Здоров''я населення — найважливіше досягнення кожної держа-ви, її демографічний, економічний, духовний і соціальний потенціал, на який впливають ряд негативних чинників, у тому числі й дія хімічних речовин на люди ну. В Україні, як і в багатьох розвинених країнах, за останні роки збільшилося токсичне навантаження на цивільне населення. Мільйони різноманітних хімічних сполук, що існують у життєвому середовищі людини, можуть призводити до техногенних аварій, нещасних випадків на робочих місцях і в побуті та ставати причинами виникнення суїцидальних і кримінальних ситуацій.

Проблема впливу на організм людини токсичних речовин на початку XXI сторіччя набула особливої актуальності в результаті бурхливого розвитку хімічної індустрії та її галузей, що призвело до накопичення в навколишньому середовищі різноманітних хімічних речовин, кількість яких становить понад 10 млн. Близько 100 тис. з них використовується в побуті у вигляді харчових добавок, лікувальних препаратів, пестицидів, препаратів побутової хімії, косметичних засобів. Накопичення потенційно токсичних речовин у сфері життєдіяльності людини призвело до того, що більше ніж 500 з них виявляються найбільш частою причиною гострих отруєнь. За даними світової статистики ВООЗ на 1998 р. щорічно від гострих отруєнь помирало понад 250 тис. людей (4,3 на 100 тис. населення). Вони входили до числа 10 провідних причин смерті. Однією з причин госпіталізації населення внаслідок гострих отруєнь стали отруєння β-адреноблокаторами і клонідином.

Отруєння β-адреноблокаторами

β-Адренергічні антагоністи (β-адреноблокатори) внаслідок притаманним їм серцево-судинним ефектам часто призначають для лікування артеріальної гіпертензії, при гострому інфаркті міокарда, аритміях, серцевій недостатності, портальній гіпертензії, аневризмі аорти, феохромоцитомі, мігрені, тиреотоксикозі, глаукомі, абстинентному синдромі при алкогольній та наркозалежності, тахікардії та треморі у разі тривоги [1, 6].

Розрізняють такі β-адреноблокатори:

1. Некардіоселективні (β1- і β2-блокатори):

– без внутрішньої симпатомиметичної активності (пропранолол, надолол, соталол, тімолол тощо);

– з внутрішньою симпатомиметичною активністю (окспренолол, піндолол, алпренолол, пенбутолол, лабеталол тощо).

2. Кардіоселективні (переважно β2-адреноблокатори):

– без внутрішньої симпатомиметичної активності (метопролол, бетаксолол, есмолол, бізопролол);

– з внутрішньою симпатомиметичною активністю (ацебутолол, талінолол, целіпролол, еспанолол).

3. β-Адреноблокатори з вазодилатуючими властивостями:

– некардіоселективні (β1- і β2-адреноблокатори): буциндолол, дилевалол, карведілол, лабеталол, піндолол);

– кардіоселективні (переважно β1-адреноблокатори): небіволол, целіпролол [1, 2].

Епідеміологія гострих отруєнь β-адреноблокаторами. Згідно з дослідженнями, проведеними у США [7], отруєння β-адреноблокаторами посідають провідні місця серед причин смерті у групі отруєнь препаратами кардіотоксичної дії (близько 30%). За даними American Association of Poison Control Centers (AAPCC) у період 2004–2007 рр. зареєстровано 35 332 отруєнь, з них 3772 тяжких, 32 смертельних випадки. Серед померлих 68% — були віком молодші 50 років, 43% — діти віком менше 6 років [14].

У Київському міському токсикологічному центрі отруєння препаратами цієї групи спорадичні з поодинокими летальними наслідками, в основному, в результаті поєднаних отруєнь β-адреноблокаторами та медикаментами інших фармакологічних груп.

Вважається, що токсичною дозою може стати доза, що перевищує терапевтичну у 5–10 разів [5].

Для дітей молодшого віку небезпечною може стати навіть одна таблетка препарату [2].

Фармакокінетика. β-Адреноблокатори швидко абсорбуються з тонкого кишечника, їх концентрація досягає пікових значень протягом 20 хв — 1–2 год. У випадку значного передозування цей період може тривати до 6 год (при прийомі депо-препаратів — і до 22–24 год). Фармакокінетика β-адреноблокаторів залежить від здатності розчинятися у жирах. Ліпофільність: пропранолол = алпренолол > окспренолол = піндолол > метопролол. Водорозчинні β-адреноблокатори: атенолол, соталол. Ліпофільні β-адреноблокатори швидко проходять через клітинні мембрани, у тому числі й через гематоенцефалічний бар’єр. Їхня здатність зв’язуватися з білками плазми становить: пропранолол — 90%, алпренолол — 85%, окспренолол — 80%, піндолол — 40%, метопролол — 12%, атенолол — <8% [2].

Механізм токсичної дії при отруєнні β-адреноблокаторами. Блокада β-адренорецепторів сприяє: зниженню їх реакції на зовнішні та ендогенні катехоламіни (норадреналін, адреналін, дофамін). При отруєнні нівелюється ефект між селективними та неселективними β-адреноблокаторами. Відмічається симпатомиметичний ефект у β-адреноблокаторів з внутрішньою симпатомиметичною активністю. Пропранолол має мембраностабілізуючий ефект (подібно до антиаритмічних препаратів класу Іа).

Клінічні прояви отруєння β-адреноблокаторами. Характеризуються порушенням функції серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, метаболічними розладами.

Кардіотоксичні прояви. Через 0,3–2,0 год внаслідок блокади β-адренорецепторів знижується концентрація цАМФ і відбувається затримка внутрішньоклітинного входження Са2+, Na+, розвивається гіпотензія, що зумовлена вазодилатацією, порушенням серцевої провідності (блокади різного ступеня) та негативним інотропним ефектом. Іноді ці прояви можуть призводити до критичних порушень насосної функції серця і смерті. На ЕКГ часто реєструють синусову брадикардію, AV-блокади різного ступеня, розширення комплексу QRS (крім випадків отруєння препаратами з внутрішньою симпатомиметичною активністю), блокаду ніжок пучка Гіса, синоатріальний блок, асистолію [14]. При отруєнні соталолом, навпаки, може реєструватися подовження інтервалу Q–T, шлуночкова тахіаритмія [9]. Клінічно у хворих реєструють брадикардію (частота серцевих скорочень (ЧСС) 60 за 1 хв і менше), гіпотензію (систолічний артеріальний тиск <80 мм рт. ст.), іноді — колаптоїдний стан. При тяжкому отруєнні β-адреноблокаторами це може проявитися ознаками кардіогенного шоку, що характеризується: суттєвим зниженням АТ, розвитком синдрому малого серцевого викиду, зниженням діурезу, гальмуванням перистальтики кишечника, порушенням свідомості [10]. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам групи ризику. До них належать: хворі з преморбідним синдромом слабкості синусного вузла, порушенням передсердно-шлуночкової провідності, легеневою гіпертензією та пацієнти, що напередодні отруєння приймали блокатори кальцієвих каналів, хінідин, диуретики, серцеві глікозиди, етанол.

Шлунково-кишкові прояви. Тяжке отруєння характеризується нудотою, блювотою, кишковою непрохідністю, що сприяє уповільненню виведення β-адреноблокаторів з кишечника. Завжди поєднане з кардіотоксичною дією β-адреноблокаторів.

Нейротоксичні прояви. Пов’язані з порушенням кровопостачання ЦНС (зниження церебрального кровотоку), синтезу і вивільнення нейромедіаторів.

Проявляється сонливістю, пригніченням свідомості (сопор, кома), рідко — збудженням, судомами, пригніченням дихання.

Респіраторні прояви. Бронхіолоспазм, задишка, сухі хрипи, брадипное, набряк легень.

Метаболічні розлади. Тяжке отруєння β-адреноблокаторами здебільшого супроводжується: гіпоглікемією, гіперкаліємією; часто реєструється лактатацидоз.

Встановлення діагнозу. Враховуються дані анамнезу, надані хворим, якщо він при свідомості, або друзями, родичами, свідками про препарат, який було вжито, його кількість, час, комбінацію з іншими медикаментами. Бригада швидкої медичної допомоги повідомляє про знайдені на місці пригоди порожні конвалюти, надану допомогу.

Оцінюються клінічні прояви: гіпотензія, брадикардія (нормотензія та відсутність брадикардії при отруєнні препаратами з внутрішньою симпатомиметичною активністю), AV-блокада, брадиаритмія, загальмованість, гіпоглікемія, гіперкаліємія, лактатацидоз.

За можливості — токсикологічна лабораторна верифікація.

Диференційний діагноз слід проводити з: серцевими блокадами різного ступеня, інфарктом міокарда, отруєнням блокаторами кальцієвих каналів, серцевими глікозидами, трициклічними антидепресантами, клонідином, опіатами, фосфорорганічними сполуками, хінідином, карбамазепіном, кокаїном [6].

Клінічне обстеження. Динамічний ЕКГ-контроль або кардіомоніторинг, рентгеноконтроль органів грудної клітини (може бути корисним у випадку вад серця, інших органічних захворюваннях серця, набряку легень).

Лабораторне обстеження.

1) Токсикологічне визначення вмісту β-адреноблокаторів у крові та сечі (може розглядатись як допоміжний метод).

2) Визначення газів крові, показників кислотно-лужного стану, електролітів крові як при госпіталізації, так і у динаміці — допомагає оцінити ступінь цих порушень та визначити шляхи їх корекції.

3) Визначення рівня глюкози крові відіграє важливу роль як в диференційній діагностиці, так і у визначенні ступеня порушення вуглеводного обміну (можлива гіпоглікемія, особливо у дітей).

4) Біохімічне обстеження (загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, α-амілаза) та клінічний аналіз крові і сечі дають змогу оцінити початковий стан хворого під час госпіталізації та наявність патологічних змін.

Невідкладна допомога. За потреби здійснюють відновлення вітальних функцій за принципом Airway Βreathing Circulation. Налагоджують кардіомоніторинг, оксигенотерапію, забезпечують надійний венозний доступ. Хворому надають положення Тренделенбурга, проводять інфузійну терапію (0,9% NaCl в дозі 10–20 мл/кг маси тіла). У разі відсутності ефекту розпочинають введення препаратів інотропної дії. При гіпотензії деконтамінація кишково-шлункового тракту відтерміновується. При збереженому АТ призначають промивання шлунка. Застосування блювотних засобів (сироп іпекакуани) протипоказане.

Особливості деконтамінації шлунково-кишкового тракту. Промивання шлунка є найбільш ефективним протягом перших 2 год з моменту отруєння. У випадку отруєння депо-препаратами проводять процедуру кишкового лаважу. Якщо свідомість пацієнта порушено (сопор, кома), необхідним є проведення попередньої інтубації з метою збереження прохідності дихальних шляхів і запобігання аспірації вмісту шлунка. Для зниження вагусних рефлексів, що можуть посилюватися при введенні шлункового зонда, попередньо рекомендується введення 0,1% розчину атропіну (0,3–1,0 мл в/в залежно від ЧСС та ритму серця).

Антидотна та медикаментозна терапія. Фармакотерапія починається з в/в введення 0,5–1 мл 0,1% розчину атропіну. Доза, менша за 0,5 мг, може викликати парадоксальну реакцію, максимальна доза 0,04 мг/кг, або 3 мг. Атропін показаний при ізольованій синусовій брадикардії без порушень ритму і провідності серця, у рідких випадках може провокувати шлуночкові аритмії.

Глюкагон. Засіб антидотної терапії при отруєнні β-адреноблокаторами. Вводять в/в болюсно 150 мкг/кг або 5–10 мг. Дія починається за 1–3 хв, пік дії — через 5–7 хв, загальна тривалість дії 10–15 хв. Подальше призначення: болюсно кожні 10 хв або у вигляді постійної інфузії через дозатор (50–100 мкг/кг за 1 год, або 2–10 мг/год). Під час введення глюкагону підвищується активність аденілатциклази  підвищується рівень внутрішньо-клітинної цАМФ  полегшується входження Са2+у кардіоміоцити, відбувається активація міозинкінази, незалежно від входження Са2+  нормалізується інотропна і хронотропна відповідь [7].

α-, β-Адреноміметики. Ці препарати додають до лікування у випадках суттєвої гіпотензії, яка не піддається корекції. У разі тяжкого отруєння β-адреноблокаторами іноді є потреба у призначенні великих доз цих препаратів.

Ізопротеренол. Це потужний стимулятор β1- і β2-адренорецепторів. Прискорює ЧСС, зменшує виражені порушення провідності міокарда. Посилюючи роботу серця, може викликати явища ішемії, тому застосовується з обережністю. Бажано не комбінувати цей препарат з епінефрином. Початкова доза — 0,1 мкг/кг за 1 хв.

Добутамін. Є прямим β1-агоністом. Початкова доза становить 2,5 мкг/кг за 1 хв.

Норепінефрин. Початкова доза — 2 мкг/хв, у разі потреби може збільшуватися. Сприяє підвищенню артеріального тиску за рахунок вираженої α-адреноміметичної дії на периферійні артеріоли, що не пов’язана з активацією кальцієвих каналів. Частковий β-адреноміметичний ефект сприяє покращенню провідності серця.

Епінефрин. Початкова доза — 2 мкг/хв, менший α- та більший β- адреноміметичний ефект, більш ефективно усуває брадикардію і відновлює провідність серця.

Засоби медичної допомоги при особливих станах. Резистентна гіпотензія: призначають хлорид кальцію 1–2 г в/в болюсно, повторне введення через 10–12 хв.

У разі розширення комплексу QRS (часто при отруєннях пропранололом): призначають гідрокарбонат натрію у початковій дозі 1–2 ммоль/кг маси тіла хворого, далі — під контролем рН крові пацієнта. Рекомендовані параметри рН — 7,45–7,55.

При подовженні інтервалу Q–T (ризик розвитку шлуночкової тахікардії, тахікардії Torsade de pointes): призначають в/в введення 2 г магнію сульфату протягом 2 хв. За відсутності ефекту повторюють в/в введення, далі проводять в/в крапельне введення магнію сульфату в дозі 3–20 мг/хв.

Стани, що супроводжуються синдромом малого серцевого викиду, резистентні до терапії інотропними й іншими фармакологічними засобами. У разі вкрай важких порушень провідності серця, синдрому малого викиду, резистентних до терапії, налагоджують тимчасовий трансторакальний або трансвенозний водій серцевого ритму [3].

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації. Гемодіаліз показаний при отруєнні гідрофільними β-адреноблокаторами, що мають малий об’єм розподілу і мало зв’язані з білками плазми: надолол, соталол, атенолол.

За хворими, які потрапили до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) з діагнозом отруєння β-адреноблокаторами, але без наявної симптоматики, спостерігають протягом 6 год, після чого їм призначають активоване вугілля, послаблюючі засоби; після консультації психіатра (у разі суїцидальної спроби) постраждалих переводять до відділення терапевтичного профілю. Пацієнтів з отруєнням тяжкого ступеня переводять з ВІТ після стабілізації показників гемодинаміки, відновленння свідомості, відсутності порушень з боку шлунково-кишкового тракту, метаболічних розладів.

Нові напрямки у терапії отруєнь β-адреноблокаторами, що вивчаються.

Інсулін-декстрозна еуглікемія. Інсулін (простий) призначається у високих дозах: 0,5–1 ОД/кг маси тіла за 1 год (в середньому 0,5 ОД/кг маси тіла). Декстроза (глюкоза) призначається болюсно у вигляді 25–50% розчину у центральну вену в дозі 20 г за 1 год. Введення інсуліну на декстрозі сприяє відновленню енергетичного балансу кардіоміоцитів і опосередковано сприяє входженню до клітини Са2+, тим самим посилюючи скоротливість міокарда. Здійснюється моніторінг рівня глюкози у крові [7].

Амрінон або мілрінон. Препарати підвищують концентрацію внутрішньоклітинної цАМФ шляхом інгібіції фермента фосфодиестерази-3, що призводить до збільшення входження до клітини Са2+ і сприяє скороченню кардіоміоцитів. Але у гладеньких м’язах судин це призводить до вазодилатації й зниження АТ. Тому амрінон та мілрінон не призначаються як препарати першої лінії й краще комбінуються з вазопресорними препаратами.

Дози: амрінон — 1 мг/кг в/в болюсно, далі інфузія 5–20 мкг/кг за 1 хв. Мілрінон — 50 мкг/кг — болюсно, підтримуюча доза — 0,25–1 мкг/кг за 1 хв. [13].

 

Отруєння клонідином

Клонідин є агоністом центральних α2-адренорецепторів і застосовується при артеріальній гіпертензії, глаукомі, станах, що супроводжуються порушенням уваги, у випадку абстинентних синдромів (у хворих з алкогольною та наркотичною залежністю), як ад’ювант при регіонарній анестезії. Як антигіпертензивний засіб застосовують більше ніж 25 років. Клонідин за хімічною структурою є деріватом імідазолу. Передозування та отруєння клонідином характеризується порушенням з боку серцево-судинної системи, пригніченням свідомості, депресією дихання, що становлять загрозу для життя і можуть бути причиною летальних наслідків у разі тяжких отруєнь.

Епідеміологія. За характером отруєнь клонідином найбільшу групу складають потерпілі з суїцидальними (65,1%), а також кримінальними (26,1%) та побутовими (8,8%) отруєннями [4]. За даними Київського міського токсикологічного центру за рік реєструється в середньому 20–30 гострих отруєнь (1,2%–2,0%) внаслідок передозування, суїцидальних спроб та кримінальних отруєнь клонідином.

Механізм токсичної дії. Клонідин легко долає гематоенцефалічний бар’єр. Він здатен стимулювати як α1-, так і α2-адренорецептори (але спорідненість до останніх приблизно у 200 разів вища). Збуджуючи постсинаптичні α2-адренорецептори на мембранах гальмівних нейронів довгастого мозку, стовбурових і гіпоталамічних структур, препарат зменшує потік симпатичної імпульсації до прегангліонарних симпатичних нервів. Внаслідок цього інгібується викид симпатоміметиків, що зумовлює зменшення вазоконстрикції та інотропного і хронотропного ефектів [2]. Через периферійну α-агоністичну активність надлишкова концентрація клонідину у плазмі спричиняє минущу тахікардію та гіпертензію.

Клонідин має вибіркову специфічну дію на кардіоміоцити. Це реалізується блокадою різноманітних ферментних систем, що регулюють мембранну проникність клітин. У результаті специфічного ураження кардіоміоцитів відбувається деструкція цитоплазми і органел з наступним порушенням енергоутворюючих процесів скорочення міокарда. Часто це клінічно реалізується у первинному кардіотоксичному ефекті — гострих розладах ритму та провідності, які виникають, що призводять до розвитку гострої серцевої недостатності та раптової зупинки серцевої діяльності [3].

Фармакокінетика. Потрапляючи до шлунково-кишкового тракту, клонідин швидко минає гематоенцефалічний бар’єр внаслідок високої розчинності у жирах. Пікова плазмова концентрація реєструється уже через 1–2 год після отруєння. Об’єм розподілу препарату 2,1 л/кг. Біологічне засвоєння 75%. Період напіввиведення становить 12–16 год, гіпотензивний ефект спостерігають уже через 30–60 хв. Але досі невідомо про фармакологічно активні метаболіти, що утворюються при біотрансформації клонідину. Метаболізація відбувається у печінці (50% клонідину). Решта препарату виводиться нирками у незмінному вигляді [12].

Клінічні прояви. Для розвитку отруєння достатньо вживання кількості клонідину, що у 5 разів перевищує терапевтичну дозу. Потенційно смертельні отруєння можливі у разі прийому 7–10 мг препарату (для дітей молодшого віку може бути достатньо 150–300 мкг клонідину) [2, 5]. Відомі випадки успішного видужання дорослих при вживанні 100 мг клонідину [2]. Перші симптоми отруєння можуть з’являтися, починаючи від 30–40 хв до 4 год після вживання токсичних доз препарату і тривати від 1 до 3 діб залежно від перебігу отруєння і наявності ускладнень. Клінічні прояви характеризуються впливом надмірних доз клонідину на ЦНС і характеризуються загальмованістю, млявістю, сонливістю, амнезією, які поступово при тяжкому отруєнні змінюються коматозним станом, що супроводжується міозом (у 50% пацієнтів), гіпотермією, блідістю шкіри, центральною та обтураційною депресією дихання (брадипное, апное, яке може потребувати інтубації трахеї та застосування штучної вентиляції легень). Розвивається гіпотензія, іноді критична, що потребує призначення вазопресорних препаратів. В перші 8–12 год у випадку тяжкого отруєння може реєструватися «парадоксальна» гіпертензія (іноді з тахікардією), що зумовлена впливом клонідину на периферійні α1-адренорецептори. Але ці ефекти нетривалі й знову змінюються гіпотензією та брадикардією [2]. Спостерігають гіпотонію та гіпорефлексію. Судомні напади трапляються рідко. Перистальтика кишечника уповільнюється аж до розвитку ілеусу. Кардіотоксичний ефект розвивається внаслідок синдрому малого серцевого викиду, негативного інотропного та хронотропного ефектів. На ЕКГ реєструють брадикардію, аритмію, AV-блокаду.

Встановлення діагнозу базується на даних анамнезу (у випадку збереження свідомості й готовності до спілкування пацієнта), повідомлень працівників бригади швидкої допомоги або родичів та знайомих про наявність на місці пригоди порожніх або неповних конвалют з-під клонідину, наявності характерних, наведених вище клінічних проявів. Слід бути готовими до можливого кримінального отруєння клонідином, особливо у разі, коли хворі доставляються у безпорадному стані з поїздів, ресторанів, знайдені у свої квартирах близькими.

Диференційний діагноз слід проводити з отруєннями наркотичними (опіати) та психотропними речовинами: алкоголь, сурогати алькоголю, іншими препаратами кардіотоксичної та нейротоксичної дії: β-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, серцевими глікозидами, інсультами (геморагічний, ішемічний), черепномозковою травмою, менінгоенцефалітом, сепсисом, електролітними розладами [12].

Лабораторне дослідження, окрім підтвердження наявності клонідину у біосередовищах (вміст шлунка, сеча, кров), не виявляє жодних специфічних ознак. Іноді реєструється минуща гіперглікемія та помірне підвищення рівня лейкоцитів як результат стресової реакції на отруєння, гіпоглікемія, ацидоз.

Невідкладна допомога починається з оцінки стану хворого. У випадку серйозного порушення газообміну виконується інтубація трахеї (або вводиться ларингеальна маска) та протезується функція зовнішнього дихання. При гіпотензії хворого кладуть у положення Тренделенбурга. У разі відсутності швидкого ефекту — додають препарати інотропної дії. Налагоджується кардіомоніторинг, пульсоксиметрія і надійний венозний доступ. У разі відсутності кардіомонітору знімаються покази ЕКГ. Після цього у випадках відносно стабільних показників артеріального тиску показано деконтамінацію отрути, що не всмокталася. Промивання шлунка найбільш ефективне протягом 1–2 год після вживання клонідину. При коматозному стані перед промиванням шлунка хворого інтубують. Блювотні засоби (сироп іпекакуани тощо) протипоказані. У разі значної гіпотензії деконтамінація відкладається до стабілізації гемодинамічних показників. При брадикардії — обов’язкове введення атропіну у дозі 0,3–1,0 мл 0,1% розчину. Процедура промивання шлунка, введення ентеросорбентів та послаблюючих засобів — такі ж, як і у випадку отруєнь β-адреноблокаторами.

Медикаментозна терапія. При коматозному стані, гіпотензії, депресії дихання як непрямий антидотний засіб призначають в\в налоксон. Доза для дорослих становить від 0,4 до 2 мг з повторним введенням у разі потреби. Для дітей молодшого віку початкова доза становить від 10 до 30 мкг/кг маси тіла в/в або в/м [12]. Гіпотензію корегують введенням ізотонічного розчину хлориду натрію (500 мл за 30 хв, об’єм інфузії за добу — 10–20 мл/кг маси тіла). Хворий перебуває у положенні Тренделенбурга. У разі відсутності ефекту на початкових етапах інфузійної терапії до лікування додають препарати інотропної дії: допамін від 5 до 20 мкг/кг за 1 хв (діти, дорослі) або норепінефрин (дорослим починається з дози від 0,5 до 1 мкг/хв; дітям — від 0,1 мкг/кг за 1 хв). Парадоксальна гіпертензія зазвичай не потребує корекції, доволі швидко минає. У разі брадикардії призначається атропін: від 0,5 до 1 мг в/в кожні 5 хв до нормалізації ЧСС. При асистолії атропін вводять у дозі 1 мг кожні 5 хв під час проведення реанімаційних заходів. Максимальна загальна доза — 3 мг або 0,04 мг/кг. Педіатричні дози: 0,02 мг/кг в/в повторно через 5 хв, мінімальна разова доза — 0,1 мг, максимальна разова доза — 0,5 мг, загальна доза дітям — 1 мг, підліткам разова доза становить 1 мг, загальна доза — 2 мг. У разі відсутності ефекту від введення атропіну, збереження брадикардії розглядається питання встановлення штучного водія ритму (черезшкірного, трансвенозного, трансезофагального). Певну позитивну дію відмічають і під час введення метоклопраміду [2], що розглядається як блокатор дофамінових (Д2) і серотонінових (5-НТ3) рецепторів. Стимуляція Д2-рецепторів супроводжується виходом з пресинаптичних терміналей норадреналіну зі стимуляцією норадренергічних зон мозку. Клінічно це супроводжується ефектом «пробудження», активацією показників гемодинаміки та дихання. Призначається метоклопрамід у дозах: 0,5 мг/кг болюсно, потім за допомогою дозатора у дозі 1,2 мкг/кг за 1 хв. У разі розвитку судомного синдрому призначають бензодіазепіни: діазепам дорослим 5–10 мг, за необхідності повторне введення через 10–15 хв; дітям від 0,2 до 0,5 мг/кг, повторні дози за необхідності через 5 хв. Як протисудомний засіб може застосовуватися фенобарбітал або пропофол.

Критерії переведення хворого з відділення інтенсивної терапії. У разі анамнестичних даних про вживання потенційно токсичної дози клонідину без клінічних проявів протягом 6 год від передбачуваного часу отруєння хворого після обстеження, контролю ЕКГ, промивання шлунка та введення проносних засобів переводять до відділення терапевтичного (у разі скоєння суїцидальної спроби — психіатричного) профілю для подальшого спостереження. За наявності клінічних проявів отруєння пацієнта може бути переведено з відділення інтенсивної терапії, коли у нього ясна свідомість, відсутні порушення гемодинаміки (протягом 8–10 год), відсутні загрозливі ЕКГ-ознаки, депресія дихання, стабільні лабораторні показники.

Джерела

1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в кардиологии/О.В. Давыдович, Н.Я. Давыдович. – Тернополь: підручники і посібники, – 2006. – С. 32–45.
2. Клиническая токсикология детей и подростков/под ред. И.В. Марковой и др. – СПб: Интермедика, 1999. – Т. 2. – С. 7–52.
3. Колясниченко, Л.Р. Анализ исходов лечения больных с отравлением клофелином у лиц пожилого и старческого возраста/Л.Р. Колясниченко//Тезисы Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий». – Екатеринбург, 2008. – С. 158–160.
4. Храпак, В.В. Характеристика ситуацій, які стали причиною отруєнь фармакологічними засобами/В.В. Храпак//Вестник токсикологии. – 2001. – № 1. – С. 3–14.
5. Элленхорн, М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека/М. Дж. Элленхорн. – М.: Медицина, 2003. – Т. 2. – С. 829–917.
6. Βrett R. Βeta-βlocker poisoning. In E-Medicine < http://www. Emedicine.com
7. Βruno M. The role of insulin and glucose therapy in acute calcium channel antagonist and β-βlocker poisoning. Toxicology Rev. 2004: 215–222.
8. Killian C, Roβerge R, Krenzelok E: «Cloniderm» toxicity: Another manifestation of clonidine overdose . Pediatric Emergency Care 1997; 13 (5): 340–341.
9. Link MS, Foote CΒ, Sloan SΒ: Torsade de pointes and prolonged QT interval from surreptitious use of sotalol: use of drug levels in diagnosis . Chest 1997; 112: 556–7.
10. Love JN: Βeta βlocker toxicity after overdose: when do symptoms develop in adults? J. Emerg Med 1994; 12: 799-802.
11. Nichols M, King W, James L: Clonidine poisoning in Jefferson County, Alaβama. Annals of Emergency Medicine 1997; 29 (4): 511–517.
12. Riley D. Clonidine poisoning. In E-Medicine < http://www. Emedicine.com
13. Sharma A., Tefera L., Einstein A. Toxicity, Βeta-βlockers http://emedicine.medscape.com, 2009
14. Youngquist S., Kaji A.H., Niemann J.T. Βeta-βlocker Use and the Changing Epidemiology of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Rhythms//Resuscitation. 2008; 76 (3): 376–380.