Метаболизм железа. В организме мужчины с массой тела 70 кг содержится в среднем около 3,5 г (50 мг/кг) железа. У женщин репродуктивного возраста содержание железа в организме ниже, чем у мужчин. Наибольшая часть (65%) железа содержится в гемоглобине эритроцитов. Приблизительно 10% железа находится в мышцах (в миоглобине) и других тканях, депо железа — в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы (около 500 мг), гепатоцитах (около 200 мг) и костном мозге (около 150 мг). С пищей в среднем поступает 15–20 мг железа, но абсорбируется лишь 1–2 мг в сутки. Такое же количество железа организм теряет ежедневно с калом, мочой и другими биологическими жидкостями. Для нормального кроветворения костному мозгу необходимо ежедневно 20–30 мг железа, поступающего преимущественно из макрофагов, которые аккумулируют железо отживших эритроцитов [14, 24].

Всасывание железа осуществляется преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. Через апикальную мембрану энтероцитов железо проникает в виде гема (посредством белкового носителя гема) или в виде двухвалентного железа (с помощью дивалентного траспортера металлов). Трехвалентное железо на поверхности энтероцитов частично преобразуется в двухвалентное ферментом ферриредуктазой.

Всасывание железа увеличивается при повышенных потребностях (период беременности и кормления грудью, интенсивный рост или дефицит железа), что регулируется гормональным пептидом гепцидином, вырабатываемым в печени. В организме не существует механизмов активного выведения железа и поэтому регулирование всасывания железа в кишечнике играет ключевую роль в его гомеостазе [14, 16]. После всасывания в пищеварительном тракте (ПТ) с помощью трансферрина железо поступает к клеткам костного мозга, где и образуется гем. Оно циркулирует в эритроцитах в виде молекул гемоглобина. Железо, поступившее из кишечника, образует депо в печени, селезенке и костном мозге. Внутриклеточно железо содержится либо в виде свободной двухвалентной формы, либо в связанном виде (ферритин, гемосидерин). Одна молекула ферритина может связать до 4000 атомов железа. Ферритин деградирует до нерастворимой формы гемосидерина, который аккумулируется в лизосомах. Железо перемещается между эритроидной и другими тканями посредством трансферрина, синтезируемого в печени в зависимости от количества запасов железа в организме [8, 14, 16, 24].

Различают три стадии развития дефицита железа [5]:

1. Предлатентный дефицит железа или истощение его запасов характеризуется уменьшением запасов железа без снижения концентрации сывороточного железа.

2. Латентный дефицит железа проявляется истощением железа в депо, но концентрация гемоглобина в периферической крови остается выше нижней границы нормы.

3. ЖДА развивается при снижении концентрации гемоглобина ниже физиологических величин.

Причины развития ЖДА

В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие:

• алиментарная недостаточность (особенно у новорожденных и детей младшего возраста);
• нарушение всасывания железа в кишечнике;
• хроническая потеря крови из различных органов и тканей (чаще из ПТ и менструальные кровопотери);
• повышенная потребность в железе (период беременности и кормления грудью, интенсивный рост и др.).

В развитии ЖДА часто принимают участие несколько факторов одновременно [5].

Алиментарная недостаточность железа приводит к возникновению ЖДА вследствие дефицита железа, поступающего с пищей. Пищевые продукты как животного, так и растительного происхождения содержат железо в виде гема, двух- и трехвалентных неорганических ионов. Всасывается в кишечнике главным образом двухвалентное неорганическое железо и железо, входящее в состав гема продуктов животного происхождения. Поэтому у пациентов с низким уровнем жизни, а также у вегетарианцев существует высокий риск развития ЖДА. Особенно характерна эта причина развития анемии для групп с низким социально-экономическим статусом [5, 12, 19].

Нарушение всасывания железа является частой причиной его дефицита. Железо в пищевых продуктах находится преимущественно в трехвалентной форме и только после перехода его в двухвалентную форму всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тонкого кишечника. На всасывание железа в кишечнике влияют соляная кислота желудочного сока, сок двенадцатиперстной кишки, витамин С, скорость прохождения пищевого химуса по тонкому кишечнику, потребность организма в железе (при дефиците железа всасывание его выше, чем в организме с высоким содержанием железа) [12]. Поэтому дефицит железа вследствие нарушения процессов всасывания развивается у больных после тотальной гастрэктомии, субтотальной резекции желудка или ваготомии с гастрэктомией. Патогенез ЖДА при данных состояниях связан с уменьшением желудочной секреции соляной кислоты, быстрым кишечным транзитом после потери резервуарной функции желудка и выключением активных участков всасывания железа, которые находятся в двенадцатиперстной кишке [5].

Нарушение всасывания железа при синдроме мальабсорбции обусловлено снижением поступления через слизистую оболочку тонкой кишки одного или нескольких питательных веществ. Различают наследственно обусловленный первичный синдром мальабсорбции и вторичный (приобретенный) синдром мальабсорбции, обусловленный заболеваниями желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника, эндокринных органов либо возникающий в результате длительного приема лекарственных препаратов и/или проведения лучевой терапии. Чаще причиной мальабсорбции являются целиакия, резекция желудка, реже — резекция кишечника или чрезмерный бактериальный рост [2, 17].

Хроническая потеря крови является наиболее важной причиной развития ЖДА. К истощению запасов железа с последующим развитием его дефицита и анемии приводит незначительная по объему, но относительно длительная кровопотеря, часто происходящая незаметно для больного. Известно, что в 1 мл крови содержится 0,5 мг железа. При ежедневной кровопотере всего 10 мл крови потеря железа составляет 5 мг, что при сохраняющемся процессе приводит к постепенному истощению его запасов [2].

Желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частой причиной ЖДА у мужчин, а также у женщин в период менопаузы (приблизительно у 50% больных с ЖДА) [31]. Их причинами могут быть [17, 21]: рак пищевода, желудка, ободочной, сигмовидной или прямой кишки, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастродуоденит, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, геморрой.

Реже причиной ЖДА являются другие заболевания ПТ, сопровождающиеся хронической кровопотерей и/или нарушением всасывания железа (пародонтопатия, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит, полипоз кишечника, хронические трещины прямой кишки, опухоль тонкого кишечника и др.) [9, 11, 18, 22, 23].

Рак толстого кишечника и желудка — важные причины анемии. Бессимптомные опухоли желудка и кишечника могут быть причиной ЖДА, поэтому настороженность в отношении этих заболеваний должна быть приоритетной. Злокачественные опухоли ПТ особенно часто выявляют у мужчин старше 50 лет и у женщин после менопаузы. Наличие сочетанной патологии со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта встречается у 1–10% пациентов [17, 23, 28, 31].

К развитию ЖДА может приводить хроническая кровопотеря вследствие глистной инвазии (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Schistosoma, Trichuris trichiura и др.). Потеря крови при глистной инвазии может составлять от 2 до 100 мл в сутки [12].

Маточные кровопотери являются основной причиной ЖДА у женщин детородного возраста. По данным многочисленных исследований во время нормальной менструации женщина теряет в среднем 25–30 мл крови, что соответствует потере 12,5–15 мг железа. С учетом базальных потерь ежесуточная потребность менструирующей женщины составляет 2,4 мг железа. Повышенная кровопотеря характерна для нарушений менструального цикла различного генеза, дисфункциональных маточных кровотечений, миомы матки, злокачественных опухолей матки, наличии внутриматочных контрацептивов и др. [17].

К развитию ЖДА могут приводить гемодиализ у пациентов с хроническим заболеванием почек, повторные заборы крови для исследований, кровопускания у больных с истинной полицитемией и вторичным эритроцитозом. Возможно развитие ЖДА при нерегламентированном донорстве крови. Реже к развитию ЖДА приводят гематурия и кровохарканье. Приблизительно у 1% больных с ЖДА диагностируют злокачественные заболевания мочевых путей [5, 8, 17].

Следует помнить, что кровопотеря в замкнутые пространства также может быть причиной развития ЖДА (например, при эндометриозе и гемосидерозе различного генеза). В этих случаях железо, излившееся с кровью, фагоцитируется макрофагами, в которых депонируется в виде гемосидерина и в дальнейшем не может быть использовано для эритропоэза, что приводит к развитию его дефицита [5]. Причиной развития ЖДА у больных с гемофилией и другими коагулопатиями могут быть кровотечения в полость суставов и брюшную полость. Носовые, десневые кровотечения и множественные подкожные экхимозы иногда приводят к развитию анемии при тромбоцитопатии, тромбоцитопении и других формах геморрагического диатеза [23, 26, 30].

Причиной развития ЖДА может быть внутрисосудистый гемолиз с вторичной потерей железа вследствие гемоглобинурии у больных с искусственными клапанами сердца, миксомой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, а также у спортсменов во время бега на марафонские дистанции и у военнослужащих при марш-бросках [26, 30, 31].

Повышение потребности в железе возникает в период беременности и кормления грудью. Потребность в железе в І триместре относительно небольшая (0,8 мг/cут), однако существенно возрастает во ІІ и ІІІ триместрах, достигая 6,3 мг/сут. В среднем в период беременности необходимо дополнительно 1000 мг железа для нормального развития плода (в основном для формирования эритроидной ткани) и плаценты, а также для адекватного обеспечения увеличенного объема материнской крови. Значительная часть этой потребности восполняется за счет депонированного железа. В период кормления грудью ежедневно дополнительно организм женщины теряет 0,3 мг железа, потребность в нем составляет 1,3 мг/сут. Риск развития ЖДА у беременных повышается при наличии других факторов риска (предыдущие хронические кровотечения, алиментарная недостаточность), приводящих к истощению запасов железа в организме. В развитых странах дефицит железа выявляют у 80–90%, ЖДА — у 14–22,7% беременных, чаще у рожавших с интервалом менее 3 лет, так как за этот период потери железа, возникшие во время предшествующей беременности, не успевают восстановиться [8, 12, 19].

Причинами ЖДА у детей могут быть сниженное содержание железа при рождении (низкая масса тела, недоношенность, многоплодная беременность матери), усиленный рост в подростковый период, потеря крови и неполноценное питание. В развитых странах ЖДА выявляют у 12–20,1% детей в возрасте до 4 лет и у 5,9–7% — от 5 до 14 лет [12, 19]. Развитие ЖДА у подростков связано с усиленным ростом и увеличением массы тела. У девушек основными патогенетическими факторами развития дефицита железа являются появление менструальных кровотечений, повышение эстрогенного фона, неправильное питание, в том числе обусловленное желанием похудеть, и заболевания ПТ [4].

Клинические проявления ЖДА и их патогенез

Клинические проявления ЖДА обусловлены наличием анемического синдрома и дефицитом железа (сидеропеническим синдромом). Как правило, дефицит железа развивается постепенно и появлению анемического синдрома предшествует длительный период сидеропении. Выраженность клинических симптомов при ЖДА зависит не только от величины дефицита железа и тяжести анемии, но и от степени адаптации организма к железодефицитному состоянию [1].

Анемический синдром при ЖДА проявляется известными и неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами со стороны практически всех органов и систем. Клинические проявления сидеропенического синдрома связаны с тканевым дефицитом железа, вызывающим нарушение нормального функционирования различных органов и систем в результате снижения активности внутриклеточных железосодержащих ферментов — цитохромов [5, 13].

Клиническими проявлениями анемического синдрома являются слабость, повышенная утомляемость, снижение физической и умственной активности, психоэмоциональная неустойчивость. Пациенты предъявляют жалобы на потемнение в глазах при изменении положения тела, головокружение, обморочное состояние, головную боль, шум в ушах, «пульсацию» в голове или во всем теле, боль в сердце, одышку и сердцебиение при физических нагрузках. Возможны жалобы на снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, тошноту, вздутие живота и другие диспепсические симптомы. В некоторых случаях пациенты отмечают затруднения при глотании сухой и плотной пищи (симптом Россолимо — Бехтерева), першение и ощущение инородного тела в горле. Недостаток миоглобина и дыхательных ферментов обусловливают выраженную мышечную слабость. Ослабление мышечного аппарата приводит к снижению тонуса мышц сфинктеров, клиническим проявлением которого являются императивные позывы к мочеиспусканию, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, а у девочек может развиться энурез [1, 2, 6].

Ряд сидеропенических симптомов носит характер патогномоничных, присущих только ЖДА. Это извращение вкуса (pica chlorotica): желание есть землю, глину, песок, сырые продукты, лед; потребление острой, соленой, кислой или пряной пищи. У части больных возникает нарушение обоняния: пристрастие к запаху бензина, ацетона, лакокрасочных изделий, сырого дерева и др. [4].

При осмотре больных обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда одутловатость лица. При тяжелой анемии возникают отеки на нижних конечностях, особенно на стопах. У детей и подростков дефицит железа может сопровождаться задержкой роста, физического и умственного развития, нарушением поведения, моторики и координации [12].

Гипосидероз кожи приводит к ее сухости и истончению, нарушению целости эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления и трещины с воспалительным валиком (ангулярный хейлит). Вследствие тканевого дефицита железа происходит атрофия сосочков языка: сглаженный красный язык, в более тяжелых случаях — с участками покраснения неправильной формы, «географический язык». Сухость кожи сопровождается появлением трещин на стопах. Типичными клиническими проявлениями гипосидероза являются ломкость ногтей, их поперечная исчерченность, иногда ногти принимают ложкообразную, вогнутую форму (койлонихии). Дефицит железа сопровождается усиленным выпадением волос и их ломкостью [1, 5, 6].

Гипоксия и тканевый дефицит железа при ЖДА приводят к развитию сердечно-сосудистых нарушений, патогенез которых связан как со снижением активности железосодержащих энзимов в миокарде, так и с развитием кардиоренального синдрома. Тканевая гипоксия и повышение уровня азота оксида являются причиной периферической вазодилатации, снижения артериального давления и как следствие — повышения активности симпатоадреналовой системы. В результате снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. При длительной анемии это приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержке жидкости, повышению объема циркулирующей плазмы, формированию гипертрофии левого желудочка сердца и манифестации симптомов сердечной недостаточности [10].

При аускультации сердца у больных с ЖДА обычно определяют приглушение І тона, систолический (анемический) шум, при тяжелой анемии и у пожилых пациентов выявляемый над всеми аускультативными точками [2].

Дефицит железа сопровождается атрофическими изменениями со стороны слизистых оболочек дыхательных путей, развитием фарингита, трахеита и бронхита. Трофические изменения со стороны слизистой оболочки ПТ приводят к ее атрофии и нарушению функции различных отделов ПТ. В настоящее время считают, что атрофический гастрит со сниженной кислотообразующей функцией является вторичным по отношению к дефициту железа. Однако в дальнейшем наличие атрофического гастродуоденита и атрофии слизистой оболочки кишечника обусловливает ухудшение всасывания железа и усугубление имеющегося дефицита железа [2].

При дефиците железа описаны нарушения продукции трийодтиронина, продукции и метаболизма катехоламинов и других нейротрансмиттеров. В результате этого нарушается терморегуляция, что проявляется ощущением зябкости, а у некоторых пациентов — субфебрилитетом [12].

Дефицит железа может обусловливать развитие иммунодефицита, клиническим признаком которого являются частые вирусные и бактериальные инфекции [12].

Данные лабораторных и инструментальных исследований при ЖДА

Наиболее характерными лабораторными признаками ЖДА являются снижение уровня гемоглобина и гематокрита. В клинической практике наиболее информативным показателем, позволяющим установить диагноз ЖДА, является содержание гемоглобина: ниже 130 г/л (гематокрита <39%) у лиц мужского пола старше 15 лет, ниже 120 г/л (гематокрита <36%) — у небеременных женщин и ниже 110 г/л (гематокрита <33%) — у беременных [12, 19].

Количество эритроцитов снижается в меньшей степени, поэтому для ЖДА характерно снижение цветного показателя, отражающего снижение содержания гемоглобина в одном эритроците. Обычно он ниже нормативных значений, часто составляет 0,7 ед и ниже. Чрезвычайно важным для диагностики является обнаружение гипохромии, так как именно гипохромный характер анемии является наиболее важным диагностическим признаком заболевания [2].

Современные автоматизированные счетчики позволяют определять сопутствующие дефициту железа изменения эритроцитов: снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH) и уменьшение среднего объема эритроцитов (MCV) [24]. Повышенная ширина распределения эритроцитов (RDW) часто свидетельствует о сопутствующем дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты [8, 17, 24].

Содержание лейкоцитов обычно в норме, но у некоторого количества больных наблюдается небольшая лейкопения за счет снижения уровня гранулоцитов. У пациентов с ЖДА иногда развивается тромбоцитопения, но чаще — тромбоцитоз. Его причиной являются как хроническая кровопотеря с реактивным усилением кроветворения в костном мозге, так и снижение на фоне сидеропении негативного регуляторного контроля тромбопоэза, осуществляемого железом, со стимуляцией тромбопоэза эритропоэтином [5, 10, 15].

Концентрация железа в сыворотке крови обычно снижена, но при однократном измерении может быть и нормальной, что связано с характерными для этого показателя суточными колебаниями, достигающими 10–20%. Концентрация железа может повышаться сразу после приема железосодержащих препаратов, поэтому при определении истинного уровня сывороточного железа рекомендуется в течение нескольких дней воздержаться от их приема. Наличие дефицита железа можно предположить при снижении уровня сывороточного железа ниже 50–60 нг/дл (9–10,7 мкмоль/л) [8].

При ЖДА повышается общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСК). На основании этого показателя рассчитывают два других показателя: ненасыщенную железосвязывающую способность сыворотки крови (НЖСК) как разницу между ОЖСК и уровнем сывороточного железа и насыщение трансферрина (отношение уровня сывороточного железа к ОЖСК). Для ЖДА характерно снижение насыщения трансферрина ниже 15% [8, 12, 24].

Важным показателем, позволяющим определить дефицит железа, является содержание в сыворотке крови ферритина — железосодержащего белка, уровень которого отражает величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа [8, 12].

В качестве нового перспективного маркера дефицита железа в настоящее время рассматривают уровень растворимых трансферриновых рецепторов (sTfR). Однако этот показатель недостаточно широко используют в клини0ческой практике [8, 11, 17, 24]. Одним из наиболее ранних индикаторов недостаточности железа в костном мозге является повышение уровня цинк-протопорфирина эритроцитов выше 80 нмоль/моль [8, 12].

В костном мозге при ЖДА существенных патологических изменений обычно не выявляют. При цитологическом исследовании костного мозга можно обнаружить умеренное преобладание красного ростка за счет увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритрокариоцитов. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является снижение количества сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа) [2, 13].

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика ЖДА основана на результатах клинических (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и лабораторных методов исследования. О наличии анемии свидетельствует снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л у лиц мужского пола старше 15 лет, ниже 120 г/л — у небеременных женщин и ниже 110 г/л — у беременных. У детей от 6 мес до 5 лет анемию диагностируют при снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л, а от 6 до 14 лет — ниже 120 г/л [12, 19]. Тяжесть анемии условно оценивают по величине гемоглобина: для легкой формы анемии характерен уровень гемоглобина выше 90 г/л, для средней — 89–70 г/л и тяжелой — менее 70 г/л [2]. Концентрация железа в сыворотке крови может быть сниженной даже при отсутствии его дефицита. Это наблюдают при анемии хронических заболеваний (АХЗ) вследствие накопления железа в макрофагах и блокирования его выхода в кровь. Для ЖДА характерно снижение уровня ферритина ниже 30 нг/л при отсутствии воспаления и уровне С-реактивного белка ниже 0,5 мг/дл [8, 18, 24, 25].

Наличие у больного ЖДА можно предположить при выявлении микроцитоза и/или гипохромии эритроцитов, сопровождающихся типичными для дефицита железа маркерами [8, 12]:

• повышением доли гипохромных эритроцитов >6%;
• снижением концентрации гемоглобина в ретикулоцитах ≤29 пг;
• снижением уровня сывороточного железа <9–10,7 мкмоль/л;
• снижением уровня ферритина <12–15 нг/л;
• повышением ОЖСК (>84,6 мкмоль/л);
• снижением насыщения трансферрина <15–16%.

В трудных для диагностики случаях рекомендовано определять уровень цинк-протопорфирина в эритроцитах (повышение более >80 нмоль/моль) и растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови [8, 12].

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями, сопровождающимися развитием микроцитоза и гипохромии эритроцитов (талассемия, другие гемоглобинопатии с или без талассемии, анемия вследствие нарушения синтеза порфиринов и гема, сидеробластные анемии, анемия при отравлении свинцом), а также АХЗ [27].

При наличии микроцитоза у пациентов определенных этнических групп рекомендовано проведение электрофореза гемоглобина в связи с большей частотой выявления определенных видов анемий (у афроамериканцев и испанцев — серповидно-клеточной анемии, у жителей Юго-Восточной Азии — гемоглобинопатии Е, у проживающих в странах средиземноморского региона Среднего Востока — талассемии). Для проведения дифференциальной диагностики между ЖДА и талассемией используют индекс Ментцера (отношение MCV к количеству эритроцитов), величина которого при ЖДА превышает 13 ед, а при талассемии — ниже. При талассемии уровень сывороточного железа, концентрация ферритина, ОЖСК и насыщение трансферрина обычно нормальные. Талассемия, в отличие от ЖДА, сопровождается признаками гемолиза эритроцитов. Наличие таких характерных для гетерозиготной формы талассемии клинико-лабораторных проявлений, как увеличение селезенки, гипербилирубинемия за счет повышения непрямой фракции билирубина, содержание в мазках крови большого количества мишенеподобных эритроцитов с базофильной пунктацией эритроцитов, раздражение красного ростка костного мозга, повышение уровня железа в сыворотке крови, обычно позволяет диагностировать заболевание [27].

При проведении дифференциальной диагностики ЖДА с анемиями вследствие нарушения синтеза порфиринов и гема необходимо учитывать такие характерные для этих заболеваний лабораторные признаки, как гипохромная анемия с наличием базофильно пунктированных эритроцитов, ретикулоцитоза, раздражения красного ростка костного мозга с высоким содержанием сидеробластов, а также особенности клинической симптоматики (приступы боли в животе, полиневрит). Для этих анемий характерно сочетание микроцитоза с повышенным уровнем сывороточного железа [2].

Наибольшие затруднения возникают при проведении дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. При АХЗ снижается уровень железа в сыворотке крови при нормальных его запасах в организме. Ключевую роль в патогенезе АХЗ играет не дефицит железа, а снижение продукции эритропоэтина и нарушение чувствительности эритроидных клеток к нему. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнестические и клинические данные (наличие признаков хронического или воспалительного заболевания либо источника хронической кровопотери), а также результаты лабораторно-инструментальных исследований. Критериями АХЗ являются [8, 16, 18, 24, 25]:

• наличие хронического воспаления (повышенный уровень С-реактивного белка);
• снижение насыщения трансферрина (<20%);
• нормальный или повышенный уровень ферритина (>100 нг/мл) или низкий уровень ферритина (от 30 до 100 нг/мл) при низком отношении sTfR к десятичному логарифму уровня ферритина (<1);
• уменьшение количества железа в эритрокариоцитах костного мозга и повышение содержания железа в макрофагах.

ЖДА следует дифференцировать от заболеваний, при которых имеется относительный дефицит железа. Так, повышенная потребность в железе возникает у больных с В12-дефицитной анемией на фоне лечения витамином В12, когда наблюдается перестройка мегалобластического на нормальное кроветворение. Усиление интенсивности нормобластического кроветворения в этой ситуации требует большего количества железа, что приводит к развитию его относительного дефицита. При лечении рекомбинантным эритропоэтином (рЭПО) АХЗ пролиферация эритробластов в костном мозге требует большого количества железа с быстрым поступлением его из мобильного пула. В связи с этим в начальной стадии эритропоэтической реакции на рЭПО у больных с исходно нормальными запасами железа может наблюдаться так называемый железодефицитный эритропоэз, который может быть причиной недостаточной эффективности рЭПО [1, 2, 3, 7].

Лечение

Важным в терапии ЖДА является устранение причин, вызвавших ее развитие, однако в большинстве случаев радикальное устранение причины анемии не представляется возможным. В таких ситуациях основное значение приобретает патогенетическая терапия анемии, в первую очередь назначение железосодержащих препаратов. Всем пациентам с ЖДА показан прием препаратов железа как для устранения анемии, так и в целях пополнения его запасов в организме [2].

Рекомендации в отношении питания. Несмотря на то, что железо, поступающее с пищей, никогда полностью не компенсирует дефицит железа в организме, необходимо рекомендовать диету, включающую продукты, богатые железом. При этом важно учитывать не столько содержание железа в том или ином продукте, сколько форму, в которой содержится железо. В продуктах животного происхождения (говядина, свинина) железо содержится в форме гема, которое всасывается лучше всего (25–30%). Печень и другие паренхиматозные органы, рыба содержат железо в составе гемосидерина и ферритина, поэтому нецелесообразно рекомендовать эти продукты для диетического лечения больным с ЖДА. Всасывание железа, находящегося в других продуктах животного происхождения (яйца, рыба), обычно ниже 10–15%. Из продуктов растительного происхождения (зелень, яблоки, бобовые и др.) всасывается только 3–5% содержащегося железа, что существенно зависит от наличия в них факторов, усиливающих или ослабляющих всасывание. Назначение больным с ЖДА фруктов, соков, которые содержат большое количество аскорбиновой кислоты, является обоснованным, так как аскорбиновая кислота значительно улучшает всасывание железа в кишечнике (добавление 50 мг аскорбиновой кислоты удваивает всасывание железа).

При лечении ЖДА необходимо исключить из рациона пищевые продукты, в состав которых входят вещества, замедляющие всасывание железа (фитат, таннат, фосфат, оксалат, пектины, лектины, глицин-конглицин). Эти вещества содержатся в хлебных злаках, хлебе, отрубях, различных зернах, хлопьях, кукурузе, рисе. По этой же причине необходимо ограничить употребление красного вина и кофе (содержат полифенолаты), чая (содержит танин), молока (содержит кальций), а также некоторых видов минеральных вод, в состав которых входят карбонат, гидрокарбонат и фосфат [2, 12].

Основными принципами лечения ЖДА препаратами железа являются следующие [1, 2, 12]:

• при отсутствии противопоказаний препараты железа следует назначать внутрь (лучшая переносимость);
• целесообразно назначать препараты железа с достаточным (100–200 мг) содержанием двух-, а не трехвалентного железа (лучшая абсорбция);
• предпочтительны препараты железа сульфата (лучшая абсорбция и эффективность);
• показаны препараты с замедленным выделением железа из лекарственной формы (лучшая абсорбция и переносимость);
• рекомендовано назначать препараты, содержащие также вещества, усиливающие всасывание железа (аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза), однако это иногда повышает частоту побочных эффектов (в препаратах железа не должен содержаться витамин С в высоких дозах, который может вызвать боль в эпигастральной области);
• следует избегать одновременного приема пищевых веществ с большим содержанием фосфорной кислоты, солей кальция, фитина, танина и лекарственных препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, триметоприм), которые ингибируют всасывание железа;
• не следует без специальных показаний одновременно с препаратами железа назначать витамины группы В и фолиевую кислоту (исключение — анемия у беременных);
• не рекомендовано принимать препараты железа с пищей, антацидами или ингибиторами образования соляной кислоты;
• нецелесообразно назначать препараты железа внутрь при нарушении всасывания его в кишечнике;
• необходима достаточная продолжительность курса терапии (не менее 1–1,5 мес), а иногда лечение рекомендовано продолжать в течение 12 мес после нормализации содержания гемоглобина для пополнения запасов железа.

Железо в составе лекарственных препаратов находится в виде солей: железа глюконата (12% элементарного железа), железа сульфата (20% элементарного железа) или железа фумарата (33% элементарного железа). Для профилактики и лечения анемии легкой формы у взрослых рекомендован прием по 50–60 мг, а для лечения выраженной анемии — по 100–120 мг элементарного железа ежедневно 2–4 раза в день. Наибольшую абсорбцию железа отмечают в начале лечения: в течение первой недели всасывается в среднем до 14% железа, через 3 нед — 7%, а через 4 мес — только 2% [11, 12, 19, 29].

Необходимо помнить, что железо лучше всасывается натощак, поэтому препараты железа рекомендовано принимать за 30–60 мин до приема пищи. Если же у больного возникают какие-либо диспепсические явления, то рекомендовано принимать препараты железа во время или сразу после еды, однако тогда всасывание железа замедляется (на 40%). Детям младшего возраста рекомендована суточная доза 3 мг/кг. У детей чаще используют препараты трехвалентного железа, железосодержащие сиропы и препараты железа в жидком виде, меньше воздействующие на слизистую оболочку ПТ, а также лекарственные средства для парентерального введения. При лечении беременных с ЖДА показана комбинация 60–120 мг железа с 400–500 мг фолиевой кислоты ежедневно. В течение 3 мес после родов женщинам, кормящим грудью, рекомендован прием 60 мг железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки [11, 12, 19, 29].

В настоящее время в мире для лечения ЖДА используют две формы железа для перорального применения: препараты, из которых железо быстро абсорбируется, и медленно растворяющиеся препараты железа (slow release).

Препараты железа с быстрой абсорбцией имеют относительно короткий терапевтический период и большее количество побочных эффектов, причиной развития которых является раздражающее действие ионов железа в высокой концентрации на слизистую оболочку желудка, что может вызвать боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту, спазмы кишечника, метеоризм, понос или запоры [2].

Значительное снижение частоты побочных эффектов при сохранении оптимальной концентрации железа в кишечнике достигается приемом препаратов пролонгированного действия. Актуальность снижения частоты побочных эффектов при лечении препаратами железа связана с тем, что примерно половина больных отказываются от их приема из-за побочных эффектов, а подавляющее число случаев неэффективности терапии ЖДА связано с самовольным прекращением курса лечения. Препараты с пролонгированным всасыванием, содержащие 80–100 мг элементарного железа, назначают по одной таблетке (капсуле) 2 раза в день. Необходимо напоминать больному, что таблетки, действующее вещество которых находится в составе матрикса, нельзя разжевывать, принимать их следует за 30 мин до еды, запивая водой или фруктовым соком. При появлении побочных эффектов со стороны ПТ рекомендовано вначале снизить разовую и суточную дозу препаратов железа до минимально переносимой и затем постепенно повышать ее до терапевтической [4, 12].

При назначении препаратов железа в адекватной дозе на 7–10-й день от начала лечения независимо от причин возникновения ЖДА увеличивается количество ретикулоцитов, свидетельствующее об усилении эритропоэза в костном мозге. Адекватным ответом на терапию препаратами железа считается повышение уровня гемоглобина на 10 г/л в течение 2–3 нед. Нормализация уровня гемоглобина обычно наступает на 3–4-й неделе лечения, однако у некоторых больных сроки нормализации гемоглобина затягиваются до 6–8 нед. При приеме препаратов железа перорально стул становится черным, о чем необходимо предупреждать пациентов [19, 20, 29].

Основными причинами неэффективности терапии препаратами железа для перорального применения являются [2]:

• отсутствие дефицита железа (неправильная диагностика природы гипохромной анемии);
• недостаточная доза препаратов железа, малая длительность лечения;
• нарушение всасывания железа у больных с патологией ПТ;
• продолжающаяся хроническая кровопотеря, чаще всего вследствие патологии со стороны ПТ;
• наличие у больного полидефицитной анемии.

Парентеральную терапию препаратами железа в настоящее время проводят редко. Показаниями к ее назначению являются [2, 13, 20]:

• нарушение всасывания при патологии кишечника;
• обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• наличие неустранимой кровопотери;
• непереносимость препаратов железа для приема внутрь;
• снижение уровня гемоглобина ниже 60 г/л с нарушением перфузии органов и невозможность проведения заместительных трансфузий (в том числе по религиозным соображениям);
• необходимость более быстрого насыщения организма железом у пациентов, которым предстоят оперативные вмешательства.

При применении препаратов железа для внутривенного введения возможны следующие нежелательные реакции [7, 11, 12, 20]:

• артериальная гипотензия, зависящая от дозы и скорости введения;
• боль в пояснице и животе (при назначении железа глюконата);
• анафилактические реакции (при назначении железа декстрана и железа сахарата);
• отсроченные реакции, которые начинаются через 4–48 ч после введения, продолжаются 3–7 дней и проявляются лимфаденопатией, миалгией, артралгией, лихорадкой, головной болью (при назначении железа декстрана).

Внутривенное введение железа декстрана может восполнить дефицит железа за одно введение, но при его применении серьезные побочные эффекты встречаются чаще, чем при применении железа сахарата или железа глюконата (у 0,6–0,7% пациентов). Описаны смертельные случаи при его введении (31 случай за период с 1976 по 1996 г.). Этот препарат может быть введен внутримышечно, однако данный путь введения препаратов железа у больных используют редко, что связано с болезненностью внутримышечных инъекций и возникающими косметическими дефектами [11, 12, 20]. При использовании железа сахарата и железа глюконата анафилактические реакции возникают реже. Согласно инструкциям изготовителей внутривенный препарат на основе железа сахарата переносится удовлетворительно, у 35% пациентов возможны незначительно выраженные побочные эффекты, частота серьезных неблагоприятных реакций не превышает 0,03–0,04%. Введенные быстро или в высоких дозах эти препараты, особенно железа глюконат, могут вызывать острую интоксикацию (перегрузку) железом. При этом они депонируются в паренхиме печени, вызывая некроз. Перегрузки железом можно избежать, контролируя содержание ферритина в сыворотке крови [11, 17, 20, 29].

Оптимальной формы препаратов железа для внутривенного введения до настоящего времени не существует. Введение препаратов железа от одного до трех раз в неделю удовлетворительно переносится больными. Более частое введение препаратов либо повышение дозы железа может приводить к нарушению функции нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, вследствие чего возможно повышение чувствительности больных к инфекции. Установлены максимальные разовые дозы препаратов для внутривенного введения: для железа декстрана — 1000 мг, железа сахарата — 500 мг, железа глюконата — 62,5 мг [11].

Трансфузии эритроцитной массы, отмытых или размороженных эритроцитов можно проводить только при угрожающих жизни состояниях [2, 13]:

• очень тяжелом течении ЖДА (концентрация гемоглобина 50 г/л и ниже) с развитием глубоких нарушений метаболических процессов и анемической гипоксии;
• при необходимости проведения быстрого оперативного вмешательства у больных с ЖДА при уровне гемоглобина 70–80 г/л и ниже;
• при повышении частоты приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне ЖДА, особенно если эти симптомы появились после недавно выполненных эндоскопических исследований, а результат от проведения терапии препаратами железа ожидается нескоро;
• при возникновении острой кровопотери на фоне ЖДА.

Показания к трансфузионной терапии должны быть четко обоснованы, так как гемокомпонентная терапия может сопровождаться развитием тяжелых трансмиссивных инфекций и осложнений со стороны иммунной системы. Проведение трансфузий эритроцитной массы показано до достижения безопасного уровня, но не до полной нормализации содержания гемоглобина. Прием препаратов железа обязательно должен дополнять проводимую трансфузионную терапию [2, 13, 17].

Хотя обычно уровень гемоглобина нормализуется через 2 мес, рекомендовано продолжать прием препаратов железа в течение еще как минимум 3 мес для восполнения запасов железа в организме и повышения уровня ферритина до 30 нг/л [12, 17].

Больные с ЖДА должны находиться на диспансерном учете с частотой осмотра 4–6 раз в год. К осмотру больных 1–2 раз в год необходимо привлекать врачей других специальностей: акушера-гинеколога, невропатолога и при необходимости — гематолога. Обследование должно включать исследование крови 6 раз и определение концентрации железа в сыворотке крови 2 раза в год. Сроки динамического наблюдения при ЖДА составляют 3 года — 5 лет. Показанием к снятию с диспансерного учета является полное восстановление уровня железа в организме [2].

Литература

1. Гусева, С.А. Болезни системы крови/С.А. Гусева, В.П. Вознюк. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с.
2. Гусева, С. А. Анемии/С.А. Гусева, Я.П. Гончаров. – К.: Логос, 2004. – 408 с.
3. Гусева, С.А. Рекомбинантный эритропоэтин (Эпокрин): применение в клинической практике/С.А. Гусева и др. – К.: Логос, 2004. – 138 с.
4. Залізодефіцитні стани: посібник для лікарів/за ред. С.А. Гусєвої та ін. – К.: Логос, 2005. – 76 с.
5. Гусєва, С.А. Синдромна діагностика гематологічних захворювань у практиці сімейного лікаря/С.А. Гусєва, О.О. Бусло. – К.: Логос, 2003. – 210 с.
6. Стандарти в гематології: посібник для лікарів/за ред. Я.І. Виговської, В.Л. Новака. – Львів, 2002. – 164 с.
7. Эритропоэтин. Биологические свойства и клиническое применение/под ред. С.А. Гусевой и В.Г. Бебешко. – К.: Логос, 2005. – 422 с.
8. Assessing the iron status of populations: including literature reviews: report of a Joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population Level. Geneva, Switzerland, 2004. – 108 p.
9. Barnert J., Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2009; 16: 637–646.
10. 10.Besarab A., Horl WH., Silverberg D. Iron Metabolism, Iron Deficiency, Thrombocytosis, and the Cardiorenal Anemia Syndrome. The Oncologist. 2009; 14 (suppl 1): 22–33.
11. Clark SF. Iron deficiency anemia: diagnosis and management. Current Opinion in Gastroenterology. 2009; 25: 122–128.
12. DeMaeyer E.M., Dallman P., Gurney J.M. et al. Preveventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. World Health Organization,Geneva, Switzerland, 1990. – 58 р.
13. Fairbanks V.F., Beutler E. Iron deficiency/In: Williams Hematology. Sixth edition (Eds: E.Beutler, B.S. Coller, M.A. Lichnman, T.J. Kipps, U.Selligson). Mc Graw-Hill, 2001. – Р. 447–470.
14. Fairbanks V.F., Beutler Е. Iron Metabolism./In: Williams Hematology. Sixth edition (Eds: E.Beutler, B.S. Coller, M.A. Lichnman, T.J. Kipps, U.Selligson). Mc Graw-Hill, 2001. – Р. 295–304.
15. Franchini M. Targher G., Montagnana M. et al. Iron and thrombosis. Ann Hematol. 2008; 87: 167–173.
16. Ganz T. Molecular Control of Iron Transport. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 394–400.
17. Goddard AF., James MW, McIntyre AS., Scott BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. BSG Guidelines in Gastroenerology. 2005; 1–5.
18. Gomollon F, Gisbert GP. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15 (№ 37): 4659–4665.
19. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. World Health Organization,Geneva, Switzerland, 2001. – 114 р.
20. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007; 75: 671–678.
21. Landy J, Macfarlane B. Synchronous bidirectional endoscopy for iron deficiency anaemia: is it appropriate for patients under 50? Postgrad Med J. 2010; 1–3.
22. Manning-Dimmitt LL., Dimmitt SG., Wilson GR. Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding in Adults. Am Fam Physician. 2005; 71 (№ 7): 1339–1346.
23. Mitchell SH., Schaeffer DC., Dubagunta S. A New View of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Am Fam Physician. 2004; 69 (№ 4): 875–881.
24. Muñoz M., Villar I., García-Erce JA. An update on iron physiology. World J Gastroenterol. 2009; 15 (№ 37): 4617–4626.
25. Price EA., Schrier SL. Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation. Adv Hematol. 2010; 2010: 1–4.
26. Rasul I, Kandel GP. An approach to iron-deficiency anemia. Can J Gastroenterol. 2001; 15 (№11): 739–747.
27. Richardson M. Microcytic Anemia. Pediatrics in Review. 2007; 28: 5–14.
28. Stephens M.R., Hopper A.N., White S.R. et al. Colonoscopy first for iron-deficiency anaemia: a Numbers Needed to Investigate approach. Q J Med. 2006; 99: 389–395.
29. Umbreit J. Iron deficiency: a concise review. Am J Hematol. 2005; 78: 225–231.
30. Wolfson RJ.,  Latinovic R., Charlton J. et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007; 334: 1040–1048.
31. Zhu A., Kaneshiro M., Kaunitz JD. Evaluation and Treatment of Iron Deficiency Anemia: A Gastroenterological Perspective. Dig Dis Sci. 2010; 55 (№ 3): 548–559.