С полной уверенностью можно констатировать, что большин­ство населения, медицинские работники осознают степень отста­лости и бедности отечественной системы здравоохранения (для рядовых граждан). А вот в вопросе, что с системой делать — в умах и высказываниях полная чехарда. От мнений, что нужно все лик­видировать и строить заново, до неприятия каких-либо измене­ний, кроме дальнейшего увеличения бюджета здравоохранения и модернизации сохраняющейся системы.

Объективности ради необходимо отметить, что проекты реформирования появились уже в первые годы независимости Украины. Так почему же воз и ныне там? Почему не приняты до сих пор НИКАКИЕ решения (законы) по реформе в отрасли, сохраняющей социалистические очертания в капиталистической системе государственного устройства?

Если исходить из того, что медицинская сфера затрагивает интересы всего проживающего в стране населения, логично было бы предположить широкую общественную дискуссию по теме ее реформирования, структурной перестройки. Существует ли такая дискуссия на доступном, понятном для всего населения уровне? Смею утверждать, что нет.

Процедура принятия управленческих решений, а законы — это те же управленческие решения в масштабах страны, предусматривает ряд обязательных этапов:

• выявление управленческой проблемы или задачи;
• предварительная постановка цели;
• сбор необходимой информации;
• анализ информации;
• разработка альтернативных вариантов решения проблемы;
• выбор метода решения;
• экономическое обоснование выбранного решения;
• организация выполнения решения;
• анализ последствий выполнения решения.

На мой взгляд, мы даже не в начале пути…

Хотел бы подробнее остановиться на первых шагах в этом процессе, вернее, отдельных аспектах, блокирующих впоследствии любые попытки продвижении всей процедуры.

Если мы желаем получить качественный продукт на выходе, необходимо провести объективный и беспристрастный анализ сложившейся ситуации в отечественном здравоохранении с 1991 г., называя вещи своими именами. И подводя итоги, мы вынуждены будем констатировать, в том числе, что:

• в медицинских учреждениях коммунальной и государственной форм собственности медицинская помощь в части лекарственного обеспечения, реальной оплаты труда медицинского персонала де-факто оплачивается пациентами;
• нищенское состояние медиков привело к закономерному результату: свой небольшой «бизнес» на территории больниц имеют почти все категории медработников (получая оплату с пациентов, направляя в «свои» аптеки, реализовывая лекарственные препараты, БАДы, работая на своем оборудовании, открывая свои аптечные пункты);
• при «подушевом» планировании бюджета половина не доходит до этих самых «душ», то есть пациентов.

Перечень можно продолжать — это и материально-техническая база ЛПУ, 5–8-кратный износ медоборудования, отсутствие в больницах медикаментов, инструментария, питания, раздутые штаты в сопутствующих подразделениях, коечная сеть, как минимум вдвое превышающая европейские стандарты.

Следствие такой «стабильности» в течение 18 лет — снижение качества диагностики и лечения, профилактики, прогрессирующее ухудшение показателей здоровья населения, сокращение продолжительности жизни в Украине.

Отрасли все тяжелее реагировать на вызовы времени. Примеры тому — ситуация с туберкулезом, ВИЧ, вакцинацией и, как последний наглядный пример, «встреча» эпидемии гриппа минувшей осенью, проявившая весь накопившийся негатив, в том числе отсутствие государственной политики в фармацевтической сфере, показавшая истинное положение в обеспечении лечебных учреждений самым необходимым.

На этом фоне особо умиляют сетования законодателей из Комитета Верховной Рады по здравоохранению на нерешаемые проблемы в этом же здравоохранении!

Почему при столь катастрофическом состоянии здравоохранения ничего радикально не изменяется на протяжении 18 лет и вряд ли изменится в ближайшие 10–15 лет при сохраняющихся тенденциях?

Попробуем составить два списка, в первом представить социальные слои украинского общества, не заинтересованные в переменах в системе здравоохранения, а во втором — заинтересованные группы. И сравнить — какая из этих групп влияет на принятие управленческих решений, а какая нет.

Итак, первая группа — «незаинтересованные»:

1. Если начать снизу, то это, как ни странно, сами медики. Одни считают, что нет хуже жизни, чем в эпоху перемен, вторые понимают, что их подразделения первыми пойдут «под нож», третьи боятся начать жить на одну пенсию (и вполне обоснованно!), четвертые не хотят переходить на цивилизованный «бизнес» — это конкуренция, наличие соответствующей квалификации, налогообложение и т. д.

2. Руководители больниц. У нас пока закрыт доступ к руководству ЛПУ юристам, экономистам. Кстати, во многих странах с большой историей страховой, бюджетно-страховой медицины до сих пор ведутся дискуссии на тему: что проще – обучить азам медицины юриста и экономиста или врача — азам управления, экономики, права. В итоге — в Европе руководят менеджеры с соответствующей медицинской подготовкой. Наши руководители ЛПУ — это врачи, которых углубленно не обучали менеджменту, экономике, бухучету, со всеми вытекающими последствиями. А реформы — это иной бухгалтерский учет, это не гарантированный бюджет, а такие понятия, как конкуренция, менеджмент, валовой доход, прибыль, налоги… Да еще под вопросом «поступления» от подчиненных, аптечных киосков, закупок, ремонтов!

3. Руководители отделов, управлений здравоохранения всех уровней. Через их руки проходят огромные финансовые потоки, которые испарятся, как только лечебные учреждения в официальном режиме начнут формировать свою доходную часть в виде оплаты за оказанную медицинскую помощь и, естественно, самостоятельно ею распоряжаться. А еще, не дай Бог, как во всех цивилизованных странах, заработает система врачебного самоуправления, которая возьмет на себя ответственность за качество оказания медицинской помощи, квалификацию медработников, кадровые вопросы, аттестацию, аккредитацию лечебных учреждений, причем на совершенно другой организационно-качественной основе. Нетрудно спрогнозировать опустевшие коридоры управлений…

4. Руководители местных советов, органов исполнительной власти, которые до наступления «золотой эры» ручного управления бюджетами здравоохранения даже не подозревали о существовании такого «Клондайка». Смягчающее обстоятельство — боязнь возможных социальных взрывов, как и при других не очень популярных реформах.

5. Центральные органы исполнительной и законодательной власти. Министерство здравоохранения никогда не решится сделать себя в одночасье «органом стратегического планирования». Возникает вопрос — кто в таком случае может взять на себя всю смелость и ответственность за проведение столь масштабной межотраслевой реформы, коей является, по сути, реформа системы здравоохранения? Видимо, это должен быть Президент или премьер-министр, но опять же, при наличии достаточного рейтинга, мужества и политической воли.

6. Представители фармбизнеса, занимающиеся розничной торговлей медикаментами. При проведении реформы будут ликвидированы десятки тысяч аптечных киосков, располагающихся в настоящее время в лечебных корпусах и вокруг них. Лечебные учреждения, как субъекты хозяйственной деятельности, создадут у себя небольшие консигнационные склады и стоимость лекарств будет выставляться в счетах по оптовой или с минимальной наценкой (до 5%) цене.

7. И наконец, самый главный, законодательный орган — парламент. К большому сожалению, «личное» пока довлеет над «общественным». Знания, соответствующая подготовка, да и квалифицированные консультанты у многих присутствуют, но «интересы» не всегда совпадают с оптимальными решениями. Комментарии, как говорится, излишни… Отсюда и явное несовершенство вращающихся в парламенте проектов законов о реформах в здравоохранении и бесперспективность их принятия.

8. Работодатели? Не уверен. Если грамотно прописать, предусмотреть реструктуризацию налогообложения предприятий, возражений быть не должно.

А кто же в группе «заинтересованных»? А это население страны, вынужденное платить сполна при гарантированной Конституцией «бесплатности». Помнящее, что раньше «все было, и бесплатно», не знающее экономических, организационных тонкостей необходимых реформ и, самое главное, — не участвующее в процедуре принятия управленческих решений в отсутствие гражданского общества в Украине.

Несколько слов о проекте ЕС «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине», проводившемся в течение ряда лет в пилотном режиме в трех областях (Житомирской, Харьковской, Полтавской).

Безусловно, придание «бюджетным» больницам статуса коммунальных неприбыльных предприятий является эволюционным, необходимым в наших условиях шагом в направлении реформы. Это обеспечит лечебным учреждениям финансовую, хозяйственную самостоятельность (чего панически боится чиновничество), позволит самим определять штатную, коечную численность в соответствии с уставными задачами, имеющейся базой, договорными обязательствами с собственниками ЛПУ, формировать фонды предприятия, определять уровни оплаты труда, осваивать новый бухгалтерский учет, ценообразование и т. д.

Городской больнице с поликлиникой, которой автор руководил в течение 13 лет, в конце 80-х годов прошлого столетия удалось утвердить революционный по тем временам (к сожалению, и по нынешним) Устав и проработать почти три года в условиях полного хозяйственного ведения на основе заключаемых с собственником — городским советом г. Донецка договоров на достижение конечных показателей состояния здоровья обслуживаемого населения. Результаты были ощутимыми!

При существующих законодательных, конституционных ограничениях можно и нужно начинать с коммунальных неприбыльных предприятий. Но останавливаться на этом нельзя.

Впоследствии придется все-таки идти дальше. Даже в процессе рождения неприбыльных предприятий в пилотных проектах главные врачи имели немало проблем с налоговыми инспекциями, работниками прокуратуры ввиду нестыковок с действующей законодательной базой в сфере здравоохранения.

Пора признать на официальном уровне очевидную истину, что бесплатной медицинской помощи не бывает. При столь стремительном развитии аппаратных, высокотехнологических методов диагностики и лечения, повышении качества и эффективности лекарственных препаратов услуги медицины очень сильно подорожали. За них платят либо государство (если настолько состоятельно), либо страховые компании, больничные кассы, либо, как в нынешней Украине, — в значительной мере непосредственно пациент. Понятно, что последний вариант наиболее болезненный.

Необходимо как можно быстрее, даже в нынешних реалиях, легализовать оплату медицинской помощи! Необходимо внести изменения в Конституцию в части мнимой «бесплатной медицинской помощи». Сейчас это основной тормоз в налаживании цивилизованных взаимоотношений между лечебными учреждениями и пациентами, страховыми компаниями. Нужна большая разъяснительная работа и с законодателями, и с населением. И те и другие должны ясно представлять — чем раньше это будет сделано, тем быстрее будет «излечено» украинское здравоохранение.