Виявляється, що самі принципи функціонування служби є багато в чому хибними та неконструктивними, тому й будь-які noвepxневi реформи в цій царині будуть малоефективними.

   Саме такої точки зору дотримується гість нашого журналу — Геннадій Кіржнер, кандидат медичних наук, лікар-кардіолог спеціалізованої кардіологічної бригади ШМД м. Києва, який не один десяток років пропрацював у цій системі, вивчив її з «середини» та склав власну думку щодо шляхів реформування.

— Геннадію Давидовичу, можливо наше питання буде банальним, але водночас лаконічним і змістовним: сучасний стан вітчизняної служби ШМД та її перспективи?

— Дозвольте, відповідаючи на запитання, спочатку нагадати про основні етапи становлення служби ШМД у світі. Думаю, сама історія її розвитку свідчитиме про оптимальний формат організації цього напрямку медицини.

Отже, перші письмові згадки про системний підхід до організації надання медичної допомоги та евакуації поранених припадають на кінець ХІІ ст., коли на Близькому Сході точилась запекла війна між хрестоносцями та військами лідера мусульман султана Саладіна. Уже тоді було організовано окрему службу, яка надавала медичну допомогу пораненим та хворим воїнам-християнам. У XVI–XVII ст. в острівних містах Амстердамі та Венеції людям, які постраждали від повені, надавали допомогу спеціальні команди з порятунку. Вони евакуювали населення у безпечні місця, обігрівали, годували, за необхідності сприяли доставці до тогочасних лікувальних закладів, по суті, виконували функцію своєрідної служби порятунку місцевого значення.

Першу станцію ШМД було започатковано у Відні наприкінці XIX ст. У такій необхідності населення міста переконалось після великої пожежі у Віденському театрі комічної опери, під час якої постраждало дуже багато людей — близько 700 осіб, які потребували негайної медичної допомоги. Оскільки до подібних трагедій місто на той час не було готове, вийшло так, що одні лікарні були переповнені, інші — порожні, багатьох поранених доставляли до клінік, які не могли надати допомоги. Одним словом, паніка, хаос та неорганізованість…

Саме тоді перед магістратом Відня постало питання щодо того, хто мав надавати допомогу на місці події, хто повинен був організувати та здійснити евакуацію постраждалих. Задля вирішення подібних проблем було створено відому у світі віденську станцію ШМД. Правила організації її роботи, на мій погляд, із самого початку є класичними та оптимальними. Було вирішено низку принципових питань з надання медичної допомоги при невідкладних станах на місці події, протягом терміну евакуації, у відділенні швидкої допомоги лікарні. Слід зауважити, що віденська станція з першого дня свого функціонування і до сьогодні є лікувальним медичним закладом, проте одночасно з лікарськими працюють медсестринські бригади. Це дає змогу «використовувати» лікаря максимально ефективно, оскільки, на відміну від України, в Австрії не потрібно вирішувати, куди доставляти пацієнта (незалежно від патології та віку його лікуватимуть в тій самій лікарні, яка завжди готова до ургентних ситуацій). Цікаво, що, наприклад, у Німеччині лікарські екіпажі з відділення швидкої допомоги лікарні приєднуються до парамедиків, які виїздять з пожежного депо у разі потреби.

Після Відня станцію ШМД було відкрито у Варшаві та Києві (1902 р.). Через рік подібна медична установа запрацювала в Одесі. На той час у Києві міських лікарень не було. Стаціонарну медичну допомогу надавали в університетських, приватних або відомчих лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ). Для своїх працівників лікарні будували деякі цукрозаводчики та промисловці, були лікарні, які утримували релігійні конфесії. Перша київська станція ШМД існувала на гроші меценатів, благодійників, а також на збори від благодійних акцій. Основний склад її, як не дивно, становили конюхи та кучери, які доглядали за кіньми та управляли каретами ШМД. Пізніше, у 1905 р., для станції було придбано автомобіль Ford, який виїздив на платні виклики (члени профспілок, до речі, мали суттєву знижку). Чергували на столичній станції ШМД лікарі-волонтери, у тому числі й відомі приватні спеціалісти. Кожен з них мав 1–2 чергування на місяць. Праця лікарів на той час оплачувалась дуже пристойно, тому добровільна безоплатна допомога вважалась почесним громадсько-професійним обов’язком. У ті часи клініки не мали теперішнього обладнання, обсяг та зміст терапевтичної стаціонарної медичної допомоги мало чим відрізнявся від того, що лікар міг зробити на місці під час виклику. Більше того, в ЛПЗ чергували медсестри або фельдшери, лікаря викликали лише за необхідності. Тому працював принцип: «зробити максимально на місці та за потреби доставити пацієнта до лікарні».

Отже, є очевидним, що медицина невідкладних станів як самостійна галузь почала розвиватись багато сторіч тому. Із самого початку становлення принципи надання ШМД у різних країнах мали свої характерні особливості та відмінності, що стало особливо помітним на сучасному етапі розвитку медицини та суспільства. На жаль, вітчизняна медицина невідкладних станів не успадкувала і не запозичила раціональних принципів організації роботи.

— У такому разі, що являє собою сучасна служба ШМД в Україні в історичному аспекті? Які головні організаційні хиби є в її роботі?

— Вітчизняна служба ШМД є продуктом радянської системи охорони здоров’я, так званої «системи Семашко», яка, на мою думку, була помилковою з перших днів свого існування, оскільки головними організаційними принципами вважалися «безоплатна» медицина та мізерний рівень оплати праці лікарів та медичного персоналу. Ще однією вадою було те, що ургентна та «планова» медицина були змішані, послуги надавали одні й ті самі ЛПЗ. Як наслідок, раніше колишній СРСР, а наразі й Україна може собі дозволити щорічно випускати з вищих навчальних закладів тисячі лікарів, організовувати відповідні лікарські посади «де треба і не треба», мало турбуючись про матеріальне, соціальне та професійне благополуччя спеціалістів. Повірте, таке нераціональне використання праці лікаря можливе лише у дуже багатій країні.

В умовах ринкової економіки принципи радянської безоплатної медицини вже працювати не можуть. І майже усі пацієнти у цьому переконались. Більшість лікарських засобів, що їх призначають лікарі, хворі купують за власні кошти. Головна проблема у тому, що наших співвітчизників не привчили належним чином піклуватись про своє здоров’я, оптимально розподіляти бюджет на профілактику та лікування; немає усвідомлення, що ніхто не буде піклуватись про нас краще, ніж ми самі. Інша проблема, що в державі не створено ефективних компенсаційних механізмів, які б давали змогу мінімізувати власні витрати пацієнтів на лікування, — соціальне та/чи доступне всім верствам населення комерційне медичне страхування, систему реімбурсації коштів за амбулаторне лікування тощо. В багатьох випадках не найкращим чином виписані самі принципи надання медичної допомоги. Щоб не бути голослівним, наведу приклади з роботи вітчизняної служби ШМД, на підставі яких ви отримаєте відповідь на запитання щодо принципів та помилок в організації діяльності.

Для більшого розуміння нагадаємо віденський досвід. Як ми уже зазначали, у цьому місті створено систему з регіональних лікарень та університетської клініки, які виконують функції лікарень ШМД, працюють цілодобово без вихідних за всіма напрямами ургентної медицини. При лікарнях створено спеціальні відділення ШМД, які приймають від бригад пацієнтів усіх без винятку профілів, здійснюють «сортування» відповідно до доктрини військової медицини, обстежують, надають допомогу. Таким чином, служба ШМД Відня являє собою єдину систему — «спеціалізована клініка–відділення швидкої допомоги–виїзна служба». Там ніколи не виникає запитань: «Якого хворого й куди госпіталізувати». В клініці є різнопрофільні терапевтичні, хірургічні та реанімаційні відділення, які постійно працюють в ургентному режимі. Лікарня приймає дорослих пацієнтів і дітей: на одному поверсі є «доросле» та «педіатричне» відділення одного профілю.

У відділенні ШМД (не плутати із приймальним відділенням, де оформлюють документи на пацієнта) працюють штатні лікарі, є потужна лабораторія, необхідне діагностичне обладнання, у тому числі томограф, апарат УЗД, електрокардіограф тощо. Тому можливо в найкоротший термін встановити новоприбулому пацієнту діагноз та надати необхідну першу лікарську допомогу.

Виїзні бригади ШМД обслуговують підвідомчу їм територію — місто Відень. За потреби пацієнти з інших регіонів держави можуть бути доставлені санітарними гелікоптерами, посадочні площадки яких розташовано на даху клініки. Подібний принцип чіткого територіального поділу зон обслуговування застосовується в більшості розвинених країн: певний район (регіон, місто, населений пункт) входить до компетенції тієї чи іншої клініки ШМД. Ніколи не виникає плутанини стосовно того, кого куди доставляти пацієнта, немає потреби вмовляти персонал чергового ЛПЗ прийняти його, не потрібно возити хворого від лікарні до лікарні. Всіх пацієнтів доставляють до однієї багатопрофільної сучасної клініки, відповідно до територіальності.

Крім того, в жодній з розвинених країн немає такого безглуздого явища, як чергування відділень ЛПЗ «по швидкій». Вважаю, що створення вузькоспеціалізованих центрів для лікування деяких невідкладних станів можливе лише в складі лікарні швидкої допомоги. На мою думку, слід виокремити лікарні, у яких надають планову та ургентну медичну допомогу. Це допоможе покращити ефективність їх роботи, підвищити рівень знань та вмінь персоналу, адаптацію спеціалістів до режиму ЛПЗ.

Окрім того, далеко не на всі виклики виїздить бригада на чолі з лікарем, це відбувається лише за об’єктивної необхідності. Частіше її очолює представник середнього медичного персоналу. До складу бригад благодійних служб («самаритяни», «червоний хрест» тощо) взагалі входять санітари, якщо, наприклад, буде потрібно лише доставити хворого чи постраждалого до лікарні, без надання йому лікарської допомоги. Це можливо, якщо існує система спадковості в курації пацієнта — від сімейного лікаря до спеціаліста бригади ШМД чи лікаря стаціонарного відділення. Більше того, чимало пацієнтів, якщо дозволяє стан здоров’я, самі приїздять до такої клініки, оскільки знають, що карета швидкої допомоги не транспортує хворих без об’єктивних на те причин.

Ще один важливий факт: у Європі кареті швидкої допомоги дорогою мають поступатися всі машини, оскільки штраф за порушення цього правила становить близько 1000 євро. Тому водії, зачувши сирену, негайно поступаються дорогою.

Ну а що ж в Україні? На жаль, майже повна діаметральна протилежність. Судіть самі, ні в столиці, ні в державі загалом немає повноцінної багатопрофільної клініки ШМД, яка за своїм потенціалом могла б зрівнятись із відповідними європейськими ЛПЗ. Часто машину швидкої допомоги використовують лише як засіб для перевезення, а лікарю відводиться роль штурмана, який визначає, до якої клініки вести пацієнта, а потім намагається його «скинути» до лікарні, куди привіз, для чого часто вступає в тривалі перемовини із черговим медперсоналом. До речі, як вам подобається таке правило: везти хворого не до чергового ЛПЗ, який розташований ближче, а до того, який відповідає місцю реєстрації пацієнта. Через це час до початку стаціонарної допомоги затягується, а прогноз погіршується. Як кажуть, без коментарів…

Про раціональне використання в Україні праці лікаря ШМД також поки що говорити зарано. Погодьтесь, за умови правильної диференціації викликів на чималу кількість з них могли б виїздити фельдшери. Приклад? Скажіть, чи потрібен лікар, щоб забрати з вулиці та доправити до стаціонару чи витверезника людину в стані алкогольного сп’яніння, яка не потребує негайного складного медичного втручання?

Й нарешті, автономність служби ШМД є однією з причин неузгодженостей між нею та стаціонарними ЛПЗ. Саме тому за кордоном виїзні бригади ШМД входять до штату тієї чи іншої ургентної клініки, яка обслуговує певну територію.

Ось, власне, й рекомендації щодо основних складових реформування української служби ШМД — створити інститут ургентних багатопрофільних стаціонарів. Києву, наприклад, потрібні чотири такі лікарні, куди мають поступати пацієнти зі всіма невідкладними станами. На жаль, будівель, які для цього придатні, радянська та всі інші влади не будували. Госпіталізувати слід до найближчої такої лікарні. Однією з них могла б бути нинішня добре відома столична Лікарня швидкої медичної допомоги. Щоправда, для цього її слід докорінно реформувати: створити нові відділення, у тому числі й педіатричні, переглянути принципи роботи, навіть дещо перепланувати. В кожній ургентній клініці також має бути потужне відділення ШМД, зі своїми спеціалістами, лабораторією та підрозділом інструментальних обстежень. Режим роботи таких клінік та їх відділень має бути цілодобовим. Однак, все це, як кажуть, плани та поради… Чи зміниться щось найближчим часом на краще? Від коментарів на цю тему утримаюсь…

— До речі, стосовно найближчого реформування, є інформація, що скоро буде переглянуто принцип організації спеціалізованих бригад ШМД. Ви є лікарем кардіобригади, тому ваші коментарі будуть доречними.

— Дійсно, така інформація є, однак конкретні офіційні дані поки що не надійшли. Ну а стосовно того, що система роботи спеціалізованих бригад ШМД має бути переглянута, мало в кого викликає сумнів. Проте й такі зміни слід проводити конструктивно, щоб не вийшло так: «хотіли як краще, а вийшло як завжди».

Оскільки ми вже заговорили на цю тему, то хотілося б зупинитись на ній більш детально. Так, на сьогодні в системі вітчизняної служби ШМД працює кілька видів спеціалізованих бригад: кардіологічні, протишокові, токсикологічні, педіатричні. Ще маємо психіатричні бригади, однак вони є складовою психіатричної служби. Виїзні бригади входять до штату місцевих психіатричних клінік, при яких створено відповідний автопарк. Наприклад, у Києві психіатричні бригади ШМД входять до штату міської психіатричної лікарні. Це за організаційним принципом відповідає викладеним вище рекомендаціям щодо реформування усієї служби ШМД.

Перші спеціалізовані психіатричні бригади були створені після 1945 р. Причиною стала необхідність надання даного виду медичної допомоги учасникам війни, які часто хворіли на посттравматичну епілепсію, психічні розлади, морфінізм (пораненим для полегшення страждань наркотичний анальгетик часто вводився безконтрольно). У 1951 р. з’явились протишокові бригади. Спочатку їх також викликали і до хворих з гострою серцево-судинною патологією.

Згодом, через 10 років, вже було створено кардіобригади. Їх безпосереднє завдання — надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з інфарктами міокарда та мозковими інсультами: проведення тромболітичної терапії, припинення складних форм аритмій та порушень провідності серця, грамотна евакуація таких пацієнтів до профільних ЛПЗ чи відділень. Сенс у створенні спеціалізованих бригад, зокрема кардіологічних, дійсно є. Серцево-судинні захворювання — одна з провідних причин смерті не лише в Україні, а й у світі. Їх гострі форми потребують негайного спеціального лікування, здійснити яке може лише відповідним чином підготовлений медичний персонал на чолі з лікарем-кардіологом. За умови своєчасного та грамотного втручання пацієнта ризик серйозних ускладнень та летальності значно скорочується. Наприклад, пацієнта, якому в кареті ШМД, згідно з показаннями, вже проводять тромболітичну терапію, купирують больовий синдром, ввели антиаритмічні препарати, можна спокійно транспортувати до профільного стаціонару.

Таким чином, існування кардіобригад є цілком доцільним у принципі. Проблема в іншому — в їх оптимальній кількості, дислокації та застосуванні за призначенням. Це торкається й інших спеціалізованих бригад ШМД. Річ у тім, що в 60-х роках минулого сторіччя кількість кардіобригад було бездумно збільшено. Головною метою цього кроку був виключно «піар», щоб тогочасні керівники медичної галузі та держави загалом могли заявити, що спеціалізована швидка кардіодопомога стала дуже доступною, і викликати її може практично кожен пацієнт, якого «турбує серце».

Результати такого «реформування» відчутні й зараз: лише у Києві існує 14 кардіобригад, практично на кожній підстанції ШМД, крім двох. Дуже часто їм доводиться виїздити на «некардіологічні» виклики, якщо немає вільних бригад або таке рішення прийнято диспетчером. Причина такого нераціонального використання не лише в тому, що інші бригади не справляються з викликами, а в тому, що не існує чітких офіційно прописаних норм та правил, які б регламентували критерії виїзду спеціалізованої бригади: хто і в яких випадках має право її викликати. Зараз таке рішення часто приймають диспетчери, керуючись лише рівнем завантаженості усієї підстанції.

Відповідні норми прописані в проекті Закону України «Про швидку медичну допомогу», який вже кілька років перебуває на реєстрації в Міністерстві юстиції України. У розробці цього документа брали участь і лікарі ШМД, тому там передбачено, що спеціалізовані бригади може викликати лише лікар бригади ШМД, яка прибула на виклик першою, лікар невідкладної допомоги або дільничний лікар. Щоправда, це правило може бути виправданим за двох головних умов: до приїзду спеціалізованої бригади пацієнту вже почнуть надавати кваліфіковану лікарську допомогу, час приїзду кардіологічної бригади не буде занадто тривалим.

Зараз же, за відсутності достатньої кількості профільних викликів, спеціалісти кардіологічних бригад втрачають фах, як кажуть, детренуються. Вже не кажу про те, що за теперішніх умов оплати праці утримати на підстанції грамотного фельдшера чи лікаря дуже складно, а на підготовку таких спеціалістів потрібно від 10 до 15 років. Тому все частіше лікарів ШМД можна зустріти в приватних клініках, на кафедрах вузів, а то й в закордонних ЛПЗ.

Як кажуть, говорити про проблеми можна довго, головне, щоб їх усвідомлювали наші можновладці, робили правильні висновки та швидко діяли, бо ще трохи, й самій швидкій допомозі доведеться викликати реанімобіль. Наснаги та віри в краще нам усім, якщо іншого не дано!..

Бесіду вів Олександр Сіроштан, фото Євгена Чорного