В Великобритании массивным называют откашливание за сутки 1000 мл крови и более [22, 24, 35]. Отечественные эксперты предлагают оценивать не объем, а скорость кровотечения. При массивном кровохарканье (600 мл и более за сутки) летальность достигает 50–100%. Клиническим признаком легочного кровотечения является выделение пенистой, обычно алой крови через носоглотку с кашлевыми толчками, иногда непрерывной струей. Часть крови остается в бронхах, суживая или закупоривая их просвет, аспирационные ателектазы в дальнейшем приводят к развитию аспирационной пневмонии. Вследствие острой кровопотери развиваются тяжелые нарушения гемодинамики вплоть до гиповолемического шока. Угрозу для жизни представляет также аспирационная асфиксия [16, 24, 27]. Требующей интенсивной и неотложной терапии считается кровопотеря 100 мл в час [6, 11, 23, 26]. При этом первоочередной задачей является проведение лечебных мероприятий — обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики, гемостаз, а затем решение диагностических задач. У больных с кровохарканьем, наоборот, до установления точного диагноза проводить лечение не рекомендуется.

Алгоритм действия при кровохарканье следующий:

1. Удостовериться, что это истинное кровохарканье.

2. Оценить объем кровопотери.

3. Выяснить его причину.

4. Провести лечебные мероприятия.

Кровохарканье может сопровождать многие заболевания. В хирургических отделениях, где чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического лечения, кровохарканье имеют 15% больных [7, 10, 16, 24, 26]. В терапевтических стационарах в 60–70% случаев причиной кровохарканья являются бронхит и бронхоэктатическая болезнь, во фтизиатрическом — туберкулез легких (до 40%) [4, 6, 10, 13, 29]. Необходимо отметить, что даже при самом тщательном обследовании в 5–15% случаев массивного кровохарканья не удается установить его точную причину [11, 22].

При подозрении на кровохарканье необходимо в первую очередь провести дифференциальную диагностику с рвотой кровью (таблица). Важное значение имеют данные анамнеза. В пользу кровохарканья свидетельствует информация о заболеваниях органов дыхания, для рвоты с кровью характерно наличие пептической язвы, цирроза печени, алкоголизма, желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе. Кровь, поступающая из трахеи, имеет пенистую консистенцию, так как смешана с воздухом, выделяется во время кашля, как правило, ярко-красного цвета. Чаще кровохарканье не является однократным и продолжается несколько дней. В случае желудочного кровотечения кровь выделяется во время рвоты, имеет темный цвет, часто цвета кофейной гущи вследствие превращения оксигемоглобина в солянокислый гематин под влиянием содержащейся в желудочном соке соляной кислоты. В отделяемом обнаруживают остатки пищи. После желудочного кровотечения, особенно если оно было значительным, может появиться дегтеобразный стул (мелена). С помощью лакмусового индикатора можно определить pH выделений: при желудочном кровотечении реакция будет кислая, при кровохарканье — щелочная.

При массивном кровохарканье возможно заглатывание крови и тогда может быть заподозрено желудочное кровотечение. В то же время при кровавой рвоте возможны рефлекторный кашель и аспирация крови. Дифференциальный диагноз кровотечения в таких случаях проводят с учетом данных дополнительных методов обследования.

Источником кровотечения также могут быть заболевания носа, полости рта, гортани. Кровотечение из этих органов может быть ошибочно принято за кровохарканье, поэтому необходимо провести их тщательное обследование, в том числе непрямую ларингоскопию [7, 9, 11, 22]. При носовом кровотечении кровь может затекать в носоглотку и откашливаться с мокротой. Откашливание небольшого количества крови с мокротой встречается при хронических заболеваниях носоглотки и десен. В таких случаях кровохарканье чаще наблюдается по утрам, в небольших количествах, кровь в виде отдельных сгустков или мелкоячеистой сетки располагается на поверхности мокроты. Источником кровотечения из верхних дыхательных путей могут быть телеангиэктазии как проявление наследственной дисплазии сосудов. Заболевание часто носит системный характер, при осмотре их обнаруживают на слизистых оболочках и коже.

Причины кровохарканья

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

• Бронхит (острый и хронический).
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
• Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная, клебсиеллезная).
• Туберкулез легких.
• Бронхогенный рак легкого.
• Метастазы в легких.
• Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.
• Бронхоэктатическая болезнь.
• абсцесс и гангрена легкого.
• Поликистоз легких.
• Гипоплазия легкого.
• Муковисцидоз.
• Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз, стронгилоидоз, аскаридоз).
• Микотическое поражение легких.
• Инородные тела.

По данным последних исследований, проведенных в США, 40–60% случаев кровохарканья обусловлены бронхитом и наличием бронхоэктазов. Опухоли легких являются причиной кровохарканья в 23–24% случаев, туберкулез — в 3–4%. В странах с более низким уровнем жизни, в том числе и в Украине, удельный вес туберкулеза легких как причины кровохарканья значительно выше [10, 17, 18, 20, 23].

Алгоритм обследования при подозрении на заболевание бронхов или легких как причины кровохарканья должен включать сбор анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование, бронхоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом.

Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону и занимает вынужденное положение, может предъявлять жалобы на боль определенной локализации, в некоторых случаях соответствующей месту кровотечения.

Физикальное обследование. При объективном обследовании необходимо принимать во внимание возраст больного. Так, например, бронхоэктатическая болезнь и туберкулез чаще являются причиной кровохарканья у пациентов в возрасте до 40 лет. У лиц старшего возраста причиной кровохарканья чаще является ХОБЛ, рак легкого, хотя не исключаются туберкулез и бронхоэктазы. Наличие диффузного цианоза, изменений формы фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» характерно для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при ХОБЛ. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания может быть связано с наличием плеврального выпота и обтурационного ателектаза легкого, что может свидетельствовать о раке легкого. На это может указывать западание грудной клетки, увеличение подмышечных, надключичных лимфатических узлов. Усиленные бронхофония и голосовое дрожание могут свидетельствовать об инфильтрации легкого при пневмококковой пневмонии, инфаркте легкого, наличии полостей при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Локальные хрипы чаще выслушивают при наличии опухоли, крепитацию в сочетании с мелкопузырчатыми хрипами — при пневмонии и туберкулезе, средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — при бронхоэктатической болезни. При кровохарканье, особенно массивном, возможно растекание крови по бронхиальному дереву, что может сопровождаться появлением хрипов.

Лабораторные данные. У больных с кровохарканьем необходимо провести не менее трех бактериологических (в том числе для выявления палочки Коха) и цитологическое исследование мокроты. Проведение последнего особенно необходимо у лиц в возрасте старше 40 лет. В общем анализе крови можно выявить признаки воспаления, характерные для бактериальных инфекций (обострение бронхита, пневмония, гнойный процесс в легких). При опухоли возможно ускорение СОЭ. Развитие анемии может быть обусловлено опухолевым процессом, обильным кровотечением. У больных с подозрением на муковисцидоз необходимо провести исследование пота на содержание натрия и хлоридов.

Рентгенологическое исследование. При кровохарканье важное значение для выявления его причины имеет рентгенография органов грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Это дает возможность обнаружить инфильтративные изменения и объемные образования в легких (инфильтраты, каверны, опухоль, ателектаз, увеличенные лимфатические узлы). В то же время следует заметить, что в 50% случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограмме не обнаруживают. Ошибочная диагностика инфильтративных и очаговых изменений может быть связана с растеканием крови по трахеобронхиальному дереву и образованием рентгеноконтрастных инфильтратов вдали от источника кровотечения. Дальнейшим этапом обследования является КТ.

Бронхография. Данный метод исследования используют только у больных с подозрением на бронхоэктатическую болезнь, у которых при бронхоскопии не выявлены патологические изменения. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42% [12, 23].

Бронхоскопия. В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье. Ее проводят, как правило, с помощью фибробронхоскопа, который способен проникать в мелкие бронхи. При массивных кровотечениях рекомендуется пользоваться жестким бронхоскопом, так как это дает возможность эвакуировать из бронхиального дерева значительное количество крови и при необходимости использовать его для искусственной вентиляции легких. Бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет, с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

Особенности кровохарканья при наиболее часто встречающихся заболеваниях легких

Бронхиты и ХОБЛ. Кровохарканье может возникнуть как при остром бронхите, так и при обострении хронического. Способствует кровохарканью сильный кашель. Кровь появляется в связи с разрывом мелких сосудов слизистой оболочки трахеи, она может находиться на поверхности мокроты или смешиваться с ней, образуя гомогенную массу красно-серого цвета. Кровохарканье обычно минимальное. Для диагноза имеет значение указание на острое начало заболевания при остром бронхите, наличие факторов риска (курение, работа во вредных условиях), длительный, не менее двух лет (при ХОБЛ), кашель преимущественно по утрам с выделением слизистой вязкой, а в период обострения гнойной мокроты. При аускультации легких выслушивают жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы над всей поверхностью легких или в межлопаточном пространстве. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Бронхоэктатическая болезнь. Кровохарканье наблюдается у 25–50% пациентов с бронхоэктатической болезнью. Возникает оно в период обострения заболевания и является, как правило, повторным и необильным. Угрожающие жизни кровотечения встречаются редко, причиной их является разрыв артериовенозных анастомозов крупных бронхов. Обильные кровотечения развиваются после тяжелой физической нагрузки или перегревания. Клиническая картина бронхоэктатической болезни характеризуется кашлем, преимущественно по утрам с отхождением значительного количества мокроты. Участки, где выслушиваются влажные хрипы, сохраняются и в период ремиссии заболевания. Известны так называемые «сухие» бронхоэктазы, при которых повторные эпизоды кровохарканья являются единственным клиническим симптомом болезни. Диагноз в этих случаях подтверждается при проведении бронхографии. Поскольку в настоящее время стала доступной визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей при бронхоскопии, изменились показания к бронхографии. Основными показаниями для проведения бронхографии являются: подтверждение наличия локализованных бронхоэктазов, исключение генерализованных бронхоэктазов у больных, которым предстоит хирургическое лечение.

Пневмонии. Для пневмонии не характерны массивное кровохарканье и легочное кровотечение. Выделение коричневой, или «ржавой», мокроты встречается при крупозной пневмококковой пневмонии, вызванной первым–третьим серотипами Streptococcus pneumoniae. Кровохарканье характерно для пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фридлендера). При этом заболевании мокрота обычно вязкой, желеобразной консистенции, кровянистая или с прожилками крови. В целом клинические проявления сходны с долевой пневмококковой пневмонией. Выявляются признаки уплотнения легочной ткани: притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание при малом количестве хрипов или при их отсутствии. В течение первых суток может развиться деструкция легочной ткани. Нередко обращают на себя внимание несоответствие тяжести общего состояния больного и объема поражения легких, невысокая лихорадка.

Кровохарканье встречается иногда при геморрагической пневмонии, вызванной вирусом гриппа, которая в свою очередь может сопровождаться деструкцией легочной ткани. Кровохарканье часто сопровождает стафилококковую или легионеллезную пневмонию.

Нагноительные заболевания легких. Причиной кровохарканья может быть нарушение целостности дренирующего бронха при прорыве через его стенку гноя из очага деструкции, а также изъязвление слизистой оболочки бронха вследствие гнойного воспаления. Обильное легочное кровотечение артериальной кровью происходит из расширенных бронхиальных артерий, располагающихся в подслизистом слое вблизи зоны деструкции, и может стать причиной острой анемии и гиповолемического шока. Попадание крови в бронхи приводит к развитию множественных ателектазов и легочной недостаточности.

Туберкулез легких. Кровохарканье является частым симптомом заболевания и может возникнуть на любой стадии. В 30–50% случаев кровохарканье и легочное кровотечение возникает у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и может оказаться смертельным. Кровохарканье может быть и ранним симптомом болезни, например, при легочном инфильтрате с распадом, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, когда происходит прорыв казеозных масс в бронхи с одновременным изъязвлением стенки крупного сосуда. В 9–15% случаев причиной кровохарканья является очаговый туберкулез легких. Диагноз туберкулеза основывается на клинической картине, характеризующейся слабостью, потливостью, снижением работоспособности, кашлем. Важное значение имеет рентгенологическая диагностика. Для туберкулеза характерна локализация процесса в верхушках легких. Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы) не всегда выражены. Если больной выделяет мокроту, необходимо ее исследовать на содержание микобактерий туберкулеза не только методом повторной бактериоскопии, но и методом флотации, люминесцентной микроскопии, бактериологическим методом. При отсутствии мокроты необходимо исследование мазка из гортани, промывных вод желудка [23, 29, 31, 32, 35].

Кровохарканье и опухоли легких. Кровохарканье является ранним, хотя и не обязательным признаком рака легкого (как центрального, так и периферического). Заболевание можно заподозрить в случае повторного кровохарканья у мужчин после 40 лет с хроническим бронхитом и длительным стажем курения в анамнезе. В мокроте могут находить прожилки крови, в некоторых случаях мокрота приобретает вид «малинового» желе. Диагноз устанавливается на основании комплексного клинического обследования с обязательной бронхоскопией и биопсией. Цитологическое исследование может дать отрицательный результат даже при наличии клинических симптомов опухоли. Обязательным является проведение КТ или МРТ для уточнения локализации, обширности поражения, в том числе метастазирования в лимфатические узлы средостения, что важно для выбора метода оперативного лечения.

Несколько сложнее диагностика периферического рака легкого. КТ и МРТ помогают уточнить диагноз в каждом конкретном случае. Кровотечение обычно не носит профузного характера, оно обусловлено развитием в бронхах новых сосудов по мере роста и распада опухоли.

Метастазы опухолей в легких редко вызывают кровохарканье, поскольку их рост начинается с микроэмболии сосудов опухолевыми клетками из отдаленных органов. Однако в поздней стадии заболевания кровохарканье не исключается [4, 6, 30].

Среди доброкачественных опухолей источником кровохарканья может служить аденома бронха, которая составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких. Болеют чаще женщины. Больных беспокоит мучительный упорный кашель, отмечаются повторные эпизоды кровохарканья. Поражаются обычно главные бронхи. При клиническом и рентгенологическом обследовании опухоль часто не выявляют. Основной метод диагностики — бронхоскопия. Поскольку аденомы гиперваскуляризированы, то необходимо учитывать возможность массивного кровотечения при проведении биопсии.

Муковисцидоз. Наследственное заболевание, которое характеризуется кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей вследствие закупорки их выводных протоков вязким секретом. Кровохарканье появляется при развитии бронхоэктазов. Диагноз муковисцидоза устанавливается при увеличении содержания натрия и хлоридов в потовой жидкости у лиц с отягощенным семейным анамнезом по муковисцидозу, ХОБЛ и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Паразитарные заболевания легких. Проявляются очаговыми поражениями, возникающими вследствие прямого воздействия возбудителя на легкое с возможной последующей деструкцией легочной ткани, приводящей к кровохарканью или легочному кровотечению.

При эхинококкозе легких вначале возникает сухой кашель, в дальнейшем кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нередко с прожилками крови. Возможно постоянное или периодическое кровохарканье за счет эрозий мелких сосудов. С развитием и ростом кисты кровохарканье может усилиться. Разрыв эхинококковой кисты иногда сопровождается массивным легочным кровотечением.

Парагонимоз является достаточно распространенным заболеванием. Этот гельминтоз характеризуется длительным рецидивирующим течением и преимущественным поражением легких и плевры. Болезнь протекает сравнительно легко с образованием гранулем в легких, склонных к распаду и образованию кист. Незначительное кровохарканье наблюдается почти в каждом случае заболевания. Мокрота густая, вязкая, иногда слизисто-гнойная с примесью крови. В некоторых случаях возникает профузное легочное кровотечение. Диагностика основывается на данных эпидемиологического, клинического, рентгенологического и лабораторного исследования и подтверждается обнаружением яиц гельминтов в мокроте или кале.

Шистомозы — группа тропических гельминтозов, характеризующихся тяжелым хроническим течением с поражением мочеполовых органов или органов пищеварения и вторичным поражением органов дыхания. Заболевание имеет острую и хроническую стадии. В острой стадии в связи с миграцией паразитов через легкие появляется кашель с выделением густой мокроты или кровохарканье. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинических данных. Решающее значение имеет обнаружение яиц шистосом в моче или фекалиях.

При аскаридозе поражение происходит во время миграции личинок аскарид через легкие на 5–26-й день после заражения, с развитием в них воспалительной инфильтрации с зонами некрозов и геморрагий. В этот период заболевания возникает приступообразный кашель с выделением небольшого количества мокроты, кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены личинки аскарид. Для диагностики важны данные клинического обследования, показатель эозинофилии, сведения о результатах антибактериальной терапии.

Стронгилоидоз распространен в странах с жарким и влажным климатом. Поражение легких происходит на стадии миграции гельминта, когда возникают эозинофильные инфильтраты, внутриальвеолярные и интерстициальные геморрагии, клинически проявляющиеся одышкой, бронхоспазмом и кровохарканьем. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения личинок возбудителя в дуоденальном содержимом, фекалиях, иногда в мокроте.

Грибковые инфекции. Причиной кровохарканья могут быть пневмомикозы. Среди глубоких микозов, представленных 20 нозологическими единицами, для 15 характерно поражение легких. На вероятность актиномикоза указывают появление надсадного кашля со скудной мокротой, эпизоды кровохарканья, округлые очаги в легких с одним или несколькими просветлениями на рентгенограмме. Диагноз верифицируют при выявлении друз лучистого грибка в мокроте.

Кандидозное поражение бронхов и легких характеризуется повышением температуры тела, одышкой, болью в груди, кашлем. В слизисто-гнойной, желеобразной мокроте появляются прожилки крови, возможно кровохарканье. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения грибков рода Candida в мокроте и смывах бронхов.

При поражении легких плесневыми грибками — аспергиллезе — причиной кровохарканья часто является мицетома, или грибковый шар, местом развития которой могут быть старая каверна, бронхоэктазы. Причиной кровотечения может быть трение грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия. Для диагностики, кроме клинической картины, важно повторное обнаружение элементов грибка в мокроте.

Кровохарканье при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Причиной кровохарканья и легочного кровотечения наиболее часто являются: заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) в системе малого круга кровообращения (прекапиллярная и посткапиллярная легочная гипертензия, пороки развития сосудов легких, васкулиты в системе малого круга кровообращения). Чаще всего приходится диагностировать следующие заболевания:

• митральный стеноз;
• левожелудочковую недостаточность;
• миксому левого предсердия;
• идиопатическую легочную гипертензию (ИЛГ);
• врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком, синдромом Эйзенменгера;
• синдром Рандю – Вебера – Ослера;
• тромбэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
• артериовенозные аневризмы (свищи);
• системные васкулиты (синдром Гудпасчера, болезнь Шенлейна – Геноха, гранулематозный артериит Вегенера).

Митральный стеноз. Кровохарканье является одним из самых частых (после одышки) и ранних клинических признаков заболевания. Оно обусловлено разрывом анастомозов между легочными и бронхиальными венами вследствие посткапиллярной (венозной) легочной гипертензии. Существует прямая зависимость между уровнем давления в левом предсердии и частотой кровохарканья при условии невысокой артериальной легочной гипертензии. Причиной кровохарканья может явиться отек легких, инфаркт легкого, рецидивирующий бронхит. Наиболее информативным методом диагностики является эхокардиография (эхоКГ) [1, 7, 10, 22].

Левожелудочковая недостаточность. Причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана. Механизм возможного кровохарканья тот же, что и при митральном стенозе — повышение венозного давления в малом круге кровообращения, тромбозы in situ, инфаркт легкого, ТЭЛА.

Миксома левого предсердия. Так как с увеличением объема опухоль может препятствовать опорожнению левого предсердия, возникают гемодинамические изменения, напоминающие таковые при митральном стенозе. Одним из многочисленных симптомов заболевания является кровохарканье, механизм которого также связан с венозной гипертензией малого круга кровообращения. Диагноз может быть установлен с помощью эхоКГ, а также ангиовентрикулографии.

ИЛГ. Кровохарканье наблюдается в 10–30% случаев и реже — легочные кровотечения. ИЛГ относится к прекапиллярной форме легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии при этом достигает 80–90 мм рт. ст. и более. Причиной кровохарканья являются разрывы артериовенозных анастомозов, а также анастомозов между системой легочной артерии и бронхиальными сосудами. Не исключены разрывы мелких склерозированных легочных сосудов. Наблюдаются также смертельные кровотечения при разрывах расслаивающей аневризмы легочной артерии. Диагностика идиопатической легочной гипертензии проводится в основном методом исключения других заболеваний, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии. Катетеризация сердца позволяет определить высокое давление в легочной артерии при нормальном давлении заклинивания. Однако этот метод не решает вопрос дифференциальной диагностики с вторичными легочными гипертензиями, в первую очередь с рецидивирующей ТЭЛА, васкулитами при системных заболеваниях соединительной ткани [3, 25, 29, 32].

Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровотоком. Из этих пороков у взрослых наиболее часто встречаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток. Кровохарканье и легочное кровотечение часто (в 10–20% случаев) возникают у больных с этими врожденными пороками c синдромом Эйзенменгера, когда вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления происходит сброс крови в направлении справа налево. Механизм развития кровохарканья аналогичен таковому при идиопатической легочной гипертензии. Диагноз пороков и легочной гипертензии подтверждается при проведении эхоКГ и ангиовентрикулографии [3–5, 7].

Острая и рецидивирующая ТЭЛА. Кровохарканье не является обязательным симптомом, оно встречается у 12–20% больных с ТЭЛА. В типичных случаях первые признаки ТЭЛА — приступ удушья, кровохарканье, боль в грудной клетке и лихорадка. При хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии также возможно развитие инфаркта легкого. Причиной кровохарканья является разрыв образующихся при этой патологии бронхолегочных анастомозов. Для диагностики имеет значение определение факторов риска развития тромбоэмболии (длительная иммобилизация, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, оперативные вмешательства на органах малого таза, роды и др.). Важно выявление признаков перегрузки и гипертрофии правого желудочка при проведении ЭКГ и эхоКГ, сцинтиграфии сосудов легких, КТ, ангиографии легочной артерии. Редкими причинами кровохарканья сосудистого происхождения являются врожденные пороки развития кровеносных сосудов [1, 3, 7, 33].

Врожденные артериовенозные аневризмы легких. Основным клиническим признаком является одышка вследствие хронической гипоксемии, обусловленной сбросом венозной крови в артериальное русло. Сложность диагностики обусловлена сходной симптоматикой с «синими» пороками сердца, заболеваниями легких, крови. Решающее значение имеет катетеризация полостей сердца и ангиопульмонография.

Синдром Рандю–Вебера–Ослера, или наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характерен геморрагический синдром, обусловленный множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Изолированное поражение сосудов легких встречается редко, поэтому в диагностике имеет значение выявление телеангиэктазий на слизистых оболочках полости рта, кожи.

Системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематозный артериит Вегенера, болезнь Шенлейна – Геноха — являются одной из причин кровохарканья. При системной красной волчанке (СКВ), склеродермии также может иметь место легочный васкулит, осложняющийся кровохарканьем. Диагностика ревматических заболеваний основывается на полиорганности поражений, наличии признаков иммунного воспаления [8, 15, 21, 28].

Кровохарканье при заболеваниях крови

Кровохарканье как проявление заболеваний крови встречается при тромбоцитопатии, как идиопатической, так и вторичной (при СКВ, лейкемии, тромбоцитопатии, cвязанной с приемом лекарственных препаратов).

Кровохарканье возможно при нарушении процессов гемостаза (гемофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, дефицит витамина К, осложнения при лечении антикоагулянтами).

Диагноз заболевания крови устанавливается на основании клинических данных, результатов исследования морфологического состава крови, коагулограммы, костномозгового пунктата после стернальной пункции, трепанобиопсии [2, 3, 10, 22].

К редким причинам кровохарканья можно отнести аспирацию инородного тела, ушиб легкого вследствие тупой травмы грудной клетки, диагностические или хирургические манипуляции, например, бронхоскопию, сопровождающуюся биопсией легкого, чрескожную пункцию легкого.

Тактика ведения и лечения больных с кровохарканьем и легочным кровотечением

Больные с легочным кровотечением подлежат госпитализации в лечебные учреждения, где имеется отделение торакальной хирургии. Транспортировку производят в положении больного сидя или лежа на больном боку (если известна сторона поражения). На пораженную сторону грудной клетки необходимо положить пузырь со льдом. Пациенту дают проглатывать небольшие кусочки льда, проводят оксигенотерапию, вводят внутривенно плазмозамещающие растворы. Назначение вазопрессорных препаратов при снижении АД на фоне кровотечения противопоказано. При необходимости проводят гемотрансфузию. Из гемостатических препаратов показаны 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно, 12,5% раствор этамзилата внутривенно. Всем больным проводят бронхоскопию для выяснения источника кровотечения, аспирации крови из дыхательных путей. При необходимости проводят изоляцию кровоточащего участка легкого при помощи катетера с раздуваемым баллончиком. Возможно применение лазерной коагуляции. В некоторых случаях проводят катетеризацию и эмболизацию бронхиальных артерий [16, 26, 27, 32, 34].

Одновременно решается вопрос о возможности и необходимости оперативного лечения [14, 19]. К категории неоперабельных относят больных с метастазами опухоли, тяжелой диффузной патологией легких.

У пациентов с кровохарканьем необходимо установить диагноз, обследование лучше всего проводить в стационаре. Всем больным делают развернутый клинический анализ крови, коагулограмму, рентгенограмму, исследование мокроты. В большинстве случаев показана бронхоскопия. Дальнейший диагностический поиск строится на основании полученных результатов. Проводят лечение основного заболевания, вводят гемостатические препараты. Решают вопрос о возможности радикального хирургического лечения.

Литература

1. Амосова, Е.Н. Клиническая кардиология/Е.Н. Амосова. – К.: Книга-плюс, 1998. – Т. 1. – С. 595–642.
2. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/З.С. Баркаган. – М.: Медицина, 1980 – 334 с.
3. Беленков, Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертония/Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова. – М.: Нолидт, 1999. – 144 с.
4. Е. Браунвальд. Внутренние болезни/Е. Браунвальд. – М.: Медицина,1993. – Т. 1. – С. 337–341.
5. Бураковский, В.И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца/В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова. – М.: Медицина, 1975. – 248 с.
6. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней/А.В. Виноградов. – М.: Медицина, 1987 – С. 282–287.
7. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета/М. Вудли, А. Уэлан. – М.: Практика, 2004. – 450 с.
8. Коваленко, В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний/В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. – Харьков: Основа, 1999. – 285с.
9. Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз. Т. 2/Р.Б. Тейлор. – М.: Медицина, 1992. – С. 79–95.
10. Комаров, Ф.И. Кровохарканье и легочное кровотечение//Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: oт симптома и синдрома — к диагнозу и лечению/под ред. Ф.И.Комарова.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.
11. Лукомский, Г.И. Эндоскопия в пульмонологии//Руководство по клинической эндоскопии/под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. – М.: Медицина, 1985. – С. 348–368.
12. Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: в 2 т. – Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. – 1154 с.
13. Митюк, И.И. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях/И.И. Митюк, В.М. Шостак, Абдул Хаким аль Камали//Внутренняя медицина. – 2008. – № 5–6. – С. 17–19.
14. Насонов, Е.Л. Васкулиты и васкулопатии/Е.Л. Насонов Е.Л., А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999. – 567 с.
15. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь/под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина. – 1990. –181 с.
16. Палеев, Н.Р. Болезни органов дыхания/Н.Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 800 с.
17. Пилипчук, Н.С. Туберкулез/Н.С. Пилипчук. – К.: Вища школа. – 1987. – 168 с.
18. Порханов, В.А. Торокоскопическая и видeоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М.,1996. – 33 с.
19. Путов, Н.В. Диссеминированные процессы в легких/Н.В. Путов. – М.: 2000. – 200 с.
20. Свінціцький, А.С. Ревматичні хвороби та синдроми/А.С. Свінціцький та ін. – К.: Книга плюс, 2006. – 676 с.
21. Стерн, С. От симптома к диагнозу/С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн. – М.: ГЭОТАР, 2008. – 816 с.
22. Справочник по пульмонологии/под ред. Н.В. Путова, Г.В. Федосеева, А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина. – 1988. – 224 с.
23. Спрингс, Д. Неотложная терапия, практическое руководство/Д. Спрингс, Д. Чемберс, Э. Джефри. – М.: ГЭОТАР, 2000. – 336 с.
24. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/Р. Хегглин. – М.: Медицина, 1965. – С. 104–120, 450–451.
25. Хирургические болезни/под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина,1986. – 704 с.
26. Критические состояния в пульмонологии/Н.П. Чернобровый и др.- К.: Наукова думка. – 1989. – 168 с.
27. Чучалин, А.Г. Первичные легочные и системные васкулиты/А.Г. Чучалин. – Рус. мед. журн. – 2001. – 9 (21). – 912–918.
28. Российский терапевтический справочник/под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР. – 2005. – 880 с.
29. Lam S., MacAulau C., Paleic B. Detection and Localization of Earty Lung. Cancer by imaging Techniques chest. – 1993 – 103. – 1 (Suppl). –128–148.
30. Olivert Ed.D.,R.M.du Bois. Interstitial lung diseases, Eur. Resp. Monograph, Vol. 5, 14–2000.
31. Primack S. et al. Diffuse pulmonary hemorrhage clinical, pathologic and imaging features, AIR, 164: 295–1995.
32. Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2000, 21: 1301–1336.
33. Thomson A.B. et al. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin, Chest. Med., 13: 69–1992.
34. Wolfe J.D., Simmons D.H. Hemoptysis diagnosis and management|| West Indy Med. J. – 1977.-Yol. 127.- p. 383-390.