За последние два десятилетия были изучены генетические основы различных форм врожденных аномалий развития сердца и достигнут прогресс в понимании причин и механизмов таких нарушений, клинической стратификации риска ВС. Среди этих расстройств ведущее место занимает кардиомиопатия и, прежде всего, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), диагностируемая у 0,2% общей популяции и являющаяся генетически детерминированным заболеванием. Характеризуется ГКМП левожелудочковой гипертрофией, усиленной систолической сократимостью и диастолической дисфункцией, связанной с дискомплексацией волокон миокарда. Клиническая картина у больных с ГКМП весьма разнообразна, и симптомы часто отсутствуют. Риск ВС связывают с наличием электрофизиологически нестабильного участка(-ов) миокарда, который в экстремальных условиях может стать причиной летальной аритмии. К сожалению, пока не предложен ни один электрофизиологический, морфологический либо клинический признак, который может быть предвестником ВС у больных с ГКМП [6, 7]. Это заболевание является наиболее частой причиной ВС у молодых людей. Согласно данным некоторых авторов [8, 9] ГКМП составляет 26,4%–50% всех случаев ВС среди молодых спортсменов (до 30 лет), наступившей вследствие заболевания сердца.

Первоначальные исследования показали генетическую гетерогенность данной патологии. С развитием молекулярной кардиологии была обнаружена связь ГКМП с генетическими дефектами синтеза различных белков кардиомиоцитов. Идентифицировали ген тяжелой цепи b-миозина, локализованный в 14-й хромосоме, в дальнейшем — еще 9 генов [6, 7]. Выявлено, что возникновение ГКМП связано с мутациями генов саркомерных белков и, как следствие, нарушением структуры и функции основной сократительной единицы мышечной клетки — саркомера. На основании этого было сделано предположение, что ГКМП является саркомерной болезнью [10]. К настоящему времени описаны десятки мутаций, затрагивающих гены таких белков, как тяжелые цепи b-миозина, миозинсвязывающий белок С, сердечный тропонин Т, α-тропомиозин, сердечный тропонин I, легкие цепи миозина (essential), легкие цепи миозина (regulatory) и др.

Однако исследования, проведенные недавно, выявили гены, кодирующие несаркомерные протеины, включающие аденозинмонофосфаткиназу, LAMP2 (Lysosomal-associated membrane protein 2) и альфа-галактозидазу (ее недостаток является причиной болезни Фабри). Указанные генетические дефекты также вызывают саркомерный разрыв. Были идентифицированы и другие причины возникновения ГКМП, такие как мутации митохондриальной ДНК, связанные с нарушением окисления жирных кислот.

Поскольку ГКМП — самая частая у молодых людей, включая и атлетов [11], причина ВС, целесообразно рассмотреть проблемы ее стратификации, связанные с ГКМП.

Большинство пациентов с ГКМП подвержены риску ВС в молодом возрасте, несмотря на отсутствие симптомов или малосимптомное проявление заболевания. ВС может быть первым и последним проявлением болезни [12].

Многие тесты либо параметры, используемые в стратификации ВС при ишемических и неишемических кардиомиопатиях, не применимы к пациентам с ГКМП. Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях в данном случае имеет минимальную прогностическую ценность. Поскольку при ГКМП отмечают гипердинамическую либо нормальную функцию левого желудочка (ЛЖ), показатель фракции выброса имеет низкую прогностическую ценность, кроме случаев систолической дисфункции при диффузном поражении ЛЖ. Вариабельность ритма, дисперсия и удлинение интервала Q–T, сигнал-усредненная ЭКГ, альтернация зубца Т до сих пор мало изучены как маркеры риска ВС при данной болезни.

По причине низкой распространенности ГКМП в популяции, разнообразия представлений о механизмах ВС стратификация риска ВС не базируется на данных рандомизированных и ретроспективных исследований. Кроме того, большинство клинических маркеров ВС при ГКМП ограничены относительно небольшой положительной прогностической ценностью (20%).

Самый высокий риск для ВС [13–16] связан с:

– предшествующей остановкой сердца или спонтанным появлением длительной желудочковой тахикардии (ЖТ);

– ГКМП-обусловленной ВС в семейном анамнезе (особенно если случай произошел с близким родственником);

– многократными необъяснимыми синкопальными состояниями, особенно у молодых пациентов;

– короткими эпизодами ЖТ (обычно бессимптомными) при холтеровском мониторировании ЭКГ, особенно если они обнаруживаются при повторном исследовании;

– неудовлетворительной переносимостью ортостатической пробы;

– выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки 30 мм при двухмерной эхокардиографии (эхоКГ), особенно у пациентов подросткового и молодого возраста.

Данные, свидетельствующие о левожелудочковой обструкции (градиент давления ΔP 30 мм рт. ст. в покое по результатам допплер-эхоКГ), могут быть приняты во внимание как незначительный фактор риска ВС при ГКМП (положительная предсказывающая ценность составляет только 7%) [17]. Миокардиальная ишемия, связанная с уменьшением коронарной вазодилатации (при отсутствии патологии коронарных артерий), вследствие аномальной микроциркуляции (интрамуральная «сосудистая болезнь») имеет важное значение. Однако ишемия (или ее последствия) как предвещающий маркер при ГКМП оказалась трудным для оценки стандартным тестированием (эхоКГ, сцинтиграфия сердца с таллием, ядерная магнитно-резонансная томография). Позитронная и электронная томография показала взаимосвязь между миокардиальной ишемией и прогрессированием сердечной недостаточности при ГКМП, но без риска ВС.

Польза генетического тестирования для формирования прогноза и разработки профилактических мероприятий сомнительна. Стратификация риска ВС на основании генотипа — ненадежна. Хотя доступные данные по стратификации риска ВС являются существенными, важно подчеркнуть, что надежных маркеров для идентификации пациентов высокого риска ВС при ГКМП нет. Стратификация риска у пациентов с минимальными признаками возможна только путем изучения анамнеза и с помощью неинвазивных тестов [12].

Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования в целях уточнения показаний для использования неинвазивных методов диагностики (эхоКГ, ЭКГ, мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой и др.), так как завершившихся крупномасштабных исследований с использованием этих параметров до настоящего времени нет.

Литература

1. Müller D., Agrawal R., Arntz H.-R. How Sudden Is Sudden Cardiac Death?//Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 1146–1150.
2. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe//Eur. Heart. J. – 1997. – Vol. 18. – P. 1231–1248.
3. Vreede-Swagemakers J.J., Gorgels A.P., Dubois-Arbouw W.I. et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival//J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. – Vol. 30. – P. 1500–1505.
4. Priori G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology//Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1374–1450.
5. Gillum RF. Sudden coronary death in the United States:1980–1985//Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 756–765.
6. Towbin J.A., Bowles N.E. The failing heart//Nature. – 2002. – Vol. 415. – P. 227–233.
7. Fatkin D., Graham R.M. Molecular mechanisms of inherited cardiomyopathies//Physiol. Rev. – 2002. – Vol. 82. – P. 945–980.
8. Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology//Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 516–524.
9. Maron B.J., Zipes D.P. et al. 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities//J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 1312–1375.
10. Bowles N.E., Bowles K.R., Towbin J.A. The "final common pathway" hypothesis and inherited cardiovascular disease. The role of cytoskeletal proteins in dilated cardiomyopathy//Herz. – 2000. – Vol. 25. – P. 168–175.
11. Bello D., Fieno D.S., Kim R.J. et al. Infarct morphology identifies patients with substrate for sustained ventricular tachycardia//J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 1104–1108.
12. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. Heart Rhythm. – 2008. – Vol. 5. – P. 2–20.
13. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines//J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 42. – P. 1687–1713.
14. Spirito P., Bellone P., Harris K.M. et al. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy//N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1778 – 1785.
15. Elliott P.M., Gimeno Blanes J.R., Mahon N.G. et al. Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy//Lancet. – 2001. – Vol. 357. – P. 420–424.
16. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients//J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 2212–2218.
17. Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy//N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 295–303.