— Владимир Людвигович, как давно Вы занимаетесь вопросами репродуктологии?

С 1999 г. до создания клиники «Виктория» я работал заведующим клиническим отделом киевского филиала Чикагского института репродуктивной генетики. Именно этот институт был пионером в проведении предимплантационной генетической диагностики в Украине. Мне посчастливилось провести первые программы. Сегодня они функционируют в клинике «Виктория», «Надія» и в харьковской клинике профессора Феськова. Многие пациентки обращаются с просьбой о проведении искусственного оплодотворения не по причине бесплодия, а из-за невозможности вынашивания беременности или наследственной патологии. Программы предимплантационной генетической диагностики разрабатывались и для таких пациенток. Генетические дородовые исследования в І триместре беременности я начинал под руководством профессора Бариляка Игоря Романовича в 2000 г. Это так называемый генетический скрининг І триместра беременности. С 2001 г. его также начали проводить другие клиники и центры, а с 2005 г. — бюджетные учреждения здравоохранения.

— Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях работы вашей клиники и с какими проблемами наиболее часто сталкиваются специалисты?

Клиника генетики репродукции «Виктория» специализируется в области диагностики и лечения бесплодия, сохранения беременности, предупреждения генетических заболеваний. У нас работают врачи, а также эмбриологи, генетики. Приоритетные направления — это прежде всего вспомогательные репродуктивные технологии и, конечно, дальнейшее развитие диагностических генетических программ. Сегодня к нам обращаются пациенты со всеми известными причинами бесплодия.

— В каких случаях устанавливают диагноз бесплодия?

Бесплодие — заболевание репродуктивной системы, при котором утрачивается способность к воспроизводству. Говорить о бесплодии можно в том случае, когда беременность не наступила в течение года при регулярной половой жизни (не реже одного раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Возможность зачатия определяют многие факторы. Это производство здоровых половых клеток мужчиной и женщиной, проходимость маточных труб, способность сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки, имплантация эмбриона, хорошее качество эмбриона. Нарушение хотя бы одного из этих процессов приводит к бесплодию. Диагноз бесплодия у женщины устанавливают только после исключения бесплодия у мужчины и при положительных пробах на совместимость спермы и слизи шейки матки.

— Владимир Людвигович, какие методы обследования дают возможность диагностировать формы бесплодия, которые требуют применения вспомогательных репродуктивных технологий?

Наиболее часто встречающаяся причина бесплодия у женщин — нарушение овуляции. Его наблюдают при синдроме поликистозных яичников, нарушении функции щитовидной железы, повышении уровня пролактина, синдроме лютеинизации фолликула. Гормональное обследование и УЗИ-мониторинг определяют необходимость в нормализации уровня гормонов и назначении индукторов роста фолликула и овуляции. К последним относят препараты, повышающие уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также содержащие его. О состоянии проходимости маточных труб можно судить по результатам УЗИ, рентгенологического исследования. Большую информативность имеет фертилоскопия. Это метод эндоскопического исследования органов малого таза при помощи фертилоскопа, который вводится через половые пути женщины. Процедура выполняется в амбулаторных условиях. Бесплодие у женщин может быть обусловлено эндометриозом. Патологию миометрия и эндометрия можно выявить при гистероскопии. Во время этой процедуры проводят прицельное выскабливание эндометрия, удаляют узлы, перегородки. Единственный достоверный метод диагностики эндометриоза, позволяющий определить степень распространения процесса и проходимость маточных труб, — лапароскопия.

Абсолютными показаниями для проведения экстракорпорального оплодотворения являются нарушение проходимости и функции маточних труб, тяжелые формы эндометриоза, не поддающиеся лечению другими методами, а также необъяснимое бесплодие. Не следует забывать, что с возрастом шансы на наступление беременности и рождение здорового ребенка снижаются. Так называемое снижение фертильности после 36–40 лет связано как со снижением количества яйцеклеток, так и нарушением их нормального созревания, оплодотворения и дробления, а также повышением вероятности невынашивания беременности и рождения ребенка с хромосомными аномалиями. Для оценки степени снижения активности яичников проводят специальные исследования и тесты.

— Что понимают под термином «необъяснимое бесплодие»?

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливается при исключении других возможных причин. Приблизительно у 10–15% супружеских пар обнаружить причину не удается. Не существует общепринятого подхода к терапии подобного состояния. Обычно начинают с проведения стимуляции роста фолликулов и внутриматочной инсеминации. При ненаступлении беременности после 3–6 попыток рекомендуют переходить к программе экстракорпорального оплодотворения методом микроинъекции сперматозоида в яйцеклетку. Во время проведения подобных программ иногда становится понятной и причина бесплодия. Это может быть сниженное качество яйцеклеток, нарушение оплодотворяющей способности сперматозоидов и другие.

— Какие методы обследования дают возможность выявить нарушение репродуктивной функции у мужчины?

Показатели спермограммы характеризуют физико-химические, кинетические и морфологические свойства спермы. В некоторых случаях производят ее посев, определяют антиспермальные антитела. В зависимости от результатов обследования рекомендуют гормональную коррекцию, противовоспалительную терапию, лечение эякуляторной дисфункции, стимуляцию сперматогенеза. Достигнуть беременности при сниженных показателях спермограммы дают возможность такие программы, как внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение методом микроинъекции сперматозоида в яйцеклетку.

— Расскажите, пожалуйста, о вспомогательных репродуктивных технологиях, с которыми работает ваша клиника.

Если способность к оплодотворению яйцеклетки у женщины не нарушена, а вероятной причиной ненаступления беременности является умеренное ухудшение качества спермы, иммунная реакция против сперматозоидов или патология шейки матки, то проводят внутриматочную инсеминацию спермой мужа. С помощью тонкого катетера сперму вводят в полость матки через цервикальный канал. Это совершенно безболезненная процедура. В случае отсутствия сперматозоидов в эякуляте, наследственных заболеваниях мужа или при отсутствии партнера проводят внутриматочную инсеминацию спермой донора. Выбор донора осуществляется с учетом фенотипических характеристик супругов. Банк спермы существует в большинстве клиник. Потенциальные доноры проходят всестороннее обследование, чтобы исключить передачу инфекций и генетических заболеваний. Разработаны и широко используются в мире, в том числе и в нашей клинике, различные программы экстракорпорального оплодотворения. Основная цель — получить яйцеклетки непосредственно из яичников, оплодотворить в условиях эмбриологической лаборатории и перенести в полость матки несколько эмбрионов. Аспирацию яйцеклеток проводят тонкой иглой через влагалище при кратковременном общем обезболивании под контролем УЗИ. В некоторых случаях сперму получают заранее и хранят в специальных резервуарах с жидким азотом (криоконсервация). Хранить в замороженном виде яйцеклетки неэффективно. Совместное культивирование яйцеклеток и сперматозоидов происходит в инкубаторе в течение 24 ч. Эмбрионы находятся в инкубаторе 3–4 сут, при этом проводят наблюдение за их дроблением. Параллельно осуществляют выбор тех эмбрионов, которые имеют наибольшие шансы для имплантации. Оставшиеся эмбрионы хорошего качества замораживают.

Я уже упоминал о возможности инъекции сперматозоида в яйцеклетку. Это так называемая ICSI-методика, при помощи которой осуществляют проникновение через оболочку яйцеклетки сперматозоида со сниженной оплодотворяющей способностью или полученного хирургическим путем из яичка.

К донорству гамет или эмбрионов прибегают при отсутствии или функциональной неполноценности яичников, а также для предотвращения передачи потомству определенных генетических заболеваний. Донорами яйцеклеток могут быть молодые женщины до 30 лет, не страдающие острыми и хроническими заболеваниями и имеющие детей.

— Можно ли сегодня говорить о высокой эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий?

Средняя эффективность программ клиники за последний год составляет 61%. Это действительно высокий результат. Десятилетие интенсивной работы дало плоды. Но необходимо удержать эти показатели... Неудачи — обязательный спутник наших технологий, ведь воссоздать точно совершенство естественного процесса оплодотворения совсем непросто. Да и работать приходится со сложными, порой сочетанными формами бесплодия. Часто для достижения беременности попросту ничего нет.

— Специалисты клиники «Виктория» впервые в нашей стране начали применять программу предимплантационной генетической диагностики. Какие показания для проведения столь дорогостоящего исследования?

Принцип предимплантационной генетической диагностики заключается в выявлении генетических нарушений у эмбрионов перед переносом их в полость матки. Это исследование помогает увеличить эффективность программы экстракорпорального оплодотворения с помощью отбора эмбрионов без аномалий кариотипа. Аномалии кариотипа выявляют более чем у половины эмбрионов, развивающихся «в пробирке», которые могут быть причиной неудачи в лечении, выкидыша или рождения ребенка с врожденными пороками.

Способность к зачатию и рождению здорового ребенка с возрастом прогрессивно снижается, что объясняется увеличением количества яйцеклеток с хромосомными нарушениями. Поэтому проведение исследования показано пациенткам старшей возрастной группы, у которых отбирают здоровые яйцеклетки, оплодотворяют их и переносят эмбрионы в полость матки. Генетическая диагностика также показана пациенткам с плохим прогнозом лечения, например, если в анамнезе есть два или больше спонтанных выкидыша на ранних сроках или три или более неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения. Проведение исследования важно для родителей, являющихся носителями сцепленных с полом генных заболеваний и структурных хромосомных аберраций.

Существуют ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода, такие как толщина воротникового пространства, размеры носовой кости и нижней челюсти. Эти измерения проводят на 10–14-й неделе беременности. Женщинам, у которых выявили ультразвуковые маркеры хромосомных заболеваний или изменение уровней альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина, а также женщинам старше 35 лет рекомендуют углубленные исследования плода — изучают кариотип плода в клетках, полученных из околоплодных вод или хориона.

— Существуют ли возрастные ограничения для проведения экстракорпорального оплодотворения?

Для большинства стран возраст женщины до 45 лет считается благоприятным для использования вспомогательных репродуктивных технологий. В Украине возрастной параметр четко не определен, но существуют четкие критерии для оценки репродуктивного потенциала.

— Владимир Людвигович, считается ли в Украине суррогатное материнство официально разрешенным методом лечения бесплодия?

— Программа «Суррогатное материнство» полностью находится в правовом поле Украины. В процессе законодательного урегулирования этого вопроса условно можно выделить два периода — до 1 января 2004 г. и после. Именно в это время вступил в силу Семейный кодекс Украины. До этого руководствовались общим принципом: можно все, что не запрещено. В частности, статья 123 Семейного кодекса определяет происхождение ребенка, рожденного с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. В случае имплантации в организм женщины эмбриона, зачатого супружеской парой, родителями ребенка является супружеская пара. Иными словами, Семейный кодекс Украины не защищает интересы биологической матери, а ставит на первое место условия соглашения между суррогатной матерью и супружеской парой. В настоящее время репродуктологи Украины руководствуются приказом МЗ Украины «Об утверждении условий и порядка применения искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона (эмбрионов) и методов их проведения» от 4 февраля 1997 г. № 24. Клиники стараются урегулировать вопросы суррогатного материнства методом составления договора.

Европейская практика придерживается другого подхода в вопросах урегулирования установления материнства в случае рождения ребенка суррогатной матерью: матерью ребенка является женщина, которая его выносила и родила, то есть генетическая мать. Такое же положение и в российском семейном законодательстве, согласно которому лица, состоящие в браке и те, которые дали согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только при согласии женщины, которая родила ребенка. Для предупреждения возможности использования коммерческого суррогатного материнства, а также случаев, когда суррогатная мать отказывается отдавать рожденного ребенка, комиссия Совета Европы по биоэтике рекомендовала осуществлять имплантацию эмбриона близким родственницам или подругам бездетной женщины, которые уже имеют хотя бы одного ребенка. Во многих странах Европы и штатах США суррогатное материнство запрещено.

Рассматривают полное суррогатное материнство, когда используют гаметы обоих уполномоченных родителей, и частичное, или гендерное, когда сама суррогатная мать предоставляет свои ооциты и таким образом имеет генетическую связь с ребенком. Возможны также варианты, когда используют донорские эмбрионы или донорскую гамету с гаметой одного из родителей. Суррогатная мать должна быть в возрасте до 35 лет для частичной суррогатности и до 45 лет для полной. В любом из этих случаев вынашивающая мать намеревается отдать ребенка уполномоченным родителям, которые берут на себя родительские обязательства.

— В каких случаях женщина имеет право прибегнуть к услугам суррогатной матери и как оплачиваются такие услуги?

Использование искусственного оплодотворения возможно только по медицинским показаниям. Ситуация, при которой физиологически женщина может иметь ребенка, но по какой-либо причине не хочет самостоятельно вынашивать и рожать его, теоретически недопустима. Абсолютные показания для использования программы суррогатного материнства — это отсутствие матки и противопоказания к вынашиванию беременности. Оплата производится по договору. Как правило, компенсируются расходы на медицинскую помощь, связанные с беременностью, а также за потерю актуального дохода.

— Приходилось ли сталкиваться с противодействием со стороны представителей церкви в вопросах вспомогательных репродуктивных технологий?

Сегодня практически нет конфессий, противодействующих применению в медицине вспомогательных репродуктивных технологий. Это приятно констатировать.

— Возможности репродуктивной медицины действительно впечатляют. Далеко не всем бесплодным парам они по карману. Есть ли в Украине государственные клиники, занимающиеся вопросами репродуктивных технологий?

— Есть уже три клиники: в Киеве, Ивано-Франковске и Донецке.

— Владимир Людвигович, в каких направлениях проводится работа в научном мире в сфере репродуктивных технологий?

Хотелось бы выделить одно направление — создание искусственной гаметы, то есть яйцеклетки или сперматозоида. Это и будет прорыв и фактический конец понятию «бесплодие».

Беседу вела Светлана Карпиловская, фото предоставлено респондентом