— Лидия Федоровна, какое место в медицинской практике занимает ЛАГ?

— Чтобы ответ на этот вопрос был более полным, давайте напомним читателям принятые на сегодня определение и классификации ЛАГ. Так, согласно определению Европейского общества кардиологов (2004 г.) легочная гипертензия (ЛГ) — это повышение среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт. ст. в покое или более 30 мм рт. ст. при нагрузке.

Что касается этиологии, то к настоящему времени, по некоторым данным, описано не менее 100 заболеваний, сопровождающихся повышением давления в ЛА. В зависимости от локализации повышенного сопротивления в сосудах легких различают прекапиллярную, посткапиллярную и смешанную ЛАГ.

Прекапиллярная (артериальная) ЛГ сопровождается первичным повышением легочно-артериального сопротивления в артериальном колене малого круга кровообращения. К этой разновидности ЛАГ относят идиопатическую ЛАГ (ИЛАГ), посттромбоэмболическую (ПТЭЛГ), ЛАГ при системных заболеваниях соединительной ткани, хронической обструктивной болезни легких (хроническое легочное сердце — ХЛС), синдром Эйзенменгера, ЛАГ лекарственного и токсического происхождения, высокогорную ЛАГ и ЛАГ при шистосомозе. Посткапиллярная (венозная) ЛГ развивается при левожелудоч-ковой недостаточности любой этиологии, пороках митрального и аортального клапанов, миксоме и тромбозе левого предсердия. Смешанную ЛАГ наблюдают при врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, в части случаев — при стенозе митрального клапана в связи с развитием «второго барьера».

Наиболее полно эти заболевания представлены в клинической классификации ЛАГ (2003 г.), принятой на международном симпозиуме в Венеции (соответствующая классификация приведена ниже — прим. ред.):

Клиническая классификация ЛГ (Venice expert meeting, 2003): 1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ)

1.2. Семейная ЛАГ

1.3. ЛАГ, ассоциированная со следующими состояниями или факторами:

– заболевания соединительной ткани

– врожденные системно-легочные шунты

– портальная гипертензия

– ВИЧ-инфекция

– лекарства и токсины

– другие (патология щитовидной железы, болезнь Андерсена, болезнь Гоше, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемоглобинопатия, миелопролиферативные расстройства, спленэктомия)

1.4. ЛАГ, ассоциированная со значительным венозным или капиллярным поражением:

– веноокклюзионная болезнь легких

– гемангиоматоз легочных капилляров

– персистирующая легочная гипертензия новорожденных

2. ЛАГ, ассоциированная с поражением левых отделов сердца:

– поражение левого предсердия или левого желудочка сердца

– поражение клапанов левых отделов сердца (т. е. аортального и митрального)

3. ЛАГ, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксией:

– хроническая обструктивная болезнь легких

– интерстициальная болезнь легких

– синдром ночного апноэ

– расстройства, протекающие с альвеолярной гиповентиляцией

– длительное пребывание на большой высоте (высокогорная болезнь)

– аномалии развития легких

4. ЛАГ, обусловленная хроническими тромботическими и/или эмболическими поражениями сосудов легких:

– тромбоэмболическая обструкция проксимальных отделов легочных артерий

– тромботическая обструкция дистальных отделов легочных артерий

– нетромботическая легочная эмболия (опухолью, паразитами, инородным телом)

5. Другие причины: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, сдавление легочных сосудов (аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастинит).

Для оценки степени всех форм ЛАГ используют рекомендации ВОЗ (2003 г.) с выделением 3 степеней повышения давления в ЛА:

– легкая 25–45 мм рт. ст.

– средняя 46–65 мм рт.ст.

– выраженная — выше 65 мм рт. ст.

В соответствии с функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности эксперты ВОЗ в 1998 г. предложили классификацию ЛАГ:

I ФК — отсутствие выраженного ограничения повседневной физической активности: обычная активность не вызывает увеличения одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе (бессимптомная ЛГ);

II ФК — умеренное снижение физической активности: отсутствие дискомфорта в покое, но обычный уровень активности вызывает появление незначительно выраженных симптомов (одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе);

III ФК — значительное снижение физической активности: отсутствие дискомфорта в покое, но уровень активности ниже обычного обусловливает появление умеренно выраженных симптомов (одышки, слабости, боли в грудной клетке, пресинкопе);

IV ФК — одышка и/или слабость в покое: увеличение выраженности симптомов при минимальной нагрузке, неспособность выполнять любую физическую нагрузку, возможно появление признаков правожелудочковой недостаточности.

Определение ФК является важным для оценки тяжести больных и прогноза ЛАГ, а также для определения показаний к применению различных методов лечения и оценки их результатов.

Наибольшее значение в практической медицине имеют ИЛАГ и ПТЭЛАГ, которыми, как правило, занимаются кардиологи. В далеко зашедших случаях (IV ФК) и при безуспешном применении современных методов лечения этим больным может понадобиться хирургическое лечение. Оперативное вмешательство может быть показано также пациентам с диагностированной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) — одной из причин дальнейшего развития ЛАГ. При ТЭЛА показан либо активный тромболизис, либо хирургическое удаление тромбоэмболов из ЛА. Этим занимаются кардиореаниматологи и кардиохирурги. Главное при ТЭЛА — своевременная диагностика и проведение незамедлительных реанимационных мероприятий.

Интересна история изучения ЛАГ в мире и в Украине. Заболевание известно с 1891 г. Его описывали в основном патологоанатомы, а с развитием кардиохирургии — хирурги. Я занимаюсь этой проблемой около 30 лет — практически с тех пор, когда этот вопрос мало кого интересовал, а соответствующие научные направления считались бесперспективными. Только в 1981 г. европейская медицинская общественность обратила внимание на случаи ИЛАГ после эпидемии так называемой анорексической ЛАГ. Тогда в Женеве был проведен первый всемирный семинар по ЛАГ и определены основные направления для ее изучения.

Пациентов с ЛАГ, которых довелось курировать мне, направляли чаще всего врачи кардиохирургических клиник, куда они изначально поступали в связи с предполагаемым диагнозом приобретенного или врожденного порока сердца. Несколько десятилетий тому назад основным методом подтверждения диагноза ЛАГ была катетеризация сердца. Тогда метод эхокардиографии только зарождался и провести неинвазивные обследования не представлялось возможным. Были случаи, когда больным с ИЛАГ даже выполняли необоснованные операции на сердце в связи с ошибочным дооперационным диагнозом порока сердца.

— Как часто врачам приходится сталкиваться с проблемой ЛАГ или состояний, которые предшествуют или сопутствуют ей?

— Что касается эпидемиологии ЛАГ, то, к сожалению, в Украине специальная медицинская статистика по этому поводу не ведется, поскольку нет единого методологического и консультативного центра по диагностике и лечению таких пациентов. Часто больные с ЛАГ попадают в кардиохирургические клиники с ошибочным диагнозом (например, врожденный или приобретенный порок сердца), и затем их наблюдают участковые кардиологи или пульмонологи. Болеют в основном лица молодого возраста, преимущественно женщины. Точной статистики не существует не только у нас, но и в мире. Во многих странах (США, Франция, Великобритания, Япония, Германия) создаются национальные регистры ЛАГ. На основании их данных эксперты оценивают распространенность ЛАГ как 15 случаев на 1 млн человек. Это данные французского регистра за 2001 г. По другим сведениям, частота ЛАГ составляет 6 случаев на 1 млн человек. На мой взгляд, эти цифры далеко не в полной мере отражают истину, так как пока нет эффективных методов диагностики, которые бы позволили диагностировать ЛАГ на ранней стадии (I ФК). Можно лишь наблюдать пациентов групп риска в отношении развития ЛАГ: ВИЧ-инфицированных, принимающих анорексические препараты, болеющих циррозом печени и склеродермией.

Истинная частота такого грозного состояния, как ТЭЛА, также неизвестна, поскольку по данным патологоанатомических исследований она остается нераспознанной в 50–80% случаев. По данным регистров других стран во Франции ежегодно регистрируют около 100 тыс. клинических случаев ТЭЛА, в Великобритании — 65 тыс., Италии — 60 тыс., США — от 250 до 600 тыс. В Украине государственная статистика по ТЭЛА не ведется, но предположительно ежегодно ее диагностируют в 30–40 тыс. случаев. Правда, считать эти данные точными и объективными можно лишь условно.

— Если проблема ЛАГ столь актуальна, должны быть разработаны алгоритм и методики массового профилактического обследования пациентов групп риска?

— Скрининговым методом диагностики считается эхоКГ, в том числе допплер-эхоКГ. Эти методы дают возможность выявить как косвенные признаки ЛАГ (увеличение правых отделов сердца, гипертрофию стенок правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, расширение основного ствола ЛА и недостаточность трикуспидального клапана), так и измерить давление в ЛА. Однако вопросы дифференциальной диагностики и лечения решает клиницист, чаще всего кардиолог. У пациентов с подозрением на ЛАГ необходимо обязательно проводить диффференциальную диагностику с рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей ЛА, ПТЭЛАГ, а также, учитывая факторы риска, с другими формами ЛАГ. Для исключения ПТЭЛАГ следует выполнять вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, контрастную компьютерную томографию и ангиопульмонографию. Катетеризация правых отделов сердца с измерением давления в полостях сердца, в основном стволе и ветвях легочной артерии является золотым стандартом диагностики ЛАГ, в том числе для исключения ЛГ посткапиллярного генеза (вследствие поражения митрального и аортального клапанов, миокарда левого желудочка).

Для диагностики врожденных пороков сердца с ЛАГ и синдрома Эйзенменгера, кроме эхоКГ, рекомендовано проведение вентрикулоангиографии. Все вышеперечисленные диагностические методы применяются в Украине.

— Какие методы лечения при ЛАГ являются на сегодня наиболее эффективными? Какова их доступность для больных в Украине?

— Последние годы ознаменовались разработкой диагностики и эффективных методов лечения ЛАГ, что отражено в материалах 2-го и 3-го международных симпозиумов (1998, 2003 гг.), других форумов Европы и США, а также в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ЛГ (2009 г.).

Для лечения больных с ЛАГ применяют антагонисты кальция. Назначение их в высоких дозах способствует улучшению клинического состояния больных и повышению 5-летней выживаемости в 94% случаев. Но, к сожалению, на лечение отвечают не более 10–12% больных. Чтобы определить эффективность препарата для больного, необходимо провести вазореактивный тест. Для этого во время катетеризации полостей сердца проводят пробу с азота оксидом, аденозином или илопростом. При снижении систолического давления в ЛА на 10% и более при сохраненном или увеличенном минутном объеме сердца проба считается положительной, а больных называют «ответчиками».

Эффективными признаны вазодилататоры, тропные к сосудам легких, — простаноиды (эпопростенол, трепростинил, илопрост, берапрост), антагонисты эндотелиновых рецепторов (бозентан, амбрисентан, ситаксентан), а также ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил). Эффективность применения этих лекарственных средств хорошо изучена в многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях. Из этих препаратов в Украине доступны два — силденафил и илопрост. У отечественных врачей есть опыт применения силденафила у больных с ИЛАГ и ПТЭЛАГ. В нашей клинике было около 30 пациентов с ИЛАГ, которым назначали силденафил в дозе 20–25 мг 3 раза в день. Результаты терапии в основном были хорошими или удовлетворительными. Клинически это проявлялось уменьшением одышки и повышением переносимости физической нагрузки по результатам пробы с 6-минутной ходьбой. После 3-месячного лечения больные с III–IV ФК увеличивали пройденную дистанцию в среднем на 75 м. Однако давление в ЛА существенно снизить не удавалось. Препараты силденафила доступны в Украине и известны большинству кардиологов. Следует только помнить, что вазодилататоры необходимо с крайней осторожностью назначать пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и ХЛС, поскольку они могут нарушать вентиляционно-перфузионное соотношение и обусловливать шунтирование неоксигенированной крови в артериальное русло.

Применение силденафила у больных с ПТЭЛАГ не столь эффективно. Возможно, это связано с выраженной правожелудочковой недостаточностью, поскольку ТЭЛА развивается внезапно и правый желудочек не успевает адаптироваться к резко возросшему легочно-сосудистому сопротивлению.

Илопрост в Украине начали применять в течение последнего года. Этот препарат назначают в ингаляциях. Лечение одного из наших пациентов с ИЛАГ дало выраженный положительный результат, вместе с тем назначение илопроста пациентке с ТЭЛА IV ФК к видимым улучшениям не привело, в связи с чем возникла необходимость в хирургическом лечении (пересадке легких).

К сожалению, в настоящее время, несмотря на большое внимание к проблеме ЛАГ во многих странах, наши соотечественники не могут в полной мере рассчитывать на качественную и долгосрочную терапию вышеперечисленными лекарственными средствами. Их стоимость высока и даже в развитых странах она не всегда покрывается медицинской страховкой. Наши больные должны во всех случаях покупать лекарства самостоятельно. Кроме того, отсутствие единой методической и консультативной базы, незнание врачами и пациентами возможностей лечения ЛАГ не лучшим образом сказывается на ситуации.

Что касается хирургического лечения, то этот вопрос следует рассмотреть отдельно. Такой метод, как создание искусственного дефекта в межпредсердной перегородке, обоснован более благоприятным течением ЛАГ при врожденном пороке сердца и увеличенном легочном кровотоке по сравнению с показателями при ИЛАГ. При данной манипуляции кровь из правого предсердия сбрасывается налево в левое предсердие, что приводит к разгрузке правых отделов сердца. Показаниями к выполнению данного вмешательства являются IV ФК ЛАГ и давление в правом предсердии выше 15 мм рт. ст. Операцию проводят в специализированных кардиохирургических клиниках и ее следует рассматривать как подготовку к следующему, более радикальному этапу хирургического лечения — пересадке легких или комплекса сердце–легкие. Смертность при такой операции составляет 5–15%.

Комплексная трансплантация является едва ли не единственным радикальным методом лечения и показана при IV ФК ЛАГ. Годичная выживаемость после таких операций составляет 64 и 58% соответственно для больных с ЛАГ и синдромом Эйзенменгера, 5-летняя — 44 и 39% соответственно.

В Украине эти операции пока не проводят. Таких пациентов направляют по линии Минздрава на лечение в хирургические центры Австрии и Германии. Так, мы наблюдаем двух наших соотечественников, которые были успешно прооперированы за границей и вернулись на родину.

Больного Д., 30 лет, наблюдали в течение нескольких лет по поводу большого дефекта межжелудочковой перегородки, транспозиции сосудов, декстрокардии, IV ФК ЛАГ, постоянной формы фибрилляции предсердий, СН IV ФК. В составе комплексной терапии пациент вначале получал антагонисты кальция, затем — силденафил. В 2004 г. в соответствии с государственной программой больного направили на углубленное обследование в Мюнхен. Диагноз был подтвержден, пациента поставили в очередь на хирургическое лечение. Затем больной наблюдался у нас, в Александровской больнице и по месту жительства, принимая силденафил, варфарин и дигоксин. В 2009 г. удалось получить государственное финансирование и в Берлине ему была проведена операция по пересадке комплекса сердце–легкие. Сейчас пациент находится под наблюдением специалистов Центра «Сердце» и получает иммунокорригирующие препараты.

Вторая пациентка М., 30 лет, врач, заболела после родов, когда возник тромбоз вен верхних конечностей с последующим развитием рецидивирующей ТЭЛА и ПТЭЛАГ. Лечение силденафилом и илопростом должного эффекта не дало. Больная не могла активно двигаться из-за резко выраженной одышки и сухого кашля, обусловленного сдавливанием бронхов расширенными ветвями ЛА. Пациентку за средства, собранные ее родственниками, направили в Венский центр пересадки легких, где успешно прооперировали. В настоящее время ее наблюдают кардиологи и иммунологи во Львове. Прежние симптомы практически не беспокоят, собирается вернуться на работу.

В целом, существенных различий в принципах диагностики и лечения больных с ЛАГ и ТЭЛА в украинских и зарубежных клиниках практически нет, так как все врачи придерживаются рекомендаций Европейского общества кардиологов. Правда, ввиду отсутствия некоторых препаратов в наших клиниках возникают сложности с проведением вазореактивного теста для выявления больных, которых можно эффективно лечить антагонистами кальция. Отечественные клиники не могут в достаточном количестве закупать силденафил и илопрост. Кроме того, у нас нет единого специализированного центра для консультирования и лечения таких больных. Иногородних больных, как правило, наблюдают в лечебных учреждениях по месту жительства, в которых далеко не всегда есть возможность провести специальное обследование и назначить правильное лечение.

Что касается оперативного лечения, то в Украине есть возможность проводить трансплантацию легких или комплекса сердце–легкие. Есть хорошие специалисты и клиники в Киеве, Запорожье, других городах. Зачем же пополнять бюджет иностранных лечебных учреждений?

— В установлении группы инвалидности пациентам с ЛАГ также имеются проблемы?

— В данном вопросе существует своя специфика. Врачи-эксперты при вынесении решения учитывают прежде всего ФК сердечной недостаточности. Данная классификация им хорошо известна. Что же касается ФК ЛАГ, то соответствующая информация менее доступна врачам, которые этими нозологиями непосредственно не занимаются. Поэтому МСЭК, несмотря на фактическую тяжесть состояния пациентов и их низкую толерантность к физическим нагрузкам, зачастую устанавливает им лишь III группу инвалидности. Связано это прежде всего с тем, что многие члены МСЭК пользуются преимущественно классификацией сердечной недостаточности Стражеско – Василенко. И если у пациента нет видимых отеков и асцита, то степень его нетрудоспособности может быть оценена неточно. В моей практике встречались случаи, когда таких больных вообще не признавали инвалидами и направляли на экспертизу в вышестоящие экспертные комиссии. Несколько лет тому назад одна из таких пациенток после длительной тяжбы и стрессов, приехав домой после очередной «экспертизы», скончалась. В Украине для врачей МСЭК необходимо регулярно проводить тематические семинары по изучению особенностей клиники, диагностики и прогноза ЛАГ и других форм ЛГ. Также соответствующие изменения должны быть внесены в нормативные документы, которыми руководствуются члены МСЭК.

Однако хочется закончить нашу беседу на оптимистической ноте. Медицинская наука развивается, появляются новые эффективные методы лечения. Если раньше лечение больных с ЛАГ считалось бесперспективным (продолжительность жизни после установления диагноза составляла в среднем 2,4 года), то в настоящее время многим больным удается существенно продлить жизнь. Я верю, что усилиями ученых и врачей, в том числе в Украине, удастся эффективно лечить ЛАГ и разработать методы ее профилактики.

Беседу вел Александр Сироштан,

фото Евгения Чорного