— Тамаро Сергіївно, наскільки проблема інсультів є актуальною в світі та в Україні?

— На жаль, ця проблема вже набула вселенських масштабів. Так, у 2006 р. ВООЗ було оголошено, що інсульт — це глобальна епідемія, яка є загрозою для життя, здоров’я та якості життя населення планети. При цьому було зазначено, що інсульт — захворювання, якому можна запобігти і яке піддається лікуванню. Недаремно з того часу кожного року проводяться Всесвітні дні боротьби з інсультом.

Щодо статистики, то щорічно більш як 15 млн жителів земної кулі хворіють на мозковий інсульт (МІ). Показники захворюваності в різних країнах світу різняться. Так, у США захворюваність на МІ становить 160 випадків на 100 тис. населення, в країнах Південної Америки — від 35 до 183 на 100 тис., в Китаї — 130 на 100 тис., в Австралії — 131 на 100 тис. населення. Щорічно МІ вражає більше ніж 1 млн мешканців Європи. У середньому захворюваність на МІ в країнах Європи становить 200 випадків на 100 тис. населення. До того ж відмічається суттєва різниця між відповідними показниками в країнах Східної та Західної Європи: відповідно 200–400 та 100–200 випадків на 100 тис. населення.

Експерти ВООЗ вважають, що якщо суспільство не буде робити зусиль щодо профілактики захворювання, то кількість інсультів до 2025 р. може збільшиться на 30% і в країнах Європи становитиме 1,5 млн. Така динаміка обумовлена постарінням населення планети, значною поширеністю таких факторів ризику розвитку МІ, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хвороби серця, гіперхолестеролемія, паління, зловживання алкоголем тощо.

На сьогодні внаслідок МІ помирає 5,7 млн жителів планети, що становить 10% смертності населення. Експерти ВООЗ вважають, що у 2015 р. ця цифра збільшиться до 6,7 млн, а у 2030 р. — до 7,8 млн померлих. Смертність від МІ, як і захворюваність на нього, в різних країнах світу неоднакова. У країнах Європи цей показник коливається від 37 до 200 на 100 тис. населення, в Китаї — 47 на 100 тис., в США — 40 на 100 тис.

Наразі про Україну. Проблема МІ в нашій державі вкрай актуальна: 100–110 тис. мешканців щорічно переносять МІ. У 2008 р., за даними офіційної статистики МОЗ України, більше 107 тис. жителів країни вперше захворіли на МІ. На 100 тис. населення це становить більше 280 випадків. Сумне лідерство порівняно із ситуацією в багатьох розвинених країнах очевидне. Особливо турбує той факт, що 35,5% всіх МІ сталися у людей працездатного віку. Якщо порівнювати цей показник з іншими країнами, то він є більшим, ніж у розвинутих країнах світу (до 200 на 100 тис. населення), і майже таким, як і в країнах СНД. Так, у Росії він становить 343 на 100 тис. населення, у Білорусі — 291,8 на 100 тис. Співвідношення частоти ішемічних інсультів до геморагічних в нашій країні становить 1:4, в розвинутих країнах світу — 1:7–1:8.

Смертність від МІ в Україні протягом останніх 5 років набула тенденцію до стабілізації. У 2008 р. внаслідок МІ померло майже 42,5 тис. жителів країни, що на 100 тис. населення становить майже 92 випадки. У 2002 р. смертність від МІ була на рівні 96,6 на 100 тис. населення. Для порівняння: у Росії цей показник становить 175 на 100 тис, в Білорусі — 87 на 100 тис., в розвинутих країнах Європи — 37–47 випадків на 100 тис.

Щодо структуризації смертності від МІ, то минулого року внаслідок ішемічного інсульту в Україні померло більше 21 тис. хворих, що на 100 тис. населення становить приблизно 46 випадків. Внутрішньомозкові крововиливи стали причиною смерті більше ніж у 13 тис. хворих, що на 100 тис. населення становить близько 29 випадків. Унаслідок субарахноїдального крововиливу в 2008 р. в Україні померло близько 1400 хворих, що на 100 тис. населення становить 3 випадки. МІ неуточненого етіопатогенезу був причиною смерті приблизно у 7 тис. хворих, що на 100 тис. населення становить приблизно 13 випадків.

— Сумна статистика… Що робиться в Україні для її покращення?

— Майже 9 років в Україні виконується Державна програма «Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні». Цю Програму виконують як кардіологи та терапевти, так і неврологи. За цей час за спільною участю цих спеціалістів у різних регіонах України було проведено багато спільних конференцій, симпозіумів щодо проблеми профілактики МІ, обумовленого артеріальною гіпертензією (АГ). Було видано методичні рекомендації, надруковано монографії, статті. Ця програма також передбачає фінансування проведення наукових досліджень. Було виконано епідеміологічні дослідження з вивчення факторів ризику мозкового інсульту в різних регіонах України, що дало змогу планувати систему профілактичних заходів залежно від структури факторів ризику.

Окрім того, у 2006 р. було затверджено Державну програму «Запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр.». Її фінансування розпочалося з 2007 р. Згідно із завданням цієї Програми створено та оснащено обладнанням 3 регіональні центри в містах Одесі, Донецьку, Львові для надання високоспеціалізованої допомоги хворим із серцево-судинними та судинно-мозковими захворюваннями. У 2008 р. та 2009 р. було виділено кошти та закуплено необхідні препарати (тромболітики, нейропротектори, антикоагулянти) для лікування хворих на МІ.

Щоправда, очевидною є необхідність організації співробітництва лікарів різних спеціальностей на постійній основі. Доцільно створити спільні робочі групи, до складу яких входили б неврологи, кардіологи, терапевти та, у разі потреби, інші фахівці. Одним із напрямків їх роботи мало б бути періодичне створення лікувально-профілактичних протоколів, рекомендацій, опрацювання відповідних статистичних даних тощо.

— Які основні методи профілактики, лікування та реабілітації пацієнтів з МІ застосовують українські лікарі?

— Ключовою ланкою в усьому світі є первинна та вторинна профілактика МІ, зокрема у збільшенні прихильності пацієнтів до профілактичного лікування, застосування методів з доведеною ефективністю. Рекомендації з профілактики інсульту, що засновані на даних доказової медицини, пропонують низку порад щодо способу життя, який допомагає знизити ризик інсульту. У людей, які дотримуються цих рекомендацій, ризик розвитку МІ є значно нижчим порівняно із тими, хто не дотримується. В першу чергу це АГ, гіперхолестеролемія, цукровий діабет, хвороби серця, паління, зловживання алкоголем. У розвинутих країнах світу, де проводилися програми з профілактики МІ, засновані на стратегії виявлення у населення факторів ризику та їх корекції, вдалося знизити рівень захворюваності на 30–40%. Таким чином, світова спільнота сьогодні бачить проблему профілактики інсульту саме в популяризації знань серед населення про чинники ризику розвитку інсульту, виявлення людей з груп ризику та проведення профілактичної роботи з ними.

Протягом кількох останніх років в Україні також проводяться профілактичні заходи, спрямовані на запобігання МІ. Із цією метою було створено Українську асоціацію боротьби з інсультом. До її складу входять неврологи, нейрохірурги, кардіологи. Головним напрямком роботи Української асоціації боротьби з інсультом є проведення масових заходів, спрямованих на профілактику МІ. Так, правлінням організації було прийнято рішення про проведення щорічної всеукраїнської акції «Виміряй свій тиск — скажи інсульту — Ні!». В рамках цього проекту проведено обстеження понад 40 тис. людей в різних областях та містах України. Під час проведення акції до співпраці залучали студентів медичних вузів, яких до заходу активно готували представники Асоціації. Проводили вимірювання артеріального тиску всім бажаючим; вивчали обізнаність жителів України про інсультні захворювання; розповсюджували інформаційні матеріали про здоровий спосіб життя, про шкідливий вплив паління, гіподинамії; роз'яснювали роль здорового харчування та інших методів профілактики серцево-судинних захворювань. У 19 містах України було проведено вуличні акції під гаслом «Інсульту — Ні!», до проекту також були залучені засоби масової інформації. Обстеження людей проводили на площах, в адміністративних будівлях, супермаркетах, закладах медичного обслуговування, аптеках. Було надруковано брошури для пацієнтів та лікарів з профілактики МІ. Під егідою Асоціації друкується журнал «Судинні захворювання головного мозку».

Етіологічні та патогенетичні чинники визначають основні методи профілактики та лікування. Так, АГ є основним і найбільш значущим фактором ризику всіх форм судинних захворювань головного мозку. Її наявність у 3–4 рази підвищує ризик розвитку мозкового інсульту. Для первинної профілактики МІ ефективними є практично всі групи антигіпертензивних препаратів. Мета лікування полягає в нормалізації артеріального тиску. Для вторинної профілактики МІ, згідно з даними доказової медицини, ефективними є інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів до ангіотензину. Нормалізація артеріального тиску також є вкрай важливою для вторинної профілактики. Так, артеріальний тиск у хворого через 2 тижні після гострого порушення мозкового кровообігу повинен бути на рівні 120/80 мм рт. ст. Винятком є хворі з білатеральними стенозами сонних артерій, у яких цей показник може бути в межах 140–150/90 мм рт. ст.

— Ваша думка щодо такого методу фармакотерапії, як застосування тромболітичних препаратів для лікування пацієнтів з МІ?

— Цей метод є одним із найбільш доказово ефективних способів лікування ішемічного інсульту. Правильне застосування тромболітичної терапії дає змогу знизити смертність та інвалідизацію внаслідок інсульту до 30%. На сьогодні розроблено показання для проведення тромболітичної терапії. До них відносяться: гострий ішемічний інсульт у людей віком від 18 до 80 років; тривалість ішемічного інсульту не більше ніж 4,5 години від початку захворювання; результати КТ нормальні або свідчать про осередковий МІ без ознак геморагій (пацієнтам з великими розмірами вогнища тромболітичну терапію не проводять); інсульт середнього ступеня тяжкості за Скандинавською шкалою 12–50/58; наявність згоди пацієнта або членів його сім’ї на проведення цього методу лікування.

Основна проблема полягає в часовому обмеженні застосування цього методу — це термін 4,5 години від початку захворювання, протягом якого слід доставити хворого до лікарні, провести нейровізуалізацію та підготувати до проведення тромболізису. Тому навіть у країнах Європи з налагодженою системою надання допомоги хворим на мозковий інсульт лише від 10 до 17% хворих одержують тромболітичну терапію. В Україні метод тромболітичної терапії все більше впроваджується в клінічну практику, але ще дуже малий відсоток хворих лікують за цим методом.

Пацієнти, які перенесли мозковий інсульт, задля вторинної профілактики повинні постійно одержувати антигіпертензивні препарати, статини, дезагреганти або антикоагулянти. Хворим з каротидним стенозом більше ніж у 70% показане хірургічне лікування — каротидна ендартеріоектомія або стенування. Також постінсультним хворим проводиться комплекс реабілітаційних заходів, особливо інтенсивний в перший рік після інсульту. Ефективним є курсове лікування, спрямоване на покращення мозкового кровообігу, метаболічних процесів тощо.

— Запорукою ефективного лікування є своєчасна правильна діагностика. У цьому контексті ще одним вкрай актуальним питанням постає проблема діагностики та диференціації захворювань з групи дисциркуляторних енцефалопатій. Яким чином ця проблема вирішується зараз?

— З групи цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) в Україні найбільш поширеними є: транзиторні ішемічні напади, мозкові інсульти, дисциркуляторні енцефалопатії (ДЕ). Протягом останніх років в Україні збільшення кількості ЦВЗ спостерігається за рахунок хронічних повільно прогресуючих форм захворювань — ДЕ. У нашій державі вони становлять 95% від усіх видів ЦВЗ. Зростання їх кількості в Україні відбувається в основному саме за рахунок ДЕ. Як показує аналіз медичної документації, має місце «гіпердіагностика» ДЕ. Дуже часто цей діагноз виставляють не неврологи, а інші фахівці (терапевти, кардіологи, ендокринологи) без урахування критеріїв для його встановлення. Так, у деяких випадках, коли важко визначити етіологію і характер ураження центральної нервової системи, лікарі встановлюють «черговий» діагноз ДЕ. Це й привело до того, що в Україні більше 6% населення «хворіє» на ДЕ.

У сучасній вітчизняній і зарубіжній літературі існує багато дискусійних моментів, пов'язаних з самим терміном «дисциркуляторна енцефалопітя». У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду цей термін взагалі відсутній. Є лише три рубрики, які можуть відповідати опису симптомів при ДЕ:

Якщо хвороба Бінсвангера є самостійною нозологічною одиницею, то гіпертензивна енцефалопатія і хронічна ішемія мозку — це, безумовно, синдроми, клінічні прояви яких можуть варіювати від легких неврозоподібних порушень до вираженого неврологічного дефекту або деменції. У вітчизняній літературі вони описані як хронічна недостатність мозкового кровообігу, хронічна судинно-мозкова недостатність, ішемічна хвороба головного мозку тощо. За кордоном, як уже зазначалося, термін ДЕ не використовують. Для позначення стадій хронічної ішемії мозку, що супроводжуються вираженими когнітивними порушеннями, користуються терміном «судинна деменція». У нашій країні, як і в інших країнах СНД, для позначення хронічної ішемії мозку (згідно з МКХ-10) використовують термін ДЕ, який було запропоновано ще у 60-х роках минулого сторіччя і який увійшов до класифікації судинних захворювань головного і спинного мозку, прийнятої в 1984 р. Згідно із цією класифікацією виділяють три стадії ДЕ. Так, для встановлення діагнозу ДЕ необхідно враховувати такі критерії:

• наявність клінічних ознак ураження головного мозку (неврологічних, когнітивних, емоційно-афектних порушень), підтверджених клініко-неврологічним обстеженням хворого, психодіагностичними, психопатологічними методами;
• наявність серцево-судинних захворювань (атеросклероз, артеріальна гіпертензія тощо), виявлених за анамнезом та інструментальними методами;
• наявність причинно-наслідкового зв'язку між першими двома факторами;
• наявність структурних змін головного мозку за даними нейровізуалізації (КТ, МРТ головного мозку);
• наявність клінічних та параклінічних ознак прогресування цереброваскулярної недостатності.

Комплекс необхідних досліджень для діагностики ДЕ включає: клініко-неврологічне обстеження (з обов'язковим вимірюванням артеріального тиску і аускультації магістральних артерій голови і шиї); психодіагностичне обстеження. Для проведення психодіагностичного обстеження зазвичай використовують набір сучасних тестів і методик. Так, тест Mini-Mental (ММSE) доцільно застосовувати для оцінки загальної когнітивної продуктивності хворих, а також для первинного скринінгу деменцій. Для оцінки нейропсихологічного статусу пацієнтів використовують набір нейропсихологічних проб по А.Р. Лурія. Для вивчення вербальної пам'яті використовують методики: «Запам'ятовування 10 слів», «Запам'ятовування шести слів», «Запам'ятовування фраз», «Запам'ятовування двох груп слів по три», «Запам'ятовування сюжетної розповіді». Для оцінки стану зорової пам'яті застосовують методику «Запам'ятовування геометричних фігур», тест Бентона та інші. З метою виявлення розладів уваги використовують методику «Таблиці Шульте», коректурну пробу тощо. Для оцінки функцій мислення і розумової працездатності використовують методики: «Класифікація», «Виключення четвертого зайвого», «Прості аналогії», «Складні аналогії» та інші. Для первинного скринінгу ДЕ в повсякденній неврологічній практиці можна використовувати набір методик, що включає тест Mini-Mental (ММSE), «Запам'ятовування 10 слів», «Таблиці Шульте». Варто застосовувати всі три згадані вище методики, а отримані результати піддати подальшому комплексному аналізу.

Володіти елементарними неінвазивними методами клінічної діагностики захворювань судин головного мозку мають не лише неврологи та кардіологи, а й практично всі лікарі терапевтичних спеціальностей. Проблема МІ в Україні архіважлива, вирішити її без належних зусиль всієї медичної спільноти буде вкрай важко.

Бесіду вів Олександр Сіроштан, фото надане респондентом