При этом представления людей о том, что значит «редкий», «затруднение», «твердый», «патологически много» или «патологи­чески мало» отличаются. Поскольку имеются различные опреде­ления понятия «запор», предпринимаются попытки разработать и согласовать объективные критерии для определения функцио­нального запора. Наиболее авторитетными являются Римские критерии [1, 2, 5], а также Парижский консенсус по терминоло­гии детских запоров (Paris consensus on childhood constipation terminology, PACCT) [3]. К сожалению, результаты этих усилий пока не находят широкого применения в клинических исследованиях и на практике. Например, действующие в США рекомендации рассматривают запор как нарушение, определяемое на основании дефекации, не приносящей удовлетворения (то есть нечастого отхождения кала, затруднений при его отхождении или того и дру­гого) [4].

Функциональный запор — это хронический запор, диагностируемый в тех случаях, когда исключены органические изменения в кишке и внекишечные причины запора. Функциональный запор также известен как первичный, или идиопатический.

Вторичный запор — это запор, вызванный приемом лекарственных средств или каким-либо заболеванием. Вторичный запор также известен как органический запор.

Каловый завал/копростаз — скопление фекалий, при котором самостоятельная их эвакуация невозможна. Скопившиеся фекалии обычно доступны пальпации при исследовании живота, а также при пальцевом ректальном и перианальном исследовании.

Парадоксальное недержание кала — частое неощущаемое отхождение кала небольшими порциями, вызванное обтеканием жидким калом его плотных скоплений. Известно также под названиями «каломазание» и «энкопрез».

Недавно было рекомендовано вместо слов «каломазание» и «энкопрез» использовать термин «недержание» [1, 3, 5].

Различают следующие патофизиологические подтипы хронического запора:

1. Инертность толстой кишки — замедление транзита содержимого по кишечнику.

2. Запор по типу «обструкции выхода» (обструкции дефекации) — нарушение акта дефекации, вызванное диссинергией мышц тазового дна (при попытке дефекации мышцы тазового дна сокращаются или не могут расслабиться) или сокращением наружного анального сфинктера.

3. Запор без задержки транзита по толстой кишке или задержки опорожнения — является наименее очерченной и наиболее распространенной подгруппой [6].

Для определения физиологического подтипа запора у пациента требуется проведение специального обследования. Однако в большинстве случаев врачи общей практики успешно проводят лечение и без специальных обследований. Проведение последних показано только при безуспешной попытке оптимального лечения.

Нормальная частота дефекаций

Данные относительно частоты дефекаций у детей представлены в табл. 1.

Нормальная частота дефекаций у взрослых

Частота дефекации менее трех раз в неделю — один из Римских критериев запора [2].

Исследования во взрослой популяции выявили, что невозможность совершить акт дефекации как минимум три раза в неделю отмечается менее чем у 1% населения Великобритании [8] и у 5% жителей Северной Америки [9].

Распространенность запора

Проблема запора встречается среди лиц всех возрастных групп. Статистические данные распространенности запора широко варьируют, что частично можно объяснить использованием различных критериев диагностики. Проведенное в клинике скорой медицинской помощи США обследование детей в возрасте 4–17 лет выявило, что запоры наблюдались примерно у 25% детей [10]. Среди жителей Америки от запоров страдает 3–30% взрослого населения, в среднем около 15% [4]. Распространенность запора среди женщин в два раза выше, чем среди мужчин. Чаще страдают от запора пожилые люди, а также беременные (около 40% женщин во время беременности жалуются на запор) [11].

Факторы, предрасполагающие к развитию вторичного запора у детей

Прием некоторых лекарственных препаратов: противоэпилептические средства (карбамазепин, габапентин, окскарбазепин, прегабалин, фенитоин), антигистаминные препараты с седативным действием, опиоиды, оксибутинин.

Социальные факторы

• Неправильное питание: перекармливание в период новорожденности, недостаточный прием жидкости, чрезмерное употребление молока.
• Принудительное обучение пользования туалетом.
• Ограниченная доступность, проблемы уединенности, боязнь туалета, затруднения при использовании школьного туалета.
• Ограничение физической активности.
• Изменения уклада/образа жизни.

Психологические факторы

• Неправильные понятия и представления о «нормальном» характере опорожнения кишечника.
• Привычка игнорирования позывов на дефекацию.
• Поведенческие проблемы.
• Депрессия, эмоциональный дистресс.
• Нарушения стереотипа приема пищи.

Физические факторы

• Умеренное повышение температуры тела, дегидратация, иммобилизация.
• Положение тела, при котором происходит дефекация (например, вынужденное использование судна в положении лежа).

Недостаточная или избыточная масса тела

Сексуальное насилие: это редкая причина запора у детей, а запор — редко предъявляемая жалоба при сексуальном насилии. Однако вследствие чрезвычайной серьезности последствий при оценке ребенка с запором следует иметь в виду и эту возможность [7].

Органические причины вторичного запора у новорожденных и детей первого года жизни

У новорожденных запоры редко бывают функциональными. Если ребенок не получает лекарственных препаратов, вызывающих запор, в качестве причин запора у него следует рассмотреть следующие состояния:

• болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглионарный мегаколон): подозревают при отсутствии мекония в течение 48 ч после рождения. Частота рождения детей с болезнью Гиршпрунга составляет 1 случай на 5 тыс. новорожденных. Эту болезнь намного чаще диагностируют у младенцев и новорожденных с запорами;
• врожденные аноректальные пороки развития: неперфорированный анус можно исключить при наличии в анамнезе дефекаций или при осмотре;
• аномалии развития спинного мозга (миеломенингоцеле, spina bifida, синдром «натянутого спинного мозга») — можно заподозрить при: отсутствии анального рефлекса (сокращение наружного сфинктера заднего прохода при покалывании или штриховом раздражении кожи вокруг него); отсутствии кремастерного рефлекса (подтягивание мошонки и яичка при легком штриховом раздражении внутренней поверхности верхней трети бедра); наличии пилонидальной кисты, снижении рефлексов с нижних конечностей;
• неврологические расстройства;
• энцефалопатия;
• муковисцидоз: следует заподозрить у новорожденного с запором и сниженной прибавкой в весе, лихорадкой или пневмонией;
• метаболические нарушения: гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, несахарный диабет. Гипотиреоз подозревают у новорожденного с брадикардией, признаками незрелости, большими родничками;
• отравление солями тяжелых металлов.

Органические причины вторичного запора у детей старше 1 года

У детей в возрасте старше 1 года функциональный запор широко распространен (>95% случаев). Если они не получают лекарственных препаратов, вызывающих запор, в качестве причин запора рассматривают:

• cиндром задержки развития;
• болезнь Гиршпрунга: не всегда распознается в период новорожденности. Ее следует подозревать при увеличении размеров живота, отхождении стержневидных каловых масс, отсутствии прибавки в весе и рвоте желчью. При физикальном обследовании выявляют пустую прямую кишку;
• анатомические пороки развития ануса, прямой кишки и мышц живота;
• метаболические нарушения: гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, несахарный диабет, сахарный диабет;
• муковисцидоз;
• глютеновая энтеропатия;
• травма или аномалии развития спинного мозга;
• непереносимость белка коровьего молока;
• нейрофиброматоз;
• отравление солями тяжелых металлов [7, 12–14].

Факторы, предрасполагающие к развитию вторичного запора у взрослых

Прием лекарственных препаратов

К препаратам, наиболее часто вызывающим запор, относят:

• антациды, содержащие алюминий;
• антихолинергические препараты: проциклидин, оксибутинин и др.;
• антидепрессанты (чаще трициклические антидепрессанты);
• противоэпилептические препараты: карбамазепин, габапентин, окскарбазепин, прегабалин, фенитоин;
• антигистаминные препараты с седативным действием;
• антипсихотические препараты;
• спазмолитики: дицикловерин, гиосцин;
• препараты кальция;
• препараты железа;
• диуретики;
• опиоиды;
• верапамил.

Социальные факторы

• Диета с низким содержанием клетчатки, непривычное питание.
• Ограниченная доступность туалета либо изменение привычного ритма и условий жизни.
• Недостаточная физическая активность.
• Проблемы слуховой или зрительной уединенности.

Психологические факторы

• Тревога.
• Депрессия.
• Соматизация.
• Нарушения стереотипа приема пищи.

Физические факторы

• Умеренное повышение температуры тела, дегидратация, ограничение подвижности.
• Поза, в которой происходит дефекация (например, вынужденное использование судна в положении лежа).

Сексуальное насилие в анамнезе [14–16].

Органические причины вторичного запора у взрослых

Эндокринные и метаболические нарушения

• Сахарный диабет (с автономной нейропатией).
• Гиперкальциемия;
• Гипокалиемия.
• Гиперпаратиреоидизм.
• Гипотиреоз (тяжелое течение).
• Уремия.

Миопатические состояния

• Амилоидоз.
• Миотоническая дистрофия.
• Склеродермия.

Неврологические заболевания

• Нейропатия автономной нервной системы.
• Цереброваскулярные заболевания.
• Болезнь Гиршпрунга.
• Рассеянный склероз.
• Болезнь Паркинсона.
• Травмы, опухоли спинного мозга.

Структурные изменения ануса или толстого кишечника

• Анальные трещины и стриктуры.
• Геморрой.
• Стриктуры толстой кишки (вследствие дивертикулита, ишемии, оперативного вмешательства).
• Воспалительное заболевание кишечника.
• Объемные обструктивные поражения толстой кишки (колоректальный рак). Тщательное обследование обычно помогает отличить каловые массы от опухоли или кисты: при нажатии пальцем в плотных фекалиях остается пальпируемое углубление.
• Пролапс прямой кишки или ректоцеле.
• Послеродовое повреждение мышц тазового дна или разрыв 3-й ст.

Другие

• Синдром раздраженного кишечника.
• Инертность толстой кишки.
• Диссинергия мышц тазового дна или сокращение наружного анального сфинктера [4, 6, 16].

Осложнения хронического запора

Хронический запор может прогрессировать до:

• прогрессирующей задержки фекалий, растяжения прямой кишки и утраты ее сенсорной и моторной функции;
• калового завала, особенно у иммобилизованных пациентов.

Хронический каловый завал/копростаз может приводить к:

• недержанию кала;
• инфицированию мочевыводящих путей;
• ректальному кровотечению;
• выпадению прямой кишки.

Недержание кала у детей может вести к тяжелым психосоциальным проблемам, например:

• социальной изоляции;
• отказу от посещения школы;
• проблемному поведению.

Прогноз

Хронический запор в некоторых случаях с трудом поддается лечению, иногда для этого может потребоваться несколько лет. Точные данные о прогнозе ограничены.

Новорожденные и дети

В одном краткосрочном обсервационном исследовании детей в возрасте 2–7 лет, обращавшихся к врачам первичного звена медицинской помощи в США, у 44 (37%) из 119 детей запор сохранялся спустя 2 мес после начала лечения. Авторы пришли к выводу, что эти дети были недолечены. Только в 5% случаев родители получали четкие инструкции по коррекции дозы слабительных в сторону повышения или снижения для достижения желаемого эффекта. Дети, подвергавшиеся определенным формам эвакуации содержимого толстой кишки, в большей степени отвечали на лечение, чем получавшие менее агрессивное лечение [17]. В долгосрочном исследовании с участием детей в возрасте до 5 лет, обращавшихся за специализированной врачебной помощью, 50% больных выздоровели в течение года, 65–70% — в течение 2 лет, однако остальные нуждались в слабительных или по-прежнему страдали недержанием в течение нескольких лет [18]. В долгосрочном исследовании с участием детей в возрасте старше 5 лет, обращавшихся за врачебной помощью второго уровня (специализированной), 60% выздоровели в течение года, а 80% — в течение 8 лет. Половина выздоровевших перенесли как минимум один рецидив [19].

Взрослые

В исследовании, проводившемся в США методом опроса, было отмечено, что 89% пациентов с запором продолжали им страдать при последующем наблюдении вплоть до 10–20 мес после первого опроса [20].

Диагностика запора

Запор диагностируют в тех случаях, когда дефекация затруднена, происходит редко и сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника.

У детей с запором могут наблюдаться следующие симптомы:

• плохой аппетит;
• изменение настроения: чувство подавленности, раздражительность;
• нерегулярное или нечастое опорожнение кишечника;
• отхождение газов и кала со зловонным запахом, вздутие кишечника;
• неоднородный характер кала, с эпизодическим отхождением чрезмерного количества каловых масс или частым отхождением небольших плотных комков;
• боль/дискомфорт при отхождении плотного кала;
• воздержание или напряжение в целях прекращения дефекации;
• парадоксальное недержание кала;
• боль/дискомфорт в животе;
• общая слабость.

Функциональный запор диагностируют при исключении влияния лекарственных препаратов и органических причин вторичного запора.

В диагностике калового завала/копростаза учитывают анамнестические данные и данные обследования. Каловые массы имеют плотную комковатую консистенцию, отходят редко (например, каждые 7–10 дней) и в большом количестве или часто (например, каждый день или через день), но в малом количестве. Для извлечения фекалий необходимо использовать ручные методы. Может наблюдаться парадоксальное недержание кала. По данным обследования каловые массы иногда пальпируются в левой нижней части живота. Врач общей практики редко проводит ректальное исследование для подтверждения калового завала/копростаза у ребенка. При наличии плотных фекалий в прямой кишке их часто можно прощупать при перианальной пальпации или пальпации живота [7].

Запор у новорожденных и детей

Общие рекомендации

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, необходимо давать дополнительное количество воды между кормлениями. При эпизодических запорах у детей дают рекомендации относительно диеты, достаточного приема жидкости и физических упражнений. Дополнительный пероральный прием слабительных предлагают в случае, если изменение диеты оказалось недостаточно эффективным или результаты достигаются недостаточно быстро. Важно, чтобы ребенок не боялся пользоваться туалетом по причине болезненной дефекации.

В случае хронического запора у детей в возрасте старше 1 года может понадобиться размягчение сильно уплотненных каловых масс перед достижением слабительного эффекта. При наличии калового завала/копростаза проводят его эвакуацию. Целью лечения является установление регулярного режима опорожнения кишечника мягкими, отходящими без дискомфорта каловыми массами.

Родителям необходимо разъяснить физиологические основы запора и недержания кала, психологические факторы, причастные к возникновению запора, дать рекомендации относительно диеты, достаточного приема жидкости и физических упражнений. Врач должен объяснить родителям, что лечение слабительными может понадобиться в течение нескольких месяцев, пока не установится регулярный стереотип опорожнения кишечника и их можно будет отменить.

Дозу, препарат или комбинацию препаратов подбирают так, чтобы добиться соответствия между слабительным, размягчающим стул и увеличивающим его объем эффектами, с одной стороны, и симптоматикой, степенью калового завала, требуемой скоростью достижения облегчения и ответа на лечение — с другой.

Оценка новорожденных и детей с запором

Для постановки диагноза запора необходимо установить его длительность и тяжесть. Прежде всего следует уточнить, что родители или ребенок старшего возраста считают нормальным опорожнением кишечника, а также когда впервые запор превратился в проблему, каковы частота и характер стула, консистенция и объем каловых масс.

Оценка наличия и степени калового завала/копростаза и недержания кала

• Можно ли определить скопление каловых масс при пальпации в нижней левой и центральной частях живота или вокруг ануса?
• Наблюдается ли недержание кала или жидкий стул?
• Требовалось ли применение ручных методов для эвакуации калового завала/копростаза?

Оценка тяжести запора или недержания кала и их влияния на ребенка и семью

• Необходимо выяснить, наблюдаются ли у ребенка тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, боль в животе, увеличение размеров живота, боль или кровотечение при дефекации, регулярное и непроизвольное пачкание нижнего белья. При наличии перечисленных выше симптомов оценивают возможные последствия их влияния на ребенка и семью, появление проблем с успеваемостью, поведением в школе либо отказ от посещения школы.

Оценка роли предрасполагающих факторов:

• наличие клетчатки в рационе (отлученные от груди дети), объем выпиваемой жидкости;
• стереотип поведения относительно посещения туалета: есть ли у ребенка время, чтобы без спешки сходить в туалет; не игнорирует ли он позывы на дефекацию; нет ли боязни туалета;
• обучение поведению в туалете детей, начинающих ходить;
• не затруднен ли доступ к туалету дома и в школе; нет ли проблем слуховой или зрительной уединенности;
• были ли изменения уклада жизни или психологические травмы у ребенка или в семье (тяжелая утрата, изменения состава семьи, появление еще одного ребенка);
• общий уровень активности и подвижности ребенка;
• у старших детей — имеются ли нарушения приема пищи или депрессия.

Выявление органических причин запора (табл. 2)

У новорожденных (в возрасте до 4 нед): при отхождении мекония более чем через 48 ч после рождения предполагают болезнь Гиршпрунга или врожденную патологию развития аноректальной области.

У новорожденных и детей до 1 года предполагают:

• муковисцидоз, гипотиреоз или другое нарушение обмена веществ, если карта физического развития демонстрирует отставание в росте;
• болезнь Гиршпрунга — при наличии стержневидных каловых масс, увеличении размера живота, рвоте желчью;
• врожденные пороки развития мышц живота и ануса;
• нарушения со стороны спинного мозга или неврологические нарушения — при снижении мышечного тонуса и рефлексов с нижних конечностей (включая кремастерный рефлекс), наличии пилонидального углубления или пучка волос над нижними позвонками;
• перианальные трещины, дерматит, абсцесс или фистулу.

У детей старше 1 года предполагают:

• муковисцидоз, гипотиреоз (который может проявляться также брадикардией и большим размером родничков), целиакию или другое нарушение обмена веществ, если карта физического развития демонстрирует отставание в росте;
• синдром задержки развития;
• болезнь Гиршпрунга — при увеличении размеров живота;
• болезнь Крона — при боли в животе и изъязвлениях в полости рта, глубоких ануса;
• склерозирующий и атрофический лишай — при утолщении и трещинах кожи перианальной области.

Оценка эффективности лечения на момент осмотра

Какие меры (нелекарственные и лекарственные) были предприняты самостоятельно или по назначению, и каков был ответ.

В плановом порядке дополнительные обследования детям с запором не проводят, однако выявление при осмотре симптомов, свидетельствующих об органической причине запора, требует назначения специальных методов обследования для его подтверждения или исключения.

Лечение запора у новорожденных и детей до 1 года

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуют дополнительно давать воду между кормлениями. Молочные смеси необходимо готовить, строго следуя инструкции производителя.

В редких случаях новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании, могут страдать запорами, вызванными непереносимостью коровьего молока. В этой ситуации необходимо рассмотреть возможность использования гидролизованной или гипоаллергенной молочной смеси.

Полезными для новорожденного могут быть пассивные упражнения для ног по типу «велосипеда», а также массаж живота.

У ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, запор развивается редко. При его возникновении следует искать органическую причину его возникновения. Кормление грудью следует продолжать до тех пор, насколько это является возможным.

Детям, которых начали отлучать от груди и которые уже получают твердую пищу, советуют дополнительно давать воду или разведенный фруктовый сок, фрукты с высоким содержанием клетчатки и сорбита (яблоки, абрикосы, виноград, персики, груши, сливы, чернослив, малину и клубнику — в виде пюре или мелко измельченные, в зависимости от навыка жевания), а также богатые клетчаткой злаки.

Необходимо объяснить родителям, что ребенка не нужно заставлять есть, если он не хочет.

При неэффективности диетических мер необходимо рассмотреть возможность назначения перорального слабительного средства. Предпочтение отдают осмотическим слабительным (лактулоза). При их недостаточной эффективности рассматривают возможность добавления перорального слабительного стимулирующего типа (лист сенны, натрия пикосульфат).

Если ответ не получен, необходимо направить ребенка к специалисту.

Слабительные отменяют, когда каловые массы становятся мягкими и легко отходят [7, 22, 23].

Лечение эпизодического запора у детей старше 1 года

Необходимо дать рекомендации родителям относительно диеты (в том числе о важности регулярного приема пищи), приема оптимального количества жидкости и необходимости физических упражнений. Приучение ребенка к туалету не должно вызывать у него тревогу.

В случае неэффективности диеты или до наступления ее эффекта можно назначить пероральные слабительные средства: осмотические (лактулоза, макрогол) или стимулирующего типа (лист сенны, натрия пикосульфат, бисакодил).

Слабительные отменяют, когда каловые массы становятся мягкими и легко отходят.

Лечение хронического запора у детей старше 1 года

Родителям, а также старшим детям необходимо разъяснить физиологические основы запора и недержания кала. Как правило, запоры у детей являются эпизодическими, однако могут быть затяжными и сопровождаться растяжением прямой кишки и формированием мегаректума.

У детей с мегаректумом снижается чувствительность и сократимость прямой кишки и, как следствие, развивается парадоксальное недержание кала. Необходимо помнить, что недержание кала является непроизвольным и обвинение ребенка может только ухудшить положение дел. Родители должны иметь реальные представления о продолжительности лечения хронического запора. Поддерживающее лечение может понадобиться в течение нескольких месяцев до установления устойчивого стереотипа опорожнения кишечника (одно или два опорожнения в день), восстановления нормального размера, сократимости и чувствительности прямой кишки, только тогда прием слабительных можно будет отменить. Лечение начинают с эвакуации калового завала/копростаза (при его наличии). Необходимо дать рекомендации родителям относительно диеты (в том числе важности регулярного приема пищи), приема оптимального суточного количества жидкости и важности выполнения физических упражнений.

Следует акцентировать внимание родителей на необходимости сведения к минимуму любых стрессов, связанных с посещением туалета, приемом пищи, и важности поощрения регулярного посещения туалета. Должны быть рассмотрены любые психологические проблемы, способствующие возникновению запора.

Среди фармакологических средств лечения запора препаратами выбора являются осмотические слабительные (лактулоза, макрогол). При недостаточном ответе на адекватные дозы препарата рассматривают возможность добавления перорального слабительного стимулирующего типа (лист сены, натрия пикосульфат, бисакодил). При необходимости длительного назначения слабительных средств детям старшего возраста в целях сведения к минимуму риска возникновения побочных эффектов при использовании стимулирующих слабительных их заменяют слабительными, увеличивающими объем каловых масс. Дети младшего возраста могут не переносить слабительные объемного действия.

При неэффективности указанных мероприятий ребенка направляют к специалисту [7, 13, 21, 24, 25].

Рекомендации относительно диеты для детей с запором

Рацион питания должен быть сбалансированным и включать продукты из цельных зерен, фрукты (сушеные или свежие) с повышенным содержанием клетчатки и сорбита, фруктовые соки, а также овощи. Диета является частью схемы лечения запора, способствует улучшению общего состояния и пропагандируется в рамках диетической стратегии «пять раз в день».

Эффект от диеты с употреблением продуктов с повышенным содержанием клетчатки можно ожидать уже через несколько дней или в течение 4 нед.

Важным условием эффективности диетотерапии является прием достаточного количества жидкости (особенно при употреблении продуктов с повышенным содержанием клетчатки).

К фруктам (и их сокам), содержащим большое количество сорбита, относят: яблоки, абрикосы, крыжовник, виноград и изюм, персики, груши, сливы и чернослив, малину, клубнику.

Концентрация сорбита в сухофруктах примерно в 5–10 раз выше [7, 13, 21, 24].

Слабительное действие абрикосов и чернослива обусловлено повышенным содержанием в них как клетчатки, так и сорбита. Чернослив содержит около 6,1 г клетчатки и 14,7 г сорбита в 100 г; сливовый сок содержит около 6,1 г сорбита в 100 г и не содержит клетчатки [26]. Свежие абрикосы содержат около 0,3 г сорбита в 100 г [27], в 3 половинках кураги содержится около 5 г клетчатки [28].

Результаты одного небольшого рандомизированного контролируемого исследования (n=44) позволяют сделать вывод, что непереносимость коровьего молока может быть причиной хронического запора. Следовательно, запор может быть устранен при изъятии из рациона молочных продуктов [29].

Роль клетчатки в лечении хронического запора в детском возрасте оспаривается. Источником клетчатки в рационе питания являются как сырые продукты (фрукты и овощи), так и добавки с гуаровой камедью и пектином. Для достижения желаемого эффекта они должны поступать в большом количестве, что, как правило, неприемлемо для детей, поскольку при этом часто возникают боль и вздутие живота, чрезмерное газообразование, а также диарея [23].

Оптимальное время для опорожнения кишечника — обычно сразу же после пробуждения и после еды, когда активность толстого кишечника максимальна. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций. Горшок для ребенка должен быть удобным, теплым. Нельзя ребенка подгонять и ругать.

Перистальтические высокоамплитудные волны образуются в различных отделах толстой кишки и перемещают содержимое в дистальном направлении. Наиболее физиологичной считается дефекация в утренние часы после завтрака. Отказ от завтрака и/или утренняя спешка подавляют желудочно-толстокишечный рефлекс. Активность толстой кишки минимальна во второй половине дня и ночью. У людей, находящихся в состоянии физического покоя, изменения внутрипросветного давления в толстой кишке заметно нарастают во время и после приема пищи, что редко связано с пропульсивной активностью, обнаруживаемой у людей при физической активности.

Лечение калового завала/копростаза

Дети в возрасте до 1 года

Рекомендуется использовать препараты лактулозы, титруя их до достижения эффективной дозы. Для этого может понадобиться несколько дней.

В зависимости от необходимой скорости достижения эффекта дополнительно могут быть использованы: пероральное слабительное стимулирующего перистальтику типа (натрия пикосульфат или лист сенны) — при мягких каловых массах или суппозитории с глицерином — при плотных.

Дети в возрасте 1 года и старше

Рекомендуется использовать высокие дозы макрогола (препарат разрешен для применения только при каловых завалах у детей в возрасте старше 5 лет). При недостаточном ответе рассматривают возможность дополнительного приема: перорального слабительного, стимулирующего перистальтику (натрия пикосульфат, лист сенны, бисакодил), — при мягком стуле либо суппозиториев с глицерином — при плотном.

Общие рекомендации

Выбор и доза препарата/комбинации препаратов проводятся индивидуально в зависимости от тяжести запора, требуемой скорости наступления эффекта и ответа на лечение. В первую очередь используют слабительные средства, размягчающие каловые массы, а затем — стимулирующие перистальтику.

Применение суппозиториев, эвакуация содержимого кишечника с помощью клизм или ручная эвакуация показаны при отсутствии эффекта от пероральных слабительных средств. Постановка клизм оправдана у детей с тяжелым каловым завалом, обусловленным некоторыми неврологическими заболеваниями, а также при длительном использовании препаратов, вызывающих запор.

Необходимо объяснить родителям, что до тех пор, пока каловый завал не будет эвакуирован полностью, недержание кала, вероятнее всего, сохранится или даже может усилиться. После устранения калового завала поддерживающее лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев вплоть до установления устойчивого стереотипа опорожнения кишечника.

Кроме того, необходимо соблюдать диету с повышенным содержанием клетчатки или сорбита в рационе [7, 13, 21, 24, 25].

Рекомендации при недержании кала

У старших детей недержание кала может иметь серьезные социальные последствия. Критически важный первый шаг — справиться с чувством вины у ребенка или осуждениями со стороны взрослых, если они имеют место. Родителям и ребенку необходимо объяснить, что недержание кала происходит непроизвольно и является неизбежным результатом перегрузки прямой кишки. Прежде чем начать лечение недержания кала, необходимо эвакуировать каловый завал. Наиболее частая причина задержки кала — страх ребенка перед болезненным опорожнением кишечника. Ребенок обычно не ощущает недержания кала, поэтому периодически необходимо контролировать чистоту белья, а выходя из дома на продолжительное время, взять с собой нижнее белье на смену и запас туалетной бумаги.

У детей, посещающих школу, важно установить режим приема слабительного средства, чтобы свести к минимуму риск провокации ими недержания кала. Например, время достижения эффекта можно предсказать при приеме слабительных стимулирующего типа каждый день в одно и то же время. Полезным может быть ведение дневника опорожнения кишечника.

Родителям и детям следует знать, что улучшение наступает постепенно и что возможно эпизодическое ухудшение состояния [7, 12, 13, 21, 24].

Продолжительность лечения хронического запора у детей

Для надежного закрепления достигнутого результата прием слабительных необходимо продолжать в течение нескольких недель или месяцев (в отдельных случаях — до 2 лет). Слабительные можно постепенно отменять после установления стереотипа беззатруднительного регулярного опорожнения кишечника (в среднем через 2–4 нед). Снижение дозы проводится в зависимости от частоты отхождения и консистенции каловых масс, но ни в коем случае слабительное не отменяют резко. При использовании комбинации слабительных их дозы снижают с последующим переходом на прием только одного препарата. Также может потребоваться компенсаторная коррекция дозы одного из слабительных. Необходимо предупредить родителей, что успешная отмена всех слабительных может занять несколько месяцев, рецидивы возникают часто и развиваются вследствие сохранения причины запора (например, ребенку не нравится изменение его диеты), а не обусловлены устойчивостью к слабительным или зависимостью от них. Рецидивы следует лечить повышенными дозами слабительных средств [7].

Направление детей с запором на лечение к специалисту

Ребенка должен осмотреть специалист в случае, когда есть подозрение на органическую причину вторичного запора: маркеры воспаления, гиперкальциемия, гипотиреоз, целиакия, замедление прибавки в весе, увеличение размеров живота, кровь и/или слизь в каловых массах.

Ребенка необходимо направить к хирургу в случае, если наблюдается:

• задержка отхождения мекония более чем 24 ч;
• боль и кровотечение при дефекации;
• видимая трещина ануса;
• отставание в росте, вздутие живота и рвота.

Вопрос о консультации гастроэнтеролога рассматривается тогда, когда требуется проведение дополнительных тестов (таких как анализ крови, рентгенологическое исследование кишечника или принятие решения об аспирационной биопсии стенки прямой кишки). Перед направлением на другие вмешательства требуется осмотр специалистов, таких как психолог, психиатр.

Более полную информации по вопросам диеты можно получить у диетолога.

Консультация психолога показана в случае, если после проведения необходимых обследований и исключения органических причин запора или недержания, ликвидации калового завала и назначения поддерживающего медикаментозного лечения удовлетворительный эффект в течение длительного времени достигнут не был [7, 24].

Источники

1. Hyman, P.E., Milla, P.J., Benninga, M.A. et al. (2006) Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 130(5), 1519–1526.
2. Longstreth, G.F., Thompson, W.G., Chey, W.D. et al. (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology 130(5), 1480–1491.
3. Boccia, G., Manguso, F., Coccorullo, P. et al. (2007) Functional defecation disorders in children: PACCT criteria versus Rome II criteria. Journal of Pediatrics 151(4), 394–398.
4. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force (2005) An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. American Journal of Gastroenterology 100(Suppl 1), S1–S4.
5. Rasquin, A., Di Lorenzo, C., Forbes, D. et al. (2006) Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 130(5), 1527–1537.
6. Paré, P., Bridges, R., Champion, M.C. et al. (2007) Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Canadian Journal of Gastroenterology 21(Suppl B), 3B–22B.
7. Gillett, P., Glendinning, A., Gordon, J. et al. (2001) 'Tough going'. Childhood idiopathic constipation management pathway. www.nhslothian.scot.nhs.uk [Просмотрено: 12/12/2008].
8. Connell, A, M., Hilton, C., Irvine, G. et al. (1965) Variation of bowel habit in two population samples. British Medical Journal 2(5470), 1095–1099.
9. Drossman, D.A., Sandler, R.S., McKee, D.C. and Lovitz, A.J. (1982) Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 83(3), 529–534.
10. Loening-Bauke, V. (2007) Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Archives of Disease in Childhood 92(6), 486–489.
11. Cullen, G. and O'Donoghue, D. (2007) Constipation and pregnancy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 21(5), 807–818.
12. Biggs, W.S. and Dery, W.H. (2006) Evaluation and treatment of constipation in infants and children. American Family Physician 73(3), 481–482.
13. North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (2006) Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. www.naspghan.org [Просмотрено: 12/12/2008].
14. Leroi, A.M., Berkelmans, I., Denis, P. et al. (1995) Anismus as a marker of sexual abuse. Consequences of abuse on anorectal motility. Digestive Diseases & Sciences 40(7), 1411–1416.
15. NHS CRD (2001) Effectiveness of laxatives in adults. Effective Health Care 7(1), 1–12.
16. Hsieh, C. (2005) Treatment of constipation in older adults. American Family Physician 72(11), 2277–2284.
17. Borowitz, S.M., Cox, D.J., Kovatchev, B. et al. (2005) Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics 115(4), 873–877.
18. Loening-Baucke, V. (1993) Chronic constipation in children. Gastroenterology 105(5), 1557–1564.
19. van Ginkel, R., Reitsma, J.B., Buller, H.A. et al. (2003) Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 125(2), 357–363.
20. Talley, N.J., Weaver, A.L., Zinsmeister, A.R. and Melton, L.J., III (1992) Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. American Journal of Epidemiology 136(2), 165–177.
21. Clayden, G.S., Keshtgar, A.S., Carcani-Rathwell, I. and Abhyankar, A. (2005) The management of chronic constipation and related faecal incontinence in childhood. Archives of Disease in Childhood – Education and Practice 90(3), 58–67.
22. Hogg, T. and Blau, M. (2005) The baby whisperer. London: Vermilion.
23. Salvatore, S. (2007) Nutritional options for infant constipation. Nutrition 23(7–8), 615–616.
24. Rubin, G. and Dale, A. (2006) Chronic constipation in children. British Medical Journal 333(7577), 1051–1055.
25. BNF 54 (2007) British National Formulary. 54th edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
26. Stacewicz-Sapuntzakis, M., Bowen, P.E., Hussain, E.A. et al. (2001) Chemical composition and potential health effects of prunes: a functional food? Critical Reviews in Food Science and Nutrition 41(4), 251–286.
27. Lo Voi, A., Impembo, M., Fasanaro, G. and Castaldo, D. (1995) Chemical characterization of apricot puree. Journal of Food Consumption and Analysis 8(1), 78–85.
28. MeReC (2004) Approximate dietary fibre content of selected foods. MeReC Bulletin 14(6 Suppl), 1.
29. Iacono, G., Cavataio, F., Montalto, G. et al. (1998) Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. New England Journal of Medicine 339(16), 1100–1114.

Продолжение следует