На сьогодні думки щодо ситуації із захворюваністю на грип А/Н1N1 в Україні часто діаметрально протилежні: від точки зору, що це захворювання загрожує чи не самому існуванню людства, до версій, що Каліфорнійський грип мало чим відрізняється від сезонного і хвилюватись особливо нічого. Пропонується чимало діагностичних, терапевтичних та профілактичних методів. Допомогти розібратись у цій ситуації ми попросили доктора медичних наук, професора, завідуючого кафедрою дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця Сергія Крамарєва, який також є головним позаштатним спеціалістом МОЗ України з напрямку «Дитячі інфекційні хвороби», та доктора медичних наук, професора Валентину Чоп'як, завідуючу кафедрою клінічної імунології та алергології Львівського НМУ ім. Данила Галицького, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за напрямком «Імунологія».

Зустріч із Сергієм Крамарєвим провела шеф-редактор журналу «Therapia», доктор медичних наук, професор Катерина Амосова.

— Сергію Олександровичу, що зараз відбувається в Україні: епідемія сезонного грипу, ГРЗ чи, все ж таки, домінуючим захворюванням є грип А/Н1N1?

— Згідно з отриманими на даний момент результатами лабораторних досліджень, структура захворюваності є різною: люди хворіють і на сезонний грип, і на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), і, звичайно, непоодинокими вже є випадки виявлення у пацієнтів грипу А/Н1N1. При цьому сам термін «епідемія» має вживатись дуже зважено та об’єктивно. Вважається, що епідемія має місце у випадку, коли рівень захворюваності перевищує аналогічний середньорічний показник за останні роки.

Результати всіх полімеразних ланцюгових реакцій (ПЛР), проведених в Україні, станом на середину листопада розподілились таким чином: приблизно в третині випадків було виявлено Каліфорнійський грип, в 10–15% — інші види сезонного грипу, решта — парагрип, аденовірусна інфекція, RS-інфекція тощо. Грипу В, наскільки мені відомо, поки що виявлено не було.

— Можна сказати, що грип A/H1N1 є лідером за рівнем смертності серед населення у світі, у тому числі й в Україні?

— Не варто однозначно говорити про те, що саме цей вид грипу в Україні в період цьогорічної епідемії є головною причиною смерті та/або розвитку у пацієнтів з ГРВІ або грипом серйозних ускладнень. Основною відмінністю цьогорічного епідемічного процесу є саме наявність Каліфорнійського грипу в структурі захворюваності.

Щодо рівня смертності від грипу, то загальноприйнятим «середнім» показником вважається 1% від усієї кількості пацієнтів, які на нього захворіли. У США щорічно реєструється 20–30 тис. випадків смертей від грипу, у Великобританії — 3–5 тис. Минулого року в Україні приблизно 4,5 млн людей хворіли на ГРВІ, у тому числі 200–300 тис. з них — на грип. Однак рівень смертності від останнього був набагато меншим порівняно із наведеними вище «іноземними» показниками. Так, як дитячий інфекціоніст, можу сказати, що у 2008 р. від грипу померло 5 дітей, від ГРВІ — 44 дитини.

Річ у тім, що в США, Великобританії та деяких інших країнах до розділу «померли від грипу» заносять не лише випадки, коли безпосередньою причиною смерті пацієнтів було дане захворювання та його ускладнення, наприклад міокардит, менінгоенцефаліти, сепсис, патології нирок, вірусні чи бактеріальні пневмонії тощо. В Україні ж летальні випадки від ускладнень грипу за принципами ведення медичної статистики зашифровуються як смерті від інших нозологій, зокрема від пневмоній, проте кількість чи питома вага останніх точно не відомі. Ми знаємо, що від ускладнень грипу помирає значно більше людей, ніж безпосередньо від нього самого. Однак встановити чіткий причинно-наслідковий зв’язок між грипом та іншим захворюванням, яке може розцінюватись як ускладнення першого, доволі складно. І не слід забувати, що вся статистична звітність починається з того, наскільки правильно та об’єктивно медичний працівник «проставить» на історії хвороби пацієнта відповідний шифр. Особливістю формування медичної статистики в цьому році є те, що Каліфорнійський грип, через свої патогенетичні та клінічні особливості, часто й є безпосередньою причиною смерті пацієнтів.

— У чому саме полягають ці особливості?

— Грип А/Н1N1 є менш контагіозним, ніж вже звичний для нас сезонний грип: 15–20% проти 50–60% відповідно. Те, що перші чисельні випадки захворювання на Каліфорнійський грип були зареєстровані саме в західних областях України, певною мірою можна пов’язувати з тим, що чимало жителів цих регіонів виїздять на заробітки за кордон, у тому числі й до держав, де грип А/Н1N1 почав реєструватись набагато раніше, ніж в нашій країні. Ну й звичайно, місяць тому більшість лікарів не мали повної інформації та досвіду щодо ефективних засобів профілактики, діагностики і лікування пацієнтів у теперішніх епідеміологічних умовах. На сьогодні ситуація, висловлюючись образно, вирівнялась. Є вже перший необхідний досвід, сформовано рекомендації провідних фахівців ВООЗ. Так, є більш чітке уявлення про особливості клінічної картини Каліфорнійського грипу, створено алгоритм діагностики та лікування. Поділюся власним досвідом та результатами спостережень, оскільки безпосередньо беру участь у лікуванні таких пацієнтів, допомагаю в методичному забезпеченні профілактичних, діагностично-лікувальних процесів, був у відрядженні в західних областях.

Патогномонічних симптомів для грипу А/Н1N1 не існує. Клінічна картина мало чим відрізняється від сезонного грипу: початок захворювання гострий або підгострий, у перші ж дні з’являється сухий кашель, гіперемія слизової оболонки м’якого піднебіння, головний біль, утруднюється носове дихання, можуть розвиватись міалгія, склерит. Кон’юнктивіту зазвичай немає. При Каліфорнійському грипі частіше спостерігаються та більш виражені діарея та блювання. Останній симптом має «центральне» походження — порушення діяльності ЦНС на фоні синдромів інтоксикаційного та гіпертермічного. Характерного продромального періоду при грипі А/Н1N1 не буває. Протягом кількох днів у хворого може спостерігатись субфебрильна температура тіла, різке загострення перелічених вище симптомів відбувається згодом, одночасно зі швидким підвищенням температури тіла. Може бути й гострий початок захворювання, коли з першого дня температура тіла пацієнта сягає фебрильних значень, інтоксикаційний синдром та інші характерні для грипу симптоми різко виражені. При такому розвитку захворювання прогноз є більш негативним.

Головною патогенетичною та клінічною особливістю Каліфорнійського грипу є те, що вірус-збудник безпосередньо вражає альвеоли легень, зокрема їх базальний епітелій та альвеолярно-капілярну мембрану. Внаслідок цього порушуються дифундація кисню з альвеол у кров та виведення вуглекислого газу з організму. Руйнується структура альвеол та їх капілярів, погіршується трофіка легеневої тканини, розвивається вірусна геморагічна пневмонія, виникає гостра дихальна недостатність та гіпоксія. Смерть може настати через кілька днів чи навіть годин після розвитку легеневих ускладнень.

Саме це пояснює той факт, що багато пацієнтів, хворих на грип, у тому числі Каліфорнійський, у відділення інтенсивної терапії поступають зазвичай з дому. За умови вчасної госпіталізації до інфекційного відділення та вжиття адекватних діагностично-терапевтичних заходів імовірність розвитку життєво небезпечних ускладнень є значно меншою.

— Які методи діагностики та лікування варто застосовувати щодо пацієнтів з ГРЗ чи грипом?

— Це питання регламентовано спеціальним Наказом МОЗ України «Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А/Н1N1 Каліфорнія)» (далі — Алгоритм) від 11 листопада 2009 р. № 813 (частково зміст Алгоритму наводимо нижче — прим. ред.). Він враховує майже всі рекомендації ВООЗ щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з ГРЗ та грипом, у тому числі хворих на грип А/Н1N1.

Зупинімось на деяких особливо практично значимих моментах. Варто керуватись принципом, що в кожного пацієнта з ознаками ГРЗ чи грипу можуть розвиватись серйозні ускладнення, в тому числі вірусна геморагічна пневмонія.

Не буду детально зупинятись на загальноприйнятих методах фізикального та лабораторного обстеження. Лише зауважу, що стосовно Каліфорнійського грипу вже відмічено деякі особливості. Так, реальний стан дихальної системи пацієнта неможливо визначити лише методами перкусії та аускультації легень. У перші дні захворювання серйозних змін можна і не виявити, відповідна симптоматика з’являється тоді, коли починає розвиватись вірусна пневмонія. Саме тому, крім рентгенографії легень у двох проекціях, треба контролювати насичення киснем капілярної крові за допомогою простого неінвазивного методу — пульсоксиметрії. Помічено деякі відмінності в результатах загального аналізу крові хворих із звичайним сезонним грипом та тих, у кого діагностовано грип А/Н1N1. У першому випадку лейкоцитарна формула характеризується відносним лімфоцитозом, у другому — часто виявляється лімфопенія.

Більш інформативним методом є спеціальна лабораторна діагностика. Це питання варто розглянути докладніше. Ідентифікувати збудника ГРВІ чи грипу, в тому числі А/Н1N1, дає змогу метод ПЛР. МОЗ України визначено дві референс-лабораторії, результати роботи яких визнаються на офіційному державному рівні: лабораторія Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ та лабораторія Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. Саме до цих установ передаються всі зразки матеріалів для досліджень — мазки та змиви зі слизової оболонки ротоглотки, м’якого піднебіння, мигдаликів.

— Ви сказали: «референс-лабораторії»… Згадані вище вітчизняні лабораторії мають відповідний міжнародний сертифікат?

— Якщо не помиляюсь, статус референс-лабораторій їм надано рішенням МОЗ України, тому їх робота має значення лише для України. Міжнародну сертифікацію вони поки що не пройшли. Однак, що важливо, за необхідності зразки, в яких було виявлено вірус Каліфорнійського грипу, направляються для остаточного підтвердження до спеціальної лабораторії у Лондоні. Так чинять лабораторії всіх європейських країн, право на «остаточний вердикт», на основі якого встановлюється діагноз тому чи іншому пацієнту, надано саме лондонській лабораторії.

— Як Ви охарактеризуєте точність експрес-методу діагностики, який проводять за допомогою спеціальних тестових смужок?

— На сьогодні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні, в якій багато років маю честь працювати, та в багатьох інших інфекційних клініках застосовують тест-смужки для швидкої первинної і диференціальної діагностики ГРВІ та грипу (імунохроматографічний метод). Що являє собою цей метод? Лабораторний матеріал, взятий зі слизової оболонки ротоглотки пацієнта, наноситься на відповідну частину тест-смужки. Якщо проявляється смужечка червоного кольору, то пацієнт, швидше за все, хворий на грип А, синя — на грип В. Якщо зелена, то, можливо, на інші ГРВІ: парагрип, RS-інфекцію тощо, але не на грип. Цей метод доцільно застосовувати ще в приймальному відділенні. Це дає змогу визначити хворих з грипом А, лабораторні матеріали яких мають бути направлені до згаданих вище вітчизняних лабораторій в першу чергу, також вдається заздалегідь розподілити потік пацієнтів — хворі з підозрою на грип ніколи не будуть розміщені в одній палаті чи боксі з тими, у кого виявлено ГРВІ. Відповідно, маємо змогу якнайшвидше призначити спеціальне лікування. Таким видом експрес-діагностики користуються і в європейських клініках. Його точність щодо діагностики грипу А, порівняно із ПЛР-методом, як свідчать проведені в нашій клініці дослідження, сягає 70–90%. Вартість однієї тест-смужки становить приблизно $ 5, виготовляють їх у Європі.

При зниженні сатурації киснем менше ніж 90%, у вагітних менше ніж 94%, слід негайно призначити оксигенотерапію через носові катетери або, у важких випадках, через маску. За умов раннього призначення цього виду лікування ризик розвитку важкої легеневої недостатності, що вимагає переведення на ШВЛ, різко знижується. Тому визначення рівня сатурації капілярної крові зараз має бути обов’язковою діагностичною процедурою.

— У чому полягає специфіка лікування грипу А/Н1N1?

— Будь-яке лікування має ґрунтуватись на доказових принципах. Головними складовими терапії пацієнтів з Каліфорнійським грипом є спеціальні противірусні препарати та оксигенотерапія. Про останнє ми поговорили, докладніше зупинімося на фармакотерапії.

Засобів, які за інструкцією здатні опосередковано, наприклад стимуляцією синтезу інтерферону, знищувати збудники ГРВІ на ринку, чимало. Однак практично щодо кожного з них немає даних доказової медицини про зменшення рівня летальності та/або важких ускладнень серед пацієнтів, яким вони призначались.

В останній редакції українського Алгоритму, над яким випала честь працювати і мені, на відміну від попередніх, рекомендовано як противірусний лікарський засіб першого ряду застосовувати лише озельтамівір (по 75–150 мг 2 рази на добу), більше відомий під комерційною назвою Таміфлю. Цей препарат отримав визнання міжнародної медичної спільноти і є противірусним препаратом першого ряду в рекомендаціях ВООЗ для лікування пацієнтів з грипом А/Н1N1. Показаний цей лікарський засіб як дорослим, так і дітям старше 1 року. Для дітей озельтамівір застосовується у вигляді розчину, приготування якого зазначено в новій інструкції до препарату. Ця інструкція з’явилася в Україні кілька тижнів тому. Обов’язково цей препарат має призначатись пацієнтам із груп ризику та з тяжкими ускладненими формами захворювання.

До групи ризику належать: діти віком від 1 до 3 років, пацієнти з хронічними захворюваннями легень, бронхіальною астмою, суб- та декомпенсованими захворюваннями серцево-судинної системи, цукровим діабетом, надмірною масою тіла, вагітні. Людям похилого віку, що цікаво, озельтамівір зазвичай призначати не доводиться: у них, можливо, є частковий імунітет проти пандемічного грипу, і вони хворіють рідше й не так тяжко, як особи молодого віку. Озельтамівір треба з особливою обережністю призначати пацієнтам із хворими нирками — лікування проводити під контролем рівня креатиніну сечі. У разі підвищення його концентрації доза озельтамівіру повинна бути зменшена. Спеціально наголошую: препаратом Таміфлю вітчизняні, зокрема столичні, клініки забезпечені повністю. Його вистачить усім, кому цей препарат буде прописаний. Навіть запаси залишаться, вистачить на кілька років. Тому створювати безпідставний ажіотаж не варто. І варто запам’ятати — з профілактичною метою озельтамівір не приймається, оскільки це може сприяти розвитку резистентності до вірусу грипу. Крім озельтамівіру, доведено ефективність при пандемічному грипі ще одного інгібітора нейрамінідази — занамівіру, який застосовується в інгаляційній формі. Але цей препарат слід призначати хворим на грип з обережністю, так як він може викликати бронхоспазм і порушення функції легень.

— Ваша думка щодо доцільності призначення інших видів противірусних препаратів, наприклад індукторів синтезу інтерферону? Зараз їх активно рекламують, у лікарів та пацієнтів може скластись хибна думка, що саме ці лікарські засоби показані для лікування грипу в першу чергу.

— Як вже було сказано, ВООЗ рекомендує в якості противірусних препаратів при пандемічному грипі тільки озельтамівір і занамівір. Загалом, призначати будь-який препарат варто в тому випадку, коли його ефективність та безпечність підтверджена належним чином, випробовування проведені у строгій відповідності міжнародним правилам та вимогам. Наскільки мені відомо, більшість препаратів-індукторів синтезу інтерферону, які зараз дійсно можна вважати «зірками» TV-реклами, не проходила належного випробовування: їх дію, ефективність та наслідки застосування докорінно не вивчали, як того вимагають міжнародні стандарти. Вважати їх альтернативою інгібіторам нейрамінідази при пандемічному грипі було б неправильно. Щоправда, для порівняння, в російських «Временных рекомендациях «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1» деякі препарати-індуктори синтезу інтерферону пропонуються як противірусні лікарські засоби першого ряду. Коментувати цей факт не берусь… Розробники ж вітчизняного Алгоритму керувались насамперед рекомендаціями ВООЗ, тому в цьому документі викладено всі сучасні рекомендації з діагностики та лікування пацієнтів з грипом А/Н1N1. Ознайомитись з ним мають усі українські лікарі без винятку.

— На Вашу думку, які перспективи застосування вітчизняного препарату, діючою речовиною якого є озельтамівір і який ось-ось має вийти на український фармринок?

— Скажу лише одне: ефективність препарату визначається не назвою його діючої речовини… Наскільки мені відомо, згаданий препарат уже почали виготовляти в Україні з індійської сировини «in bulk». Однак даних, які б беззаперечно підтверджували ефективність та безпечність цього препарату, в мене не має…

— Ще одне вкрай спірне питання: чи доцільно проводити вакцинацію проти грипу, в тому числі А/Н1N1?

— Щодо цього, то моя думка є однозначною: робити щеплення треба — сам нещодавно зробив щеплення від сезонного грипу. Навіть зараз, коли в багатьох областях та містах перевищено епідемічний поріг по грипу та ГРЗ. Дійсно, пік імунної відповіді розвивається мінімум через кілька тижнів після щеплення, однак початковий специфічний імунітет починає вже діяти через 5–7 днів. Щодо думки про те, що після вакцинації на деякий час опірні сили організму знижуються, тому не можна робити щеплення в період епідемії, то цю точку зору поділяють далеко не всі спеціалісти, наприклад відомий український вчений-вірусолог академік НАН України В.П. Широбоков. Слід також мати на увазі, що в Україні може бути друга та третя хвилі розвитку епідемії ГРВІ та грипу, в тому числі А/Н1N1. До речі, в США, Мексиці та інших південноамериканських країнах, в яких давно було проголошено епідемію Каліфорнійського грипу, не зафіксовано смертельних випадків серед людей, які були щеплені від «звичайного» сезонного грипу. Можливо, розвивається перехресний імунітет до декількох видів грипу, в тому числі й до А/Н1N1, захворювання протікає не так тяжко, з меншим ризиком розвитку серйозних ускладнень.

Уряд та МОЗ України прийняли рішення про початок масової добровільної вакцинації населення від грипу. Хочу підкреслити — добровільної, але кожна людина, особливо ті, хто відноситься до груп ризику, повинні розуміти, що захворювання на грип може мати набагато більш тяжкі наслідки, ніж сама вакцинація.

Станом на середину листопада в Україні перебували на реєстрації дві імпортні вакцини від Каліфорнійського грипу. В принципі, згодом можна навіть зробити два щеплення — від сезонного та грипу А/Н1N1 — в різні дельтовидні м’язи.

На завершення розмови бажаю читачам міцного здоров’я та здатності грамотно та об’єктивно оцінювати ситуацію!

З Валентиною Чоп’як спілкувався кореспондент журналу «Therapia» Олександр Сіроштан, який попросив висловити свою думку про метод специфічної імунопрофілактики — вакцинацію:

— На сьогодні інфекційні хвороби посідають одне з перших місць у світі щодо поширеності та смертності. Виникають проблеми раніше невідомих, нових інфекцій, а також захворювань, які змінили свій класичний перебіг чи викликані збудниками зі зміненою антигенною структурою, що збільшило їх патогенність. Окрім цього, значно знизився імунний статус організму багатьох жителів України. Це пов’язано з погіршенням екологічної ситуації, вживанням неякісних, генетично модифікованих харчових продуктів, забрудненої води, перебуванням в постійних стресових ситуаціях, безконтрольним вживанням ліків. Причиною інфекційних захворювань усе частіше стають умовно-патогенні та опортуністичні збудники, паразити та протозойні інфекції. Тому з метою конструктивного керівництва епідемічною ситуацією та для захисту громадян від епідемій та пандемій вакцинація є вкрай важливою. Цим питанням активно займаються санітарно-епідеміологічна служба та первинна ланка медичної допомоги. Однак нещодавні нескоординовані рекомендації МОЗ України щодо застосування вакцинації проти кору та краснухи похитнули віру громадян, у тому числі багатьох лікарів, в даний метод профілактики. Відновити цю довіру непросто, але вкрай необхідно. Але назагал Календар щеплень в Україні розроблено згідно з усіма рекомендаціями ВООЗ.

Важливою умовою ефективності щеплень є застосування імуногенних вакцин, які сприяють формуванню довготривалого та специфічного імунітету, не викликають побічних реакцій, не мають залишкової токсичності та не здатні до контамінації. Для цього необхідний ретельний контроль за технологією та умовами приготування вакцин, умовами зберігання та транспортуванням від заводу-виробника безпосередньо до медичного працівника, який проводить щеплення. Від технологічного забезпечення та оснащення заводу-виробника, кваліфікації його співробітників залежить сама чистота препарату-вакцини, його реактогенність та безпечність. Від злагодженої роботи санепідслужби та первинної ланки медичної допомоги залежить правильність організації проведення вакцинації.

Вакцину необхідно закуповувати в тих країнах, заводи-виробники яких обладнані сучасною високотехнічною апаратурою, а якість препаратів підтверджена відповідними міжнародними сертифікатами. Питанням контролю та реєстрації вакцини в Україні займається Центр імунобіологічних препаратів. Окрім того, необхідна додаткова сертифікація кількох регіональних центрів в Україні, які могли б бути базами для оцінювання ефективності та безпечності вакцини перед та під час її використання. Слід також налагоджувати випуск власної якісної вакцини.

Для визначення ефективності вакцини перед масовим її застосуванням необхідно провести обмежені дослідження з визначенням у вакцинованих пацієнтів титру специфічних антитіл — до та після профілактичних щеплень.

Важливим є відокремлення груп ризику, які потребують особливого режиму щеплень:

• пацієнти з генетично детермінованими імунодефіцитами;
• ВІЛ-інфіковані;
• носії HCV- та HBV-вірусів;
• онкохворі;
• особи після трансплантації органів та тканин;
• хворі після спленектомії чи тімектомії;
• пацієнти з тяжкими формами цукрового діабету;
• особи з вираженим ожирінням;
• хворі на автоімунні та алергічні хвороби.

Такі пацієнти мають бути проконсультовані лікарем — клінічним імунологом — щодо особливостей їх вакцинації. Клінічні імунологи надають медичну допомогу та проконсультують «імуноскомпрометованих» хворих, яким слід проводити вакцинацію як обов’язковий протокольний захід, допоможуть попередити поствакцинальні реакції та ускладнення у пацієнтів з автоімунними та алергічними хворобами.

Причинами побічної дії вакцин часто стають:

• гетерологічні протеїни (курячий білок, ембріональна теляча сироватка, сироватковий альбумін, які використовують як живильне середовище під час приготування вакцини);
• антибіотики, частіше гентаміцин та канаміцин, що входять до складу деяких вакцин;
• формальдегід та мертіолят, що використовуються для стабілізації та консервації вакцини;
• глютамат натрію, желатин (джерело пріонових інфекцій);
• сахароза, лактоза, гліцерин, які використовуються для стабілізації вакцини;
• гідроокис алюмінію (потужний сенсибілізуючий агент та тригер автоімунних реакцій), який застосовують як сорбент під час виготовлення вакцини тощо.

Особливу увагу необхідно звернути на ретельне обстеження пацієнта перед проведенням вакцинації: зібрати анамнез, уточнити наявність супутньої патології, врахувати протипоказання щодо проведення вакцинації, не порушувати процедури вакцинації (зміни дози, місця уколу, схеми, способу введення вакцини).

Щодо вакцинації від грипу, то є дані, які свідчать, що ця процедура не завжди є виправданою для всіх категорій громадян. Лише у США щорічно від грипу та його ускладнень помирають більш як 20 тис. осіб. І це у США — країні, де профілактичні щеплення є найбільш поширеними, де пропаганда їх проведення перебуває на найвищому рівні. Ці дані ще раз підтверджують, що вакцинація потребує надзвичайно відповідального підходу суспільства та медиків до цього заходу.

Член Європейської Академії, який 10 років пропрацював експертом ВООЗ, професор Ю.З. Гендон зазначив: «Грип виникає не тоді, коли ми його передбачаємо, а тоді, коли він цього хоче… Передбачити можна тільки те, що епідемія буде. Однак коли вона буде і яка — ніхто сказати не може». Грип належить до найбільш масових інфекційних хвороб, збудник якого періодично викликає пандемію, що може охопити до 30% населення світу. Багаторічний досвід показує, що найбільш ефективним методом профілактики грипу є імунізація вакциною, яка виготовлена з актуальних штамів вірусу. Наукові дослідження показали, що щеплення проти грипу допомагає успішно протистояти й іншим ГРВІ. Так, під час епідемічного сезону лише 10% дорослих та 6% дітей від тих, кому було зроблено вакцинацію, хворіють на грип чи ГРВІ. У Мексиці до 30% вакцинованих проти сезонного грипу перехворіли на грип A/H1N1 легкого або середнього ступеня тяжкості, без летальних випадків.

Щодо вакцинації проти грипу в Україні, то справа вкрай непроста: мало громадян зробили щеплення від сезонного грипу (менше ніж 1%), наступає пандемічний вид вірусу грипу, від якого також потрібно формувати імунний захист. Залишається лише сподіватися, що вакцинація буде ефективною. Для досягнення більш стійкого специфічного імунітету необхідно провести щеплення хоча б у 70%людей, а це мало реально. Час потребує професійної, відповідальної тактики у проведенні імунопрофілактичних заходів, бо поки що нові віруси нас застигають розгубленими і не підготовленими до двобою з ними…

Від шеф-редактора журналу «Therаpia», завідуючої кафедрою внутрішньої медицини № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця, члена-кореспондента АМН України, доктора медичних наук, професора Катерини Амосової.

Група клініцистів-консультантів ВООЗ у складі спеціаліста з інтенсивної терапії Саймона Марделя (Великобританія), інфекціоніста професора Наталії Пшеничної (Росія) і педіатра-інфекціоніста Катерини Булавіної (ЮНІСЕФ, Україна), які входили до складу комісії ВООЗ, що була запрошена Урядом України, працювали у Львівській, Тернопільській та Івано-Франківській областях, а також у м. Києві для надання технічної підтримки МОЗ України з питань інфекційного контролю і лікування хворих на грип А/H1N1. За результатами цієї роботи у листопаді в МОЗ України була проведена робоча нарада за участю провідних фахівців та завідуючих кафедрами інфекційних хвороб, педіатрії, терапії, реаніматології та медицини катастроф медичних вузів нашої держави. Я також брала участь у цьому заході, тому хочу представити основні положення виступів консультантів ВООЗ з розглянутих під час наради питань.

У більшості випадків грип А/H1N1 — легке захворювання, яке не потребує спеціального лікування. Хворі помирають від специфічної пневмонії, яка розвивається швидше і протікає більш важко, ніж звичайне запалення легень при сезонному грипі. Групи ризику — це вагітні, особи із серйозними фоновими хворобами (бронхіальною астмою, серцево-судинними захворюваннями у стадії декомпенсації, діабетом). На відміну від сезонного грипу особи з надлишковою вагою тіла хворіють частіше, а літні люди та діти — рідше.

Під час лікування тяжких форм грипу А/H1N1 дуже важливо своєчасно почати корекцію артеріальної гіпоксемії, яку діагностують за допомогою пульсоксиметрії. При вираженому зниженні сатурації крові киснем хворих слід негайно перевести до реанімаційного відділення. У разі помірного зниження — рекомендується оксигенотерапія 100% киснем через носові катетери, а при недостатньому ефекті — через маску, краще з резервуаром для створення позитивного тиску на виході. Цільові рівні сатурації більше ніж 90%, у вагітних — більше ніж 94%. Швидкість подачі кисню регулюється флоуметром під контролем показників пульсоксиметрії. Не варто боятись токсичності 100% кисню, оскільки корекція гіпоксемії є життєво важливим методом лікування.

Із ШВЛ краще не поспішати, оскільки на відміну від легеневої недостатності іншого походження, за умови розвитку респіраторного дистрес-синдрому хворих на грип А/H1N1, переведених на ШВЛ, у більшості випадків їх не вдається врятувати.

Патогенетичної терапії пневмонії, зумовленої грипом А/H1N1, не існує. Етіотропне лікування — лише озельтамівір. Він показаний «важким» пацієнтам, навіть у пізні строки, а хворим, які перебувають у відділеннях реанімації, дозу цього препарату слід збільшити вдвічі (150 мг 2 рази на добу). В період пандемії занамівір, який вводять інгаляційно за допомогою спеціального обладнання, є препаратом вибору для хворих з алергічною реакцією на озельтамівір при резистентності до останнього чи його відсутності. Дітям до 5 років і хворим із хронічними бронхо-легеневими захворюваннями занамівір не показаний через ризик розвитку бронхоспазму. Окрім того, хворим, які перебувають на ШВЛ, інгаляційне введення занамівіру неможливе.

Протоколом ВООЗ не рекомендується використання глюкокортикостероїдів навіть у стадії респіраторного дистрес-синдрому, оскільки імуносупресія активізує реплікацію вірусу, в тому числі на тлі лікування озельтамівіром. Пов’язано це з тим, що даний лікарський засіб не може забезпечити абсолютно повного контролю над процесом реплікації вірусу. Клінічний досвід використання глюкокортикостероїдів свідчить, що їх застосування у подібних випадках асоціюється з підвищенням рівня летальності. Єдиним показанням до застосування глюкокортикостероїдів у таких пацієнтів є стійке зниження артеріального тиску, пов’язане з наднирниковою недостатністю, яке не можна виправити інфузійною та вазопресорною терапією.

Слід уникати позитивного водяного балансу, оскільки це може призвести до пропотівання рідини з легеневих капілярів і подальшого розвитку гіпоксемії.

Профілактичне призначення прямих антикоагулянтів не рекомендується через ризик геморагічних ускладнень, у тому числі легеневих кровотеч.

Призначення з профілактичною метою антибіотиків при пневмонії, викликаній вірусом грипу А/H1N1, є недоцільним. Ці лікарські засоби показані у разі підозри на приєднання вторинної бактеріальної інфекції, а також пацієнтам, які перебувають на ШВЛ.

Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А/H1N1 Каліфорнія)

(затверджений Наказом МОЗ України «Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А/Н1N1 Каліфорнія)» від 11 листопада 2009 р. № 813)

І. Показання до госпіталізації

1. Грипоподібне захворювання, що супроводжується:

• ціанозом;
• задухою;
• фізикальними та рентгенологічними змінами в легенях;
• геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;
• багаторазовим блюванням та діареєю (понад 3 рази на добу);
• брадикардією в порівнянні з віковою нормою; аритміями іншого характеру;
• гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску в порівнянні з віковою нормою;
• порушенням свідомості, судомами, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.

2. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.

3. Наявність наступної супутньої патології у дітей та дорослих з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання легень, в тому числі бронхіальна астма; ендокринологічна патологія: зайва вага (понад 30% від маси тіла); тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами — гемолітична анемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія, онко- та онкогематологічні захворювання, серцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.

Госпіталізація за епідпоказаннями:

• діти, що знаходяться в закритих дитячих колективах (інтернатні заклади тощо);
• діти із сімей соціального ризику.

II. Лікування грипу в амбулаторних умовах легких неускладнених форм

1. Вживання великої кількості рідини.

2. Жарознижуючі засоби (парацетамол, ібупрофен) за показаннями.

3. При кашлі — протикашльові та муколітичні засоби.

4. При нежиті — деконгістанти, для дітей перших трьох років життя — 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс).

5. Антигістамінні препарати ІІ–ІІІ поколінь.

6. Для людей з груп ризику, у яких немає показань до госпіталізації, — призначення озельтамівіру.

7. Ліжковий режим протягом гострого періоду.

8. Обмежене вживання білкової їжі.

9. При погіршенні стану — госпіталізація.

ІІІ. Лікування в умовах стаціонару

1. Озельтамівір (75 мг 2 рази на добу) людям із груп ризику та з тяжкими ускладненими формами захворювання.

2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню (за показаннями при пневмонії).

3. Показання до призначення антибіотиків — при підозрі на приєднання бактеріальної інфекції антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження, без очікування їх результатів.

4. Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин), сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин), цефалоспорини ІІІ–ІV покоління, захищені амінопеніциліни.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря):

1. Порушення свідомості.

2. Судоми.

3. Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).

4. Серцево-судинна недостатність, шок.

5. Респіраторна недостатність ІІІ–ІV ступеня.

6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

1. Подвійна доза озельтамівіру (150 мг 2 рази на добу).

2. Оксигенотерапія, застосування оксигенаторів та концентраторів кисню, при необхідності — режим СРАР.

3. Дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину. За наявності симптомів гнійного ендобронхіту — лікувальна фібробронхоскопія.

4. За умови симптомів хронічних захворювань (бронхіальна астма, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця тощо) продовжувати лікування згідно клінічних протоколів МОЗ України.

5. Симптоматично:

• рестриктивний режим інфузійної терапії та взагалі дотримання балансу рідини;
• повноцінний режим ентерального живлення;
• муколітики (за показаннями);
• протигрибкові (за показаннями).

6. Призначення антибіотиків при підозрі на бактеріальну інфекцію після забору матеріалу на бактеріологічне дослідження

• без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендується внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп.

Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни, захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефалоспорини IІІ–ІV покоління (як правило, у комбінації з макролідами). При наявності метицилінрезистентного стафілококу — лінезолід, цефтобіпрол, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються карбопінеми.

• після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

7. Показання до застосування кортикостероїдів: нестабільна гемодінаміка та тяжкий респіраторний дистрес-синдром.

Показання до переведення на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:

дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд/хв), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: рО2 нижче 60 мм рт. ст. при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм рт. ст.

• діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: рО2 нижче 60 мм рт. ст. при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм рт. ст;

IV. Рекомендації щодо виявлення та допомоги вагітним жінкам з проявами ГРВІ в умовах пандемічного грипу

1. Телефонний контакт лікаря акушера-гінеколога або акушерки жіночої консультації.

1.1. Встановлення телефонного контакту з кожною вагітною, яка знаходиться на обліку, та з’ясування наявності або відсутності ознак ГРВІ — 2 рази на тиждень.

1.2. При відсутності ознак захворювання запросити вагітну для проведення вакцинації згідно інструкції (при наявності вакцини для профілактики пандемічного грипу) та проводити щеплення згідно з рекомендаціями.

1.3. При наявності симптомів гострого респіраторного захворювання у жінки дається рекомендація звернутись до лікаря, а також здійснюється терміново передача даних дільничному лікарю за місцем проживання для негайного медичного огляду та лікарського патронажу.

2. При огляді вагітної жінки лікар визначає ступінь вираженості симптомів

Лише у разі задовільного стану вагітної, нормальної температури тіла та відсутності специфічних акушерських скарг (біль у нижньому відділі живота або попереку, рясні виділення зі статевих шляхів тощо) можна утриматися від госпіталізації.

2.1. Амбулаторне лікування неускладнених формах ГРВЗ.

Рекомендувати:

• масковий режим;
• забезпечення ліжкового режиму;
• провітрювання приміщення, часте вологе прибирання;
• полівітамінні комплекси для вагітних;
• раціональне харчування (бажано перевагу надавати кисло-молочним продуктам та свіжим овочам і фруктам, зелені). При відсутності набряків рекомендовано вживання великої кількості рідини (до 2 л/добу);
• полоскання горла розчином фурациліну або розчином харчової соди (1 чайна ложка на стакан води) та обробка спреєм хлорофіліпту; також можна використовувати відвари трав ромашки, календули, шавлії тощо;
• при нежиті використовують краплі у ніс згідно інструкції про застосування;
• при кашлі — відхаркувальні та муколітичні засоби на основі кореня алтею, термопсису або інших рослинних компонентів.

При підвищенні температури, порушенні загального стану жінки — термінова госпіталізація!

До приїзду лікаря (вночі — швидкої допомоги) рекомендовано парацетамол 0,5 г (використовувати не частіше 1 разу на 6 годин, не частіше 4 разів на добу).

Не застосовувати ацетилсаліцилову кислоту (аспірин)!

Увага! Використання антибіотиків при грипі нераціонально, оскільки антибактеріальні препарати не діють на віруси.

2.2. Лікування в умовах стаціонару

Призначають озельтамівір 75 мг 2 рази на день.

2.3. Лікування вагітних з пневмоніями проводити виключно в стаціонарах третього рівня надання медичної допомоги.

Акушерська тактика ведення вагітної або породіллі в стаціонарі вирішується консиліумом за участю лікаря акушера-гінеколога, базуючись на «Протоколі надання медичної допомоги хворим на грип типу А/Н1N1», а також «Алгоритмі надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом типу (А/Н1N1 Каліфорнія)».