Несмотря на существование достаточно четких крите­риев установления диагноза ВП, остаются определенные слож­ности с диагностикой этого заболевания и оценкой степени его тяжести, особенно у детей, пациентов старших возрастных групп, лиц с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом, сердечной недостаточностью (СН), а также у пациентов с тромбоэмболическими осложнениями [41, 48, 61, 70]. Все это отрицательно сказывается на своевременности назначения адекватной антибиотикотерапии и тесно ассоцииро­вано с повышением госпитальной смертности [56]. В то же время оптимальная продолжительность использования противоми-кробных препаратов четко не определена и часто основана на  субъективном мнении врача [32]. Так, действующие клинические рекомендации считают оптимальным курс антибиотикотерапии длительностью от 7 до 21 сут, в зависимости от тяжести ВП и ее этиологии [53]. При этом различные руководства, основанные на соглашениях экспертов, содержат довольно вариабельные рекомендации относительно оптимальной длительности применения антибиотиков [5, 58], тогда как практикующие врачи обычно склонны к пролонгированию антибиотикотерапии, особенно в когорте пациентов старших возрастных групп или больных с неблагоприятным коморбидным фоном [16]. Кроме того, необходимо отметить, что оптимальная стратегия лечения больных с ВП требует мониторинга величины риска, поскольку запоздалая госпитализация по медицинским показаниям отрицательно сказывается на выживаемости [4, 72]. По результатам многочисленных эпидемиологических исследований установлена высокая клиническая значимость оценки тяжести ВП с последующей стратификацией пациентов в группы риска наступления смертельного исхода [28, 49]. В этой связи созданные к настоящему времени прогностические шкалы оценки риска при ВП призваны минимизировать расходы здравоохранения за счет оптимизации стратегии лечения больных посредством предварительной стратификации их в группы риска с исходно предписанным ограничением интенсивности планируемого вмешательства. Чаще всего для этих целей используются такие шкалы оценки тяжести ВП, как PSI (Pneumonia Severity Index) и CURB-65 (Confusion, elevated blood Urea nitrogen, elevated Respiratory rate, low systolic or diastolic Blood pressure, and age >65 years), рекомендованные в США и Великобритании (British Thoracic Society) соответственно [49]. Несмотря на то, что каждая из рекомендованных шкал является в принципе неплохим инструментом для стратификации больных в группы риска, они далеки от идеальных и должны применяться только в дополнение к данным клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, PSI (Pneumonia Severity Index) выглядит предпочтительнее при идентификации пациентов с ВП низкого риска, но при этом имеет ограниченные возможности при оценке тяжести заболевания в когорте молодых пациентов, а также лиц с коморбидными состояниями [1, 28]. Напротив, CURB-65 является практически идеальным инструментом для идентификации пациентов с высоким риском смертельного исхода вследствие ВП [49]. Однако серьезным недостатком CURB-65 является практически полное игнорирование вклада в величину суммарного риска коморбидных состояний, особенно серьезно влияющих на прогноз в когорте пациентов старших возрастных групп. Так, в США среди 623 718 пациентов с ВП, леченных в системе Medicare, показатель смертности составил 10,6%, однако сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст повышали эту величину вдвое [43]. Таким образом, PSI и CURB-65 не способны корректно оценить риск смертельного исхода во всех когортах больных с ВП, поскольку разработаны для идентификации пациентов с низким и высоким риском без учета влияния на клинические исходы коморбидных состояний.

Чувствительность обеих шкал у пациентов с ВП, нуждавшихся в амбулаторном или стационарном лечении, сопоставили Capelastegui A. et al. [13]. Исследователи обнаружили, что CURB-65 и ее упрощенная версия CRB-65 (Confusion, elevated Respiratory rate, low systolic or diastolic Blood pressure, and age >65 years) позволяют достаточно корректно оценивать вероятность наступления смертельного исхода в ближайшие 30 сут, а также необходимость проведения механической вентиляции легких и потребность в госпитализации. Кроме того, критерии CURB-65 хорошо коррелируют со скоростью достижения клинической стабилизации заболевания, а также необходимостью пролонгации госпитализации и парентерального введения антибиотиков. По мнению авторов исследования, критерии PSI хорошо предсказывали и вероятность наступления смертельного исхода, но имели серьезные ограничения при оценке риска необходимости оказания неотложной помощи в условиях реанимационного отделения. Критерии CURB-65 оказались недостаточно мощными для реализации последней цели в силу их ограниченной прогностической ценности [14, 28].

В анализ клинических исходов, проведенный A. Capelastegui et al. (2006) [14], были также включены и данные умерших пациентов, получавших монотерапию фторхинолонами или β-лактамными антибиотиками, что, по мнению ряда экспертов, могло повлиять на величину госпитальной смертности [9, 47]. При этом предшествующая оценка риска по критериям PSI и CURB-65 не была проведена.

Существуют и другие исследования, целью которых было сопоставление прогностической ценности критериев PSI и CURB-65. Установлено, что преимуществом CURB-65 перед PSI является относительная простота подсчета величины риска [43]. Но PSI, в отличие от CURB-65, сильно зависит от возраста пациента и наличия коморбидных состояний, не являясь при этом реальной мерой оценки тяжести ВП. Оказалось, что низкие значения шкалы PSI могут наблюдаться и у молодых пациентов с тяжелой ВП, но без коморбидных состояний [1, 28]. Эти данные свидетельствуют, что критерии PSI могут достаточно хорошо отражать риск наступления смертельного исхода, но при этом иметь ограниченную прогностическую ценность при оценке риска госпитализации и потребности лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации [5].

Многочисленные исследования свидетельствуют, что критерии CURB-65 имеют преимущества перед PSI по способности верификации именно больных с ВП высокого риска [1, 28, 29, 49, 72], в том числе в когортах лиц с первичным [30] и вторичным иммунодефицитом [46]. Необходимо помнить и о том, что существенным ограничением для обеих систем оценки риска являются так называемые социальные показания к госпитализации [37].

В настоящее время большое внимание уделяется мониторингу биологических маркеров неблагоприятного исхода инфекционного процесса — относительно новому направлению в диагностике ВП [62]. Предполагается, что этот подход даст возможность преодолеть естественные ограничения систем оценки риска, основанных на антропометрических, анамнестических, клинических и лабораторных данных. В настоящее время к биологическим маркерам относят С-реактивный протеин (СРП), копептин (CT-proAVP), кальцитонин и его предшественников (прокальцитонин), адреномедуллин и проадреномедуллин, интерлейкин-1 (IL-1), IL-6, фактор некроза опухолей α (TNF-α), среднерегионарный предшественник предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) и мозговой натрийуретический пептид [33, 42, 55, 69, 82, 83]. Настоящий обзор посвящен обсуждению клинического и прогностического значения ряда биологических маркеров в диагностике ВП и выбора оптимальной продолжительности антибиотикотерапии.

С-реактивный протеин

СРП как белок острой фазы имеет важное значение при оценке активности воспалительного процесса независимо от его локализации [83]. Предполагалось, что оценка интенсивности системной воспалительной реакции может рассматриваться как весьма привлекательный способ прогнозирования тяжести течения и исхода различных инфекционных заболеваний, в том числе и ВП [26]. Под привлекательностью данного теста подразумевается его низкая стоимость и хорошая воспроизводимость. Однако специально разработанные критерии оценки риска клинических исходов при ВП превзошли по своей прогностической ценности таковые с использованием СРП [12]. Более того, попытки ориентироваться на уровень СРП в плазме крови как на критерий прекращения лечения с помощью противомикробных лекарственных средств отличались низкой степенью надежности [18, 65]. Таким образом, рутинное использование СРП в качестве маркера риска ВП в настоящее время не рекомендовано.

Копептин

В физиологических условиях аргинин-вазопрессин (АВП) играет ключевую роль в регуляции водно-солевого гомеостаза [60] и обладает вазодилатирующими свойствами. Установлено, что при инфекционных заболеваниях концентрация АВП в плазме крови значительно повышается и тесно ассоциируется с вероятностью наступления неблагоприятного клинического исхода [42]. Вместе с тем нестабильность молекулы АВП существенно осложняет задачу по точной оценке концентрации этого маркера, особенно в условиях рутинной лабораторной практики [11]. В этой связи об уровне АВП судят по концентрации копептина в плазме крови, представляющего собой гликопептидный С-концевой фрагмент предшественника АВП [59]. Корреляция между содержанием копептина и АВП в плазме крови составляет 0,78 (р<0,0001) [60]. У здоровых лиц копептин четко определяется в плазме крови в 97,5% случаев [22]. При этом концентрация этого гликопептида не зависит от возраста пациентов (хотя у мужчин она выше, чем у женщин) и имеет свойство повышаться после физической нагрузки, употребления пищи или воды [84]. У больных с документированным сепсисом содержание копептина в плазме крови достоверно выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, имеются данные о повышении плазменного пула копептина у больных с АГ [78], тяжелой СН [36], а также у лиц, находящихся в критическом состоянии [3].

В условиях проспективного обсервационного исследования у 173 пациентов с ВП концентрация копептина в плазме крови (медиана 8,2 пмоль/л; 95% ДИ 5,3–16,8 пмоль/л) устойчиво коррелировала с индексом PSI (r=0,44, р<0,0001). При этом в когорте умерших больных его содержание было достоверно выше, чем у выживших (24,9 пмоль/л против 8,1 пмоль/л, р=0,03 [55]. Вместе с тем авторы исследования не получили доказательств наличия высокой прогностической ценности у элевации концентрации копептина в плазме крови более 18,9 пмоль/л при оценке риска наступления смертельного исхода у больных с ВП. Но в целом необходимо отметить, что имеющихся в настоящее время данных днедостаточно для того, чтобы оценить прогностическое значение копептина у пациентов с ВП надлежащим образом, а его роль и далее активно изучается [23].

Мозговой натрийуретический пептид

Прогностическое значение повышения концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНУП) установлено для пациентов с СН, острым коронарным синдромом (ОКС) и инфарктом миокарда [44], а также у больных с сепсисом [7, 9, 10]. Учитывая ограниченность критериев PSI и CRB-65 [87], полагают, что у пациентов с ВП и сопутствующими заболеваниями именно этот маркер может быть определяющим при оценке индивидуального риска наступления неблагоприятных клинических событий [82]. С другой стороны, специфичность повышения концентрации МНУП у пациентов с ВП низкого риска уступает таковой стандартных критериев PSI. Тем не менее мониторинг МПУП в целях оценки риска клинических исходов выглядит обещающе, особенно у больных с ВП и коморбидными состояниями — СН, ИБС и ХОБЛ [24].

Среднерегионарный предшественник предсердного натрийуретического пептида

Прогностическая роль предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) уже убедительно доказана для многих кардиоваскулярных заболеваний [76, 79]. Кроме того, элевация концентрации ПНУП и концевых фрагментов его молекулы в плазме крови была обнаружена у пациентов с сепсисом и тесно ассоциировалась с манифестацией дисфункции миокарда и СН [21, 39].

В последнее время при оценке риска поступления в реанимационное отделение пациентов с сепсисом, проведенной по системе APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), используется показатель уровня ПНУП и одного из среднерегионарных фрагментов его предшественника — MR-proANP (midregional pro-atrial natriuretic peptide) в плазме крови [59]. Однако прогностическая роль последнего у больных с ВП изучается сравнительно недавно [55, 66]. Так, в исследовании M. Masia et al. установлено, что концентрация MR-proANP в плазме крови при ВП достоверно выше, чем у здоровых лиц (медиана 73,6 пмоль/л; 95% ДИ 44,6–144,0 пмоль/л), и хорошо коррелирует с прогностическим индексом ВП по шкале PSI (r=0,68, р <0,0001) [55]. Авторы продемонстрировали, что концентрация MR-proANP, превышающая 227 пмоль/л, может быть использована в качестве точки раздела при верификации высокого риска наступления смертельного исхода (чувствительность 71,4%; 95% ДИ 29,3–95,5%, специфичность 91%; 85,5–94,9%, положительная прогностическая ценность 25%, негативная прогностическая ценность 98,7%). По данным R. Seligman et al., у пациентов с пневмонией, осложненной сепсисом, концентрация MR-proANP в плазме крови прогрессивно повышается и хорошо коррелирует с вероятностью наступления смертельного исхода 80]. Так, при проведении пошагового корреляционного анализа оказалось, что среди прочих факторов неблагоприятного прогноза пневмонии (возраст, пол, критерии APACHE II, функция почек) только концентрация MR-proANP в плазме крови сохраняла свое высокое прогностическое значение (OР 2,35; 95% ДИ 1,05–5,26 и ОР 3,76; 95% ДИ 1,39–10,18 в 1-е и 4-е сутки заболевания соответственно). В популяционном исследовании, проведенном C. Prat et al. с привлечением 300 пациентов с ВП, было установлено, что концентрация MR-proANP в плазме крови повышалась пропорционально тяжести ВП, а также тесно ассоциировалась с индексами PSI и CURB-65 [77]. Авторы обнаружили, что содержание MR-proANP в плазме крови было достоверно выше у больных с высоким риском по PSI (IV–V классы) по сравнению с низким риском (I–III классы) (p<0,0001), а также в когорте умерших больных по сравнению с выжившими (p=0,029). Причем исследователи не обнаружили взаимосвязи между концентрацией MR-proANP, этиологией пневмонии и выраженностью рентгенологических изменений. Существуют и свидетельства того, что прогностическая ценность повышения концентрации MR-proANP в отношении ухудшения тотальной сократительной способности миокарда [27] и наступления кардиоваскулярной смерти превышает таковую МНУП [34, 38, 44], а это может иметь серьезное клиническое значение у пациентов с ВП и сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями независимо от возраста.

Таким образом, мониторинг концентрации MR-proANP в плазме крови для дополнительной оценки индивидуального риска возникновения неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ВП видится весьма перспективным.

Липополисахаридсвязывающий протеин и маркеры цитокиновой активации

Традиционно повышение концентрации липополисахарид-связывающего протеина (ЛПСП) в плазме крови рассматривалось в качестве маркера бактериальной этиологии ВП [54], а концентрации IL-1, IL-6 и TNF-α — как показателя выраженности системной воспалительной реакции. Синтез ЛПСП осуществляется в гепатоцитах после индукции IL-1 и IL-6. Основная физиологическая роль ЛПСП заключается в трансформации молекулы эндотоксина для представления ее на поверхности клеток CD14 [86], что индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-8, IL-12 и TNF-α. Нормальный уровень ЛПСП в крови составляет 2,0–15,2 мг/л и варьирует с возрастом [54]. Высокая концентрация ЛПСП в плазме крови обычно обнаруживается у пациентов с сепсисом, обусловленным грамположительными или грамотрицательными бактериями [7, 75], а также инфекционно-токсическим шоком [89], причем снижение уровня ЛПСП ассоциируется с ухудшением клинических исходов [75]. Установлено, что у пациентов с благоприятным течением ВП содержание ЛПСП в плазме крови не повышается вообще или повышается незначительно [54]. Вместе с тем существуют доказательства того, что на величину концентрации ЛПСП в плазме крови больше влияет этиологическая природа ВП (в основном атипичные микроорганизмы) [54]. Так, уровень ЛПСП менее 14 мг/л позволяет с высокой вероятностью предположить наличие атипичной пневмонии (чувствительность 59%, специфичность 90%). Вместе с тем значение ЛПСП и продуктов активации цитокиновой сети в прогнозировании клинических исходов у пациентов с ВП до конца неясно и продолжает уточняться, хотя многие исследователи к такой возможности относятся скептически [26, 28, 29, 53].

Адреномедуллин

Адреномедуллин является пептидом с выраженными диуретическими, метаболическими, иммуномодулирующими и вазодилатирующими свойствами [17]. Поскольку был установлен факт существенного повышения концентрации адреномедуллина в плазме крови у пациентов с СН, терминальной почечной недостаточностью и ВП, предпринимались и попытки ее мониторинга [17, 25]. Однако из-за сложности лабораторного определения адреномедуллина ввиду высокой нестабильности последнего в образцах плазмы крови на сегодняшний день чаще оценивают уровень его предшественника — проадреномедуллина (MR-proADM), для которого установлена высокая корреляция с критериями шкалы ВП PSI [17], величиной скорости клубочковой фильтрации, а также концентрацией MR-proANP и копептина в плазме крови [25]. Вместе с тем остаются достаточно веские сомнения относительно самостоятельной роли адреномедуллина как маркера высокого риска наступления неблагоприятного клинического исхода у пациентов с ВП, хотя перспективы использования последнего в когорте лиц с коморбидными состояниями выглядят привлекательно [14].

Прокальцитонин

Установлено, что концентрация предшественников кальцитонина, включая прокальцитонин, часто существенно повышается при различных бактериальных инфекциях [6, 63]. Прокальцитонин рассматривается как неспецифический медиатор, экспрессия которого может быть опосредована классическими нейрогуморальными механизмами или альтернативным цитокинопосредованным путем [50, 67]. Секреция прокальцитонина может быть индуцирована непосредственно бактериальным эндотоксином (в основном липополисахаридным комплексом бактериальной стенки), а также ассоциироваться с продукцией ряда гуморальных факторов, таких как IL-1, IL-6, TNF-α [50, 51]. Существуют данные, что продукция прокальцитонина может быть атрибутом индуцированной вирусами цитокиновой активации, в частности, обусловленной секрецией эндогенного интерферона [18, 50]. В экспериментальных условиях было установлено, что прокальцитонин может рассматриваться как центральное звено, модулирующее напряженность иммунологических механизмов и обеспечивающее выживаемость при септическом шоке [6, 73, 88].

В ряде современных клинических рекомендаций концентрация прокальцитонина в плазме крови представляется как весьма надежный и чувствительный маркер безопасного прекращения приема антибиотиков при различных инфекционных заболеваниях, в том числе и пневмониях [16]. Установлено, что снижение уровня прокальцитонина ассоциируется с благоприятным клиническим исходом ВП в ближайшие сутки после проведения исследования [6]. В нескольких РКИ было показано, что концентрация прокальцитонина в плазме крови хорошо коррелирует с тяжестью пневмонии, оцененной по традиционным шкалам, продолжительностью антибиотикотерапии, а также вероятностью наступления неблагоприятного исхода [19, 20]. По данным CAPNETZ (Community Acquired Pneumonia competence network), концентрация прокальцитонина в плазме крови хорошо ассоциируется с риском наступления смертельного исхода, оцененного по критериям CRB-65 [45].

Можно согласиться с мнением ряда исследователей, что мониторинг пула прокальцитонина в плазме крови позволяет более корректно решать вопросы длительности антибиотикотерапии и оценки риска в когорте пациентов с ВП при отсутствии гипертермии и знании точной этиологии заболевания [16], поскольку в этих условиях именно концентрация прокальцитонина в наибольшей мере отражает реальную тяжесть ВП [15, 16, 31]. Неоднозначность клинических признаков для верификации индивидуального риска и низкая частота положительных результатов культурологических исследований диктуют необходимость использования суррогатных маркеров как минимум для оценки необходимости прекращения антибиотикотерапии [40]. С другой стороны, у многих пациентов с ВП пролонгирование антибиотикотерапии часто объясняется тяжестью состояния, что не противоречит клиническим рекомендациям [2, 68, 85]. Таким образом, оценка концентрации прокальцитонина в плазме крови может быть дополнительным весомым инструментом оптимизации продолжительности антибиотикотерапии.

Еще одним аспектом рассматриваемой проблемы является своевременность назначения антибиотиков пациентам с ВП, позволяющая существенно снизить смертность [56]. В этой связи превентивное использование противомикробных лекарственных средств в когорте лиц с подозрением на ВП расценивается как попытка нивелировать вероятность наступления неблагоприятного исхода при потенциально угрожающей жизни ситуации [35]. Однако и частота обоснованного использования антибиотиков при этом может снижаться. Так, в исследовании M. Christ-Crain et al. было показано, что у 15% пациентов с подозрением на ВП решение о назначении антибиотиков было основано на клинических данных, хотя низкий уровень прокальцитонина в плазме крови указывал на высокую вероятность отсутствия инфекционного процесса [16]. Подобные ситуации достаточно часто возникают при установлении этиологии инфильтративных очагов в легких после проведения рентгенологического исследования. Инфильтраты обычно однозначно рассматривают как подтверждение пневмонии, даже не глядя на возможно низкий уровень прокальцитонина в плазме крови, особенно у пациентов с СН, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, новообразованиями в легких [74]. Принято считать, что уровень прокальцитонина в плазме крови, превышающий 0,25 мкг/л, позволяет с высокой степенью вероятности предположить наличие ВП, а уровень нейрогормона, превышающий 0,5 мкг/л, — подтвердить это предположение. Кроме того, оказалось, что исследование концентрации прокальцитонина в плазме крови дает возможность более точно верифицировать и сепсис [18], причем специфичность этого маркера была существенно выше, чем концентрация СРП и некоторых цитокинов [63, 81]. Необходимо отметить, что в этой когорте пациентов уровень циркулирующего прокальцитонина негативно коррелирует с маркерами системной воспалительной реакции и вероятностью наступления неблагоприятного клинического исхода [52]. В этой связи в 2005 г. FDA (Food and Drug Administration, США) рекомендовала исследование концентрации прокальцитонина в плазме крови как прогностического маркера у пациентов с сепсисом [18, 64]. Вместе с тем многие исследователи полагают, что свести оценку индивидуального риска к единственному суррогатному маркеру едва ли удастся [8], поскольку инфекционный процесс основан на достаточно сложных взаимоотношениях между иммунной системой человека и возбудителя [16, 18], тем более что при бактериальных инфекциях уровень прокальцитонина в плазме крови может чрезвычайно варьировать [8]. Вместе с тем мониторинг последнего действительно может помочь при диагностике локализованных процессов, таких как инкапсулированная эмпиема, абсцессы легких и собственно пневмония [57]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении для уточнения перспектив использования уровня прокальцитонина не только для оценки риска у больных с ВП, но и в качестве диагностического маркера наличия инфекционного процесса.

Сопоставление прогностической ценности различных биомаркеров при оценке риска наступления неблагоприятного исхода или необходимости госпитализации у пациентов с ВП

Учитывая достаточно большое количество тестируемых в клинических условиях биологических маркеров риска наступления неблагоприятных клинических событий у пациентов с ВП, определенный интерес представляет сопоставление их прогностической ценности. Так, по мнению M. Masiá et al., MR-proANP, прокальцитонин и копептин могут существенно помочь в оценке вероятности выживания пациентов с ВП [55]. Но при проведении многофакторного анализа, включавшего критерии PSI, концентрацию СРП, копептина, прокальцитонина и MR-proANP, оказалось, что только копептин может рассматриваться в качестве независимого предиктора наступления смертельного исхода. В проспективном обсервационном исследовании B. Müller et al. установили, что фактически любой воспалительный процесс, локализованный в респираторной системе, в том числе и документированная пневмония, ассоциируется с повышением концентрации MR-proANP в плазме крови выше уровня здоровых лиц (138,0 пмоль/л (95% ДИ 74,1–279,0) против 72,7 пмоль/л (95% ДИ 62,5–89,5), р<0,001) [66]. Однако в когорте больных с ВП концентрация этого пептида была наиболее высокой. Исследователи отметили, что именно содержание MR-proANP, в отличие от СРП, хорошо коррелирует с тяжестью ВП и критериями PSI (р<0,001). Авторы подтвердили существование значительной статистической разницы концентраций MR-proANP в группах умерших и выживших пациентов (293 пмоль/л (95% ДИ 154–633 пмоль/л) по сравнению с 129 пмоль/л (95% ДИ 71,4–255 пмоль/л), р<0,001). При проведении ROC (receiver operating characteristic) анализа оказалось, что прогностическая ценность в отношении вероятности выживания (оцененная как площадь под кривой (AUC) для MR-proANP (AUC=0,69) была сопоставима с таковой у критериев PSI (AUC=0,74, р=0,31) и наибольшей среди всех биомаркеров, тогда как этот показатель для прокальцитонина составил 0,57 (р=0,08), а для СРП — 0,52 (р=0,02). Исследователи пришли к выводу, что оценка концентрации MR-proANP в плазме крови позволяет с большей степенью вероятности строить индивидуальный прогноз для больных с ВП.

А. Gegenhuber et al. проанализировали одногодичную прогностическую ценность элевации уровней МНУП, MR-proANP, MR-proADM и копептина в плазме крови в отношении госпитальной смертности вследствие острой СН [34]. Анализ полученных данных показал, что прогностическая ценность для МНУП (0,716; 95% ДИ 0,633–0,790), MR-proANP (0,725; 95% ДИ 0,642–0,798), MR-proADM (0,708; 95% ДИ 0,624–0,782) и копептина (0,688; 95% ДИ 0,603–0,764) была достаточно высокой и сопоставимой.

В заключение необходимо отметить, что в клинической практике при использовании стантартных критериев существует опасность недооценки тяжести состояния пациента с ВП. В связи с этим попытки индивидуализировать подходы к лечению посредством исследования конкретного биологического маркера представляются более чем обоснованными. На сегодняшний день только мониторинг концентрации прокальцитонина в плазме крови рекомендован для рутинной клинической практики, хотя прогностическая ценность копептина и особенно MR-proANP может быть даже выше. Наиболее актуальным новый подход представляется в когортах больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с коморбидными состояниями, включая иммунодефицит, при котором оценка риска по стандартным шкалам затруднена. Видимо, необходимо продолжить изучение перспектив использования биологических маркеров для оценки риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при ВП, хотя их ценность, вне всякого сомнения, уже установлена.

Литература

1. Angus D.C., Marrie T.J., Obrosky S. et al. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of the American and British Thoracic Society criteria. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 717–723.
2. Arancibia F., Bauer T.T., Ewig S., Mensa J., Gonzalez J., Niederman M.S., Torres A. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1849–1858.
3. Asfar P., Hauser B., Radermacher P., Matejovic M. Catecholamines and vasopressin during critical illness. Crit Care Clin 2006; 22: 131–149.
4. Aujesky D., Auble T.E., Yealy D.M. et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am. J. Med. 2005; 118: 384–392.
5. Aujesky D., Fine M.J. Does guideline adherence for empiric antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired pneumonia? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 655–656.
6. Becker K.L., Nylen E.S., White J.C., Muller B., Snider R.H.Jr. Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptides in inflammation, infection, and sepsis: a journey from calcitonin back to its precursors. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1512–1525.
7. Blairon L., Wittebole X., Laterre P.F. Lipopolysaccharide-binding protein serum levels in patients with severe sepsis due to gram-positive and fungal infections. J. Infect. Dis. 2003; 187: 287–291.
8. Briel M., Christ-Crain M., Young J., Schuetz P., Huber P., Periat P., Bucher H.C., Muller B. Procalcitonin-guided antibiotic use versus a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care: study protocol for a randomised controlled trial and baseline characteristics of participating general practitioners [ISRCTN73182671]. BMC Fam Pract 2005; 6: 34.
9. Brown R.B., Iannini P., Gross P., Kunkel M. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database. Chest 2003; 123: 1503–1511.
10. Brueckmann M., Huhle G., Lang S., Haase K.K., Bertsch T., Weiss C. et al. Prognostic value of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with severe sepsis. Circulation 2005; 112: 527–534.
11. Buckley M.G., Marcus N.J., Yacoub M.H. Cardiac peptide stability, aprotinin and room temperature: importance for assessing cardiac function in clinical practice. Clin Sci 1999; 97: 689–695.
12. Buising K.L., Thursky K.A., Black J.F., MacGregor L., Street A.C.,.Kennedy M.P, Brown G.V. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax, 2006; 61(5): 419–424.
13. Capelastegui A., Espana P.P., Quintana J.M., Areitio I., Gorordo I., Egurrola M., Bilbao A. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J., 2006; 27(1): 151–157.
14. Capelastegui A., España P.P., Quintana J.M. et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Resp J 2006; 27: 151–157.
15. Carratala J., Fernandez-Sabe N., Ortega L., Castellsague X., Roson B., Dorca J., Fernandez-Aguera A., Verdaguer R., Martinez J., Manresa F. et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005; 142: 165–172.
16. Christ-Crain M., Jaccard-Stolz D., Bingisser R., Gencay M.M., Huber P.R., Tamm M., Muller B. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004; 363: 600–607.
17. Christ-Crain M., Morgenthaler N.G., Stolz D., Muller C., Bingisser R., Harbarth S. et al. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia [ISRCTN04176397]. Crit. Care. 2006; 10: R96.
18. Christ-Crain M., Muller B. Procalcitonin in bacterial infections: hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly 2005; 135: 451–460.
19. Christ-Crain M., Stolz D., Bingisser R., Huber P., Leuppi J., Miedinger D., Müller C., Tamm M., Müller B. Procalcitonin guidance shortens antibiotic treatment in community-acquired pneumonia with similar outcome: the ProCAP study. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: A798.
20. Christ-Crain M., Stolz D., Bingisser R., Müller Ch., Miedinger D., Huber P.R., Zimmerli W., Harbarth S., Tamm M., Müller B. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2006; 174: 84–93.
21. Coletta A.P., Cullington D., Clark A.L., Cleland J.G. Clinical trials update from European Society of Cardiology meeting 2008: TIME-CHF, BACH, BEAUTIFUL, GISSI-HF, and HOME-HF. Eur. J. Heart Fail. 2008; 10(12):1264–1267.
22. De Bree F.M., Burbach J.P. Structure-function relationship of the vasopressin prohormone domains. Cell Mol Neurobiol 1998; 18: 173–191.
23. Diaz L.A., Mortensen E.M., Anzueto A., Restrepo M.I. Novel targets in the management of pneumonia. Therapeutic Advances in Respiratory Disease, 2008; 2(6): 387–400.
24. Dickey D.M., Burnett J.C.Jr., Potter L.R. Novel Bifunctional Natriuretic Peptides as Potential Therapeutics. J. Biol. Chem. 2008; 283(50): 35003–35009.
25. Dieplinger B., Mueller T., Kollerits B., Struck J., Ritz E., von Eckardstein A., Haltmayer M., Kronenberg F. Pro-A-type natriuretic peptide and pro-adrenomedullin predict progression of chronic kidney disease: the MMKD Study. Kidney Int. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print].
26. Dremsizov T., Clermont G., Kellum J.A., Kalassian K.G., Fine M.J., Angus D.C. Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest, 2006; 129(4): 968–978.
27. Elmas E., Brueckmann M., Lang S., Kälsch T., Haghi D., Sueselbeck T., Dempfle C.E., Borggrefe M. Midregional pro-atrial natriuretic peptide is a useful indicator for the detection of impaired left ventricular function in patients with coronary artery disease. Int J Cardiol. 2008; 128(2): 244–249.
28. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax, 2004; 59(5): 421–427.
29. Ewig S., Torres A., Woodhead M. Assessment of pneumonia severity: a European perspective. Eur. Respir. J., 2006; 27(1): 6–8.
30. Feldman C., Richards G., Klugman K.P., Yu V. CURB-65 clinical prediction rule in invasive pneumococcal disease (IPD). Eur Respir J 2005; 26: 663S.
31. File T.M.Jr, Lode H., Kurz H., Kozak R., Xie H., Berkowitz E. Double-blind, randomized study of the efficacy and safety of oral pharmacokinetically enhanced amoxicillin–clavulanate (2,000/125 milligrams) versus those of amoxicillin–clavulanate (875/125 milligrams), both given twice daily for 7 days, in treatment of bacterial community-acquired pneumonia in adults. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 3323–3331.
32. File T.M.Jr., Mandell L.A. What is optimal antimicrobial therapy for bacteremic pneumococcal pneumonia? Clin Infect Dis 2003; 36: 396–398.
33. Gegenhuber A., Struck J., Dieplinger B., Poelz W., Pacher R., Morgenthaler N.G., Bergmann A., Haltmayer M., Mueller T. Comparative evaluation of B-type natriuretic peptide, mid-regional pro-A-type natriuretic peptide, mid-regional pro-adrenomedullin, and Copeptin to predict 1-year mortality in patients with acute destabilized heart failure. J Card Fail. 2007; 13(1):42–49.
34. Gegenhuber A., Struck J., Poelz W., Pacher R., Morgenthaler N.G., Bergmann A., Haltmayer M., Mueller T. Midregional pro-A-type natriuretic peptide measurements for diagnosis of acute destabilized heart failure in short-of-breath patients: comparison with B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP. Clin Chem. 2006; 52(5): 827–831.
35. Genne D., Kaiser L., Kinge T.N., Lew D. Community-acquired pneumonia: causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trials. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 949–954.
36. Goldsmith S.R., Gheorghiade M. Vasopressin antagonism in heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 46: 1785–1791.
37. Goss C.H., Rubenfeld G.D., Park D.R., Sherbin V.L., Goodman M.S., Root R.K. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital. Chest 2003; 124: 2148–2155.
38. Heise G., Lemmer J., Weng Y., Hübler M., Alexi-Meskishvili V., Böttcher W., Hetzer R., Berger F., Stiller B. Biomarker responses during mid-term mechanical cardiac support in children. J Heart Lung Transplant. 2008; 27(2): 150–157.
39. Hoffmann U., Brueckmann M., Bertsch T., Wiessner M., Liebetrau C., Lang S. et al. Increased plasma levels of NT-proANP and NT-proBNP as markers of cardiac dysfunction in septic patients. Clin Lab 2005; 1: 373–379.
40. Hug B., Rossi M. A year's review of bacterial pneumonia at the central hospital of Lucerne, Switzerland. Swiss. Med. Wkly. 2001; 131: 687–692.
41. Janssens J.P., Krause K.H. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112–124.
42. Jochberger S., Morgenthaler N.G., Mayr V.D., Luckner G., Wenzel V., Ulmer H., Schwarz S., Hasibeder W.R., Friesenecker B.E., Dunser M.W. Copeptin and Arginine Vasopressin Concentrations in Critically Ill Patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91(11): 4381–4386.
43. Kaplan V., Angus D.C., Griffin M.F., Clermont G., Scott Watson R., Linde-Zwirble W.T. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 766–772.
44. Khan S.Q., Dhillon O., Kelly D., Squire I.B., Struck J., Quinn P., Morgenthaler N.G., Bergmann A., Davies J.E., Ng L.L. Plasma N-terminal B-Type natriuretic peptide as an indicator of long-term survival after acute myocardial infarction: comparison with plasma midregional pro-atrial natriuretic peptide: the LAMP (Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51(19): 1857–1864.
45. Kruger S., Ewig S., Marre R., Papassotiriou J., Richter K., von Baum H., Suttorp N., Welte T. on behalf of the CAPNETZ Study Group. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur. Respir. J., 2008; 31(2): 349–355.
46. Laterre P.F., Garber G., Levy H. et al. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005; 33: 952–961.
47. Leroy O., Saux P., Bedos J.P., Caulin E. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors. Chest 2005; 128: 172–183.
48. Lim W.S. Severity assessment in community-acquired pneumonia: moving on. Thorax, 2007; 62(4): 287–288.
49. Lim W.S., van der Erden M.M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377–382.
50. Linscheid P., Seboek D., Nylen E.S., Langer I., Schlatter M., Becker K.L., Keller U., Muller B. In vitro and in vivo calcitonin I gene expression in parenchymal cells: a novel product of human adipose tissue. Endocrinology 2003; 144: 5578–5584.
51. Linscheid P., Seboek D., Schaer D.J., Zulewski H., Keller U., Muller B. Expression and secretion of procalcitonin and calcitonin gene-related peptide by adherent monocytes and by macrophage-activated adipocytes. Crit Care Med 2004; 32: 1715–1721.
52. Luyt C.E., Guerin V., Combes A., Trouillet J.L., Ayed S.B., Bernard M., Gibert C., Chastre J. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 48–53.
53. Mandell L. Decisions about Treating Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med, 2005; 142(3): 215–216.
54. Masiá M., Gutiérrez F., Llorca B., Navarro J.C., Mirete C., Padilla S., Hernández I., Flores E. Serum Concentrations of Lipopolysaccharide-Binding Protein as a Biochemical Marker to Differentiate Microbial Etiology in Patients with Community-Acquired Pneumonia. Clin. Chemistry. 2004; 50: 1661–1664.
55. Masia M., Papassotiriou J., Morgenthaler N.G., Hernandez I., Shum C., Gutierrez F. Midregional Pro-A-Type Natriuretic Peptide and Carboxy-Terminal Provasopressin May Predict Prognosis in Community-Acquired Pneumonia. Clin. Chem., 2007; 53(12): 2193–2201.
56. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M., Scinto J.D., Galusha D.H., Mockalis J.T., Weber G.F., Petrillo M.K., Houck P.M., Fine J.M. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080–2084.
57. Menendez R., Torres A., Rodriguez de Castro F., Zalacain R., Aspa J., Martin Villasclaras J.J., Borderias L., Benitez Moya J.M., Ruiz-Manzano J., Blanquer J. et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004; 39: 1783–1790.
58. Menendez R., Torres A., Zalacain R., Aspa J., Martin-Villasclaras J.J., Borderias L., Benitez-Moya J.M., Ruiz-Manzano J., de Castro F.R., Blanquer J. et al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 757–762.
59. Morgenthaler N.G., Struck J., Christ-Crain M., Bergmann A., Muller B. Pro-atrial natriuretic peptide is a prognostic marker in sepsis, similar to the APACHE II score: an observational study. Crit. Care 2005; 9: R37–R45.
60. Morgenthalera N.G., Struck J., Alonso Ch., Bergmann A. Assay for the Measurement of Copeptin, a Stable Peptide Derived from the Precursor of Vasopressin. Clin. Chemistry. 2006; 52: 112–119.
61. Mortensen E.M., Coley C.M., Singer D.E., Marrie T.J., Obrosky D.S., Kapoor W.N., Fine M.J. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 2002; 162: 1059–1064.
62. Müller B. Procalcitonin and ventilator-associated pneumonia: yet another breath of fresh air. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 2–3.
63. Müller B., Becker K.L, Schachinger H., Rickenbacher P.R., Huber P.R., Zimmerli W., Ritz R. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 977–983.
64. Müller B., Christ-Crain M., Nylen E.S., Snider R., Becker K.L. Limits to the use of the procalcitonin level as a diagnostic marker. Clin Infect Dis 2004; 39: 1867–1868.
65. Müller B., Peri G., Doni A., Perruchoud A.P., Landmann R., Pasqualini F., Mantovani A. High circulating levels of the IL-1 type II decoy receptor in critically ill patients with sepsis: association of high decoy receptor levels with glucocorticoid administration. J Leukoc Biol 2002; 72: 643–649.
66. Müller B., Suess E., Schuetz P., Müller C., Bingisser R., Bergmann A. et al. Circulating levels of pro-atrial natriuretic peptide in lower respiratory tract infections. J Intern Med 2006; 260: 568–576
67. Müller B., White J.C., Nylen E., Snider R.H., Becker K.L., Habener J.F. Ubiquitous expression of the calcitonin-1 gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 396–404.
68. Musher D.M., Alexandraki I., Graviss E.A., Yanbeiy N., Eid A., Inderias L.A., Phan H.M., Solomon E. Bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia: a prospective study. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 210–221.
69. Neuhold S., Huelsmann M., Strunk G., Stoiser B., Struck J., Morgenthaler N.G., Bergmann A., Moertl D., Berger R., Pacher R. Comparison of Copeptin, B-Type Natriuretic Peptide, and Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Chronic Heart Failure: Prediction of Death at Different Stages of the Disease. J. Am. Coll. Cardiol., 2008; 52(4): 266–272.
70. Niederman M.S. Recent Advances in Community-Acquired Pneumonia: Inpatient and Outpatient. Chest, 2007; 131(4): 1205–1215.
71. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A., Bass J.B., Broughton W.A., Campbell G.D., Dean N., File T., Fine M.J., Gross P.A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754.
72. Niederman M.S., McCombs J.S., Unger A.N., Kumar A., Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: 820–837.
73. Nylen E.S., Whang K.T., Snider R.H.Jr, Steinwald P.M., White J.C., Becker K.L. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med 1998; 26: 1001–1006.
74. O'Donnell W.J., Kradin R.L., Evins A.E., Wittram C. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 39–2004. A 52-year-old woman with recurrent episodes of atypical pneumonia. N Engl J Med 2004; 351: 2741–2749.
75. Opal S.M., Scannon P.J., Vincent J.L., White M., Carroll S.F., Palardy J.E. et al. Relationship between plasma levels of lipopolysaccharide (LPS) and LPS-binding protein in patients with severe sepsis and septic shock. J Infect Dis 1999; 180: 1584–1589.
76. Potter L.R. Natriuretic peptides, their receptors, and cyclic guanosine monophosphate-dependent signaling functions. Endocr Rev 2006; 27: 47–72.
77. Prat C., Lacoma A., Dominguez J., Papassotiriou J., Morgenthaler N.G., Andreo F., Tudela P., Ruiz-Manzano J., Ausina V. Midregional pro-atrial natriuretic peptide as a prognostic marker in pneumonia. J Infect. 2007; 55(5): 400–407.
78. Preibisz J.J., Sealey J.E., Laragh J.H., Cody R.J., Weksler B.B. Plasma and platelet vasopressin in essential hypertension and congestive heart failure. Hypertension 1983; 5: I129–I138.
79. Sagnella G.A. Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Clin Sci 1998; 95: 519–529.
80. Seligman R., Papassotiriou J., Morgenthaler N.G., Meisner M., Teixeira P.J. Prognostic value of midregional pro-atrial natriuretic peptide in ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2008; 34(11): 2084–2091.
81. Simon L., Gauvin F., Amre D.K., Saint-Louis P., Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206–217.
82. Stolz D., Breidthardt T., Christ-Crain M., Bingisser R., Miedinger D., Leuppi J., Mueller B., Tamm M., Mueller C. Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbations of COPD. Chest, 2008; 133(5): 1088 – 1094.
83. Stolz D., Christ-Crain M., Morgenthaler N.G., Leuppi J., Miedinger D., Bingisser R., Muller C., Struck J., Muller B., Tamm M. Copeptin, C-Reactive Protein, and Procalcitonin as Prognostic Biomarkers in Acute Exacerbation of COPD. Chest, 2007; 131(4): 1058 – 1067.
84. Szinnai G., Morgenthaler N.G., Berneis K., Struck J., Muller B., Keller U., Christ-Crain M. Changes in Plasma Copeptin, the C-Terminal Portion of Arginine Vasopressin during Water Deprivation and Excess in Healthy Subjects J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92(10): 3973 – 3978.
85. Tan M.J., Tan J.S., Hamor R.H., File T.M.Jr, Breiman R.F. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease: the Ohio Community-based Pneumonia Incidence Study Group. Chest 2000; 117: 398–403.
86. Tobias P.S., Soldau K., Ulevitch R.J. Isolation of a lipopolysaccharide-binding acute phase reactant from rabbit serum. J. Exp. Med. 1986; 164: 777–793.
87. Valencia M., Badia J.R., Cavalcanti M., Ferrer M., Agusti C., Angrill J., Garcia E., Mensa J., Niederman M.S., Torres A. Pneumonia Severity Index Class V Patients With Community-Acquired Pneumonia: Characteristics, Outcomes, and Value of Severity Scores. Chest, 2007; 132(2): 515–22.
88. Wagner K.E., Martinez J.M., Vath S.D., Snider R.H., Nylen E.S., Becker K.L., Muller B., White J.C. Early immunoneutralization of calcitonin precursors attenuates the adverse physiologic response to sepsis in pigs. Crit Care Med 2002; 30: 2313–2321.
89. Zweigner J., Gramm H.J., Singer O.C., Wegscheider K., Schumann R.R. High concentrations of lipopolysaccharide-binding protein in serum of patients with severe sepsis or septic shock inhibit the lipopolysaccharide response in human monocytes. Blood. 2001; 98: 3800–3808.