Ежегодно в России регистрируют 1,5-2,5 тыс. случаев этого заболевания, а в некоторых регионах летальность дости­гает 20% [1]. Наиболее неблагополучным регионом по лепто-спирозу является Краснодарский край, на который приходится около 25%, а в отдельные годы — более половины всех слу­чаев заболевания. Показатель заболеваемости здесь колеб­лется от 2,3 до 29,7 случая на 100 тыс. населения, а летальность составляет 2,3-5,8%. Актуальна проблема лептоспироза и для Северного Кавказа [1, 2].

   В Украине лептоспироз также является актуальной зооноз-ной инфекцией, что связано с широким распространением природных и антропургических очагов. В некоторых областях в отдельные годы уровень заболеваемости превышал средне- статистические показатели в несколько раз. В 2007 г. зареги­стрировано 674 случая лептоспироза (1,44 случая на 100 тыс. населения) [3].

Данное заболевание имеет четкую летне-осеннюю сезонность (июнь–сентябрь) с наивысшей заболеваемостью в августе, когда регистрируют более 50% случаев, выявляемых за год [4].

Заболевание у людей вызывают различные серогруппы лептоспир: L. grippotyphosa, L. homona, L. australis, L. batavia, L. icterohaemorrhagiae, L. hebdomadis [5]. Изменения этиологической структуры лептоспироза в последние десятилетия выявили Н.А. Васильева и соавторы [6]. До 1981 г. основную роль в его развитии играла L. grippotyphosa (90% расшифрованных случаев), в 90-е годы прошлого столетия основным возбудителем стала L. icterohaemorrhagiae. С 2002 г. регистрируют заболевания, вызванные L. hebdomadis, L. canicola, L. pomona, и только в 37,5% случаев выявляют L. icterohaemorrhagiae. Активизацию очагов лептоспироза, смену ведущих серогрупп лептоспир и изменение клинической картины с повышением летальности до 16–30% в настоящее время отмечают и другие исследователи. В 2006 г. серогруппу L. icterohemorrhagiae выявляли у 86,5–90% больных [8, 9]. В 2008 г. М.И. Козловцев и В.А. Мартынов у всех госпитализированных больных с диагнозом лептоспироза выявляли нарастание титра антител к L. grippotyphosa [7]. Эти данные не соответствуют результатам исследований В.В. Лебедева и соавторов [1], которые при обследовании больных лептоспирозом в 2008 г. установили следующий его серопейзаж: L. icterohaemorrhagiae в 73%, L. canicola в 17%, L. sejroe в 4%, L. grippotyphosa в 3%, L. pomona в 2%, L. australis в 1% случаев. Известно, что Л.В. Минова и В.И. Матяш [10] развитие лептоспироза связывали с L. icterohaemorrhagiae у 71,2%, L. grippotyphosa у 10,1%, L. hebdomadis у 3,7% больных, а L. canicola и L. pomona выявляли в единичных случаях.

В структуре заболевших преобладают сельские жители (более 75% всех случаев), в большей степени мужчины (до 80% всех случаев). Чаще болеют пациенты старше 60 лет [6, 7, 10, 11].

Лептоспироз — это заболевание преимущественно с водным путем передачи возбудителя, который устанавливают в 61,4% случаев [4]. Водный фактор и опосредованный контакт с грызунами у 90% обследуемых отмечали М.И. Козловцев и В.А. Мартынов [7]. Однако, согласно данным Н.А. Васильевой и соавторов [6], роль водного пути меньше, но имеет тенденцию к возрастанию (с 22,5% случаев в 2000 г. до 32,9% случаев в 2001–2007 гг.). У подростков и молодых людей заболевание чаще связано с купанием в водоемах, рыбной ловлей, реже — использованием воды из случайных источников. У пожилых данное заболевание ассоциировано с выполнением сельскохозяйственных работ, уходом за скотом и т. п. [6]. При анализе эпидемиологического анамнеза выявляют связь с проживанием в частном доме, где есть мыши (50%), нахождением в эндемичной сельской местности незадолго до заболевания (16,7%), употреблением сырой воды из родников (58,3%) и купанием в водоемах (33,3% случаев) заболевших [5].

В большинстве случаев заболевание имеет острое начало с высокой температурой тела (в 52,9% случаев — 40 °С и выше), выраженной интоксикацией, миалгиями, гепатоспленомегалией и геморрагическим синдромом [4, 5, 8]. Лихорадка сохраняется до 5 дней у 70,18%, до 9 — у 22,5%, до 10–19 — у 7,3% больных [4].

Наиболее частой жалобой больных лептоспирозом является головная боль. Жалобы на миалгию (в мышцах шеи, спины, икроножных мышцах) предъявляют 58,3%, на рвоту — 33,3%, боль в животе — 25%, жидкий стул (3–8 раз в сутки) — 33,3% больных. Примерно у трети пациентов при поступлении в стационар и последующем наблюдении отмечают общеинфекционный синдром без выраженных нарушений со стороны внутренних органов. Как правило, это больные со среднетяжелой формой заболевания [5]. У 4% пациентов на 3–4-й день болезни отмечают экзантему (пятнисто-папулезную, мелкоточечную), у 2% — герпетические высыпания на губах и крыльях носа [4].

Принято считать, что наиболее часто (в 76–87,5% случаев) лептоспироз протекает в желтушной форме [6, 8, 12], которая ассоциируется с тяжелым течением заболевания [13]. Однако это мнение оспаривается [7, 9]. По данным Н.П. Амплиева и соавторов [4], только у 14% наблюдаемых ими пациентов заболевание протекало в желтушной форме, при этом желтуха появлялась на 5–7-й день болезни и сохранялась в среднем 5–8 дней. Безжелтушную форму болезни Л.В. Минова и В.И. Матяш отмечали в 44,4% случаев [10].

Так, А.А. Ванюков и соавторы [14] произвели анализ течения желтушной формы тяжелого лептоспироза у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями и без таковых. Было установлено, что у пациентов с фоновыми заболеваниями достоверно более часто выявляли повышение температуры тела, хрипы в легких, респираторный дистресс-синдром (РДС), признаки поражения пищеварительной системы, печеночной и почечной недостаточности, геморрагическую экзантему, кровотечения различной локализации, чем у больных без сопутствующих хронических заболеваний.

Легкие формы лептоспироза чаще протекают без желтухи. В последнее время отмечают повышение частоты желтушных форм как при тяжелом течении, так и при течении средней тяжести [8]. Тяжелое течение болезни может не сопровождаться желтухой, тяжесть течения в таком случае обусловлена выраженной интоксикацией и почечной недостаточностью [6]. Тем не менее у 25% больных со среднетяжелым течением заболевания выявляют поражение печени, причем как при желтушной, так и безжелтушной форме.

Тяжелое течение лептоспироза характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, широким спектром осложнений и высоким уровнем летальности (9–13%) [15]. Тяжелые формы инфекции с развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ) характеризуются повышением температуры тела до 40–42 °С, симптомами общей интоксикации. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется акроцианозом, мраморностью кожных покровов, тахикардией, снижением артериального давления вплоть до критического [7]. Для тяжелого течения лептоспироза в период разгара характерно развитие синдрома полиорганной недостаточности в 49,5–76,5% случаев [8], ИТШ — в 43–58,3%, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) — в 37–45%, РДС — в  3,3%, анемии — в 22,5%, острой почечно-печеночной недостаточности — в 10,8–56% и отека/набухания головного мозга — в 1,7% случаев [9, 11–13, 16–18]. У 50% больных с тяжелым течением заболевания выявляют сочетание 3–4 перечисленных патологических состояний [13].

Клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности являются лихорадка (98,5%), миалгии (90,2%), желтуха (57,4%), тошнота (37,4%), геморрагии (24,7%) и олигурия (7,5% случаев).

ИТШ развивается на 4–6-й, реже — 7–8-й день заболевания и является непосредственной причиной смерти больных на 1-й неделе заболевания [19]. У 23,8% пациентов имеются признаки кардиогенного шока [20]. Угнетение гемодинамики у больных с лептоспирозом является причиной нарушения функции почек с кратковременной олигоанурией вследствие снижения артериального давления и ассоциированного с ним фильтрационного давления в клубочках почек. ИТШ может сопровождаться симптомами поражения центральной нервной системы: потерей сознания, судорогами, бредом, нарушением зрения, светобоязнью, галлюцинациями при отсутствии симптомов менингита. Нередко это осложнение сопровождается также РДС, миокардитом, пневмонией и поражением печени с умеренным повышением в крови уровня сывороточных трансаминаз и небольшим увеличением размеров печени [7].

Неспецифические осложнения лептоспироза развиваются обычно на 3–4-й неделе заболевания. В их структуре преобладают бактериальные инфекции (пневмония — 10,8%, плеврит — 0,8%, обострение хронических заболеваний (бронхит — 4,2%, панкреатит — 14,2%, холецистит — 8,3%, пиелонефрит — 20% случаев), а также дисбиоз (в 5%), в 3,3% случаев развивается сепсис. Сочетание 2–3 осложнений отмечают у 12,5% больных [13]. У 8,3% заболевших происходит поражение центральной нервной системы в виде серозного менингита [4, 5].

На 1-й неделе заболевания существует возможность развития тромбоцитопатии со снижением агрегационной способности тромбоцитов, поражения эндотелия и развития ДВС-синдрома [12]. При тяжелых формах лептоспироза ДВС-синдром является наиболее ранним признаком развивающейся полиорганной недостаточности, а также одной из причин микроциркуляторных нарушений и тромбогенных осложнений [11]. Клинические признаки ДВС-синдрома определяют у 37%, а лабораторные — у 52% больных лептоспирозом [21]. Нарушения гемостаза наблюдают обычно на 5–8-й день болезни. Как правило, ДВС-синдром развивается одновременно с ИТШ либо через 4–6 ч.

Геморрагический синдром наблюдают у 74,6% больных в виде петехиальной сыпи (67,2%), кровоизлияний в склеры, конъюнктиву, в местах инъекций (70,2%), носовых и желудочно-кишечных кровотечений (соответственно 31% и 11,9% случаев) [11].

Поражение почек, сопровождающееся болью в пояснице, олигоанурией, изменением показателей почечных проб и мочевого осадка, отмечают у 88,2% больных лептоспирозом [6].

При обследовании пациентов с тяжелой формой заболевания, особенно при развитии шока, выявляют лейкопению, которая сменяется лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ, уровня креатинина и трансаминаз [22, 23]. При анализе мочи обнаруживают альбуминурию, лейкоцитурию, гематурию и цилиндрурию [7]. В разгар болезни у 81% заболевших наблюдают гипоизостенурию, у 9% — олигурию [4]. Возможно значительное повышение уровня миоглобина в крови, тропонина Т, свидетельствующее о развитии специфического краш-синдрома [20].

К сожалению, в настоящее время показатель смертности остается довольно высоким и составляет в среднем 9–13% [3, 6, 8, 13, 15]. Необходимо отметить, что имеется прямая зависимость тяжести течения заболевания от сроков госпитализации. Поздняя госпитализация больных (62,5% поступают после 4-го дня заболевания) и большое число диагностических ошибок связаны с недостаточной настороженностью как пациентов, так и медиков в отношении лептоспироза [1, 6, 7, 9].

Течение заболевания у пациентов с поздним поступлением в стационар (в среднем на 6-й день) анализировали М.Г. Авдеева и О.В. Стриханова. Эти пациенты умирали в среднем на 10-й день от начала заболевания при отсутствии эфферентных методов лечения (гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез) и на 9-й день при их применении. В первые 3 дня после поступления в стационар погибло 63% больных. Основными причинами смерти были ИТШ (53–57%), острая почечно-печеночная недостаточность (40–44%), ДВС-синдром (22–23%), РДС (32–38% случаев). В первые 5 дней после госпитализации причиной смерти был ИТШ, с 6-го по 10-й день — печеночно-почечная недостаточность, после 2-й недели развивались острая печеночная недостаточность (10%), отек/набухание головного мозга (соответственно 4 и 6%) и миокардит (11% случаев). С 11-го дня госпитализации причинами смерти были острая сердечно-сосудистая недостаточность (9,9%), в том числе развившаяся на фоне сепсиса (9,7%), пневмонии (8,3%) и инфаркта миокарда (2,1% случаев) [21].

Исход лептоспироза во многом определяется сроком начала антибактериальной терапии, что требует раннего установления диагноза. Даже легкие безжелтушные недиагностированные формы заболевания зачастую не проходят бесследно. У пациентов, не получавших специфическую антибактериальную терапию в острый период заболевания, на этапе реконвалесценции происходит обострение хронических заболеваний внутренних органов [1].

Назначение одновременно с патогенетической терапией антибактериальных препаратов в первые дни заболевания предотвращает развитие полиорганной недостаточности и уменьшает выраженность эндогенной интоксикации. Обычно в качестве этиотропной терапии применяют цефалоспорины I–III поколения, к которым при активации вторичной микрофлоры в более поздние сроки болезни добавляют фторхинолоны [8]. Нерациональная антибактериальная терапия может явиться одним из факторов развития тяжелых форм лептоспироза с развитием ИТШ [9].

Проведение комплексной терапии дает возможность снизить риск летального исхода в начальный период заболевания вследствие ИТШ, в период разгара — от печеночно-почечной недостаточности и других осложнений. Развитие тромбо-геморрагического синдрома на фоне полиорганной недостаточности затрудняет проведение методов экстракорпоральной детоксикации, что способствует развитию летального исхода в первые 3 дня пребывания в стационаре [21]. Прогностически неблагоприятно вовлечение в патологический процесс трех и более органов и систем [8].

Диагностика спорадических случаев всегда представляет сложность. Многообразие клинических проявлений, преобладание неспецифических симптомов в начальный период заболевания затрудняет диагностику и требует качественной лабораторной верификации лептоспироза. Высокая частота диагностических ошибок на догоспитальном этапе и последующая нерациональная антибактериальная терапия являются причиной развития тяжелых форм лептоспироза с шоком. Только около 10% пациентов направляют в стационар с диагнозом «лептоспироз». В остальных случаях больных госпитализируют с диагнозами: острая геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (41%), респираторная вирусная инфекция (24%), острый вирусный гепатит (18%) и лихорадка неясного ґенеза (17% случаев) [9]. Подобные данные приводят З.А. Хохлова и соавторы [5], в клинику которых в 2008 г. по поводу лептоспироза поступил только один больной, а в остальных случаях диагнозами при направлении были лихорадка неясного генеза, острое респираторное заболевание, псевдотуберкулез, пневмония, менингит и гастроэнтерит.

Лептоспироз нередко протекает на фоне других тяжелых заболеваний, которые маскируют его клинику, утяжеляют течение и иногда определяют неблагоприятный исход [6]. Так, М.И. Козловцев и В.А. Мартынов наблюдали лептоспироз у больного с септическим эндокардитом на фоне врожденного порока сердца (впоследствии прооперированного), у пациента с диссеминированным туберкулезом легких, у больной с лимфомой селезенки, а также 3 пациентов, у которых лептоспироз протекал одновременно с вирусным гепатитом [6].

При анализе историй болезни больных лептоспирозом Н.И. Мамедова и соавторы [25] установили, что врачи амбулаторно-поликлинического звена допускают ошибку при диагностике в 60,8% случаев, врачи-инфекционисты приемного отделения — в 25,6%. Позднюю диагностику лептоспироза на амбулаторно-поликлиническом этапе регистрировали у 5% пациентов, что, отчасти, было связано с поздним обращением за медицинской помощью.

Вариабельность клиники затрудняет клиническую диагностику и требует лабораторного подтверждения диагноза. «Золотым стандартом» в диагностике лептоспироза является реакция микроагглютинации (РМА). Кроме того, для диагностики лептоспироза применяют другие методики: реакцию макроагглютинации (Байрам-Али-слайд-агглютинации — БАСА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА) [1]. По данным В.В. Лебедева и соавторов, на 1-й неделе заболевания положительный диагностический титр РМА наблюдали у 21%, на 2-й — у 71%, на 3-й — у 79%, на 4-й — у 87%, а на 5-й неделе — у 97% больных лептоспирозом. Диагностическая чувствительность реакции БАСА на 1-й неделе составляет 25%, возрастает в дальнейшем до 89% к 5-й неделе заболевания [1]. При обследовании реконвалесцентов методом РМА положительные результаты в диагностическом титре спустя 6 мес после перенесенного заболевания регистрировали в 63%, спустя 1–2 года — в 56%, после 5 лет — в 83% случаев. При применении метода БАСА спустя 6 мес после лептоспироза положительные результаты сохранялись у 43%, через 1 год — у 6% реконвалесцентов. В более поздний период положительные результаты БАСА обычно не выявляют [1]. При использовании поливалентного эритроцитарного диагностикума максимальные титры антител (1:1280) обнаруживали у больных с поражением печени и почек. У пациентов с более легкими формами титры антител возрастали до 1:160–1:640 [5]. Диагностические титры антител определяют на 3–4-й неделе от начала заболевания [4].

Положительные результаты метода ПЦР регистрируют обычно в течение 5 нед. Его диагностическая чувствительность на 1-й неделе заболевания составляет 56%, на 2-й — 30%, на 3-й — 15% и на 5-й — 10% [1].

Таким образом, лептоспироз остается актуальной проблемой. Регистрируют его в течение года, чаще в весенне-осенний период. К группе риска относят работников подсобных хозяйств, лиц из эндемичных районов, спасателей, сантехников, работников связи, хозяев собак, рыбаков, косарей. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых развилось лихорадочное состояние в течение первых 2 нед после купания в водоеме, проживания на даче или прибытия из эндемичных районов.

Анализ литературных данных свидетельствует, что в последние годы в ряде районов прослеживаются изменения не только в сезонности заболевания, но и его этиологической структуре. Наблюдают недостаточную информированность населения и слабую настороженность врачей относительно развития лептоспироза, что приводит к поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью. В связи с этим необходимо проводить санитарно-просветительную работу, специальную подготовку врачей, в первую очередь первичного звена.

В настоящее время течение лептоспироза преимущественно тяжелое, независимо от серовара возбудителя. Ранняя диагностика заболевания затруднена в связи с отсутствием патогномоничных признаков, манифестацией в виде явлений общей интоксикации, катара верхних дыхательных путей.

Подозрение на лептоспироз должно возникать при наличии признаков респираторного заболевания, особенно в летний период, неэндемичный для простудных заболеваний, соответствующем эпидемиологическом анамнезе, признаках интоксикации, миалгиях (даже незначительно выраженных), гепатоспленомегалии и лихорадке, сопровождающихся лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопенией, повышенной СОЭ, гипостенурией. Подозрительны относительно лептоспироза пациенты, имеющие эпидемиологический анамнез с острым интоксикационным синдромом на фоне диареи и рвоты.

На течение лептоспироза существенно влияют сопутствующие заболевания. Утяжеляя его, они сопровождаются более частыми и более выраженными симптомами поражения пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Больного с подозрением на лептоспироз необходимо незамедлительно направить в лечебное учреждение, а при среднетяжелой и тяжелой форме — госпитализировать в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, так как антибактериальная терапия может спровоцировать развитие ИТШ (особенно при желтушных формах с геморрагическими проявлениями).

При наличии у пациента клинико-эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможности развития лептоспироза, для верификации диагноза необходимо применить лабораторные методы (с использованием поливалентного эритроцитарного диагностикума, ИФА, ПЦР и др.) в соответствии с периодом заболевания и учетом их чувствительности и специфичности. На 1-й неделе заболевания более эффективными методами диагностики являются ПЦР, микроскопия в темном поле, со 2-й недели — РМА и БАСА [24]. В случае получения отрицательного результата в течение 1-й недели заболевания необходимо повторить исследование через 1–2 нед.

Однако даже современные методы лечения могут быть неэффективными при лечении тяжелых форм с полиорганной недостаточностью, к которой приводит позднее обращение и несвоевременно установленный диагноз. В связи с этим актуальной остается первичная профилактика данного заболевания (вакцинация).

Литература

1. Лебедев, В.В. Оценка эффективности лабораторных методов диагностики лептоспироза/В.В. Лебедев, И.В. Лысенко, Ю.В. Ананьина, О.В. Стриханова//Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням 5–6 июня 2008 г., г. Витебск. – Т. 1. Актуальные вопросы инфекционной патологии. – С. 186–187.
2. Лебедев, В.В. Организация специализированной медицинской помощи больным лептоспирозом в Краснодарском крае/В.В. Лебедев, В.Н Городин//Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням 5–6 июня 2008 г., г. Витебск, – Т. 1. Актуальные вопросы инфекционной патологии. – С. 222.
3. Сельникова, О.П. Эпидемиологические особенности лептоспирозов в Украине в современный период/О.П. Сельникова, М.О. Росада, О.В. Сурмашева, Е.П. Бернасовская//Инфекционные болезни. – 2002. – № 4. – С. 11–15.
4. Амплеева, Н.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки лептоспироза/Р.П. Амплеева, И.Е. Гришуткина, В.Ф. Павелкина, Р.З. Альмяшева//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород. – С. 70.
5. Хохлова, З.А. Диагностика лептоспирозной инфекции/З.А. Хохлова, Р.А. Гилева, В.Н. Карпова//Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы Российской научн.-практ. конф. 3–4 декабря 2008 г., г. С. Петербург – С. 247–248.
6. Васильева, Н.А Эпидемиологические и клинические особенности лептоспироза в современных условиях/Н.А. Васильева, О.Л. Ивахив, С.В. Сницаренко//Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням 5–6 июня 2008 г., г. Витебск. – Т. 1. Актуальные вопросы инфекционной патологии.  – С. 42–43.
7. Козловцев, М.И. Клиническая характеристика неотложных состояний при лептоспирозе GRIPPOTYPHOSA/М.И. Козловцев, В.А. Мартынов//Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням 5–6 июня 2008 г., г. Витебск. – Т. 1. Актуальные вопросы инфекционной патологии. – С. 148.
8. Городин, В.Н. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика лептоспироза/В.Н. Городин//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород. – С. 78.
9. Мартынов, В.А. Характеристика неотложных состояний при лептоспирозе/В.А. Мартынов, М.И. Козловцев, Е.Н. Смирнова, И.Д. Гришунькина//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород. – С. 93.
10. Минова, Л.В. Терапия эндотоксикоза при лептоспирозе/Л.В. Минова, В.И. Матяш//Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням 5–6 июня 2008 г., г. Витебск. – Т. 1. Актуальные вопросы инфекционной патологии. – С. 228–229.
11. Городин, В.Н. Оценка эффективности применения низкомолекулярных гепаринов у больных с тяжелым течением лептоспироза/В.Н. Городин, В.В. Лебедев, С.В. Зотов, С.И. Ковтун//Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы Росийской научн.-практ. конф. 3–4 декабря 2008 г., г. С. Петербург. – С. 56–57.
12. Лебедев, В.В. Патогенетическое обоснование принципов коррекции нарушений гемостаза при лептоспирозе/B.В. Лебедев, Д.Л. Мойсова//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Новгород. – С. 90.
13. Бондаренко, И.Н. Структура неспецифических соложений лептоспироза/ И.Н. Бондаренко//Материалы юбилейной Российской научн.-практ. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, 29–31 мая 2007 г., г. С. Петербург. – С. 223.
14. Ванюков, А.А. Клинические особенности лептоспироза у больных с сопутствующими заболеваниями/А.А. Ванюков, Л.И. Жукова, В.Н. Городин//Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы Российской научн.-практ. конф. 3–4 декабря 2008 г., г. С. Петербург. – С. 42–43.
15. Зубач, Е.А. Обеспеченность водорастворимыми витаминами больных лептоспирозом/Е.А. Зубач, Л.Ю. Шевченко//Материалы юбилейной Роcсийской научн.-практ. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, 29–31 мая 2007 г., г. С. Петербург. – С. 245.
16. Сельцовский, А.П. Токсический отек легких (респираторный дистресс-синдром взрослых): диагностика и лечение/А.П. Сельцовский, В.Н. Яковлев, В.Г. Алексеев//Российские медицинские вести. – 1997. – № 1. – С. 34–40.
17. Шувалова, Е.П. Лептоспироз/Е.П. Шувалова, Т.В. Антонова, Е.А. Алексеева//Терапевт. арх. – 1996. – № 11. – С. 38–40.
18. Авдеева, М.Г. Значение уровня азота сыворотки крови в клинической оценке течения лептоспироза/М.Г. Авдеева, И.Н. Бондаренко//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород.– С. 69.
19. Анисимова, Ю.Н. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов при лептоспирозе/Ю.Н. Анисимова, В.И. Матяш//Сучасні інфекції. – 2000. - № 2. – С. 64–66.
20. Мельник, Г.В. О повышении эффективности диагностики и лечения больных лептоспирозом/Г.В. Мельник, Т.И. Жукова, Р.В. Андреев//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород. – С. 64.
21. Авдеева, М.Г. Эволюция патоморфогенеза лептоспироза и ведущие причины летального исхода на современном этапе/М.Г. Авдеева, О.В. Стриханова//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. Н. Новгород. – С. 69.
22. Kain KC, Harrington MA, Tennyson S, Keystone JS. Imported malaria: prospective analysis of problems in diagnosis and management. Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 142–9.
23. Мамедова, Н.И. Лечебно-диагностические дефекты на разных этапах ведения больных лептоспирозом/Н.И. Мамедова, Ю.М. Амбалов, В.И. Акопов, Л.Д. Левина//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов 25–27 октября 2006 г., г. – Н. Новгород, 25–27 октября 2006 г. – С. 43–44.
24. Пантюхова, Т.Н. Возможности ПЦР и РМА в диагностике лептоспироза/Т.Н. Пантюхова, Л.С. Карань, В.П. Чуланов, Н.С. Важненкова//Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. VІІ Российского съезда инфекционистов. – Н. Новгород, 25–27 октября 2006 г. – С. 98.