Однако необходимо отметить, что рассмотренные документы не являлись подлинными в полном смысле истории болезни, а представляли собой предварительную форму того документа, который появился в ХIХ веке.

В 1762 г. архивист Я.Ф. Моисей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарях, как поступать при отправлении своей должности» обращал особое внимание военных медиков на индивидуальный подход к больному, рациональное применение лекарственных средств, заботливый уход, а также настаивал на обязательном и тщательном ведении «лазаретных книг», «скорбных листов» (историй болезни) и т. д. [14]. Основоположником широкого введения историй болезни в практику (20 августа 1806 г.) является Я.В. Виллие — человек, обладавший не только глубокими знаниями в области медицины своего времени, но и стремившийся вносить отдельные новации, которые могли бы способствовать совершенствованию медицинского дела в России [2, 14].

Заполнение историй болезни с момента их введения в 1806 г. во второй половине ХIХ века мало изменилось. Основное отличие от «скорбных листов» начала ХIХ века заключалось в том, что теперь название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались на русском. К концу ХIХ века практика ведения истории болезни прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Их заполняли в канцелярии стационаров, где велись дела и счета по медицинской и хозяйственной части [2].

Существенный вклад в совершенствование ведения истории болезни внесли такие видные клиницисты, как М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др. Они предложили логические научные схемы обследования больного, системы построения диагноза на основе оценки сложного взаимодействия факторов окружающей среды, условий жизни индивидуума и биологических факторов в развитии заболеваний, а также комплексный подход к лечению пациента, а не болезни. Ведение истории болезни дало возможность упростить существовавшую тогда медицинскую документацию [13].

Выдающийся русский терапевт М.Я. Мудров за свою практическую деятельность лично написал более 20 тыс. историй болезни и назвал такой клинический архив «сокровищем». Увозя его вместе с самыми ценными вещами в эвакуацию (во время войны с Наполеоном), ученый говорил: «Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни — нигде» [7].

Значение истории болезни как важного документа отмечал С.С. Гирголав. Он писал: «Важнейшим документом во всех отношениях является история болезни, а отсюда вывод — каждая история болезни должна заслуживать того, чтобы стать документом» [13].

Даже в «Словаре русского языка» история болезни трактуется как «документ об изменениях в состоянии здоровья больного» [8].

Совершенно прав был академик М.В. Черноруцкий, который считал, что будущий врач формируется у постели больного с историей болезни в руках. Действительно, история болезни — важнейший медицинский документ, но при одном непременном условии — когда его составляет не только квалифицированный, но и добросовестный, честный врач. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляет в нем чувство ответственности.

Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. историю болезни в стационарах стали называть «Картой стационарного больного». А в Украине приказом от 26 июля 1999 г. № 184 история болезни была переименована в «Медицинскую карту стационарного больного». Новое название стало правильно отражать сущность документа. Но в практической деятельности это название не прижилось, и врачи по-прежнему используют название «история болезни».

Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научное, воспитательное, этическое и юридическое значение.

Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Научное— что она является незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний, особенностях их течения, лечения и исходов. Медицинская наука начинается и заканчивается у постели больного.

Велико воспитательное значение ведения истории болезни, особенно для начинающих врачей. Правильное и осмысленное заполнение данного документа воспитывает у молодых врачей клиническое мышление, позволяет правильно поставить диагноз.

По истории болезни можно проследить совокупность этических норм при выполнении врачом своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения, психологического общения с обратившимся к нему пациентом.

История болезни имеет важное юридическое значение. Это медицинский документ, а какой-либо медицинский документ является прежде всего юридическим документом, то есть он в любую минуту может быть предметом следственного и судебного разбирательства [6]. История болезни, как правило, подлежит хранению в медицинских архивах больниц в течение 25 лет и не должна содержать сведений, не имеющих значения для диагностики, оценки состояния и лечения больных.

Можно отметить четыре ситуации, когда история болезни имеет важное юридическое значение:

• при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия насильственных факторов (различного рода травм, отравлений и т. д.);
• при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень их тяжести, орудие, которым были нанесены травмы, и механизм его действия, а также решить другие вопросы, возникающие у работников правоохранительных органов;
• при расследовании жалоб больных или их родственников на неправильную диагностику или лечение заболеваний (травмы), при возбуждении уголовного дела по таким поводам;
• при ведении гражданских дел относительно возмещения ущерба, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и других травмах), когда возникает необходимость в оценке состояния здоровья пострадавшего, степень утраты им трудоспособности [6].

Поэтому, описывая в истории болезни состояние больного, указывая назначения, врач должен иметь ввиду правовое значение составленного им документа, ибо записи в нем могут представлять существенный интерес для правосудия.

Оказание медицинской помощи гражданам Украины является установленной законом юридической обязанностью любого лечебно-профилактического учреждения и его работников, которая реализуется конституционным правом больных на получение этой помощи — ст. 49 Конституции Украины [4]. В процессе оказания данной помощи медицинские работники берут на себя не только моральную, но и юридическую ответственность за качество и результаты своих действий. В период обследования и лечения больных они вступают в определенные юридические отношения с пациентами и (или) их родственниками. Хорошо, когда пациенты остаются довольными результатами взаимоотношений с врачом. Однако в последние годы в связи с возросшей «медицинской осведомленностью» населения все чаще приходится сталкиваться с негативным отношением пациентов и их родственников к лечащим врачам. Сегодня в печатных СМИ и телепередачах часто встречаются критические материалы, касающиеся работы врачей. Совсем не принимается во внимание то, что врачи, как и все люди, могут ошибаться.

В последние годы нередки факты небрежного отношения к медицинской документации и, в частности, к историям болезни. [11, 13, 15]. Проведенный рядом авторов анализ ведения историй болезни показал существенные недостатки в их оформлении [11]. Так, например, отмечены неудовлетворительное качество описания жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Выявлены недочеты в описании объективного статуса, небрежное ведение листов назначений и т. д. Отмечены сокращения в записях, исправления, зачеркивания и т. д. Данные дефекты, по мнению авторов, демонстрируют неуважительное отношение врачей к своим коллегам и не могут быть оправданы спешкой или нехваткой времени. Случаи зачеркивания, «замазывания» и заклеивания сделанных ранее записей в историях болезни могут вызвать подозрение у экспертов относительно подлинности документов, их соответствия действительности, тем более, если они свидетельствуют об обстоятельствах, имеющих важное значение для дела [10, 11]. Существенным недостатком, по мнению этих же авторов, является отсутствие динамического наблюдения за больными, что может служить причиной неблагоприятного исхода вследствие принятия мер по оказанию экстренной медицинской помощи.

Представленные данные свидетельствуют о том, что врачи-клиницисты имеют слабое представление о юридическом значении своих записей относительно больного, когда эти факты выступают в качестве доказательства в суде. Ведь неудовлетворительно оформленная история болезни не помогает, а даже может навредить правосудию [6, 10, 11].

Необходимо помнить, что согласно ст. 366 Уголовного кодекса Украины внесение в официальные документы, а это касается и истории болезни, заведомо ложных сведений, исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности, квалифицируется как служебный подлог и преследуется законом. «Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни — первый его обвинитель», — писал профессор М.И. Райский [13].

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки, исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное лечение или сложную диагностическую процедуру, о приглашенных консультантах уже само по себе может создать представление о недостаточном чувстве моральной ответственности врача при выполнении должностных обязанностей [10, 15]. Совсем неубедительно звучат в таких случаях ссылки на служебную занятость, на неразборчивый почерк и т. д.

Записи в истории болезни должны обеспечить возможность оценки качества и своевременности обследования больного. По ним можно судить о сроках клинического диагноза, сопутствующих заболеваниях, состоянии пациента на период лечения в стационаре и о результатах проведенного лечения.

Необходимо помнить, что труд врача, как специфическое общественное явление, имеет свои особенности. Прежде всего — это взаимодействие с людьми. Здесь лечебно-диагностические методы переплетаются с личностными отношениями, поэтому такую важность в работе врача приобретают нравственные и психологические аспекты деятельности. Как показали наши наблюдения, встречающиеся факты небрежного оформления истории болезни, наметившиеся в последние годы, особенно среди молодых врачей, сводят на нет их будущую практическую подготовку, снижают методологическое значение документа в диагностике и лечении больного [11]. Профессор С.А. Гиляревский отмечал: «История болезни должна отражать мысль врача: думает о диагнозе, обосновывает его… Дневник когда-то называли «cursus morbi» — течение болезни. Но подлинный дневник отражает и поведение врача…Степень внимательности врача при ежедневном осмотре больного проявляется в том, как скрупулезно подмечает он и затем записывает в дневнике новые симптомы. Работа врача тем и трудна, что каждый больной человек, не похожий на другого, требует к себе сугубо индивидуального подхода. Этот документ — не «писанина», а школа, формирующая клиническое мышление» [3].

Нельзя забывать и о чрезвычайной важности юридических аспектов проблемы. Недочеты при оформлении истории болезни опасны тем, что в последнее время отмечается неуклонный рост числа судебных исков, а следовательно, и увеличение судебно-медицинских экспертиз, назначаемых в рамках уголовных и гражданских дел по обвинению врачей в некачественном оказании медицинской помощи. Надлежащее ведение истории болезни даст основание уменьшить количество уголовных и гражданских дел, подчас необоснованно возбужденных по обвинению врачей в неправомерных действиях по отношению к больным [9, 10]. И хотя, по мнению некоторых исследователей, история болезни по способу ведения медицинской документации осталась даже сегодня практически неизменной — на уровне «гусиного пера», она является единственным юридическим и статистическим документом, на основании которого проводится, в том числе, оценка результатов лечения больных [5].

Нынешний способ оформления истории болезни, включающий различные ее разделы, находится в явном противоречии с современными требованиями, предъявляемыми к способам регистрации, хранения и передачи информации. Оформленная традиционным способом история болезни всегда уязвима для критического анализа. Довольно часто из-за плохого оформления документа при вполне адекватном лечении врач получает дисциплинарное взыскание. Кроме того, значительная часть рабочего времени уходит на оформление, на что жалуются все врачи. При этом они ссылаются на то, что учителя при проверке тетрадей получают денежное вознаграждение, а они — нет. Попытки выйти из этой ситуации приводили к рекомендациям внедрить протокольную форму ведения истории болезни с использованием диктофонного метода [13].

Наиболее распространенным способом, применяющимся сегодня во многих медицинских учреждениях для сокращения объемов заполняемых документов, является использование шаблонов. Этот метод позволяет существенно сократить время на оформление ряда записей в истории болезни. Однако применение шаблонного способа приводит к «выпадению» ряда полезной информации о больном [5].

Более совершенным методом оформления истории болезни является формализованная регистрация информации, в том числе компьютерная, целесообразность которой очевидна и не требует доказательства [1]. Тем не менее такие системы применяют довольно редко даже при наличии в отделениях и поликлиниках персональных компьютеров, что связано с трудоемкостью создания приложений по ведению медицинских баз для специалистов с техническим образованием, так как требуется знание и понимание многочисленных особенностей ведения медицинской документации [1, 5, 16].

Интересеным является опыт России, где с 1 января 2008 г. апробируется «Электронная история болезни»: на сегодняшний день это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики.

Электронная история болезни может быть использована как в поликлиниках, так и в стационарах. При этом передача сведений о пациенте третьим лицам должна соответствовать всем требованиям, предусмотренным для работы с особо охраняемой информацией, в том числе с учетом положений о врачебной тайне. Электронная история болезни дает возможность существенно сократить временные затраты медицинских работников на заполнение всех необходимых ее разделов.

Литература

1. Болгов, М.Ю. Теоретические принципы разработки компьютерной истории болезни в хирургии / М.Ю. Болгов // Клиническая хирургия. – 1991.– № 1.– С. 38–41.
2. Будко, А.А. От «скорбного листа» до истории болезни / А.А. Будко, Д.А. Журавлев // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. – № 5. – С. 54–56.
3. Гиляревский, С.А. История болезни: не «писанина», а школа врачебного мышления / С.А. Гиляревский // Медицинская газета. – 1974. – № 4, 11 января.
4. Конституция Украины от 28 июня 1996 г. с изменениями, внесенными Законом Украины № 2222-IV от 8 декабря 2004.
5. Кригер, А.Г. Современный взгляд на оформление медицинской документации в хирургической клинике / А.Г. Кригер [и др.] // Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 56–60.
6. Леонтьев, О.В. Юридические основы медицинской деятельности : учеб. пособие / О.В. Леонтьев – Санкт-Петербург, 2006. – 125 с.
7. Мудров, М.Я. Избранные произведения / М.Я. Мудров. – М., 1949. – 295 с.
8. Ожегов, С.И. Словарь русского языка / С.И. Ожегов. – М.: ОНИКС, 2006.
9. Ромадоновский, П.О. Роль медицинских документов при проведении комиссионных экспертов по материалам дел, связанных с ненадлежащим оказанием неонатологической медицинской помощи / П.О. Ромадоновский, Е.Х. Баринов, Е.Н. Черкалина // Медицинская помощь. – 2009. – № 2. – С. 5–6.
10. Сергеев, Ю.Д. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев // Медицинское право. – 2003. – № 1. – С. 3–5.
11. Сергеев, Ю.Д. Юридическое значение первичной медицинской документации / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк // Клиническая медицина. – 2007. – № 2. – С. 72–73.
12. Церковный, Г.И. История болезни / Г.И. Церковный. – БМЭ. – Изд. 3. – М., 1978. – Т. 9. – С. 448–449.
13. Черников, Е.Э. Правовое и этическое значение медицинской документации / Е.Э. Черников, М.М. Зарецкий // Жизнь Луганска. – 2006. – № 57. – С. 7.
14. Шабунин, А.В. Яков Васильевич Виллие (1768–1854). Малоизвестные документы и материалы / А.В. Шабунин – СПб, 1998. – С.15.
15. Шишов, М.А. Врач : права, обязанности, ответственность / М.А. Шишов, Ю.М. Нестеренко. Ростов-на Дону: Феникс, 2008. – 220 с.
16. Шкловский-Корди, Н.Е. Компьютерная мультимедийная история болезни – современный инструмент ведения клинических протоколов / Н.Е. Шкловский-Корди [и др.] // Терапевт. арх. – 2003. – № 7. – С. 73–76.