Проведена оценка применения многих препа­ратов, включая ингаляцию оксида азота, однако результаты выз­вали разочарование. Применение вазодилататоров сопровожда­ется ухудшением газового состава крови вследствие нарушения гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного балан­са, в связи с чем эти препараты противопоказаны при ХОЗЛ». Руководством GOLD пользуются пульмонологи всего мира, его положения составляют основу приказа МЗ Украины «Об утверж­дении клинических протоколов предоставления медицинской помощи по специальности «Пульмонология» № 128 от 19.03.2007 г.

В связи с этим приведенные выше строки документа вполне определенно отвечают на вопрос, поставленный в начале статьи. Однако мы попытаемся ответить более подробно.

Вначале приведем два клинических примера. Первый: пациент после пульмонэктомии по поводу туберкулеза; второе легкое не поражено; при выполнении повседневных нагрузок одышки нет. Второй: негоспитальная пневмония с поражением двух-трех сегментов; наблюдаются одышка и цианоз даже в состоянии покоя. Вопрос: почему в первом случае, когда в газообмене не участвует 50% легких, одышки нет, а у больного пневмонией при повреждении двух-трех сегментов наблюдается легочная недостаточность II и даже III ст.? Интоксикация при пневмонии ни при чем — воспалительный процесс другой локализации (острый аппендицит, холецистит и др.) не сопровождается одышкой и цианозом.

Одышка при пневмонии объясняется резким нарушением вентиляционно-перфузионного баланса — в гиповентилируемых сегментах сохраняется кровоток, в результате венозная кровь не обогащается кислородом и примешивается к артериальной. Увеличивается объем легочного шунтирования, что в конечном итоге приводит к гипоксемии и гиперкапнии.

Сохранение оптимального вентиляционно-перфузионного баланса — важнейшее условие обеспечения эффективного газообмена [3]. В тех участках легких, где наблюдается гиповентиляция, необходимо ограничить объем кровотока. Эту функцию выполняет гипоксическая вазоконстрикция — рефлекс Эйлера – Лильестранда.

Необходимо отметить, что гипоксическая вазоконстрикция — это физиологическая реакция, она непрерывно происходит в здоровом организме. В зависимости от положения тела в тех или иных участках легких возникает физиологическая гиповентиляция (в вертикальном положении — в базальных сегментах, в положении лежа на спине — в задних сегментах и т. д.). При заболеваниях легких, сопряженных с нарушениями вентиляционной функции, уровень гиповентиляции многократно превышает физиологический. В связи с этим и гипоксическая вазоконстрикция выражена в значительно большей степени, что приводит к небольшому (на 5–7 мм рт. ст.) повышению давления в легочной артерии.

Кроме того, и сама легочная гипертензия (ЛГ) выполняет компенсаторные функции. Малый круг кровообращения — это система низкого артериального давления (АД). Систолическое давление, как правило, не превышает 25 мм рт. ст. Насколько это низкий уровень, постараемся объяснить.

Расстояние от базальных отделов легких до верхушки у здорового человека — в среднем 30 см. Это означает, что давление в сосудах базальных отделов в диастолу равно гравитационному давлению столбика крови высотой 30 см вод. ст., что составляет примерно 22 мм рт. ст. А систолическое давление — 25 мм рт. ст. Это значит, что АД на верхушке близко к нулю.

При недостаточной функции легких в вентиляцию включаются так называемые резервные зоны, которые в норме не функционируют (эти зоны открыты выдающимся австралийским физиологом J.B. West). Для того чтобы в данных зонах газообмен был эффективным, необходим достаточный объем кровотока. А мы только что убедились, что малый круг — это система низкого давления. Для функционирования резервных зон необходим прирост давления, который как раз и обеспечивает ЛГ.

Таким образом, гипоксическая вазоконстрикция в ответ на альвеолярную гиповентиляцию у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОЗЛ) вызывает невысокую ЛГ, но вместе с тем является биологически целесообразной реакцией. В связи с этим любые медикаментозные вмешательства, направленные на снижение давления в легочной артерии вазоактивными средствами, приводят к повышению степени гипоксемии.

Почему же мы пишем о столь очевидных положениях? Дело в том, что вокруг вопросов относительно ЛГ при ХОЗЛ сложилось немало мифов. Их необходимо развеять, поскольку эти мифы ведут к выбору совершенно ошибочных направлений в лечении больных.

До середины 80-х годов ХХ века в пульмонологии господствовала так называемая кардиальная теория развития декомпенсации кровообращения при заболеваниях легких — хронического легочного сердца (ХЛС). Ранее считалось, что основной причиной застоя крови в большом круге кровообращения при заболеваниях легких является гемодинамическая перегрузка правого желудочка сопротивлением вследствие ЛГ. В 80-е годы прошлого века были проведены многочисленные исследования с использованием метода катетеризации правого желудочка и легочной артерии, результаты которых дали возможность сделать вывод, что, за исключением сосудистых форм ЛГ (идиопатическая ЛГ, хроническая постэмболическая ЛГ), повышение давления в малом круге кровообращения не играет ведущей роли в патогенезе застоя крови в большом круге кровообращения с развитием периферических отеков.

В соответствии с современной, так называемой васкулярной, теорией, ключевую роль в патогенезе отечного синдрома при заболеваниях, первично поражающих бронхи, паренхиму легких и двигательный аппарат грудной клетки, играет гиперкапния [5]. Двуокись углерода, являясь мощным вазодилататором, при увеличении ее содержания в крови снижает периферическое сосудистое сопротивление и увеличивает емкость артериального русла. В связи с редукцией прекапиллярного тонуса точка равновесия фильтрации в капиллярах смещается дистально, что приводит к перемещению жидкости за пределы сосудистого русла и потере объема плазмы крови. Важное значение в развитии отеков при ХЛС имеет компенсаторный эритроцитоз в ответ на гипоксемию, увеличение гематокрита с нарушением реологических свойств крови, образованием агрегатов эритроцитов, развитием капилляростаза, что обусловливает нарушение перфузии и перемещение жидкой фракции крови за пределы сосудистого русла [5]. Возникновению отеков способствует и экстраторакальное депонирование крови вследствие повышения внутригрудного давления и удлинения выдоха, что значительно ухудшает условия для ее венозного возврата к сердцу и создает предпосылки для застоя в системе как верхней, так и  нижней полой вены [1].

Второй миф имеет отношение к эпидемиологии ХЛС.

Известно более 80 заболеваний, при которых может формироваться ХЛС, но основной причиной развития этого синдрома является, несомненно, ХОЗЛ. Миф заложен в ответе на вопрос: «Как часто ХОЗЛ осложняется ХЛС?». Распространено мнение, что часто. Мы попробуем на конкретных эпидемиологических данных показать, что ХЛС является редким осложнением ХОЗЛ.

В Протоколе предоставления медицинской помощи больным с ХОЗЛ, утвержденном Приказом, приведена таблица с критериями оценки степени тяжести заболевания. Принимая во внимание определение ХОЗЛ как прогрессирующего заболевания, глядя на эту таблицу, создается впечатление, что пациент последовательно проходит все стадии болезни, вплоть до III и IV, при которых развивается ХЛС. Это не так. ХОЗЛ — заболевание в большинстве случаев медленно прогрессирующее. Необходимо учесть, что развивается оно у людей в возрасте старше 40 лет. То есть заболевание прогрессирует, бронхиальная обструкция постепенно увеличивается, но это происходит в большинстве случаев в рамках одной стадии заболевания. Больной часто не доживает до следующей стадии. Он умирает от старости или от сопутствующих заболеваний. Попробуем это показать на конкретных эпидемиологических показателях.

Сегодня в мире насчитывается около 600 млн больных ХОЗЛ [6]. То есть распространенность заболевания в мире в абсолютных цифрах — 600 млн больных. На каждые 30−45 случаев ХОЗЛ ежегодно выявляют 5−7 новых [5]. Таким образом, заболеваемость в абсолютных цифрах составляет 100 млн в год. Ежегодно от ХОЗЛ умирает 3 млн больных [6].

Если предположить, что пациенты последовательно проходят все стадии заболевания, то умирать должно примерно столько, сколько заболело. А умирают только 3%. Таким образом, можно сделать вывод, что до III−IV стадии ХОЗЛ доживают 3% больных. А остальные 97% умирают, имея I−II стадию ХОЗЛ, от старости или сопутствующих заболеваний.

По этим данным можно было бы заключить, что ХЛС осложняет ХОЗЛ в 3% случаев. Но и это не так. Значительная часть больных умирает от изолированной легочной недостаточности, гипоксической комы без признаков декомпенсации кровообращения. Многие пациенты умирают от тяжелого инфекционного осложнения болезни.

Разумеется, все эти расчеты весьма приблизительны и не могут служить основанием для серьезных выводов. Вместе с тем, с нашей точки зрения, они дают возможность заключить, что проблема ХЛС при ХОЗЛ весьма преувеличена. Однако это не означает, что ею не стоит заниматься. Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность заболевания (8−10% взрослого населения), в абсолютных цифрах 3% — это 3 млн больных — очень большой показатель.

Итак, вернемся к весьма категоричной рекомендации руководства GOLD: «Применение вазодилататоров сопровождается ухудшением газового состава крови вследствие нарушения гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса, в связи с чем эти препараты противопоказаны при ХОЗЛ».

Исключение составляют препараты, оказывающие преимущественно венулодилатирующий эффект (нитраты, молсидомин), у больных с резко выраженной дилатацией правого желудочка в поздних стадиях ХЛС. За счет снижения венозного возврата крови нитраты и молсидомин снижают степень растяжения миокарда и повышают эффективность функционирования механизма Франка – Старлинга.

Разумеется, рекомендация GOLD не относится к больным ХОЗЛ с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС). В этих случаях лечение пациентов, несомненно, должно включать препараты, оказывающие вазодилатирующее и антиангинальное действие. Вместе с тем при выборе гипотензивных и антиангинальных средств желательно учитывать следующее.

Гипоксическая вазоконстрикция — это местная реакция, которая реализуется за счет образования вазопрессорных агентов непосредственно в участках альвеолярной гипоксии. В ее механизмах не принимает участие ренин-ангиотензин-альдостероновая система. В связи с этим применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II не оказывает отрицательного влияния на вентиляционно-перфузионный баланс в легких. Потенциальную опасность представляют антагонисты кальция и β-адреноблокаторы, оказывающие непосредственно сосудорасширяющее действие (небиволол, карведилол).

Применение в комплексе антиангинальной терапии больных с ХОЗЛ в сочетании с ИБС неселективных β-адреноблокаторов сопряжено с угрозой ухудшения бронхиальной проходимости [4]. Однако использование селективных β1-адреноблокаторов (метопролол, бизопролол, бетаксолол) дает возможность проводить эффективное лечение этой категории пациентов без нарушений легочной вентиляции [2].

Источники

1. Александров, А.Л. Значение экстракардиальных факторов в патогенезе декомпенсации кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких/А.Л. Александров, В.Е. Перлей//Укр. пульмонол. журн. – 2006. – № 2. – С. 66–67.
2. Амосова, К.М. Особливості діагностики та лікування ішемічної хвороби серця у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень//К.М. Амосова, Л.Ф. Конопльова, Д.Ш. Січінава//Укр. пульмонол. журн. – 2009. – № 2. – С. 8.
3. Зильбер, А.П. Этюды респираторной медицины/А.П. Зильбер. – Москва: МЕД-пресс-информ, 2007. – 792 с.
4. Фещенко, Ю.И. Фармакотерапия больных с обострениями хронического обструктивного заболевания легких/Ю.И. Фещенко, В.К. Гаврисюк, А.Я. Дзюблик//Здоров'я України. – 2008. – № 16. – С. 23–24.
5. De Leeuw, P.W. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease/P.W. De Leeuw, А. Dees//Eur. Respir. J. − 2003. – Vol. 22, Suppl. 46. – P. 33s – 40s.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Updated 2008)//Electronic Resourses: www.goldcopd.com