Больной С., 40 лет, поступил в ревматологическое отделение Главного военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») МО Украины 4 февраля 2002 г. с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение артериального давления (АД) до 200/100-110 мм рт. ст. Отмечал также боль жгучего характера по наружной поверхности правой стопы и голени, в III-V пальцах левой стопы, слабость в правой стопе. За последние полгода похудел на 5 кг.   

   Появление жалоб пациент связывал с перенесенным в сере­дине сентября 2001 г. респираторным заболеванием (повыше­нием температуры тела до 38,8 °С на фоне катаральных явлений). Через 2-3 нед стал отмечать боль в мелких суставах кистей и стоп, правом голеностопном суставе. Лечился в районной больнице по месту жительства, где был установлен диагноз реактивного артрита. Получал нестероидные противовоспалительные препа­раты, боль в суставах прекратились.

Жалобы (боль в суставах и повышение температуры тела) возобновились в середине ноября 2001 г., сохранялись на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, в связи с чем с 4 декабря 2001 г. был вновь госпитализирован в районную больницу по месту жительства.

Согласно данным выписных документов из районной больницы, состояние больного при поступлении было удовлетворительным. Предъявлял жалобы на боль в мелких суставах кистей и стоп, тремор рук. Отмечал также плохой сон и возбуждение. Мелкие суставы кистей и стоп внешне были не изменены, движения в них умеренно болезненны. Изменения при физикальном обследовании больного отсутствовали.

При обследовании в районной больнице в общем анализе крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,1·1012/л, ретикулоциты 0,5%, тромбоциты 150·109/л, лейкоциты 10,2·109 (п. 1%, с. 72%, л. 17%, м. 10%). СОЭ 5 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 16,7 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, тимоловая проба 6,9 ЕД, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 269 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) 64 ЕД/л, щелочная фосфатаза 119 ЕД/л, общий белок 69 г/л, общий холестерол 3,8 ммоль/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 85 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 86%, фибриноген 4,4 г/л, этаноловый тест отрицательный.

При исследовании 29.12.2001 г. в сыворотке крови был выявлен HBsAg. HCV и инфицированность вирусом иммунодефицита человека не обнаружены.

В иммунологическом анализе крови: лейкоциты 10,1·109/л, лимфоциты 21%, Т-лимфоциты 73% (нормальные значения 55–75%), индекс Т-хелперы/Т-супрессоры 3,6 (нормальные значения 1,2–2,3), Т-супрессоры 16%, В-лимфоциты 27% (нормальные значения 15–35%). LE-клетки не выявлены.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1020, белок 0,033 г/л, гиалиновые цилиндры 0–1, лейкоциты 1–2, эритроциты 0–1 в поле зрения.

При исследовании мочи по Зимницкому колебания плотности мочи составляли 1007–1020, дневной диурез составил 570 мл, ночной диурез — 440 мл.

При проведении пробы Реберга: клубочковая фильтрация 78 мл/мин, коэффициент реабсорбции 97%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологические изменения отсутствовали.

При эхокардиографическом исследовании (эхоКГ) определяли уплотнение аорты, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 62%.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости структурные изменения печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников и почек отсутствовали. Предстательная железа не увеличена, контур четкий, паренхима повышенной эхогенности с мелкими очагами обызвествления.

При дуплексном ультрасонографическом исследовании брюшной отдел аорты, подвздошные, бедренные, подколенные и артерии голени проходимые, просветы свободные. Толщина комплекса интима–медиа не увеличена. Кровоток во всех артериях магистрального типа с нормальными скоростными показателями.

Рентгенологическое исследование кистей, коленных суставов, костей таза не показало наличия костно-деструктивных изменений.

Наличие HBsAg в сыворотке крови дало основание установить диагноз вирусного гепатита В в фазе интеграции, а полиартралгии были расценены как внепеченочные проявления основного заболевания, в связи с чем был назначен преднизолон (25 мг/сут внутрь).

Во время пребывания в районной больнице по месту жительства, несмотря на проводимое лечение, боль в суставах сохранялась, а 13 декабря появились слабость в правой стопе и онемение тыла стопы. Больной был осмотрен неврологом, который установил диагноз неврита правого малоберцового нерва.

С 21 декабря у пациента стали отмечать повышение АД до 160–180/100–110 мм рт. ст., в связи с чем к лечению был добавлен каптоприл 25 мг 3 раза в сутки. Ранее при случайном измерении уровень АД не превышал 110–120/70–80 мм рт. ст.

В связи с отсутствием эффекта проводимой терапии, упорной артралгией, не поддающейся лечению, появлением нового синдрома — артериальной гипертензии для дальнейшего обследования и лечения больной был переведен в ГВМКЦ «ГВКГ» с диагнозом: хронический вирусный гепатит В в фазе интеграции с умеренным нарушением функции печени и внепеченочными проявлениями (полиартралгия, неврит правого малоберцового нерва).

При поступлении в гастроэнтерологическое отделение ГВМКЦ «ГВКГ» состояние больного относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 176 см, вес 78 кг, индекс массы тела 25,2 кг/м2). Температура тела 36,7 0С. АД 150/90 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин, ритмичный, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Кожные покровы обычной окраски.

Набухания и пульсации шейных вен не выявляли. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не изменены.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ведущий. Патологические шумы не выслушивали, акцента ІІ тона на основании сердца не выявляли.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание.

Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Умеренно болезненный нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 10 см. Отделы толстого кишечника при пальпации не изменены. Свободную жидкость в брюшной полости не выявляли.

Периферические отеки отсутствовали. При пальпации крупных суставов верхних конечностей, мелких суставов кистей отмечали болезненность. Дефигурация суставов отсутствовала, кожа над суставами обычной окраски и температуры.

При поступлении больной был осмотрен неврологом, который выявил нарушение тыльной флексии стопы справа (парез стопы до 1–2 баллов), снижение ахиллова рефлекса справа, а также нарушение чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации малоберцового нерва с двух сторон. Глубокие рефлексы были симметричными, симптомы натяжения отрицательными.

В общем анализе крови: гемоглобин 147 г/л, эритроциты 4,7·1012/л, тромбоциты 151·109/л, лейкоциты 8,5·109/л (э. 4%, п. 2%, с. 47%, л. 35%, м. 12%). СОЭ 20 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 15 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, АЛТ 286 ЕД/л, аспарагиновая трансаминаза 65 ЕД/л, ГГТП 35 ЕД/л, щелочная фосфатаза 168 ЕД/л, общий белок 72,2 г/л, общий холестерол 4,0 ммоль/л, мочевина 6,9 ммоль/л, железо 12,7 мкмоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1017, белок не обнаруживали, лейкоциты 1–2, эритроциты 0–1 в поле зрения. При исследовании мочи по Зимницкому колебания относительной плотности мочи от 1003 до 1020, дневной диурез 1130 мл, ночной диурез 950 мл.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 в 1 мин, положение электрической оси сердца нормальное.

При УЗИ органов брюшной полости: переднезадний размер левой доли 60 мм, правой доли 153 мм. Эхогенность ткани печени умеренно диффузно повышена. Диаметр портальной вены 13 мм. Желчный пузырь не увеличенный, с перегибом в области шейки. Стенки уплотнены, толщина стенки до 3 мм, конкрементов не содержал. Общий желчный проток не расширен. Поджелудочную железу визуализировали в области головки и тела. Контур ровный, эхогенность диффузно повышена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу и плевральных полостях отсутствовала. В проекции надпочечников патологические образования не выявляли. Предстательная железа 38×34 мм, неоднородная за счет точечных фиброзных включений.

При допплерографии почечных артерий: правая почка размером 119×43×50 мм, слой паренхимы 14 мм. время акселерации на внутрипочечных артериях 0,05–0,06 с. правая почечная артерия прослежена на всем протяжении, скорость кровотока 85–95 см/с. левая почка размером 120×45×50 мм, слой паренхимы 15 мм. время акселерации на внутрипочечных артериях 0,05–0,06 с. Левая почечная артерия прослежена на всем протяжении, деформирована, без гемодинамических перепадов, скорость кровотока 85–95 см/с. Добавочные почечные артерии не выявлены. Полученные данные возможности развития вазоренальной артериальной гипертензии не подтверждали.

При УЗи щитовидной железы: размеры правой доли 20×21×48 мм, левой доли 16×18×44 мм, перешеек 3,8 мм. В левой доле мелкая киста 3×2 мм.

При эхоКГ: диаметр аорты на уровне синусов 3,7 см. Левое предсердие 3,4 см, правый желудочек 2,5 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,0 см, межжелудочковой перегородки 1,0 см. Конечно-диастолический объем ЛЖ 126 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 48 мл, фракция выброса ЛЖ 62%. Клапаны сердца не изменены.

При эндоскопическом исследовании: слизистая пищевода обычная, слизистая желудка гиперемирована, складки эластичные, привратник широкий. Незначительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки гиперемирована.

Учитывая пол и возраст больного, характер течения заболевания с лихорадкой, полиартралгией, потерей более 5 кг массы тела, артериальной гипертензией, повышением преимущественно диастолического АД, наличием HBsAg в сыворотке крови, развитием асимметричной нейропатии нижних конечностей у больного был заподозрен узелковый полиартериит.

Узелковый полиартериит — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением артерий среднего и мелкого калибра по типу панартериита с ишемией снабжаемых ими органов.

Развитие заболевания связывают с инсоляцией, вакцинациями, родами, генетической предрасположенностью без определенной связи с HLA-системой. Однако наиболее существенными этиологическими факторами являются непереносимость лекарственных средств и персистирование вируса гепатита В.

Некротизирующий васкулит при узелковом полиартериите является следствием иммунокомплексного процесса с гиперчувствительностью замедленного типа, при которой ведущую роль играют лимфоидные клетки и макрофаги, отмечается нарушение функции Т-лимфоцитов.

При узелковом полиартериите поражаются все слои стенки артерии мышечного типа среднего и мелкого калибра с их воспалительной инфильтрацией на начальных этапах полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов, сменяющейся на более поздних этапах инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, с исходом в фиброз, а также формированием микроаневризм. Поражение сосудов носит сегментарный характер с чередованием стенозированных и аневризматических участков, причем на протяжении одного сосуда возможно выявить все стадии воспалительного процесса. Изменения стенки сосудов и тромбозы в их просвете вследствие пролиферации интимы приводят к ишемическому поражению соответствующего органа.

Системность заболевания приводит к полиорганности его клинических признаков (табл. 1), однако первыми проявлениями наиболее часто бывают лихорадка, полиартралгия и миалгии.

Диагноз узелкового полиартериита устанавливают при наличии трех и более диагностических критериев этого заболевания Американской коллегии ревматологов 1990 г. (табл. 2).

У больного С. имели место 5 критериев Американской коллегии ревматологов (потеря более 4 кг массы тела, миалгии и мышечная слабость, мононейропатии, повышение диастолического АД более 90 мм рт. ст и наличие HBsAg в сыворотке крови), что дало основание установить диагноз: узелковый полиартериит, подострое течение, активная фаза, активность II степени, начальная стадия с поражением костно-мышечной системы (полиартралгия, полиартрит голеностопных суставов, функциональная недостаточность суставов 0 ст; миастенический синдром с миалгиями), периферической нервной системы (мононейропатия малоберцовых нервов с двух сторон с парезом правой стопы), почек (ренальная артериальная гипертензия без мочевого синдрома, хроническое заболевание почек 0 ст).

При обследовании больного было проведено гистологическое исследование кожно-мышечного лоскута, которое подтверждало диагноз и показало наличие пролиферации эндотелия, местами с облитерацией просвета, единичные мелкие сосуды с эритроцитарными и эритроцитарно-фибриновыми обтурирующими тромбами в просвете.

Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины (АРУ) 2004 г., лечение больных узелковым полиартериитом должно включать:

1. Глюкокортикоиды — преднизолон в начальной дозе 1 мг/кг массы тела с постепенным снижением дозы после достижения терапевтического эффекта до поддерживающей (5–15 мг/сут).

2. Иммуносупрессоры:

• азатиоприн в дозе 2–4 мг/кг в сутки внутрь при всех формах заболевания, кроме кожной. Поддерживающая доза препарата составляет 50–100 мг/сут;
• циклофосфамид 1–2 мг/кг в сутки на протяжении 10–14 дней (при быстром прогрессировании — 4 мг/сут в первые 3 дня, потом 2 мг/сут в течение 7 дней) с последующим постепенным снижением дозы на протяжении 2–3 мес по 25–50 мг/сут. Противопоказан больным с хроническим вирусным гепатитом В в фазе репликации.

3. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.

4. Пульс-терапия при агрессивном течении узелкового полиартериита или быстром прогрессировании гломерулонефрита.

5. Антиагреганты (гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки или эноксапарин 20 мг 1 раз в сутки подкожно).

6. Антиагреганты (дипиридамол 150–200 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут).

7. Нестероидные противовоспалительные препараты при артралгиях, миалгиях или боли невралгического генеза (мелоксикам 7,5–15 мг/сут, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, диклофенак натрия 100–150 мг/сут).

8. Аминохинолиновые препараты в комбинации с глюкокортикостероидами при кожно-суставном варианте течения узелкового полиартериита (гидроксихлорохин 0,2 г/сут).

9. Ангиопротекторные препараты (пармидин 0,25 мг 3 раза в сутки, ксантинола никотинат 0,15 г 3 раза в сутки).

10. Противовирусные препараты при выявлении маркеров репликации вируса гепатита В (α-интерферон, аденин-арабинозит).

11. Симптоматическое лечение артериальной гипертензии, полиневрита, почечной недостаточности и др.

В соответствии с рекомендациями АРУ (2004) больному назначили:

1. Преднизолон 90 мг/сут внутрь.

2. Циклофосфамид 200 мг/сут.

3. Ксантинола никотинат 300 мг (2 мл) в/в.

4. Лизиноприл 10 мг/сут.

На фоне проводимого лечения было отмечено повышение уровня АЛТ до 289 ЕД/л, в связи с чем был отменен циклофосфамид и рекомендовано назначить азатиоприн 100 мг/сут после нормализации уровней сывороточных трансаминаз.

Больной был выписан из отделения 20 марта с улучшением общего состояния. Было рекомендовано продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового терапевта:

1. Преднизолон 30 мг/сут внутрь, дозу препарата постепенно медленно снижать на 1,25 мг/сут каждые 4–7 дней до поддерживающей дозы 10 мг/сут.

2. Азатиоприн 50 мг 2 раза в сутки внутрь после нормализации уровня АЛТ, контроль сывороточного содержания которой следует проводить каждые 2 нед.

3. Эссенциале по 2 таблетки 3 раза в сутки.

4. Лизиноприл 10 мг/сут.

Узелковый полиартериит является редким заболеванием, его распространенность составляет 0,5–7,7 случая на 100 тыс. населения, чаще (в 3–5 раз) болеют мужчины в возрасте 20–50 лет. Инфицирование вирусом гепатита В настолько часто сопровождает это заболевание, что наличие HBsAg в сыворотке крови является его критерием. Маркеры как репликативной, так и индуктивной фазы хронического вирусного гепатита В выявляют у 50–75% больных с узелковым полиартериитом. Представленный случай демонстрирует такую связь и свидетельствует о необходимости настороженности врачей относительно развития узелкового полиартериита при наличии внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита В в виде полиартрита/полиартралгии, миастенического синдрома, полинейропатий, артериальной гипертензии с повышением уровня диастолического АД и сопутствующих заболеваний, обусловленных тромбозом сосудов (инфаркта миокарда, инсульта и др.).