Оценка наличия и степени калового завала/копростаза и недержания кала:

• возможность ощущения каловых масс при пальпации в левой подвздошной области или при ректальном исследовании;
• наличие недержания кала или жидкого стула;
• потребность в ручных мерах для эвакуации калового завала/копростаза.

Необходимость вставлять палец во влагалище для осуществления дефекации позволяет предположить ректоцеле.

Необходимость вставлять палец в прямую кишку, чтобы раскрыть сфинктер, позволяет предположить язву прямой кишки.

Облегчение дефекации при надавливании позади ануса позволяет предположить слабость мышцы, поднимающей задний проход.

Необходимость эвакуации фекалий из прямой кишки пальцем подтверждает тяжелый каловый завал/копростаз.

Оценка тяжести запора и недержания кала:

• тошнота, рвота, снижение аппетита и массы тела;
• боль в животе, вздутие;
• боль, кровотечение при дефекации;
• регулярное непроизвольное пачкание нижнего белья;
• нарушения со стороны мочевыделительной системы и/или недержание мочи.

Оценка роли предрасполагающих факторов:

• наличие клетчатки в рационе, количество выпиваемой за сутки жидкости;
• стереотип посещения туалета, игнорирование позывов на дефекацию;
• изменения в укладе или образе жизни;
• уровень физической активности;
• состояние тревоги или депрессия.

Выявление состояний, которые могут служить причиной органического запора:

• эндокринное, неврологическое заболевание, нарушение обмена веществ, миопатия;
• синдром раздраженного кишечника;
• трещины ануса, геморроидальные узлы, пролапс прямой кишки, ректоцеле;
• стриктуры толстой кишки (вследствие дивертикулита, ишемии, после оперативного вмешательства);
• воспалительное заболевание кишечника;
• объемные обструктивные поражения толстой кишки (колоректальный рак); тщательное обследование обычно помогает дифференцировать фекальные массы от опухоли или кисты — при сильном нажатии пальцем в плотных фекалиях остается углубление;
• диссинергия тазового дна (необходимость в натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника).

Оценка эффективности лечения на данный момент

Какие меры (нелекарственные и лекарственные) были предприняты самостоятельно или по назначению и каков был ответ.

Выявление симптомов, сигнализирующих о серьезном заболевании:

• продолжительное необъяснимое расстройство функции кишечника;
• пальпируемое образование в правой подвздошной области;
• ректальное кровотечение без видимых изменений со стороны ануса;
• уменьшение диаметра каловых масс;
• рак толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника в семейном анамнезе;
• необъяснимая потеря веса, железодефицитная анемия, лихорадка;
• тяжелые персистирующие запоры, не поддающиеся лечению.

В табл. 3 указаны рекомендации, в каких случаях пациента необходимо направить на консультацию к специалисту при подозрении на колоректальный или анальный рак, опубликованные Национальным институтом совершенствования клинического мастерства [1].

Лечение эпизодического запора у взрослых

Необходимо дать пациенту рекомендации относительно модификации образа жизни — употребления продуктов с повышенным содержанием клетчатки, приема достаточного количества жидкости и повышения физической активности. Предложить прием пероральных слабительных средств при неэффективности диеты или до наступления эффекта.

Вначале назначают слабительные, увеличивающие объем каловых масс (при этом важен прием достаточного количества жидкости). Если каловые массы остаются плотными, следует добавить осмотическое слабительное или полностью перейти на его прием. Если каловые массы мягкие, но пациент по-прежнему жалуется на затруднение при дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника, необходимо добавить слабительное, стимулирующее перистальтику.

Пациенту объясняют, что слабительные можно отменить только тогда, когда каловые массы станут мягкими и снова начнут легко отходить.

Лечение хронического запора у взрослых

Необходимо произвести ликвидацию калового завала при его наличии, уточнить особенности диеты, регулярность приема пищи, уровень физической активности. Пациентам дают рекомендации относительно повышенного употребления клетчатки, входящей в состав продуктов питания, регулярности приема пищи, употребления достаточного количества жидкости в сутки и выполнения физических упражнений. Оценивают влияние образа жизни и психосоциальных факторов, существующий стереотип посещения туалета.

Прием слабительных препаратов рекомендуют: при неэффективности диеты или до наступления эффекта; при приеме препаратов, обладающих скрепляющим действием; лицам, имеющим органическую причину запора; в качестве неотложного средства при эпизодах острого запора. Препарат или комбинацию препаратов, дозу подбирают в соответствии с выраженностью симптомов, степенью калового завала, требуемой скоростью получения эффекта, ответом на лечение и личными предпочтениями [2–7].

Вначале принимают слабительные, увеличивающие объем каловых масс. В этот период важно поддерживать достаточный уровень гидратации. Для отдельных лиц это может быть затруднительно (например, людям пожилого возраста). Если каловые массы остаются плотными, то необходимо добавить осмотическое слабительное или полностью перейти на его прием. Если каловые массы мягкие, но пациент по-прежнему жалуется на затруднение при дефекации или на неполное опорожнение, добавить слабительное стимулирующего перистальтику типа.

Дозу слабительного следует титровать в сторону увеличения (или снижения) до достижения одной-двух дефекаций в день мягкими оформленными каловыми массами.

Рекомендации относительно диеты для профилактики и лечения запора

В целом диета должна быть сбалансированной и содержать продукты из цельных зерен, фрукты и овощи. Эта рекомендация является частью схемы лечения запора. Она также показана для улучшения общего состояния здоровья и пропагандируется в рамках диетической стратегии «пять раз в день». Количество потребляемой клетчатки следует повышать постепенно (для сведения к минимуму риска вздутия кишечника) и продолжать в течение всей жизни.

Взрослым рекомендуют постепенно увеличить употребление клетчатки до18–30 г в день.

Количество клетчатки в отрубях и других потребляемых продуктах представлено в табл. 4.

Хотя результаты применения диеты с повышенным количеством волокон можно увидеть уже через несколько дней, иногда для их достижения может потребоваться и до 4 нед.

Важен прием достаточного количества жидкости (особенно при использовании диеты, богатой клетчаткой или добавок с клетчаткой), что, однако, может представлять сложности для лиц пожилого возраста и ослабленных больных.

Фрукты с повышенным содержанием клетчатки и сорбита, а также фруктовые соки с повышенным содержанием сорбита эффективны как для профилактики, так и для лечения запора.

Состав «Овсянки Паджала» («Pajala porridge») (18–20 порций) [8]:

Ингредиенты: семена льна, сливы и абрикосы измельченные по 200 г, изюм 100 г, овсяные хлопья 800 г, овсяные отруби 400 г, вода 2,8 л, соль 15 г. Смешивают все ингредиенты, кроме хлопьев и отрубей, настаивают в течение 12 ч. Затем добавляют хлопья и отруби и доводят до кипения. При необходимости можно добавить воду.

Естественная слабительная смесь Беверли – Трейвиса (Beverley – Travis) [9]:

Ингредиенты: изюм, чернослив, инжир, финики, смородина — по 1 стакану. Все измельчают в блендере до образования густой массы, хранят в холодильнике. Рекомендовано есть по 2 ст. л. смеси 2 раза в день. Увеличивать или снижать дозу необходимо в соответствии с консистенцией каловых масс и частотой дефекации.

Рекомендации по формированию правильного стереотипа посещения туалета

• Отводить для дефекации столько времени, сколько необходимо для ее завершения.
• Планировать время так, чтобы совершить акт дефекации утром, примерно через 30 мин после еды. Не игнорировать позывы на дефекацию.
• К запору может предрасполагать недостаточная (слуховая или зрительная) уединенность.
• Лица, ухаживающие за пациентами с ограниченной физической подвижностью, должны предоставлять им не только возможность посещения туалета в нужное им время, но и возможность уединения.
• Сиденье с подлокотниками может помочь принять устойчивое положение на унитазе [6, 7, 13, 14].

Лечение калового завала/копростаза у взрослых

При наличии плотных каловых масс рекомендовано использовать перорально макрогол в высокой дозе. При наличии мягких каловых масс или через несколько дней от начала лечения макроголом возможен прием перорального слабительного стимулирующего перистальтику действия.

Если эффект от приема пероральных слабительных недостаточен или замедлен, рассматривают возможность:

• использования суппозиториев: бисакодила при мягких каловых массах; глицерина или глицерина с бисакодилом — при плотных;
• использования микроклизм: докузата натрия (размягчает каловые массы, обладает слабым стимулирующим перистальтику действием) или натрия цитрата (осмотическое слабительное).

При неэффективности суппозиториев и микроклизм можно назначать натрия фосфат или клизму с арахисовым маслом. При плотных фекалиях может быть полезной предварительная клизма с арахисовым маслом на ночь перед клизмой с натрия фосфатом (большой объем) или натрия цитратом (малый объем) на следующий день.

Для эвакуации плотных каловых масс может понадобиться повторная клизма.

Окончательный выбор слабительного будет зависеть от индивидуальных предпочтений и ранее применявшихся средств. Целью лечения должно быть достижение полной эвакуации калового завала. Для подбора доз и комбинаций слабительных может понадобиться несколько дней [2, 3, 7].

Продолжительность лечения хронического запора у взрослых

Слабительные отменяют постепенно, когда дефекация станет комфортной и установится стабильный стереотип опорожнения кишечника с отхождением мягкого оформленного кала (в среднем через 2–4 нед).

Скорость снижения доз слабительных следует регулировать с учетом частоты дефекации и консистенции каловых масс. При использовании комбинации слабительных средств снижают дозу с последующим прекращением приема только одного слабительного. При возможности начинают со снижения дозы слабительных стимулирующего типа. Однако может потребоваться компенсаторная коррекция дозы осмотического слабительного. Успешная отмена всех слабительных может занять несколько месяцев.

Лечение рецидивов следует проводить, используя повышенные дозы слабительных.

Длительный прием слабительных может понадобиться лицам, принимающим препараты со скрепляющим действием, а также лицам, имеющим органическую причину запора [11].

Направление взрослого пациента, страдающего запором, на консультацию к специалисту

Запор у взрослых обычно поддается лечению в рамках первичного звена медицинской помощи.

Рекомендуется направить пациента на консультацию в случае:

• подозрения на злокачественную опухоль;
• подозрения на органическую причину запора;
• интенсивной боли и кровотечения при дефекации;
• безуспешности лечения запора: неудача в лечении может быть ранней при безуспешной попытке эвакуации калового завала и поздней, когда ремиссия поддерживается с трудом. Может потребоваться проведения дополнительных диагностических тестов (анализ крови, рентгенологическое исследование кишечника, аспирационная биопсия стенки прямой кишки, исследование динамики транзита содержимого по кишечнику);
• недержания кала.

Перед проведением каких-либо вмешательств требуется консультация психолога или психиатра.

Для получения более точных рекомендаций по диетическому питанию может потребоваться консультация диетолога [1].

Лечение запора у беременных и женщин, кормящих грудью

В профилактике или лечении запора у беременных первоочередными являются диетические меры, в том числе достаточный прием жидкости. Полезными также могут быть регулярные легкие или средней интенсивности физические упражнения.

Вопрос о назначении слабительных средств необходимо рассматривать только при безуспешности диетических мер [15].

Препаратом выбора являются слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Если каловые массы остаются плотными, добавляют или полностью переходят на прием препаратов лактулозы или макрогола. Если каловые массы мягкой консистенции, но женщина по-прежнему жалуется на затруднения при дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника, рассматривают возможность проведения короткого курса лечения бисакодилом или препаратом сенны.

Альтернативный вариант — эпизодическое использование суппозиториев с глицерином или бисакодилом.

Слабительные, рекомендованные для приема во время беременности и кормления грудью

Во время беременности и кормления грудью назначают препараты, которые не всасываются или плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта [16]:

• слабительные, увеличивающие объем каловых масс;
• лактулозу;
• макрогол;
• бисакодил;
• сенну;
• суппозитории с глицерином.

Слабительные, не рекомендованные для приема во время беременности

Во время беременности докузат натрия менее предпочтителен из-за риска развития гипомагниемии у новорожденного. Однако назначение его в низких дозах может быть оправдано при безуспешности применения рекомендуемых выше слабительных [15]. Имеется небольшой опыт использования при беременности натрия пикосульфата [17]. Клизм с натрия цитратом и натрия фосфатом следует по возможности избегать во время беременности из-за возможного риска развития электролитных нарушений у ребенка [15, 18, 19].

Слабительные, не рекомендованные для использования в качестве препаратов первой линии у женщин, кормящих грудью

Известно, что докузат экскретируется в грудное молоко [20]. Однако если избегать высоких доз, риск колики и поноса у новорожденного, получающего грудное молоко невелик.

Неизвестно, экскретируется ли натрия пикосульфат в грудное молоко, опыт его применения мал. Возможность его использования в умеренных дозах может рассматриваться при безуспешности лечения слабительными, рекомендованными выше.

При отсутствии эффекта от использования слабительных, рекомендованных выше, могут также использоваться клизмы с натрия цитратом или натрия фосфатом.

Классификация слабительных средств по механизму действия

Увеличивающие объем каловых масс:

• семена подорожника;
• метилцеллюлоза;
• стрекулия;
• крушина.

Осмотические:

• лактулоза;
• макрогол (полиэтиленгликоль).

Стимулирующие перистальтику:

• бисакодил;
• сенна;
• натрия пикосульфат.

Эта упрощенная классификация не отражает сложного механизма действия отдельных слабительных средств [21].

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (семена подорожника, метилцеллюлоза и стрекулия), задерживают жидкость в просвете толстого кишечника, увеличивая тем самым объем каловых масс и стимулируя перистальтику. Осмотические слабительные (лактулоза, макрогол, фосфатные клизмы и клизмы с натрия цитратом) повышают секрецию жидкости в просвет толстой кишки, стимулируя перистальтику. Лактулоза и препараты макрогола также обладают свойством размягчения каловых масс.

Слабительные стимулирующего перистальтику типа усиливают ее путем стимуляции нервных окончаний толстой кишки (сенна) или нервных окончаний толстой кишки и прямой кишки (бисакодил, натрия пикосульфат). Сенна гидролизуется до активного метаболита в толстом кишечнике под действием бактериальных ферментов. Бисакодил и натрия пикосульфат гидролизуются с образованием одного и того же активного метаболита, однако бисакодил гидролизуется ферментами тонкой кишки, а натрия пикосульфат подвергается воздействию толстокишечных бактерий.

Поверхностно-активные средства (докузат натрия) снижают поверхностное натяжение воды в толстом кишечнике, способствуя задержанию жидкости в каловых массах и увеличению их объема. Докузат натрия также обладает относительно слабым стимулирующим воздействием на перистальтику.

Глицериновые суппозитории способствуют размягчению каловых масс и обладают слабым стимулирующим перистальтику действием (возможно, обусловленным раздражающим эффектом).

Клизмы с арахисовым маслом, размягчая фекалии, облегчают опорожнение кишечника. Слабительные объемного действия, осмотические слабительные и докузат натрия также обладают свойством размягчения каловых масс [20, 22]

Преимущества и недостатки различных типов слабительных (табл. 5)

Окончательный выбор слабительного часто зависит от индивидуальных предпочтений и от того, какие лекарственные средства использовались ранее.

Избежать или уменьшить большинство побочных эффектов слабительных можно путем постепенного снижения дозы пероральных слабительных. Пациентам рекомендуют начинать лечение с приема минимальной дозы и при необходимости повышать ее. Пациентов, принимающих слабительные, увеличивающие объем каловых масс, лактулозу или препараты макрогола, предупреждают о необходимости приема достаточного количества жидкости для профилактики тонкокишечной непроходимости. Слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс, не следует принимать непосредственно на ночь.

Обычно слабительные стимулирующего перистальтику типа принимают на ночь, чтобы они вызывали опорожнение кишечника следующим утром. Однако может потребоваться время для выработки оптимальной схемы для конкретного пациента, особенно если он склонен к совершению дефекации в более позднее время в течение дня [23].

Не следует принимать высокие дозы слабительных средств. В противном случае могут развиваться диарея и электролитные нарушения (гипокалиемия). Высокие дозы слабительных, увеличивающих объем каловых масс, при приеме недостаточного количества жидкости с большей вероятностью вызовут непроходимость тонкого кишечника, чем диарею.

Назначение слабительных средств при подозрении на тонкокишечную непроходимость противопоказано.

Убедительных доказательств о развитии толерантности или функциональных нарушений толстого кишечника при продолжительном использовании слабительных, стимулирующих перистальтику, нет [24].

Доказательства, касающиеся лечения запора у взрослых и детей

При рассмотрении доказательств, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), за исключением наблюдательных исследований, предоставляющих клинически значимые доказательства, исключены малоинформативные исследования:

• плацебо-контролируемые, так как у любого пациента можно легко установить, дает ли слабительное желаемый эффект;
• сравнивающие эффективность лечения слабительным средством в фиксированной дозе с альтернативным лечением, поскольку в клинической практике доза и частота приема слабительного должны динамически корректироваться в соответствии с ответом на лечение;
• предоставляющие информацию в отношении методов лечения, которые могут использовать только специалисты, а не врачи общей практики;
• включающие менее 15 участников в группах в связи со статистической недостоверностью результатов.

Доказательства, касающиеся лечения запора у новорожденных и детей

Эксперты сходятся во мнении относительно общего подхода к лечению запора: устранение калового завала перед началом лечения хронического запора; использование пошаговой коррекции дозы слабительного средства/комбинации слабительных в соответствии с личными предпочтениями пациента и ответом на лечение [11, 12, 23, 25].

Доказательства эффективности комбинированных методов лечения

Наблюдательное исследование, проведенное в США, показало, что более успешным является лечение запора у детей, которым производилась эвакуация содержимого толстой кишки с последующим ежедневным лечением слабительными, по сравнению с детьми, получившими менее агрессивное лечение [26]. В этом исследовании проспективно оценивали, какие методы лечения врачи первичного звена назначают детям с запором и насколько они были эффективны. Исследование включало 119 детей в возрасте 2–7 лет, которые впервые обращались по поводу запора. Родители ежедневно заполняли дневники опорожнения кишечника своих детей в течение 2 нед до начала лечения, назначенного врачом первичного звена, а затем еще в течение 2 мес. Наиболее часто назначаемыми слабительными оказывались магния гидроксид (77%), сироп сенны (23%), вазелин (8%) и лактулоза (8%). Только в 5% случаев родители получали четкие инструкции по коррекции дозы слабительных в сторону увеличения или уменьшения для достижения желаемого эффекта. В 45% случаев врачи рекомендовали проведение эвакуации калового завала с использованием пероральных слабительных, клизм или суппозиториев с последующим ежедневным приемом слабительных. В 35% случаев врачи назначали ежедневный прием слабительных без предварительной эвакуации калового завала. В остальных случаях врачи назначили только лечебную диету (5%), эпизодическое использование слабительных (9%) или не назначали лечения (7%). Через 2 мес после лечения у 44 (37%) из 119 детей запор сохранялся. Успех лечения зависел от того, насколько агрессивным оно было. Дети, которые подвергались определенным формам эвакуации содержимого толстой кишки с последующим ежедневным лечением слабительными, в большей степени отвечали на лечение (около 68%), чем те, которые получали менее агрессивное лечение (около 42%), p<0,05.

Доказательства эффективности диеты, в том числе пищевых добавок с клетчаткой

Пищевые добавки с клетчаткой растения конжак (Amorphophallus rivieri) и кокосовой стружкой облегчали симптомы запора спустя 1 мес после начала лечения (два небольших РКИ) у детей в возрасте 3–12 лет).

Глюкоманнан (клетчатка растения конжак), употребляемый в пищу в течение 1 мес, по оценке родителей устранял хронический запор (одно перекрестное РКИ, 31 ребенок в возрасте 4–12 лет) [27]. Вначале проводили эвакуацию калового завала/копростаза с помощью одной или двух фосфатных клизм. Либо глюкоманнан, либо плацебо давали из расчета 100 мг/кг массы тела в день (максимум 5 г в сутки) с 50 мл жидкости в течение 4 нед. Затем назначали другое лечение (без периода вымывания) продолжительностью 4 нед. Родители должны были высаживать детей на горшок 4 раза в день после еды.

Результаты: в данном исследовании приняли участие 46 детей с хроническим функциональным запором; 31 ребенок завершил исследование, 18 из них страдали недержанием кала. При использовании глюкоманнана большинство родителей отмечали облегчение симптомов запора у своих детей по сравнению с плацебо (68% в сравнении с 13%, p<0,05). Серьезных побочных эффектов не отмечалось.

Кокосовая стружка при приеме в течение 1 мес, по оценке родителей или детей, облегчала симптомы хронического запора (одно РКИ, 48 детей в возрасте 3–10 лет) [28]. Вначале проводили эвакуацию калового завала/копростаза с помощью клизм и применения солевых слабительных.

Родителям давали рекомендации о закреплении правильного стереотипа поведения ребенка в туалете: удобная поза для дефекации, ежедневное неспешное посещение туалета после каждого основного приема пищи; объясняли важность мотивационного поощрения. Добавку с кокосовой стружкой с высоким содержанием клетчатки либо плацебо принимали в течение 4 нед. Детям в возрасте 3–6 лет назначали по одному саше, 7–10 лет — по два саше для приема с 200 мл молока перед обедом и ужином. Одно саше содержало около 2 г клетчатки.

Результаты: в данном исследовании приняли участие 56 детей с хроническим функциональным запором; 48 детей в возрасте 3–10 лет завершили исследование. По сравнению с группой плацебо: изменение общего времени транзита по толстой кишке (первичный показатель исхода) продемонстрировало незначительную тенденцию к ускорению: –12,8 ч (95% ДИ от –29,7 до 4,0). Консистенция каловых масс значимо улучшилась: 18/24 в сравнении с 10/24, p=0,038. Клинически и статистически значимых изменений частоты опорожнения кишечника не наблюдалось.

Доказательства относительно увеличения суточного приема жидкости (табл. 6)

В одном РКИ (108 детей с тяжелым и умеренным запором) не выявлено улучшения симптоматики после увеличения на 50% количества употреблямой за сутки жидкости [29]. Прием дополнительного суточного количества жидкости в течение 3 нед увеличили на 50% по сравнению с обычным либо за счет гиперосмолярной (>600 мосм/л) жидкости, либо за счет воды.

Результаты: изменение частоты стула и уменьшение затруднений при дефекации были клинически несущественными и статистически незначимыми (величина р не указана).

Доказательства в отношении формирования стереотипа регулярного посещения туалета

В наблюдательном исследовании эффективности обучения стереотипу посещения туалета детей с хроническим запором и недержанием кала выявлено, что после четырех консультаций на протяжении 5 мес у 60% детей наблюдалось полное удержание, а еще у 23% — только легкое пачкание нижнего белья [30].

Обучение стереотипу посещения туалета включает:

• первичное устранение калового завала при помощи постановки клизм;
• попытки опорожнения кишечника в течение 10 мин ежедневно после определенного приема пищи (обычно после завтрака);
• применение клизмы, если ребенку не удается осуществить дефекацию в течение 2 дней;
• мотивационное поощрение опорожнения кишечника и удержания кала и отсутствие наказаний за недержание и неудачные попытки дефекации;
• применение средств, размягчающих каловые массы.

Результаты через 4 месяца: 15 участников из 58 выбыли из исследования. Частота эпизодов недержания: как минимум снижение на 85% у всех, за исключением одного из 43 детей. Частота снизилась в среднем с 13,2 до 0,52 эпизодов в неделю.

Результаты через 3 года: 22 из 43 детей (51%) удерживали кал; у 4 из 43 наблюдалось лишь легкое пачкание нижнего белья (10%).

Доказательства, касающиеся лечения запора у взрослых

Систематические обзоры (в которых рассматривали отдельные клинически не значимые различия во включенных исследованиях) выявили надежные доказательства, полученные в плацебо-контролируемых исследованиях, эффективности препаратов макрогола (пять РКИ) и более слабые доказательства, полученные в РКИ (главным образом, с субоптимальным дизайном), эффективности семян подорожника (три РКИ), лактулозы (три РКИ) и бисакодила (одно РКИ). В этих обзорах не выявлено плацебо-контролируемых РКИ, соответствующих критериям включения исследований в обзоры, относительно солей магния, метилцеллюлозы, сенны, стрекулии, бисакодила, докузата, вазелина, глицериновых суппозиториев, фосфатных клизм, клизм с цитратом натрия или клизм с арахисовым маслом [2, 4, 31]. CKS (Clinical Knowledge Summaries) найдены исследования, проведенные позднее указанных систематических обзоров, которые предоставляют доказательства того, что: бисакодил и натрия пикосульфат одинаково хорошо переносятся и эффективны в лечении хронического запора (одно открытое РКИ); лактулоза более эффективна, чем семена подорожника в отношении повышения частоты опорожнения кишечника и улучшения консистенции кала (одно РКИ). Проводятся клинические исследования STOOL (Stepped Treatment of Older adults On Laxatives) — пошагового лечения пожилых, принимающих слабительные, и LIFELAX (Diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of constipation in older people) — сравнение эффективности диеты и модификации образа жизни с приемом слабительных в лечении запора.

Эксперты сходятся во мнении относительно общего подхода к лечению запора: устранение калового завала перед началом лечения хронического запора; использование пошаговой коррекции дозы слабительного средства/комбинации слабительных в соответствии с личными предпочтениями пациента и ответом на лечение [4–6, 32].

Доказательства эффективности диеты с повышенным содержанием клетчатки в пище

В наблюдательном исследовании выявлено, что у женщин, которые получают достаточное количество клетчатки с пищей, запоры отмечались реже [33]. Связь приема клетчатки с пищей и запоров оценивали с помощью опросника, заполненного 3327 женщинами. Женщины, относившиеся к наивысшему квинтилю по приему клетчатки с пищей (медиана 20 г в сутки), реже отмечали запоры в отличие от женщин, отнесенных к самомому низкому квинтилю (медиана 7 г в сутки): соотношение распространенности 0,64 (95% ДИ от 0,57 до 0,73). В РКИ выявлено, что включение в диету ржаного хлеба с повышенным количеством клетчатки улучшало симптоматику запора [34]. В этом РКИ приняли участие 59 женщин 18–57 лет, страдающих запором. Они были рандомизированы в группы: с включением в диету (в течение 3 нед) ржаного хлеба с повышенным количеством клетчатки с добавлением или без добавления йогурта, содержавшего лактобациллы, в контрольной группе употребляли хлеб с пониженным содержанием клетчатки без йогурта. В группе, где исследуемые употребляли ржаной хлеб с повышенным содержанием клетчатки, значимо улучшены средние различия в отношении: частоты опорожнения кишечника на 0,3 дефекации в сутки (95% ДИ от 0,1 до 0,5); консистенции кала (где –1 — жидкий, 0 — нормальный, 1 — плотный) на –0,3 (95% ДИ от –0,4 до –0,2); затруднений при дефекации (где –1 — легко, 0 — нормально, 1 — с натуживанием), на –0,4 (95% ДИ от –0,5 до –0,2).

Слабительная смесь из фруктов с высоким содержанием сорбита и клетчатки (смесь Беверли – Тревиса была более эффективной, чем лечение слабительными [9].

В США 45 обитателей дома престарелых были рандомизированы в группы: группа, получавшая 2 ст. л. естественной слабительной смеси в день, и группа, получавшая обычное лечение. После 4-недельного лечения участники, принимавшие естественное слабительное, достигли значимого увеличения частоты стула с 15,5 до 22,2 (p=0,007), что статистически значимо отличалось от контрольной группы (p<0,05), в которой изменения частоты дефекаций не наблюдалось (p>0,05).

Овсяная каша с добавлением овсяных отрубей и фруктов («Овсянка Паджала») была приятной на вкус, хорошо переносилась и снижала потребность в слабительных [8].

Доказательства эффективности увеличения суточного приема жидкости

Ежедневный прием 25 г клетчатки может повысить частоту дефекации у лиц с хроническим функциональным запором, и этот эффект может быть значимо усилен при употреблении количества жидкости до 1,5–2 л в сутки. В РКИ было включено 117 пациентов в возрасте 18–50 лет с хроническим функциональным запором. Они были рандомизированы в группы: группа, принимавшая 25 г в сутки клетчатки с одновременным повышением суточного количества жидкости (1,5–2 л в сутки); группа, придерживающаяся диеты с повышенным содержанием клетчатки без увеличения суточного количества жидкости [35]. В обеих группах наблюдали статистически значимое увеличение частоты стула: в группе, принимавшей большее количество жидкости: с 1,8 дефекации в неделю на исходном уровне до 4,2 в неделю через 2 мес, p<0,001. В группе, принимавшей обычное количество жидкости: с 2 дефекаций в неделю на исходном уровне до 3,3  — через 2 мес, p<0,001.

Доказательства эффективности повышения физической активности

В когортном исследовании, проведенном австралийскими учеными с участием 39 532 женщин, выявлено, что физически более активные женщины реже страдают от запора по сравнению с женщинами, которые физически менее активны [36]. В возрастной группе 18–23 лет: ОР 0,58 (95% ДИ от 0,47 до 0,73), в возрастной группе 45–50 лет: ОР 0,72 (95% ДИ от 0,63 до 0,83), в возрастной группе 70–75 лет: ОР 0,72 (95% ДИ от 0,61 до 0,85).

В когортном исследовании, проведенном в США с участием 3327 женщин, при многофакторном анализе выявлено, что женщины, которые ведут преимущественно сидячий образ жизни, чаще страдают запором, чем физически активные: соотношение распространенности 0,56 (95% ДИ от 0,44 до 0,70) [33].

Доказательства эффективности слабительных

Доказательства эффективности слабительных стимулирующего перистальтику типа (бисакодил, сенна, натрия пикосульфат)

Бисакодил и натрия пикосульфат одинаково хорошо переносятся и эффективны в лечении хронического запора (одно РКИ).

В исследовании принимали участие пациенты, курируемые врачами общей практики, амбулаторных клиник и специализированных гастроэнтерологических клиник. Участников рандомизировали в группы: группа, принимающая бисакодил по 5–10 мг ежедневно в течение 4 нед (70 участников), группа, принимающая натрия пикосульфат по 5–10 мг ежедневно (n=74) [37]. Наблюдали значимое (p<0,001) улучшение показателей частоты стула и консистенции каловых масс, снижение необходимости в натуживании при дефекации к 14-му и 28-му дням в обеих группах исследования. Среди побочных эффектов отмечали головную боль, вздутие и боль в животе. Нарушений электролитного состава сыворотки не отмечалось ни в одной из групп.

Доказательства эффективности осмотических слабительных (лактулоза, препараты макрогола)

Сравнивали эффективность лактулозы и семян подорожника в лечении запоров.

Лактулоза более эффективна, чем семена подорожника, в отношении улучшения показателей частоты опорожнения кишечника и консистенции каловых масс (одно РКИ).

В проспективном перекрестном исследовании 50 человек с запором рандомизировали в группы: получавшие либо семена подорожника, либо лактулозу в течение 4 нед, с последующим перерывом в приеме слабительных на неделю и последующим использованием другого слабительного в течение 4 нед [38]. Дозу корректировали в сторону повышения или снижения в соответствии с ответом. Максимальные суточные дозы составляли: семена подорожника 7 г (2 саше) или 60 мл лактулозы. Исследование завершили 39 пациентов. У пациентов, принимающих лактулозу, отмечалось: значимое повышение частоты случаев опорожнения кишечника — 7,3 (95% ДИ от 5,7 до 8,9) в сравнении с 5,5 у пациентов, принимавших семена подорожника (95% ДИ от 4,4 до 6,5), p=0,001; значительное улучшение консистенции кала в баллах — 3,4 (95% ДИ от 3,1 до 3,7) в сравнении с 2,9 (95% ДИ от 2,5 до 3,3), p=0,018. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. Наиболее распространенными побочными эффектами были вздутие и боль в животе, тошнота, головная боль, анорексия. Хотя наблюдалась статистически незначимая тенденция к более частым нежелательным явлениям в группе лактулозы, 60% пациентов предпочли лактулозу, а 35% — прием семян подорожника.

В одном РКИ показано, что низкие дозы макрогола эффективнее лактулозы в лечении запора и лучше переносятся пациентами. Участвующих в исследовании 115 человек с хроническим запором рандомизировали в группы: пациенты, принимающие два саше макрогола (13 г/саше), пациенты, принимающие лактулозу (10 г/саше). Участники исследования могли корректировать дозу от одного до трех саше в сутки в соответствии с ответом на лечение [39]. Спустя 4 нед исследование продолжали 99 человек. У пациентов, принимавших макрогол, наблюдали средние показатели по сравнению с пациентами, принимавшими лактулозу (стандартное отклонение), в отношении: улучшения общего состояния, определявшегося по визуальной аналоговой шкале (в диапазоне от 0 до 10) — 7,4 (2,5) в сравнении с 5,2 (3,3) (p=0,001); количества саше, используемых в конце исследования — 1,6 (0,7) в сутки в сравнении с 2,1 (0,7) в сутки (p=0,04). Относительно показателей переносимости лечения, таких как появление жидкого стула, боли в животе, метеоризма, значимых различий не отмечалось. Побочные эффекты, послужившие причиной отказа от участия в исследовании, возникли у 2 пациентов в группе, принимавшей макрогол (диарея с лихорадкой и боль в животе), и 1 пациента в группе лактулозы (депрессия).

Источники

1. NICE (2009) When to suspect child maltreatment (NICE guideline). National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Просмотрено: 02/10/2009].
2. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force (2005) An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. American Journal of Gastroenterology 100(Suppl 1), S1–S4.
3. Longstreth, G.F., Thompson, W.G., Chey, W.D. et al. (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology 130(5), 1480–1491.
4. Paré, P., Bridges, R., Champion, M.C. et al. (2007) Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Canadian Journal of Gastroenterology 21(Suppl B), 3B-22B.
5. Hsieh, C. (2005) Treatment of constipation in older adults. American Family Physician 72(11), 2277–2284.
6. Ginsberg, D.A., Phillips, S.E., Wallace, J. and Josephson, K.L. (2007) Evaluating and managing constipation in the elderly. Urologic Nursing 27(3), 191–212.
7. Petticrew, M., Rodgers, M. and Booth, A. (2001) Effectiveness of laxatives in adults. Quality in Health Care 10(4), 268–273.
8. Wisten, A. and Messner, T. (2005) Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of constipation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 19(1), 71–76.
9. Hale, E.M., Smith, E., St James, J. and Wojner-Alexandrov, A.W. (2007) Pilot study of the feasibility and effectiveness of a natural laxative mixture. Geriatric Nursing 28(2), 104–111.
10. MeReC (2004) Approximate dietary fibre content of selected foods. MeReC Bulletin 14(6 Suppl), 1.
11. Gillett, P., Glendinning, A., Gordon, J. et al. (2001) 'Tough going'. Childhood idiopathic constipation management pathway. www.nhslothian.scot.nhs.uk [Просмотрено: 12/12/2008].
12. North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (2006) Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. www.naspghan.org [Просмотрено: 12/12/2008].
13. Wilson, L.A. (2005) Understanding bowel problems in older people: part 2. Nursing Older People 17(9), 24–29.
14. Emly, M. and Rochester, P. (2006) A new look at constipation management in the community. British Journal of Community Nursing 11(8), 328–332.
15. Schaefer, C., Peters, P. and Miller, R.K. (Eds.) (2007) Constipation during pregnancy. In: Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 2nd edn. London: Academic Press. 105–108.
16. ABPI Medicines Compendium (2002) Glycerin suppositories BP. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Просмотрено: 08/01/2008].
17. ABPI Medicines Compendium (2006) DULCOLAX Perles. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Просмотрено: 08/01/2008].
18. NTIS (2002) Treatment of constipation in pregnancy. Newcastle upon Tyne: National Teratology Information Service, Regional Drug and Therapeutics Centre.
19. UK Drugs in Lactation Advisory Service (2007) Laxatives. UKMiCentral. www.ukmicentral.nhs.uk [Просмотрено: 12/12/2008].
20. Micromedex (2007) MICROMEDEX [CD-ROM]. (Vol 131, 1st quarter 2007). Thomson Healthcare.
21. BNF for Children (2007) British National Formulary for children. London: British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
22. Twycross, R. and Wilcock, A. (Eds.) (2007) Palliative care formulary. 3rd edn. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd.
23. Clayden, G.S., Keshtgar, A.S., Carcani-Rathwell, I. and Abhyankar, A. (2005) The management of chronic constipation and related faecal incontinence in childhood. Archives of Disease in Childhood – Education and Practice 90(3), 58–67.
24. Wald, A. (2006) Constipation in the primary care setting: current concepts and misconceptions. American Journal of Medicine 119(9), 736–739.
25. Rubin, G. and Dale, A. (2006) Chronic constipation in children. British Medical Journal 333(7577), 1051–1055.
26. Borowitz, S.M., Cox, D.J., Kovatchev, B. et al. (2005) Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics 115(4), 873–877.
27. Loening-Baucke, V., Miele, E. and Staiano, A. (2004) Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics 113(3 Pt 1), e259–e264.
28. Castillejo, G., Bulló, M., Anguera, A. et al. (2006) A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients. Pediatrics 118(3), e641–e648.
29. Young, R.J., Beerman, L.E. and Vanderhoof, J.A. (1998) Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterology Nursing 21(4), 156–161.
30. Lowery, S.P., Srour, J.W., Whitehead, W.E. and Schuster, M.M. (1985) Habit training as treatment of encopresis secondary to chronic constipation. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 4(3), 397–401.
31. Frizelle, F. and Barclay, M. (2007) Constipation in adults. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Limited. www.clinicalevidence.com [Просмотрено: 08/01/2008].
32. Locke, G.R., Pemberton, J.H. and Phillips, S.F. (2000) American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 119(6), 1761–1766.
33. Dukas, L., Willett, W.C. and Giovannucci, E.L. (2003) Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. American Journal of Gastroenterology 98(8), 1790–1796.
34. Hongisto, S.M., Paajanen, L., Saxelin, M. and Korpela, R. (2006) A combination of fibre-rich rye bread and yoghurt containing Lactobacillus GG improves bowel function in women with self-reported constipation. European Journal of Clinical Nutrition 60(3), 319–324.
35. Anti, M., Pignataro, G., Armuzzi, A. et al. (1998) Water supplementation enhances the effect of high fibre diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepato-Gastroenterology 45(21), 727–732.
36. Brown, W.J., Mishra, G., Lee, C. and Bauman, A. (2000) Leisure time physical activity in Australian women: relationship with well being and symptoms. Research Quarterly for Exercise and Sport 71(3), 206–216.
37. Kienzle-Horn, S., Vix, J.M., Peil, H. et al. (2007) Comparison of bisacodyl and sodium picosulphate in the treatment of chronic constipation. Current Medical Research and Opinion 23(4), 691–699.
38. Quah, H.M., Ooi, B.S., Seow-Choen, F. et al. (2006) Prospective randomized crossover trial comparing fibre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation. Techniques in Coloproctology 10(2), 111–114.
39. Attar, A., Lemann, M., Ferguson, A. et al. (1999) Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 44(2), 226–230.