Установлено, что в когорте больных с документированной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и фракцией выброса (ФВ) менее 35% риск возникновения фатальных сердеч­ных аритмий особенно высок и колеблется в пределах 35-85% [49, 50]. Причем внезапная смерть является основной причиной возникновения смертельного исхода у пациентов с мягкой и уме­ренной сердечной недостаточностью (СН), тогда как в когорте лиц с более тяжелой дисфункцией ЛЖ неблагоприятные исходы чаще связаны с прогрессированием СН [11, 29]. Так, в рандомизирован­ном клиническом испытании (РКИ) MERIT-HF было показано, что 64% пациентов со II функциональным классом (ФК) СН по NYHA (New York Heart Association) погибают вследствие фатальных арит­мий [57]. В противоположность этому среди больных с III и IV ФК СН частота внезапной кардиальной смерти составляет 59 и 33% соот­ветственно. Необходимо отметить, что в этой популяции пациен­тов прогрессирование СН расценивалось как основная причина реализации смертельного исхода только в 12 и 26% случаев. В этой связи использование имплантируемых устройств (дефибриллятор-кардиовертер (ДКВ), ресинхронизатор), способствующих сниже­нию частоты возникновения потенциально фатальных аритмий в селективных когортах больных с мягкой и умеренной СН, выгля­дит достаточно привлекательным [6, 46, 47]. Однако большин­ство РКИ, посвященных оценке эффективности имплантируемых устройств, были проведены с привлечением пациентов с III-IV ФК СН, у которых потенциальная польза стратегий, направленных на снижение частоты возникновения внезапной сердечной смер­ти, в несколько раз меньше, чем у больных с мягкой и умерен­ной СН [42]. 

Вместе с тем основные выводы, полученные в ходе подобных РКИ и адресованные в основном больным с тяжелой СН, ассоциированной с ФВ ЛЖ менее 35% и удлинением комплекса QRS свыше 120–150 мс, выглядели оптимистично, что явилось основанием для последующего их распространения на всю популяцию больных с СН, удовлетворяющую техническим условиям функционирования имплантируемых устройств [21]. Тем не менее действующие клинические рекомендации, посвященные использованию имплантируемых устройств как для ресинхронизирующей последовательной бивентрикулярной кардиостимуляции, так и ее комбинации с ДКВ, настаивают на том, что идеальными кандидатами для подобной терапии являются пациенты с умеренной и тяжелой СН, с ФВ менее 35%, удлинением комплекса QRS более 120 мс и сохраненным синусовым ритмом при условии, что они уже получают оптимальную рекомендованную медикаментозную терапию без перспектив улучшения величины ФК СН (класс доказательности Iа) [24]. Однако энтузиасты указанных выше методов лечения не останавливались на достигнутом и настойчиво предпринимали усилия по получению доказательств благоприятного влияния ресинхронизирующей терапии и ДКВ на клинический статус и выживаемость в когортах больных с менее тяжелой СН [2, 19]. Исследователи обращали внимание на возможности существенной реверсии симптомов СН, повышения толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни, а также преодоления рефрактерности к ряду лекарственных средств, рутинно используемых в лечении пациентов с СН, которое достигалось преимущественно за счет уменьшения степени выраженности интервентрикулярной диссинхронии и повышения общей контрактильности ЛЖ [4, 11, 17, 34, 55]. Необходимо отметить, что в значительной мере описанные выше успехи в лечении пациентов с тяжелой СН связаны с появлением новой генерации устройств, позволяющих осуществлять последовательную кардиостимуляцию левых и правых отделов сердца [23]. Так, известно, что попытки широкого внедрения в основном ДКВ и кардиостимуляторов, функционирующих в режимах моно- и бивентрикулярного пейсинга (pacing), с одной стороны, привели к увеличению продолжительности жизни пациентов, а с другой — негативно отразились на вероятности возникновения впервые выявленной СН, а также случаях ее прогрессирования [30]. Вместе с тем ресинхронизирующая терапия рассматривается как один из наиболее эффективных способов наряду с фармакологическими методами лечения, направленными на снижение частоты случаев госпитализаций в когорте больных с документированной манифестной систолической (ФВ менее 35%) СН III–IV ФК по NYHA, ассоциированной с удлинением комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс [13, 19, 24]. Настоящий обзор посвящен обсуждению места и роли ресинхронизирующих кардиостимуляторов (РКС) и ДКВ в программах лечения пациентов с асимптомной и манифестной СН.

Эволюция сердечной недостаточности у пациентов с деформированным и расширенным комплексом QRS на ЭКГ

Установлено, что более чем у 15% пациентов с документированной дисфункцией ЛЖ и у 30% пациентов с III–IV ФК СН верифицируется интервентрикулярная диссинхрония, ассоциирующаяся с расширением желудочкового комплекса на ЭКГ и формированием механической диссоциации между правым желудочком (ПЖ) и ЛЖ. По данным регистра Italian Network on Congestive HF Registry, включающего данные о 5517 пациентах с СН, между степенью удлинения комплекса QRS на ЭКГ и показателем смертности от всех причин имеется тесная взаимосвязь. В когорте лиц с дисфункцией ЛЖ и признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса с расширением QRS более 140 мс отмечается выраженное увеличение смертности от всех причин в течение года (отношение шансов (ОШ) 1,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,41–2,05) и внезапной сердечной смерти (ОШ 1,58; 95% ДИ 1,21–2,06) по сравнению с пациентами без соответствующего расширения желудочкового комплекса. Мультивариантный анализ показал, что полная блокада левой ножки пучка Гиса сохраняет свое негативное влияние на выживаемость больных с СН независимо от их возраста, пола, сопутствующих заболеваний, этиологии и тяжести СН, а также использования ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов [61, 66]. Полагают, что возникающая при электрофизиологической диссинхронии механическая диссоциация в функционировании левых и правых отделов сердца негативно отражается не только на тотальной контрактильной способности ЛЖ и ПЖ, но и приводит к тяжелым нарушениям их диастолической функции, появлению митральной и трикуспидальной регургитации, легочной гипертензии и стойкому, иногда тяжелому и рефрактерному отечному синдрому [32, 61, 66]. В ранних наблюдениях установлена тесная взаимосвязь между формированием тяжелых диастолических нарушений обоих желудочков сердца и изменениями в последовательности их активации, что способствовало прогрессированию процессов ремоделирования сердца и прогрессивному снижению его тотальной контрактильной способности [60]. Таким образом, появление электрофизиологического, а затем и механического диссинхронизма желудочков сердца рассматривается как одна из ведущих причин повышения вероятности наступления неблагоприятного клинического исхода вследствие усугубления дисфункции миокарда.

Результаты применения РКС и ДКВ у пациентов с умеренной и тяжелой СН

Широкому внедрению в клиническую практику РКС предшествовали достижения технического характера в этой области, преимущественно связанные с появлением технологии сверхстимуляции ЛЖ, внедрением технологии атриобивентрикулярной дефибрилляции и полностью независимой стимуляции ЛЖ и ПЖ с созданием так называемых вентрикулярных каналов (ventricular channels), а также отработкой методики катетеризации коронарного синуса. За последние 10 лет успешность процедуры установки РКС во многих специально спланированных испытаниях уже превысила показатель в 90% [19, 24]. В целом возможности выбора имплантируемых устройств в последнее время чрезвычайно расширились, что явилось основанием для более корректного их использования применительно к специфическим требованиям часто не всегда однозначной клинической ситуации.

Необходимо отметить, что процедура ресинхронизации в виде последовательной кардиостимуляции оказалась более предпочтительной по сравнению с режимом одновременного бивентрикулярного пейсинга [23]. Так, результаты исследования DECREASE-HF (The Device Evaluation of CONTAK RENEWAL 2 and EASYTRAK 2: Assessment of Safety and Effectiveness in Heart Failure) у пациентов с III–IV ФК СН и традиционными показаниями к проведению ресинхронизирующей терапии, использование устройств новой генерации позволило в большей мере повысить ФВ ЛЖ, ограничить прогрессирование ремоделирования ЛЖ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке по сравнению с устройствами, использовавшимися ранее. При этом многими исследователями отмечен благоприятный эффект РКС не только в отношении кардиогемодинамических характеристик [35], но и интенсивности нейрогуморальной активации [25]. РКС также способствует снижению вероятности возникновения фатальных аритмий, в том числе индуцибельной вентрикулярной тахиаритмии и фибрилляции желудочков [39].

Результаты предшествующих исследований показали, что у пациентов с умеренной и тяжелой СН ресинхронизирующая терапия может благоприятно влиять на структурно-функциональное состояние миокарда и даже способствовать некоторой реверсии процессов ремоделирования ЛЖ [14, 41]. Так, ресинхронизирующая терапия по сравнению с плацебо продемонстрировала преимущества в отношении регресса конечного диастолического и конечного систолического объемов ЛЖ, повышения переносимости физических нагрузок у пациентов с III–IV ФК СН со сниженной ФВ (<35%) [9, 10].

При этом специально спланированные РКИ продемонстрировали не только снижение частоты случаев госпитализации пациентов с тяжелой СН при использовании РКС, но и возможность значительного снижения риска возникновения общей и внезапной смерти, включая даже те случаи, когда ресинхронизирующая терапия применялась без ДКВ [19]. Впоследствии оказалось, что ресинхронизирующая терапия является эффективной и в финансовом отношении, даже несмотря на относительно высокую стоимость самого устройства [16, 28].

Вместе с тем сочетанное применение РКС и имплантируемых ДКВ дает больше преимуществ перед изолированным использованием каждого из них в плане выживаемости пациентов с СН III–IV ФК, ассоциированной со сниженной ФВ ЛЖ и удлинением комплекса QRS на ЭКГ более 130 мс [36, 43]. Впоследствии оказалось, что аналогичный благоприятный эффект в отношении твердых клинических конечных точек может быть достигнут и в когорте больных с мягкой и даже асимптомной СН [48]. Так, в испытании MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) было показано, что профилактический эффект ресинхронизирующей терапии существенно уступает ее комбинации с ДКВ по способности снижать риск наступления смертельного исхода, а также общую частоту нефатальных событий, ассоциированных с прогрессированием СН, у пациентов с СН I–II ФК, имеющих ФВ менее 30% и QRS более 130 мс [44].

Ресинхронизирующая терапия и имплантируемые ДКВ у пациентов с асимптомной и мягкой манифестной сердечной недостаточностью

Статистическая мощность указанных испытаний не всегда была достаточной. В недавно завершенном 4,5-летнем исследовании A.J. Moss et al. предприняли попытку проанализировать результаты влияния РКС и имплантируемого ДКВ в монотерапии и в комбинации на «твердые» клинические конечные точки (общая смертность и нефатальные события, ассоциированные с СН) у 1820 пациентов с СН I–II ФК, развившейся вследствие ишемической или неишемической кардиопатии (ФВ менее 30%, QRS более 130 мс) [45]. Все пациенты были рандомизированы в группы РКС плюс ДКВ (n=1089) или РКС (n=731) в отношении 3:2.

Анализ полученных данных показал, что через 2,4 года наблюдения частота возникновения комбинированной первичной «твердой» конечной точки в группе больных, получивших РКС плюс ДКВ, составила 17,2%, а у пациентов, в лечении которых использовался только РКС, этот показатель оказался равным 25,3% (снижение относительного риска (ОР) 34%, ОШ 0,66; 95% ДИ 0,52–0,84; р=0,001). При этом не было получено доказательств существования различий в эффективности процедуры РКС плюс ДКВ у пациентов с СН ишемической и неишемической природы. Авторы пришли к выводу, что длительная ресинхронизирующая терапия в монотерапии и в сочетании с имплантируемым ДКВ хорошо переносится и сопровождается уменьшением конечно-диастолического объема ЛЖ, а также увеличением его ФВ. В то же время каких-либо достоверных различий в величине общей смертности между двумя исследуемыми группами получить не удалось, тогда как комбинированная терапия имела серьезные преимущества перед одним лишь РКС в плане снижения частоты встречаемости клинических событий, непосредственно связанных с прогрессированием СН (риск снижения равен 41%). Исследователи отметили фактически сопоставимую величину ежегодной частоты наступления смертельного исхода (по 3% соответственно) в каждой из групп наблюдения. Таким образом, несмотря на 8% разницу в величине абсолютного риска возникновения сочетанной первичной конечной точки в двух группах пациентов, обе стратегии лечения не оказали существенного влияния на выживаемость больных с мягкой и умеренной СН [45].

Интересно, что клиническая эффективность РКС может быть существенно ограничена у пациентов с рестриктивным профилем наполнения ЛЖ, причем абсолютная величина ФВ ЛЖ не влияет на результативность терапии [52]. Можно предположить, что нарушение диастолических характеристик ЛЖ в какой-то мере отражает состояние пассивных эластических и активных контрактильных свойств левого предсердия (ЛП). В свою очередь установлено, что электрофизиологические свойства ЛП, в том числе и порог стимуляции, могут зависеть именно от интенсивности процессов предсердного ремоделирования, оказывающих непосредственное влияние на чувствительность тканей ЛП к кардиостимуляции [58]. Таким образом, тяжесть диастолической дисфункции может служить маркером ожидаемого неадекватного ответа на ресинхронизирующую терапию у пациентов с СН, имеющих традиционные показания к ее проведению, и в некоторой мере ограничить положительное влияние последней на отдаленный прогноз [59].

Преимущества и недостатки атриобивентрикулярной кардиостимуляции и имплантации ДКВ

Имплантация ДКВ оказалась эффективным методом улучшения ближайшего и отдаленного прогноза за счет снижения частоты случаев возникновения смерти вследствие тяжелых аритмий у пациентов с ишемической и неишемической кардиопатией [22]. Так, P.S. Chan и R.A. Hayward, используя базу данных National Veterans Administration, отобрали когорту из 6996 пациентов с документированной ИБС, СН и вентрикулярной тахиаритмией, среди которых 1442 был имплантирован ДКВ, произвели ретроспективную оценку трехлетней выживаемости и показателя смертности [18]. Мультивариантный логистический регрессионный анализ, корригированный с учетом демографических показателей тяжести заболевания и наличия коморбидных состояний, показал, что использование ДКВ способствует значительному и достоверному снижению вероятности наступления смертельного исхода от всех причин (OР 0,52; 95% ДИ 0,45–0,60), а также кардиоваскулярной смертности (OР 0,56; 95% ДИ 0,49–0,65) за трехлетний период наблюдения. Исследователи не получили достоверных различий между группами больных с и без имплантированного ДКВ в отношении частоты случаев наступления смертельного исхода, непосредственно не связанного с кардиоваскулярными причинами (OР 0,92; 95% ДИ 0,77–1,10). Авторы пришли к выводу, что в условиях рутинной клинической практики имплантация ДКВ способна предотвратить одну смерть для каждых 4–5 больных, получающих соответствующее лечение на протяжении как минимум трех лет [18].

Несмотря на то, что внезапная сердечная смерть у пациентов с мягкой и умеренной СН рассматривается как одна из основных причин неблагоприятных клинических исходов, среди кандидатов для проведения ресинхронизирующей терапии более половины всех случаев смерти были непосредственно связаны с иными кардиоваскулярными событиями [17, 20, 41]. Эти сведения послужили основанием для формирования представления о перспективности использования РКС в комбинации с ДКВ. Однако, несмотря на то, что вентрикулярные тахиаритмии действительно являются наиболее частой причиной возникновения внезапной сердечной смерти, ДКВ не способны предотвращать манифестацию других потенциально фатальных клинических исходов, таких как асистолия и электромеханическая диссоциация. В этой связи вопрос о выборе типа имплантируемого устройства (РКС, ДКВ или РКС плюс ДКВ) видится особенно актуальным. Выбор прежде всего зависит от вида профилактики (первичная или вторичная), а также от наличия гемодинамически нестабильных форм нарушения ритма сердца. В проведенных ранее РКИ, посвященных вторичной профилактике фатальных аритмий с помощью имплантируемых ДКВ (AVID, CASH и CIDS), удалось получить 20–30% снижение показателя общей смертности и 33–59% снижение смертности от аритмий [21, 40, 56]. На основании полученных данных исследователи пришли к выводу, что всем пациентам, отобранным для ресинхронизирующей терапии, необходимо имплантировать ДКВ, а реальные доказательства такого подхода впервые были представлены после завершения РКИ MIRACLE-ICD [63] (табл. 1). В то же время ДКВ может иметь различную эффективность в плане снижения риска возникновения аритмической смерти у пациентов с ишемической и неишемической этиологией дисфункции миокарда. Так, в ходе РКИ MADIT I, MUSTT и MADIT II была подтверждена способность имплантируемого ДКВ повышать уровень выживаемости пациентов, перенесших инфаркт миокарда [15, 46, 47]. Необходимо отметить, что в РКИ MADIT I и MUSTT принимали участие больные с ФВ ЛЖ <35 и <40% соответственно с документированной неустойчивой (non-sustained) формой вентрикулярной тахиаритмии и индуцибельной вентрикулярной тахикардией [15, 46]. В этой субпопуляции пациентов удалось достичь почти 75% снижения риска возникновения смерти вследствие аритмий и 55% снижения риска смерти от всех причин. В дальнейшем результатами РКИ MADIT II была подтверждена высокая эффективность ДКВ у пациентов с ФВ ЛЖ <30%, перенесших инфаркт миокарда, но без наличия прямых «аритмических» критериев для имплантации ДКВ [47]. Интересно, что в этом испытании большинство пациентов имели I или II ФК СН по NYHA и получали лечение ингибитором АПФ и β-адреноблокатором в 75 и 70% случаев соответственно. Результаты РКИ показали, что имплантация ДКВ способствует снижению общей смертности на 31%, а смерти вследствие аритмий — на 61% к исходу второго года наблюдения. Исследователи пришли к выводу, что благоприятный эффект ДКВ был даже выше у пациентов с расширением комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс. В этой когорте больных снижение двухлетней общей смертности достигло 63%. Вместе с тем исследователи обратили внимание на тот факт, что, несмотря на полученные благоприятные результаты в плане снижения риска внезапной сердечной смерти, в группе больных с имплантированным ДКВ отмечалось некоторое повышение частоты возникновения смертельных исходов, непосредственно не связанных с кардиоваскулярными причинами, хотя эти различия между обследованными лицами с ДКВ и без такового не достигли статистической разницы (p=0,32). Необходимо также отметить, что наиболее мощный профилактический эффект ДКВ отмечался в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с ФВ ЛЖ <25%, что в принципе совпадает с данными, полученными в ходе более ранних РКИ [15, 21, 40, 56, 63]. Однако в дальнейшем в ходе специально спланированного РКИ DINAMIT не было получено сведений, подтверждающих благоприятное влияние ДКВ на уровень общей смерти в когорте больных с перенесенным в пределах 40 сут инфарктом миокарда [33].

Несколько обескураживающими выглядели результаты использования ДКВ у пациентов с СН неишемической этиологии, поскольку в завершенных испытаниях CAT и AMIOVIRT благоприятного влияния ДКВ на выживаемость у этой категории пациентов установлено не было [5, 54]. Впоследствии при проведении испытания DEFINITE оказалось, что имплантация ДКВ была способна статистически значимо влиять на частоту возникновения смертельного исхода вследствие появления фатальных аритмий только у пациентов с тяжелой СН, тогда как у больных с мягкой и умеренной дисфункцией ЛЖ достоверного влияния на выживаемость получить не удалось. Авторы испытания обращали внимание на необходимость осторожной и сдержанной интерпретации данных РКИ не только по причине формирования статистических различий между группами на границе статистической достоверности, но и вследствие того, что вывод об улучшении выживаемости в когорте лиц с тяжелой дисфункцией СН при имплантации ДКВ был сделан только после проведения post-hoc-анализа [38].

Широкая дискуссия вокруг перспективности применения ДКВ у пациентов с СН, развившейся вследствие неишемических причин, развернулась после публикации результатов РКИ SCD-HeFT [6]. В этом испытании приняли участие более 2500 пациентов (средний возраст 60 лет) с ишемической и неишемической кардиопатией, имеющих II–III ФК СН по NYHA и ФВ ЛЖ<35% (средняя ФВ ЛЖ — 25%), развившейся вследствие ишемических и неишемических причин [6]. Почти 96% всех пациентов, включенных в исследование, получали ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину-II (АРА-II), 70% — β-адреноблокаторы, около 20% — спиронолактон и более 80% — петлевые диуретики в индивидуально подобранных дозах. Все отобранные больные были рандомизированы в три группы в зависимости от вида терапии: плацебо, амиодарон в скорректированной по отношению к массе тела дозе или имплантированный ДКВ. Период наблюдения составил 5 лет. Анализ полученных результатов показал, что ежегодная смертность в группе пациентов, получавших амиодарон, составила 7%. Авторы испытания обратили внимание на одинаковую величину 5-летней смертности в группах плацебо и амиодарона (35 и 35% соответственно). Напротив, в группе больных с имплантированным ДКВ показатель смертности за аналогичный период был на 23% ниже и, соответственно, на 7% ниже оказалась величина абсолютного риска наступления смерти. При этом на эффективность ДКВ не оказывала влияния этиологическая принадлежность СН, тогда как более выраженный профилактический эффект был отмечен в когортах пациентов с умеренной и тяжелой дисфункцией ЛЖ. Таким образом, имплантация ДКВ оказалась более действенным методом предотвращения наступления смертельного исхода у пациентов с СН, чем до сих пор рекомендованные способы снижения риска смерти вследствие аритмии, включая амиодарон. Причем реализация феномена «ускальзывания» (escape) антиаритмического эффекта последнего в течение 5 лет наблюдения явилась для исследователей неприятным сюрпризом. В целом SCD-HeFT было первым исследованием, доказавшем перспективность применения ДКВ у пациентов с СН независимо от ее этиологии. Впоследствии близкие данные были получены в ходе проведения РКИ COMPANION [12]. В этом испытании приняли участие 1520 пациентов (средний возраст 67 лет), являющихся кандидатами для проведения РКС в соответствии с общепринятыми критериями. В качестве последних учитывались СН III (87%) и IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ <35% (средняя ФВ ЛЖ — 20%), увеличение продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс (средняя продолжительность QRS — 160 мс) при интервале P–R, превышающем 150 мс. Все пациенты получали стандартную терапию СН с применением ингибитора АПФ или АРА-2 (90% случаев), β-адреноблокаторов (70%), спиронолактона (около 55%) в оптимальных дозах и были госпитализированы вследствие прогрессирования СН в течение 12 мес до рандомизации. Ишемическая кардиомиопатия была верифицирована у 55% пациентов, а полная блокада левой ножки пучка Гиса — у 70% больных, включенных в исследование. Все пациенты были рандомизированы на три группы в отношении 1:2:2 в зависимости от вида лечения: медикаментозная терапия, ее комбинация с РКС или совместное применение фармакологического вмешательства на фоне РКС и имплантированного ДКВ.

Анализ полученных данных показал, что использование РКС независимо от дополнительного применения ДКВ приводит к существенному 20% снижению частоты возникновения первичной конечной точки: комбинированного показателя смерти от всех причин и госпитализации. При этом частота возникновения смертельного исхода или повторной госпитализации вследствие кардиоваскулярных событий или СН в группах больных, получавших ресинхронизирующую терапию, регрессировала по сравнению с изолированным фармакологическим вмешательством более чем на 30 и 35% соответственно. Вместе с тем частота возникновения вторичной конечной точки (показатель общей смертности) оказалась достоверно ниже (на 36%) только в когорте больных, подвергшихся комбинированному лечению с применением РКС и ДКВ по сравнению с медикаментозным лечением. Напротив, в группе лиц, получавших ресинхронизирующую терапию, регресс этого показателя не достиг порога статистической разницы, хотя и составил 24% по сравнению с изолированной медикаментозной стратегией лечения (р=0,06). Таким образом, РКИ COMPANION продемонстрировало реальные преимущества комбинации РКС плюс ДКВ перед изолированным использованием РКС и медикаментозным лечением. В то же время необходимо отметить, что это испытание не было заранее нацелено на сопоставление РКС с РКС плюс ДКВ, поэтому к интерпретации результатов РКИ COMPANION следует подходить достаточно осторожно.

Результаты последующего исследования CARE-HF смогли несколько прояснить сложившуюся ситуацию вокруг перспективности комбинированного использования РКС плюс ДКВ (табл. 2). Оказалось, что через 29 мес наблюдения в когорте больных, подвергшихся РКС, первичная комбинированная твердая конечная точка (частота общей смертности и повторной госпитализации от кардиоваскулярных причин) встречалась на 37% (p<0,001) реже, чем в группе фармакологического вмешательства, что ассоциировалось с существенным (на 36%; p<0,002) снижением риска общей смертности у пациентов с РКС [19]. Авторы исследования отметили, что частота возникновения внезапной сердечной смерти в обеих группах пациентов к исходу 29 мес лечения была сопоставимой и составляла по 35% соответственно. Пролонгирование периода наблюдения за пациентами, участвовавшими в испытании CARE-HF, до 37 мес позволило подтвердить способность РКС снижать общую смертность (на 40%; p<0,0001), смертность вследствие прогрессирования СН (на 45%; p=0,003), а также частоту возникновения внезапной сердечной смерти (на 46%; p=0,005).

Кроме того, в ходе CARE-HF были получены данные о благоприятном влиянии РКС на концентрацию концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида в плазме крови — известного фактора риска прогрессирования СН и кардиоваскулярной смерти, а также подтверждена высокая безопасность РКС [19].

Таким образом, полученные в ходе испытаний SCD-HeFT, COMPANION и CARE-HF сведения позволили существенным образом расширить диапазон клинического применения РКС и ДКВ в программах первичной профилактики внезапной сердечной смерти. Так, по данным C. Ypenburg et al., в Нидерландах в течение 18 мес устройства РКС плюс ДКВ в 35% случаев были имплантированы в целях первичной профилактики и только у 21% больных — в качестве вторичной [64]. Вместе с тем одним из нерешенных вопросов установки РКС плюс ДКВ остается влияние возраста реципиентов на успешность проведения процедуры в целом. Так, в большинстве исследований принимали участие больные в возрасте 60–65 лет, тогда как основная группа лиц, требующая имплантации РКС и/или ДКВ, гораздо старше (более 75 лет). Не исключено, что коморбидные состояния пациентов пожилого и старческого возраста могут оказывать самостоятельное влияние не только на эффективность РКС и ДКВ, но и на безопасность проведения этих процедур. Так, в РКИ MADIT II не было получено доказательств благоприятного влияния РКС на выживаемость у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации <35 мл/мин/1,73 м2 [31]. Таким образом, еще одним условием для успешной имплантации и эффективной работы устройств РКС или ДКВ является так называемое состояние приемлемого (acceptable) здоровья, позволяющее осуществить процедуру имплантации с минимальным риском. Полагают, что у более молодых пациентов оптимальным решением будет проведение имплантации РКС плюс ДКВ независимо от этиологической принадлежности СН, тогда как у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной коморбидной составляющей выбор устройства, скорее всего, будет ограничен именно РКС [65]. Кроме того, многие исследователи не считают вопрос о первичном выборе устройства (РКС или РКС плюс ДКВ) праздным и с экономической точки зрения, поскольку стоимость РКС плюс ДКВ широко варьирует и в среднем превышает таковую для РКС в 3–5 раз [62]. Таким образом, отбор кандидатов для проведения РКС или РКС плюс ДКВ даже с учетом существующих показаний и противопоказаний остается достаточно субъективным и зависящим от многих причин, часто не связанных непосредственно с тяжестью состояния пациентов (возможность обучения больного и членов его семьи, стоимость устройства, доступность госпитального этапа лечения и наличие квалифицированного персонала) [3, 27].

Независимая вентрикулярная стимуляция с формированием лево- и правожелудочкового каналов

Одним из относительно новых методов осуществления РКС является проведение независимой предсердно-вентрикулярной стимуляции в режиме формирования лево- и правожелудочкового каналов. Подобная процедура основана на возможности селективной программируемой стимуляции ЛЖ и ПЖ с контролем их ФВ, что с технической точки зрения способствует снижению частоты формирования прогрессирующей дисфункции миокарда, связанной с режимом стимуляции. Новые устройства способны модулировать межвентрикулярную задержку проведения и последовательно активировать ЛЖ или ПЖ сердца, а также отличаются чрезвычайно низкой частотой возникновения сопутствующей стимуляции диафрагмы. Первые пилотные исследования новых устройств показали их высокую эффективность в плане повышения ФВ ЛЖ и ПЖ, а также реверсии тяжести митральной регургитации по сравнению с традиционной вентрикулярной стимуляцией [7, 53]. Вместе с тем в некоторых наблюдениях, таких как РКИ RHYTHM ICD II, не было доказано положительное влияние новых режимов стимуляции по сравнению с традиционными в плане повышения тотальной гемодинамической производительности ЛЖ [8]. Таким образом, можно заключить, что решение вопроса о перспективности широкого внедрения подобных устройств требует проведения специально спланированных широкомасштабных РКИ.

В заключение необходимо отметить, что несмотря на продолжающиеся дебаты вокруг перспектив использования ресинхронизирующих устройств для кардиостимуляции или дефибрилляции, частота их имплантаций прогрессивно повышается из года в год. Причем это происходит в популяции пациентов старших возрастных групп, хотя возраст больных и наличие коморбидных состояний часто рассматриваются как наиболее весомые факторы риска проведения этой процедуры. Существующие к настоящему времени данные доказательной медицины, основанные на наблюдении за 1600 пациентами в течение не менее 3 лет, свидетельствуют о 3,8% снижении абсолютного риска наступления смерти от всех причин при использовании РКС плюс ДКВ по сравнению с самим лишь РКС, с уровнем статистической мощности, превышающим 90% [20]. При этом полагают, что будущее принадлежит устройствам, позволяющим раздельно программировать ЛЖ и ПЖ в целях индивидуальной коррекции межвентрикулярной диссинхронии [36, 51]. Кроме того, новый класс имплантируемых приборов позволяет проводить изолированную стимуляцию ЛЖ без сопутствующей стимуляции предсердий [1]. Все это позволит рассматривать ресинхронизирующую терапию не только как процедуру ожидания трансплантации сердца, но и как вполне самостоятельный вид терапии СН, позволяющий оказывать благоприятное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов.

Литература

1. Abraham W.T. Cardiac resynchronization therapy for heart failure: biventricular pacing and beyond. Curr Opin Cardiol 2002;17:346-352
2. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L., Delurgio D.B., Leon A.R., Loh E., Kocovic D.Z., Packer M., Clavell A.L., Hayes D.L., Ellestad M., Trupp R.J., Underwood J., Pickering F., Truex C., McAtee P., Messenger J.; MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in heart failure. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1845–1853.
3. Adamson P.B., Smith A.L., Abraham W.T., Kleckner K.J., Stadler R.W., Shih A., Rhodes M.M. InSync III Model 8042 and Attain OTW Lead Model 4193 Clinical Trial Investigators. Continuous autonomic assessment in patients with symptomatic heart failure. Prognostic value of heart rate variability measured by an implanted cardiac resynchronization device. Circulation. 2004; 110: 2389–94.
4. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S., Block M., Vogt J., Bakker P., Huth C., Schondube F., Wolfhard U., Bocker D., Krahnefeld O., Kirkels H.; Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATHCHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 2026–2033.
5. Bansch D., Antz M., Boczor S., Volkmer M., Tebbenjohanns J., Seidl K., Block M., Gietzen F., Berger J., Kuck K.H. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy; the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation. 2002; 105: 1453–1458.
6. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E., Packer D.L., Boineau R., Domanski M., Troutman C., Anderson J., Johnson G., McNulty S.E., Clapp-Channing N., Davidson-Ray L.D., Fraulo E.S., Fishbein D.P., Luceri R.M., Ip J.H. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225–237.
7. Bordachar P, Lafitte S, Reuter S, Sanders P, Jais P, Haissaguerre M, Roudaut R, Garrigue S, Clementy J. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation in patients with heart failure using sequential biventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 2157–2165.
8. Boriani G., Muller C.P., Seidl KH, Grove R., Vogt J., Danschel W., Schuchert A., Djiane P., Biffi M., Becker T., Bailleul C., Trappe H.J. Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II Investigators. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II implantable cardioverter defibrillator (RHYTHM II ICD) study. Am. Heart J. 2006; 151: 1050–1058.
9. Braun M.U., Rauwolf T., Zerm T., Schulze M., Schnabel A., Strasser R.H. Long term biventricular resynchronization therapy in advanced heart failure: effect on neurohormones. Heart. 2005; 91 (5): 601–605.
10. Braunschweig F., Mortensen P.T., Gras D., Reiser W., Lawo T., Mansour H., Sogaard P., Stegemann B., Bruns H.J., Linde C. Monitoring of physical activity and heart rate variability in patients with chronic heart failure using cardiac resynchronization devices. Am J Cardiol. 2005; 95(9): 1104–1107.
11. Bristow M.R. Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation 2000; 101: 558–569.
12. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2140–2150.
13. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J., Krueger S., Kass D.A., De Marco T., Carson P., DiCarlo L., DeMets D., White B.G., DeVries D.W., Feldman A.M.; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140–2150.
14. Burri H., Lerch R. Visualization of cardiac resynchronization using real-time three-dimensional echocardiography. Heart Rhythm. 2005; 2 (4): 447–448.
15. Buxton A.E., Lee K.L., DiCarlo L., Gold M.R., Greer G.S., Prystowsky E.N., O'Toole M.F., Tang A., Fisher J.D., Coromilas J., Talajic M., Hafley G. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden cardiac death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1937–1945.
16. Calvert M.J., Freemantle N., Yao G., Cleland J.G., Billingham L., Daubert J.C., Bryan S.; CARE-HF investigators. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. Eur. Heart J. 2005; 26: 2681–2688.
17. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T., Walker S., Varma C., Linde C., Garrigue S., Kappenberger L., Haywood G.A., Santini M., Bailleul C., Daubert J.C.; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Eng J Med. 2001; 344: 873–880.
18. Chan P.S., Hayward R.A. Mortality reduction by implantable cardioverter-defibrillators in high-risk patients with heart failure, ischemic heart disease, and new-onset ventricular arrhythmia an effectiveness study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45 (9): 1474-1481.
19. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., Freemantle N., Gras D., Kappenberger L., Tavazzi L.; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure. N. Eng. J. Med. 2005; 352: 1539–1549.
20. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., Freemantle N., Gras D., Kappenberger L., Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J. 2006; 27; 1928–1932.
21. Connolly S.J., Gent M., Roberts R.S., Dorian P., Roy D., Sheldon R.S., Mitchell L.B., Green M.S., Klein G.J., O'Brien B. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation. 2000; 101: 1297–1302.
22. Curtis A. Do implantable cardioverter-defibrillators benefit patients immediately after acute myocardial infarction? Nature Clinical Practice Cardiovascular Med. 2005; 2(4): 192–193.
23. De Lurgio D.B., Foster E., Higginbotham M.B., Larntz K., Saxon L.A. A Comparison of Cardiac Resynchronization by Sequential Biventricular Pacing and Left Ventricular Pacing to Simultaneous Biventricular Pacing: Rationale and Design of the DECREASE-HF Clinical Trial. J. Card. Fail. 2005; 11 (3): 233–239.
24. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008; 117: e350–e408.
25. Erol-Yilmaz A., Verberne H., Schrama T., Hrudova J., De Winter R., Van Eck-Smit B., De Bruin R., Bax J., Schalij M., Wilde A., Tukkie R. Cardiac resynchronization induces favorable neurohumoral changes. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28(4): 304–310.
26. Exner D.V. Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy: Futile or useful? Can. J. Cardiol. 2005; 21 (5): 419–22.
27. Fantoni C., Raffa S., Regoli F., Giraldi F., La Rovere M.T., Prentice J., Pastori F., Fratini S., Salerno-Uriarte J.A., Klein H.U., Auricchio A. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1875–1882.
28. Feldman A.M., de Lissovoy G., Bristow M.R., Saxon L.A., De Marco T., Kass D.A., Boehmer J., Singh S., Whellan D.J., Carson P., Boscoe A., Baker T.M., Gunderman M.R. Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 2311–2321.
29. Flather M.D., Yusuf S., Kober L., Pfeffer M., Hall A., Murray G., Torp-Pedersen C., Ball S., Pogue J., Moye L., Braunwald E. Longterm ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet. 2000; 355: 1575–1581.
30. Goldenberg I., Moss A.J., Hall W.J. et al. Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation. 2006; 113: 2810–2817.
31. Goldenberg I., Moss A.J., McNitt S., Zareba W., Andrews M.L., Hall W.J., Greenberg H., Case R.B. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II Investigators. Relations among renal function, risk of sudden cardiac death, and benefit of the implanted cardiac defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol. 2006; 98: 485–490.
32. Grines C.L., Bashore T.M., Boudoulas H. et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony. Circulation .1989; 79: 845–853.
33. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., Roberts R.S., Hampton J.R., Hatala R., Fain E., Gent M., Connolly S.J. DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351: 2481–88.
34. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M., Francis G.S., Ganiats T.G., Jessup M., Konstam M.A., Mancini D.M., Michl K., Oates J.A., Rahko P.S., Silver M.A., Stevenson L.W., Yancy C.W. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1116–1143.
35. Jarcho J.A. Resynchronizing ventricular contraction in heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352 (15): 1594–1597.
36. Kadish A. Prophylactic Defibrillator Implantation – Toward an Evidence-Based Approach. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 285–287.
37. Kadish A. Should every patient with left-ventricular systolic dysfunction receive implantable cardioverterdefibrillators? Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. 2005; 2(4 ): 188–9.
38. Kadish A., Dyer A., Daubert J.P., Quigg R., Estes N.A., Anderson K.P., Calkins H., Hoch D., Goldberger J., Shalaby A., Sanders W.E., Schaechter A., Levine J.H. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with non ischemic dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2151–2158.
39. Kies P., Bax J.J., Molhoek S.G., Bleeker G.B., Zeppenfeld K., Bootsma M., van Erven L., Steendijk P., van der Wall E.E., Schalij M.J. Effect of cardiac resynchronization therapy on inducibility of ventricular tachyarrhythmias in cardiac arrest survivors with either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2005; 95 (9): 1111–4.
40. Kuck K.H., Cappato R., Siebels J., Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000; 102: 748–754.
41. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R., St. John Sutton M., Ghio S., Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1834–1843.
42. Linde C., Leclercq C., Rex S., Garrigue S., Lavergne T., Cazeau S., McKenna W., Fitzgerald M., Deharo J.C., Alonso C., Walker S., Braunschweig F., Bailleul C., Daubert J.C. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 111–118.
43. Madias J.E. The impact of changing oedematous states on the QRS duration: implications for cardiac resynchronization therapy and implantable cardioverter/defibrillator implantation. Europace. 2005; 7 (2): 158–64.
44. Moss A.J., Brown M.W., Cannom D.S. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005; 10: Suppl: 34–43.
45. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events. N. Eng. J. Med. 2009; published on-line September 1, 2009.
46. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Klein H., Levine J.H., Saksena S., Waldo A.L., Wilber D., Brown M.W., Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933–1940.
47. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., Klein H., Wilber D.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Brown M.W., Andrews M.L. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002; 346: 877–883.
48. Paisey J.R., Yue A.M., Moore R., Betts T.R., Roberts P.R., Morgan J.M. Development of indications for cardiac resynchronisation therapy in the implantable cardioverter defibrillator population. Int. J. Cardiol. 2005; 99 (2): 187–90.
49. Pitt B., Remme W., Zannad F., Neaton J., Martinez F., Roniker B., Bittman R., Hurley S., Kleiman J., Gatlin M. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1309–1321.
50. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J., Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 709–717.
51. Rogers J.G., Cain, M. E. Electromechanical Associations. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2193–2195
52. Salukhe T.V., Francis D.P., Clague J.R., Sutton R., Poole-Wilson P., Henein M.Y. Chronic heart failure patients with restrictive LV filling pattern have significantly less benefit from cardiac resynchronization therapy than patients with late LV filling pattern. Int. J. Cardiol. 2005; 100(1): 5–12.
53. Sogaard P., Egeblad H., Pedersen A.K., Kim W.Y., Kristensen B.O., Hansen P.S., Mortensen P.T. Sequential versus biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging. Circulation 2002; 106: 2078–2084.
54. Strickberger S.A., Hummel J.D., Bartlett T.G., Frumin H.I., Schuger C.D., Beau S.L., Bitar C., Morady F. AMIOVIRT Investigators. Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator: randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia-AMIOVIRT. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1707–1712.
55. Swedberg K., Cleland J., Dargie H., Drexler H., Follath F., Komajda M., Tavazzi L., Smiseth O.A., Gavazzi A., Haverich A., Hoes A., Jaarsma T., Korewicki J., Levy S., Linde C., Lopez-Sendon J.L., Nieminen M.S., Pierard L., Remme W.J.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2005; 26: 1115–1140.
56. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1576–83.
57. The MERIT-HF study group. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet 1999; 353: 2001–2007.
58. Waggoner A.D., Faddis M.N., Gleva M.J., De Las Fuentes L., Osborn J., Heuerman S., Davila-Roman V.G. Cardiac resynchronization therapy acutely improves diastolic function. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18 (3): 216–220.
59. Woo G.W., Petersen-Stejskal S., Johnson J.W., Conti J.B., Aranda J.A. Jr., Curtis A.B. Ventricular reverse remodeling and 6-Month outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy: analysis of the MIRACLE Study. J Interv Card Electrophysiol. 2005 Mar; 12 (2): 107–113.
60. Xiao H.B., Brecker S., Gibson D.G. Effects of abnormal activation on the time course of left ventricular pressure in dilated cardiomyopathy. Br Heart J. 1992; 68: 403–407.
61. Xiao H.B., Lee C.H., Gibson D.G. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J. 1991; 66: 443–447.
62. Yao G, Freemantle N, Clavert M, Bryan S, Daubert JC, Cleland J. The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator. Eur. Heart J. 2007; 28: 42–51.
63. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L., Leon A.R., Lieberman R., Wilkoff B., Canby R.C., Schroeder J.S., Liem L.B., Hall S., Wheelan K. Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization therapy and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003; 289: 2685–2694.
64. Ypenburg C., van Erven L., Bleeker G.B., Bax J.J., Bootsma M., Wijffels M.C., van der Wall E.E., Schalij M.J. Benefit of combined resynchronization and defibrillator therapy in heart failure patients with and without ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 464–470.
65. Yu C.M., Wang L., Chau E., Chan R.H., Kong S.L., Tang M.O., Christensen J., Stadler R.W., Lau C.P. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalization. Circulation. 2005; 112: 841–848.
66. Yu C-M., Chau E., Sanderson J.E. et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved chronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438–445.