Ремоделирование сосудов включает стадии функциональных изменений (эндотелиальная дисфункция, вазоконстрикция в ответ на трансмуральное давление и нейрогуморальную стимуляцию) и морфологическую (утолщение стенки, прежде всего интимы, вследствие различных механизмов) [17]. В начальных стадиях арте­риальной гипертензии (АГ) этот процесс может носить адаптивный характер. В этом случае гиперплазия интимы предшествует атеро-склеротическим изменениям, становясь «ловушкой липидов», обе­спечивая их захват, связывание и удержание.

Согласно законам гидродинамики повышение жесткости сосудов приводит к повышению СРПВ. Важно, что при этом время возникновения отраженной пульсовой волны смещается из диастолы в позднюю систолу [47]. Последнее приводит к росту центрального пульсового давления — мощного фактора риска возникновения инсульта, инфаркта миокарда и почечной дисфункции; увеличению нагрузки на левый желудочек с ускорением его гипертрофии и развития сердечной недостаточности; ослаблению перфузии коронарных артерий.

В настоящее время накоплено достаточно данных о высокой прогностической ценности СРПВ относительно развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе при отсутствии клинических проявлений окклюзирующего атеросклероза. Можно считать доказанными следующие положения [2, 4, 11, 13, 23, 25, 31, 35]:

• СРПВ отражает упругоэластичные свойства артерий, прежде всего эластического типа, является маркером прогрессирования атеросклероза, развития сосудистых осложнений;
• СРПВ — независимый фактор риска общей смертности, прежде всего сердечно-сосудистой;
• в физиологических условиях СРПВ возрастает с увеличением возраста пациентов, в большей степени при наличии факторов риска ССЗ, АГ, сахарного диабета, дислипидемии, хронических заболеваний почек;
• показатель СРПВ имеет особую ценность у больных с АГ, у которых прогрессирование данного заболевания тесно связано с изменением жесткости артерий;
• у больных с ИБС выявлена корреляционная связь изменения СРПВ с количеством пораженных коронарных артерий (по данным коронарографии); при этом СРПВ служит независимым фактором, определяющим коронарный резерв;
• снижение СРПВ под влиянием терапии приводит к снижению смертности. Например, снижение СРПВ на 1 м/с у больных с хронической почечной недостаточностью приводит к снижению летальности на 29% [15].

Взаимосвязь СРПВ и других критериев прогноза ССЗ
[14, 21, 24, 27, 34, 45]

Наследственность. Доказана взаимосвязь с генетическими маркерами АГ и других ССЗ.

Табакокурение. Существует тесная связь с количеством выкуриваемых сигарет.

Возраст, пол. Отмечается увеличение СРПВ с возрастом, причем у мужчин существенное увеличение показателя происходит после 50 лет, а у женщин — после наступления менопаузы.

Дислипидемия. Некоторые авторы обнаружили корреляционную связь СРПВ со степенью дислипидемии [5]. Однако большинство данных свидетельствуют об отсутствии таковой, что, возможно, связано с эффективностью проводимой гиполипидемической терапии. Так, адекватная коррекция дислипидемии у больных с АГ приводила к исчезновению связи СРПВ с уровнями артериального давления (АД), курением, отягощенной наследственностью, избыточной массой тела, уровнем глюкозы, холестерола крови [2, 7].

Ожирение, окружность талии, накопления внутреннего жира. Существует тесная взаимосвязь [3, 43].

Этнические особенности. Предполагается зависимость [16].

Толщина комплекса интима–медиа (КИМ) сонных артерий. Взаимосвязь признается большинством исследователей как у здоровых лиц, так и больных [49]. Однако не во всех случаях эта взаимосвязь полная. Так, обнаружена низкая степень связи [7] (r=+0,42; p<0,05) между данными показателями, причем увеличение СРПВ было выявлено только у 76,4% пациентов с утолщением КИМ. Эти данные характеризуют СРПВ как самостоятельный прогностический фактор. Некоторые авторы считают, что величина СРПВ имеет большую прогностическую ценность, чем КИМ [43].

Степень кальцификации сосудов. Существует тесная прямая взаимосвязь [37].

Показатель центрального систолического АД. Более точно предсказывает сердечно-сосудистый риск, чем СРПВ, а также уровень липидов, КИМ, масса миокарда левого желудочка, почечная дисфункция [46] (исследование включало 1272 участников в возрасте 30–79 лет, за 10 лет наблюдения 130 участников умерли, 37 от сердечно-сосудистых причин).

Показатели вариационной пульсографии (вариации сердечного ритма). Существует слабая взаимосвязь, в частности у спортсменов [38].

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В частности, у пациентов с хронической болезнью почек (наблюдались 2468 человек, из них 24% страдали сахарным диабетом) не установлена существенная связь степени снижения СКФ и СРПВ [26].

Цистатин C (маркер атерогенеза, интенсивно изучающийся в последнее время). Выявлена частичная взаимосвязь [26]. Причем авторы отмечают, что цистатин С имел большую прогностическую ценность, чем СРПВ, во всяком случае у пациентов пожилого возраста (2468 участников, средний возраст 73,7 года).

С возрастом анатомическая длина аорты увеличивается, но это незначительно по сравнению с увеличением СРПВ [42].

Показания для исследования СРПВ

Для ранней диагностики:

– артериальной гипертензии;

– артериосклероза (повышение жесткости артерий, прежде всего аорты);

– определения относительного (биологического) возраста кровеносных сосудов.

Для ранней оценки:

– риска сердечно-сосудистых заболеваний;

– степени прогрессирования заболеваний;

– эффективности лечения — медикаментозной терапии, модификации образа жизни.

Регистрация пульсовой волны может производиться при сфигмографии, механической плетизмографии и реоплетизмографии, сонографии с помощью аппаратов, осуществляющих одновременное мониторирование АД и ЭКГ, магнитно-резонансной томографии.

Первоначально СРПВ рассчитывалась как отношение расстояния от устья аорты до места регистрации пульса ко времени прохождения волны. Однако оказалось, что определить точно местоположение устья аорты и время начала механической систолы сердца трудно. Поэтому практически время прохождения пульсовой волны рассчитывалось относительно ЭКГ.

Классической стала каротидно-феморальная методика, заключающаяся в параллельной регистрации пульса на указанных артериях. В XXI веке получила широкое распространение «плечелодыжечная» методика [29]. Ее отличают доказанная высокая воспроизводимость и простота использования.

СРПВ рассчитывается по формуле:

СРПВ = (Sл–Sп)/∆Т, м/с,

где Sл — расстояние от начала аорты до места наложения манжеты, например на лодыжке;

Sп — расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на плече;

∆Т — разница времени начала пульсовой волны, регистрируемой на плече и голени.

Что касается возрастных нормативов СРПВ, то можно привести такие данные. При обследовании 609 практически здоровых людей величина СРПВ колебалась от 4,4 до 11,7 м/с и в возрасте до 22 лет в среднем составила 6±1,1 м/с, 23–55 лет — у женщин 7,1±1,1 м/с, у мужчин 7,9±1,4 м/с, у лиц старше 55 лет — 9,4±1,3 м/с [7].

Признано, что прогностически неблагоприятным является уровень повышения СРПВ более 12 м/с [11,23]. Однако существуют и другие данные. Установлено, что риск развития осложнений у больных с ИБС был ниже при СРПВ менее 12,9 (от 12 до 14,6 м/с) и выше — при СРПВ более 13,7 м/с (от 12,8 до 15,3 м/с) [2]. По мнению авторов, точкой разделения СРПВ для предсказания развития будущих осложнений (при использовании характеристической кривой ROC-сurve) является величина >13,35 м/с.

Достижение патологических величин СРПВ встречается относительно нечасто. Например, повышение СРПВ более 12 м/с отмечается у 1,1% больных с АГ средней возрастной группы и у 22,1% пациентов старше 55 лет [7]. Напомним, что патологические величины липидов встречаются более чем у половины больных с ИБС.

Важен вопрос о том, как быстро изменяется (может быть зарегистрировано изменение) СРПВ при модификации образа жизни, лечении. В большинстве представленных исследований повторное изучение СРПВ проводилось через 3–6–8 мес. Однако нам удалось обнаружить одно исследование с другими сроками [41], которое, впрочем, нельзя считать правилом. Обоснованием последнего плацебо-контролируемого исследования послужил факт, что аминокислота L-аргинин способствует устранению эндотелиальной дисфункции. Авторы наблюдали 12 здоровых молодых курильщиков. Исследование СРПВ проводили в первый, второй и третий день приема внутрь 3 г в день L-аргинина. Установлено снижение СРПВ как в первый, так и в последующие дни исследования.

Из немедикаментозных воздействий наиболее впечатляющие результаты получены относительно прекращения табакокурения. Последнее однозначно приводит к снижению жесткости сосудов. Так, наблюдали 71 пациента, из них 83% без АГ [39]. В ходе исследования 31 участник прекратил курение. Через 6 мес пациенты повторно были обследованы и установлено достоверное улучшение показателей отраженной волны, центрального давления и аортальной жесткости.

Авторы часто заявляют, что статины снижают повышенную СРПВ. Однако при более детальном знакомстве с дизайном исследований выясняется, что пациенты получали и другие препараты, воздействие которых нельзя исключить. Реально работ, посвященных изучению влияния монотерапии статинами на СРПВ, не так уж много. Так, наблюдали 57 больных с сахарным диабетом 2-го типа с нормальными показателями АД, липидов [32]. Пациенты с СРПВ более 14 м/с были разделены на 2 группы, получавшие по 10 мг аторвастатина или плацебо. Через 6 мес лечения в группе, получавшей аторвастатин, обнаружено существенное снижение СРПВ (с 17,12±3,5 м/с до 15,58±3,03 м/с, p<0,05). В группе плацебо так же обнаружено снижение СРПВ, не достигающее существенной величины. Установлена корреляционная зависимость между СРПВ и АД и отсутствие таковой между СРПВ и продолжительностью диабета, индексом массы тела, окружностью талии, уровнем гликолизированного гемоглобина, общим холестеролом (ХС) сыворотки и холестеролом липопротеинов низкой плотности. Снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности коррелировало со снижением СРПВ только в группе аторвастатина (p<0,01). Подобные результаты получены и другими авторами [11, 18, 30]. При этом показатель СРПВ улучшался независимо от степени снижения АД и общего ХС.

Вопрос относительно влияния гипотензивных препаратов на СРПВ обсуждается в двух аспектах. Практически все авторы единогласны во мнении, что любое снижение АД, особенно длительное достижение целевых уровней, приводит к снижению СРПВ [1, 10, 11, 19]. Но вот относительно влияния отдельных классов гипотензивных средств и конкретных препаратов мнения расходятся. Обобщая данные литературы, можно сказать следующее. Наиболее благоприятными эффектами по снижению СРПВ обладают ингибиторы АПФ и сартаны, затем дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов [7, 8, 9, 11, 27, 28, 36, 40, 48]. Можно считать признанным, что сартаны в целом имеют похожее с ИАПФ влияние на жесткость артерий [27].

Существуют объяснения влияния ИАПФ на ремоделирование сосудов. Одни авторы это связывают с полиморфизмом гена рецепторов ангиотензина II 1-го типа, что влияет на возможность ингибиторов АПФ снижать АД и СРПВ [40]. Другие авторы [44], опираясь на результаты исследования BANFF, положительное действие ингибиторов АПФ связывают с наличием в их структуре сульфгидрильной группы, которая способствует снижению оксидантного стресса, поддержанию функции оксида азота и торможению атеросклеротического процесса.

Что касается преимущества во влиянии на СРПВ конкретных гипотензивных препаратов, то имеющиеся данные нередко противоречивы, их трудно трактовать.

Среди прочих средств можно упомянуть о положительном влиянии на СРПВ метформина [27] и отсутствие такового у нитратов [20].

Исследование СРПВ проводится и в хирургической клинике. Так, показано, что у больных, прооперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, регистрируется незначительное увеличение СРПВ (на 1 м/с). Но главное, что происходит достоверное увеличение скорости отраженной волны. Причем у лиц, которым поставлен стент, отраженная волна возрастает в большей степени по сравнению с теми, у кого проведена резекция аневризмы [22].

В итоге необходимо отметить, что вмешательства и фармакологические средства, зарекомендовавшие себя позитивно относительно профилактики и снижения сердечно-сосудистых событий, положительно влияют на величину СРПВ. Иными словами, они обладают и вазопротекторным действием.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения диагностическая и прогностическая ценность исследования СРПВ. Важно, что данный показатель является независимым фактором риска и прогноза осложнений ССЗ. Использование СРПВ дает возможность выделять группу лиц с измененной эластичностью сосудов, что при наличии АГ свидетельствует о высокой вероятности поражения органов-мишеней.

Учитывая меньшую затратность метода по сравнению с традиционными способами выявления сердечно-сосудистого ремоделирования и установленное диагностическое значение СРПВ, он должен использоваться в широкой практике. На наш взгляд, данный метод свободно может быть внедрен в каждой клинической больнице Украины и стать рутинной практикой на уровне областных кардиодиспансеров.

Литература

1. Агеев, Ф.Т. Клинические и сосудистые эффекты бетаксолола у больных с артериальной гипертонией/Ф.Т. Агеев и др.//Кардиология. 2006. – № 11. – С. 38–43.
2. Агеев, Ф.Т. Скорость пульсовой волны — предиктор развития сердечно–сосудистых осложнений у мужчин с ишемической болезнью сердца/Ф.Т. Агеев и др.//Consilium medicum. – 2007. – Т. 2.– № 1.– С.15–18.
3. Бекезин, В.В. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом/В.В. Бекезин и др.//Педиатрия. – 2008. – № 2. – С. 32–36.
4. Бойцов, С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии/С.А. Бойцов//Артериальная гипертония. – 2006. – № 3.
5. Ковалевська, Л. А. Еластичність артерій і швидкість пульсової хвилі у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічної етіології/Л. А. Ковалевська//Досягнення біології та медицини. – 2005. – № 2. – С. 43–45.
6. Мансиа, Д. Рекомендации 2007 г. по лечению артериальной гипертензии/Д. Мансиа и др.//К.: Скайдек, 2007. – 83 с.
7. Масленникова, О.М. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки при артериальной гипертонии, диагностика и коррекция их нарушений: автореф. дис. …докт. мед. наук. – 2008. – 34 с.
8. Матросова, И.Б. Артериальная ригидность при гипертонии 1–2 степени и возможности медикаментозной коррекции сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом: автореф. дис. …канд. мед. наук. – 2008. – 28 с.
9. Милягина, И.В. Клиническое значение определения эластических свойств сосудов и уровней артериального давления в различных сосудистых бассейнах у больных артериальной гипертонией: автореф. дис. …докт. мед. наук. – 2008. – 37 с.
10. Недогода, С.В. Возможность коррекции Равелом SR факторов риска при артериальной гипертензии на фоне ожирения/С.В. Недогода и др.//Consilium medicum.– 2008.– Т. 2.– № 5.
11. Радченко, Г.Д. Вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на жорсткість артерій еластичного та м’язового типів у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією/Г.Д. Радченко и др.//Український кардіологічний журнал. – 2009. – № 2 – С. 109–128.
12. Хьюстон, М. Сосудистая биология в клинической практике/М. Хьюстон//Львов: «Мс», 2007. – 166 с.
13. Amar J. Arterial stiffness and cardiovascular risk factors in a population–based study/J. Amar et al.//J. Hypertens. – 2001. – Vol.19. – Р. 381–387.
14. Benetos, A. Determinants of accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 6–year period/A. Benetos et al.//Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 1202–1207.
15. Blacher, В. Impact of Aortic Stiffness on Survival in End–Stage Renal Disease/В. Blacher et al.//Circulation. – 1999. – Vol. 99. – Р. 2434–2439.
16. Collins RT. Arterial Stiffness is Increased in American Adolescents Compared to Japanese Counterparts/RT. Collins, GW. Somes, BS. Alpert//Pediatr Cardiol. – 2009. – Vol. 9.
17. Cowley AW. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. In: Topics in hypertension, ed./AW. Cowley//Laragh JH, New York: Yorke Medical Books, 1980. – P. 184–200.
18. Ferrier K.E. Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension/K.E. Ferrier et al.//J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39. – P. 1020–1025.
19. Fukuda M. Influence of nifedipine coat–core and amlodipine on systemic arterial stiffness modulated by sympathetic and parasympathetic activity in hypertensive patients/M. Fukuda et al.//Hypertens Res. – 2009. – Vol. 17.
20. Jiang X.J. Quantification of glyceryl trinitrate effect through analysis of the synthesised ascending aortic pressure waveform/X.J. Jiang et al.//Heart. – 2002. – Vol. 88. – P. 143–148.
21. Kingwell B.A. Large artery stiffness predicts ischemic threshold in patients with coronary artery disease/B.A. Kingwell et al.//J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 40. – P. 773–779.
22. Lantelme P. Effect of abdominal aortic grafts on aortic stiffness and central hemodynamics/P. Lantelme, A. Dzudie, H. Milon, G. Bricca, L. Legedz, JM. Chevalier, P. Feugier//Hypertens. – 2009. – Vol. 1.
23. Laurent S. Оn behalf of European Network for Non–invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications/S. Laurent et al.//Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27. – Р. 2588–2605.
24. Lehmann E.D. Arterial wall compliance in diabetes/E.D. Lehmann, R.G. Gosling, P.H. Sonksen//Diabet. Med. – 1992. – Vol. 9. – P. 114–119.
25. Leon H.G. Henskens. Increased Aortic Pulse Wave Velocity Is Associated With Silent Cerebral Small–Vessel Disease in Hypertensive Patients/H.G. Henskens Léon et al.//Hypertension. – 2008. – Vol. 52. – Р. 1120.
26. Madero M. Associates with Arterial Stiffness in Older Adults/M. Madero et al.//J Am Soc Nephrol. – 2009.– Vol. 8. – P. 34–39.
27. Mackenzie I. Assessment of arterial stiffness in clinical practice/I. Mackenzie, I. Wilkinson, J. Cockcroft//Q. J. Med. – 2002. – Vol. 95. – P. 67–74.
28. Mahmud A. Reduction in arterial stiffness with angiotensin II antagonist is comparable with and additive to ACE inhibition/A. Mahmud, J. Feely//Amer. J. Hypertension. – 2002. – Vol. 15. – P. 321–325.
29. Matsuoka O. Arterial stiffness independently predicts cardiovascular events in an elderly community. Longitudinal investigation for the Longevity and Aging in Hokkaido County (LILAC) study/O. Matsuoka et al.//Biomed Pharmacother. – 2005. – Vol. 59 (Suppl. 1). – Р. S40–4.
30. McVeigh G.E. Age–related abnormalities in arterial compliance identified by pressure pulse contour analysis: aging and arterial compliance/G.E. McVeigh et al.//Hypertension. – 1999. – Vol. 33. – P. 1392–1398.
31. Meaume S. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular disease in subjects over 70 years old/S. Meaume, A. Rudnichi, A. Lynch//J. Hypertens. – 2001. – Vol. 19. – Р. 871–877.
32. Mukherjee S. Atorvastatin improves arterial stiffness in normotensive normolipidaemic persons with type 2 diabetes/S. Mukherjee et al.//J Indian Med Assoc. – 2008. – Vol. 106. – № 11. – Р. 716–719.
33. Nilsson P. Раннє судинне старіння як клінічна модель для розуміння кардіоваскулярного ризику/P. Nilsson//Внутрішня медицина. – 2008. – № 5–6.
34. Oliver J. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events/J. Oliver, D. Webb//Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2003. – Vol. 23. – P. 554–566.
35. Osamu Ogawa Brachial–ankle pulse wave velocity and symptomatic cerebral infarction in patients with type 2 diabetes: a cross–sectional study/Osamu Ogawa et al.//Cardiovascular Diabetology. – 2003. – Vol. 2.
36. Pannier B.M. Different aortic reflection wave responses following long–term angiotensin–converting enzyme inhibition and beta–blocker in essential hypertension/B.M. Pannier et al.//Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 2001. – Vol. 28. – P. 1074–1077.
37. Park KY. Association between Cerebral Arterial Calcification and Brachial–Ankle Pulse Wave Velocity in Patients with Acute Ischemic Stroke/KY. Park et al.//Eur Neurol. 2009. – Vol. 61. – Р. 364–370.
38. Perkins GM. Relationships between pulse wave velocity and heart rate variability in healthy men with a range of moderate–to–vigorous physical activity levels/GM. Perkins et al.//Eur J Appl Physiol. – 2006. – Vol. 98. – Р. 516–523.
39. Polónia J. Improvement of aortic reflection wave responses 6 months after stopping smoking: a prospective study/J. Polónia, L. Barbosa, JA. Silva, M. Rosas//Blood Press Monit. 2009. – Vol. 14. – P. 69–75.
40. Safar M. Macro– and microcirculation in hypertension/Safar M.//London:Lippincott Williams & Wilkins, 2005. – 151 р.
41. Siasos G. The Impact of Oral L–Arginine Supplementation on Acute Smoking–Induced Endothelial Injury and Arterial Performance/G Siasos et al.//Am J Hypertens. – 2009. – Vol. 19.
42. Sugawara J. Age–associated elongation of the ascending aorta in adults/J. Sugawara, K. Hayashi, T. Yokoi, H. Tanaka//JACC Cardiovasc Imaging. – 2008. – Vol. 1(6). Р. 739–748.
43. Tokita A. Carotid arterial elasticity is a sensitive atherosclerosis value reflecting visceral fat accumulation in obese subjects/A. Tokita et al.//Atherosclerosis. – 2009.– Vol. 20.
44. Van Gilst W.H. Ремоделирование сердца и сосудов/W.H. Van Gilst//Consilium Medicum. 2007. – № 5.
45. Vlachopoulos C. Cigar smoking has an acute determental effect on arterial stiffness/C. Vlachopoulos et al.//Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 299–303.
46. Wang KL. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality?/KL. Wang et al.//J Hypertens. – 2009. – Vol. 27. – Р. 461–467.
47. Watanabe H. Coronary circulation in dogs with an experimental decrease in aortic compli–ance/H. Watanabe et al.//J Am Col Cardiol. – 1993. – Vol. 21. –Р. 1497–1506.
48. Wilkinson I.B. Changes in the derived central pressure waveform and pulse pressure in response to angiotensin II and noradrenaline in man/I.B. Wilkinson et al.//J. Physiology. – 2001. – Vol. 530. – P. 541–550.
49. Yuichi Nishi Correlation of Pulse–Wave Velocity and Intima–Media Thickness in Diabetic Subjects/Yuichi Nishi et al.//Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – Р. 2084.