоти, та інші ефекти. На відміну від солі калію, магнієву сіль оротової кислоти можна застосовувати навіть при гіперкаліємії.

Урикозуричні засоби (антурам, бенемід, етамід тощо). Використання урикозуричних засобів обмежене: їх призначають лише як альтернативу алопуринолу при нирковому типі гіперурикемії з недостатнім виведенням сечової кислоти (менше 1,8 ммоль/добу), але за відсутності хронічної ниркової недостатності, уролітіазу, захворювань печінки та травного тракту [10, 31]. Як вже зазначалося, препарати цієї групи в Україні не зареєстровані.

Обмежене застосування урикозуричних засобів пов’язане з тим, що у разі гіперпродукції уратів, зниження діурезу і за наявності ниркових конкрементів ці препарати зумовлюють збільшення виділення сечової кислоти нирками, сприяють випаданню її кристалів у сечових шляхах, спричиняючи напади ниркової коліки. Крім того, у разі супутньої ниркової патології урикозурична дія не проявляється. Отже, урикозуричні препарати можна використовувати для лікування окремих хворих на подагру, частіше ниркового типу, і вторинну подагру. Без визначення рівня екскреції сечової кислоти нирками призначати ці препарати не варто.

При подагрі доцільним є застосування рослинних діуретиків, що сприяють залужненню сечі, а також мають деякі гіпоурикемічні властивості. Для цього використовують відвар з листя брусниці, берези, квіток бузини, волошок, плодів шипшини, петрушки, кукурудзяних рилець, астрагалу. Уратуричну дію чинить картопляно-селеровий відвар.

Одним з допоміжних методів лікування хворих на подагру є ентеросорбція. Принцип лікувальної дії сорбентів полягає в тому, що до 30% сечової кислоти реабсорбується з травного тракту і знову надходить до кров’яного русла. Прийом сорбентів призводить до фіксації уратів на поверхні препаратів, що перешкоджає його подальшому всмоктуванню та зумовлює зниження рівня урикемії. Такий метод лікування використовують у комплексному лікуванні хворих з нирковою недостатністю.

Хворим з уролітіазним типом подагричної нефропатії доцільно призначати цитратні суміші (наприклад, комбінований препарат, що містить калію гідрокарбонат, лимонну кислоту та натрію цитрат), які розчиняють у сечових шляхах уратні камені (урикозолітики). Клінічна ефективність цих препаратів ґрунтується на їхній здатності зрушувати рН стійко кислої сечі в напрямку лужної реакції, а також гальмувати утворення і розчиняти оксалатні камені.

Лікування пацієнтів із хронічним подагричним поліартритом потребує зваженого комплексного підходу з використанням як внутрішнього прийому препаратів, так і місцевої терапії. Певні переваги у разі хронічного поліартриту має місцеве лікування. Використовують аплікації диметилсульфоксиду з розчинами НПЗП на суглоби. В стадії ремісії або неповної ремісії широко призначають також фізичні методи лікування, серед яких найбільшого поширення набули тепло- і бальнеотерапія, а також електротерапія (індуктотермія, електрофорез, ультразвук). Фізичні методи лікування у хворих на подагру поєднують з масажем і лікувальною фізкультурою. Необхідно звернути увагу пацієнта на заборону відвідування сауни, оскільки це призводить до зниження секреції та підвищення реабсорбції сечової кислоти нирками, а це часто спричиняє загострення подагри.

Хірургічне лікування. За наявності великих тофусів, які порушують рухи в суглобах і не розсмоктуються в результаті лікування, а також за наявності нориць проводять їхнє хірургічне видалення. У разі значних уражень суглобів виконують відновні хірургічні операції.

Санаторно-куротне лікування є важливим компонентом комплексної терапії хворих на подагру в період ремісії. Основними лікувальними факторами в санаторіях є бальнеотерапія, лікування грязями, внутрішній прийом лужних мінеральних вод. Реабілітацію хворих на подагру проводять на курортах з радоновими (Хмельник, Миронівка, Біла Церква) та сірководневими джерелами (Немирів, Любень Великий, Сергієвські Мінеральні Води).

Відповідно до рекомендацій EULAR [31] важлива роль належить корекції коморбідних з подагрою патологічних станів і синдромів.

Особливої уваги потребують пацієнти з МС. Встановлено, що показники, які визначають тяжкість перебігу подагри (частота нападів артриту, хронічний перебіг артриту, кількість уражених за час хвороби суглобів і вираженість гіперурикемії), асоціюються з наявністю як власне МС, так і основних його складових (інсулінорезистентності, ожиріння, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну) [19, 22]. Відомо, що нормальні концентрації інсуліну не впливають на виведення нирками сечової кислоти. Але за гіперінсулінемії, характерної для інсулінорезистентності та МС, підвищується реабсорбція натрію в проксимальних канальцях нирок, що призводить до активації уратних ОН-каналів і опосередковано до збільшення реабсорбції уратів, розвитку гіперурикемії і підвищення артеріального тиску [2]. Подібний механізм розвитку гіперурикемії спостерігається у разі прийому сечогінних препаратів і ацетилсаліцилової кислоти, а також зловживання алкоголем. Результати динамічних спостережень незаперечно свідчать, що ще одним незалежним чинником ризику розвитку подагри є ожиріння, за якого не тільки знижується ниркова екскреція уратів, але значною мірою зростає і їхня продукція [20], збільшуючи ймовірність розвитку подагри більш ніж утричі [18]. У кілька разів вище захворюваність на подагру і у пацієнтів з АГ, яка значно погіршує прогноз подагричної нефропатії, зумовлюючи більш швидкий розвиток ниркової недостатності. Тому, призначаючи антигіпертензивну терапію, важливо враховувати наявність подагри. Серед усіх антигіпертензивних засобів помірна урикозурична дія властива блокаторам рецепторів ангіотензину, інгібіторам ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторам кальцієвих каналів. Проте тільки блокатор рецепторів ангіотензину ІІ лозартан сприяє зниженню концентрації сечової кислоти у плазмі крові, що надає йому перевагу в лікуванні хворих на подагру [31]. Доведено, що лозартан чинить урикозуричну дію, блокуючи реабсорбцію уратів і знижучи рівень сечової кислоти у плазмі крові на 20–25%. Сечогінні препарати протипоказані хворим на подагру, тому по можливості їх треба відмінити [31].

Важливо враховувати, що призначення хворим на подагру з порушеннями вуглеводного обміну метформіну сприяє зниженню рівня сечової кислоти в середньому на 22% та зменшенню кількості уражених суглобів і частоти нападів артриту [21].

Призначаючи гіполіпідемічну терапію хворим з подагрою і гіпертригліцеридемією та гіперхолестеролемією, слід враховувати, що фенофібрат — єдиний серед фібратів, який істотно знижує рівень сечової кислоти у плазмі крові (на 26–28%), а також підвищує екскрецію уратів [31]. Фенофібрат уповільнює темп прогресування подагричного ураження нирок, що пов’язують зі зменшенням відкладання ліпідів у тканинах нирок, а також пригніченням проліферації мезангіальних клітин, накопиченням мезангіального матриксу, вивільненням факторів росту та секреції колагену IV типу. Проте після отримання у 2005 р. результатів мегадослідження FIELD, в якому вплив фенофібрату на смертність і частоту нефатального інфаркту міокарда не відрізнявся від такого плацебо, цей препарат порівняно зі статинами відійшов на другий план у лікуванні гіпер- і дисліпідемії в осіб із високим серцево-судинним ризиком, до яких, як правило, належать пацієнти з гіперурикемією.

Отже, значне поширення подагри, яка асоціюється з комплексом коморбідних розладів та чинників ризику, потребує особливої уваги терапевтів і лікарів загальної практики, комплексного підходу до діагностики, лікування та профілактики з урахуванням вимог доказової медицини.

Література

1. Балкаров, И.М. Подагрический криз / И.М. Балкаров // Клин. медицина. – 2000. – № 3. – С. 11–14.
2. Елисеев, М.С. Особенности подагры, протекающей с сахарным диабетом 2 типа / М.С. Елисеев, В.Г. Барскова, Е.Л. Насонов // Клин. геронтология. – 2005. – № 4. – С. 7–13.
3. Клинические рекомендации. Ревматология / под. ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 288 с.
4. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите / Ф.М. Кудаева [и др.] // Терапевт. арх. – 2007. – № 5. – С. 35–40.
5. Мороз, Г.З. Ефективне й безпечне використання нестероїдних протизапальних препаратів у практиці сімейного лікаря / Г.З. Мороз. – Сімейна медицина. – 2004. – № 2. – С. 88–91.
6. Мороз Г.З. Ревматичні хвороби / Г.З. Мороз. – К.: МВЦ Медінформ, 2006. – 127 с.
7. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных / В.А. Насонова, В.Г. Барскова // Научно–практическая ревматология. – 2004. – № 1. – С. 5–7.
8. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб / за ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. – К., 2004. – 156 с.
9. Проценко Г.О., Бойчук Н.С. Моніторинг тривалого лікування хворих на подагру / Г.О. Проценко, Н.С. Бойчук // Укр. ревматол. журн. – 2007. – № 4. – С. 30–33.
10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.: Литтера, 2003. – 507 с.
11. Ревматичні хвороби та синдроми / А.С. Свінціцький [и др.]. – К.: Книга плюс, 2006. – 680 с.
12. Синяченко, О.В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри/ О.В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. – 2003. – Т. 11, № 1. – С. 35–41.
13. Синяченко, О.В. Подагрическая нефропатия и ее лечение/ О.В. Синяченко // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3. – С. 24–29.
14. Скляр, С.І. Актуальні проблеми діагностики та лікування подагри у військовослужбовців. Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук. праць Головного військового клінічного центру «ГВКГ» МО України // С.І. Скляр, Г.З. Мороз, Н.О. Тимошенко. – 2008. – Вип. 13. – С. 276–280.
15. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J. Rheumatol. 2002; 29: 2403–2406.
16. Becker M.A., Schumacher H.R., Wortmann R.L. Тhe FACT Investigators. Febuxostat Compared with Allopurinol in Patients with Hyperuricemia and Gout. N. Engl. J. Med 2005; 353: 2450–2461.
17. Chen S.Y., Chen C.L., Shen M.L. Trends in the manifestations of gout in Taiwan. Rheumatology (Oxford). 2003; 42: 1529–1533.
18. Choi H., Atkinson K., Karlson E., Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 742–748.
19. Choi H.K., Ford E.S., Li С., Curhan G. Prevalence of the Metabolic Syndrome in Patients With Gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2007; 57: 109–115.
20. Dessein P., Shipton E., Stanwix A. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59: 539–543.
21. Eliseev M.S., Barskova V.G., Volkov A.V. The efficacy and safety of metformin treatment in gouty patients with insulin resistence syndrome (pilot case control 6-months study). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64 (Suppl III): 500.
22. Eliseev M. S., Barskova V. G., Nassonova V. A., Nassonov E. L. Insulin resistance syndrome in patients with gout and its influence on uric acid concentration and severity of arthritis. Abstracts. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65 (Suppl II): 432.
23. McCarthy, G. New drugs for crystal deposittion diseases. Curr. Opin. Rheumatol. 2006; 18: 170.
24. Moreland L.W. Febuxostat – Treatment for Hyperuricemia and Gout? N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2505–2507.
25. Morris I., Varughese G., Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ. 2003, 327: 1275–1276.
26. Okamoto K., Eger B.T., Nishino T. et al. An extremely potent inhibitor of xanthine oxidoreductase: crystal structure of the enzyme-inhibitor complex and mechanism of inhibition. J Biol Chem. 2003; 278: 1848–1855.
27. Pacher, P., Nivorozhki, A., Szabo, C. Therapeutic effect of xanthine oxidase inhibitors: renaissance halt a century after the discovery of allopurinol. Pharmacol. Rev. 2006; 58: 87–114.
28. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum. 1977; 20: 895–900.
29. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N., Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population. J. Rheumatol. 2004; 31: 1582–1587.
30. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendation for the diagnosis and management of gout. Ann. Rheum. Dis. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum. Dis. 2006; 65: 1301–1311.
31. Zhang W., Doherty M., Bardin T. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 1312–1324.