Представляем случаи ВИЧ-инфекции/СПИДа, которые отличают­ся многообразием клинических проявлений, что создавало труд­ности при установлении диагноза, а развившиеся оппортунисти­ческие инфекции потребовали различного лечения.

 

Случай 1. Больной Н., 30 лет, поступил в гематологическое отделение Главного военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») 21 февраля 2008 г. с жалобами на выраженную общую слабость, потливость и повышение температуры тела до 38 °С.

В марте 2007 г. у больного появилась диарея, снизился аппетит, периодически повышалась температура тела. В конце декабря 2007 г. заметил плотное образование над левой ключицей. В связи с повышением температуры тела 15 января 2008 г. обратился в лечебное учреждение по месту службы и был госпитализирован в Военно-медицинский клинический центр центрального региона (ВМКЦ ЦР).

В ВМКЦ ЦР, согласно представленным этим лечебным учреждением документам, у больного был выявлен конгломерат спаянных между собой болезненных увеличенных лимфатических узлов размером 1,5×2,2 см в левой надключичной области, в связи с чем проводили дифференциальную диагностику между лимфопролиферативным заболеванием и злокачественным новообразованием желудка.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ): по задней поверхности кивательной мышцы и в левой надключичной области визуализировали множественные лимфатические узлы до 25 мм в диаметре, васкуляризация некоторых узлов была повышена.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных и очаговых изменений. Корни легких тяжистые, инфильтрированные. Синусы свободны. Сердце без патологических изменений. Пневматизация придаточных пазух носа была не нарушена.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта: пищевод свободно проходим, кардиальный рефлекс сохранен. Желудок нормотоничный, расположен в типичном месте. В просвете желудка определяли множественные округлые дефекты наполнения. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, определяли множественные дефекты наполнения.

При эзофагогастроскопии: слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки мелкозернистая. Слизистая оболочка желудка незначительно гиперемирована во всех отделах. В кардиальном отделе на малой кривизне определяли выбухания слизистой оболочки размером 2×1см и 5×1 см с незначительной гиперемией и очагами белесоватой ткани, похожей на фибрин, размером 0,4×0,8 см.

В биоптатах слизистой оболочки желудка выявляли хронический неактивный гастрит кардиального отдела желудка с неинвазивной неоплазией низкой степени и плоскоклеточной метаплазией.

На основании данных гистологического исследования удаленного лимфатического узла предположили наличие у больного лимфопролиферативного процесса с тенденцией к гранулематозу. Рекомендовано иммуногистохимическое исследование.

В ВМКЦ ЦР больному был установлен диагноз: лимфопролиферативное заболевание. Лимфогранулематоз III В стадии.

Для верификации диагноза и определения тактики лечения больной был переведен в гематологическое отделение ГВМКЦ «ГВКГ».

При опросе больного в ГВМКЦ «ГВКГ» было установлено, что в последние годы он периодически предъявлял жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдался у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита и холецистита. Имел многочисленные гетеросексуальные незащищенные половые контакты в течение нескольких лет. Часто болел респираторными заболеваниями, в 2006 и 2007 г. — ангиной.

При поступлении в гематологическое отделение ГВМКЦ «ГВКГ» состояние больного средней тяжести.

Правильного телосложения, пониженного питания (рост 171 см, масса тела 54,4 кг, индекс массы тела 18,6 кг/м2).

Температура тела 37,6 °С. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин, ритмичный, частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин.

Кожные покровы бледные, чистые.

Набухания и пульсации шейных вен не выявляли. Щитовидная железа не увеличена. Пальпировали конгломерат лимфатических узлов над левой ключицей, здесь же выявляли свежий послеоперационный рубец (после биопсии, проведенной в ВМКЦ ЦР). Периферические лимфатические узлы других локализаций пальпаторно были не изменены.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, соотношение тонов было не нарушено, тоны звучные. Патологические шумы не выслушивали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание.

Язык чистый. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 12–14 см.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,4∙1012/л, тромбоциты 160∙109/л, лейкоциты 5,7∙109/л (э. 1%, ю. 1%, п. 9%, с. 50%, л. 27%, м. 12%), СОЭ 8 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 15 мкмоль/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АЛТ 55 ЕД/л, общий белок 81,4 г/л, креатинин 86 мкмоль/л, железо 9 мкмоль/л.

При исследовании крови были выявлены маркеры вирусного гепатита С (анти-HCV).

Реакция Вассермана была отрицательной.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1014, белок не обнаружен, лейкоциты 1–3, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявляли. Корни были умеренно расширены за счет увеличенных в объеме внутригрудных лимфатических узлов. В нижних отделах легких легочный рисунок фиброзно изменен. Тень сердца и аорты в пределах нормы. Купол диафрагмы расположен обычно, с ровным контуром. Синусы свободны.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, вертикальный размер правой доли 160 мм, левой — 82 мм. Эхогенность ткани печени обычная, контур гладкий. Портальная вена 16 мм. Желчный пузырь 56×30 мм, стенка уплотнена, конкрементов не содержал, в просвете выявляли «замазку». Общий желчный проток 6 мм. Головка поджелудочной железы 24 мм, тело 24 мм. Эхогенность поджелудочной железы умеренно диффузно повышена. Вертикальный размер селезенки 140 мм, структура однородная. Селезеночная вена 9 мм. Почки расположены типично. Размеры правой почки 106×59×48 мм, левой — 104×53×54 мм. Слой паренхимы в правой почке 12 мм, в левой — 16 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. В чашечках левой почки крупные песчинки. В брыжейке кишечника визуализировали множественные увеличенные лимфатические узлы. На уровне бифуркации аорты определяли пакет лимфатических узлов общим размером 50×20 мм. Свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу и плевральных полостях отсутствовала.

При УЗИ щитовидной железы: объем правой доли 40×14×10 мм, ткань однородная, васкуляризация обычная. Перешеек 3 мм. Объем левой доли 44×17×14 мм, ткань однородная, эхогенность обычная, васкуляризация нормальная.

При УЗИ тканей шеи: в надключичной области и в нижней трети передней поверхности шеи слева визуализировали пакет гипоэхогенных лимфатических узлов размером 45×16 мм с измененной структурой, обильно васкуляризированных.

Полученные при поступлении данные, а также данные предыдущей госпитализации не давали возможности однозначно установить диагноз. Диагностический поиск был направлен на исключение лимфомы или злокачественного новообразования с метастазами в лимфатических узлах. Не исключали также оппортунистические заболевания вследствие ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Больной был проконсультирован фтизиатром, инфекционистом и гематологом, которые разработали программу его обследования с учетом рекомендаций Клинического протокола лечения и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона (ВОЗ, 2007), табл.1.

Полученные на предыдущем этапе лечения больного Н. биоптаты лимфатического узла были исследованы специалистами центральной патологоанатомической лаборатории МО Украины и Института рака НАН Украины, которые исключили лимфопролиферативное заболевание. В ткани лимфатического узла выявляли стертый рисунок, очаговые скопления бластных клеток и фиброзные изменения. Эти морфологические находки могли отражать наличие инфекционного процесса или иммунодефицитного состояния. Признаки опухолевого роста отсутствовали и в биоптатах слизистой оболочки желудка, в которых выявляли участки атрофии и кишечной метаплазии эпителия желез, очаговую диффузную лимфогистиоцитарную инфильтрацию стромы.

Полученные 22 февраля результаты исследования образца крови в иммунном блотте на тест-системе NEW Law Blot показали наличие у больного антител к белкам ВИЧ gp160, gp110/120, p68, p52, gp41, p40, p34, p24/25, p18. Ранее антитела к ВИЧ были выявлены методом ИФА.

Больной был осмотрен инфекционистом Центра иммунодефицитных состояний. При исследовании иммунного статуса выявили крайне низкий уровень Т-лимфоцитов-хелперов (СД4+) — 1 клетка в 1 мм3 крови.

В целях первичной профилактики пневмоцистной пневмонии к лечению был добавлен триметоприм/сульфаметоксазол 480 мг 2 раза в сутки.

На основании данных проведенного обследования был установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия III с генерализованной лимфоаденопатией. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV-позитивный) с незначительным нарушением функции печени (табл. 2).

В связи с верификацией диагноза и завершенным обследованием, необходимым для начала АРТ, больной выписан из отделения для проведения амбулаторного лечения под наблюдением специалистов Областного центра СПИДа по месту жительства.

Согласно Клиническому протоколу лечения и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона (ВОЗ, 2007) при решении вопроса о начале АРТ следует учитывать клиническую стадию заболевания, число лимфоцитов и уровень вирусной нагрузки (табл. 3).

Рекомендованные (ВОЗ, 2007) схемы высокоактивной АРТ (ВААРТ) включают комбинации двух нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) с одним ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ) (табл. 4).

Цели АРТ:

1. Клинические: продление жизни и улучшение ее качества.

2. Иммунологические: количественное и качественное восстановление иммунитета для предупреждения оппортунистических инфекций.

3. Вирусологические: максимально возможное подавление вирусной нагрузки на максимально длительный срок в целях замедления прогрессирования болезни и предупреждения (либо отсрочки) развития лекарственной устойчивости.

4. Эпидемиологические: снижение частоты, предупреждение дальнейшей передачи ВИЧ.

В течение последующих двух недель больной Н. под наблюдением врача областного центра иммунодефицитных состояний получал лечение по схеме ВААРТ (ставудин 40 мг 2 раза плюс ламивудин 150 мг 2 раза плюс эфавиренз 600 мг в сутки). На фоне проводимой терапии появился кашель со скудной мокротой и повышение температуры тела до 39 °С. 15 апреля больной обратился в поликлинику ГВМКЦ «ГВКГ», где был выявлен абсцесс в надключичной области, проведена его хирургическая санация и принято решение о госпитализации в ГВМКЦ «ГВКГ».

На фоне ВААРТ возможно развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), чаще — у пациентов с числом CD4-лимфоцитов менее 100/мкл. ВСВИ обычно проявляется манифестацией оппортунистических инфекций у 10% больных. ВСВИ наблюдают у трети пациентов, у которых на фоне ВААРТ развился туберкулез. В таких случаях рекомендовано продолжить АРТ и начать лечение оппортунистической инфекции. Показанием для отмены АРТ является развитие цитомегаловирусного, герпетического или кандидозного эзофагита, а также нерегулярный прием АРТ-препаратов.

В клинику инфекционных болезней ГВМКЦ «ГВКГ» больной поступил 16 апреля 2008 г. с жалобами на общую слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты и повышением температуры тела до 39 °С.

Состояние при поступлении средней тяжести.

Правильного телосложения, пониженного питания (индекс массы тела 18,1 кг/м2).

Температура тела 38,1 °С. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 108 в 1 мин, ЧДД 24 в 1 мин.

Кожные покровы бледные. Над левой ключицей свежая послеоперационная рана после вскрытия абсцесса 15 апреля, здесь же пальпировали конгломерат лимфатических узлов.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны глухие. Выслушивали короткий систолический шум над верхушкой и в точке Боткина, акцента ІІ тона на основании сердца не выявляли.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации на фоне жесткого везикулярного дыхания в нижних отделах правого легкого выслушивали влажные среднепузырчатые хрипы.

Язык чистый. Живот мягкий при пальпации, чувствительный в эпигастральной области. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 12 см.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,3∙1012/л, тромбоциты 110∙109/л, лейкоциты 4,0∙109/л (э. 3%, п. 4%, с. 64%, л. 20%, м. 9%), СОЭ 46 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 14 мкмоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, АЛТ 25 ЕД/л, общий белок 68 г/л, мочевина 4,6 ммоль/л, железо 2,2 мкмоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1002, белок не обнаружен, лейкоциты 2–3, эритроциты 0–1 в поле зрения.

При исследовании мокроты: выявляли лейкоциты (более 25 в поле зрения), эритроциты (до 10 в поле зрения), грамположительные кокки, споры дрожжевых грибов.

При бактериологическом посеве мокроты: обнаруживали рост S. pneumoniae, E. coli, C. Albicans.

Кровь при неоднократных посевах стерильная.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 96 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: выявляли пневмоническую инфильтрацию в нижней доле левого легкого. Корни легких были расширены за счет увеличенных лимфатических узлов. Диафрагма расположена обычно. Сердце и аорта без особенностей.

Имеющиеся физикальные данные и результаты дополнительных методов исследования дали основание диагностировать у больного Н. внегоспитальную пневмонию в нижней доле левого легкого на фоне ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Больной на фоне продолжающейся ВААРТ получал амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой (1,2 г в/в 3 раза в сутки), ципрофлоксацин (0,5 г 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию, проводили обработку послеоперационной раны. В связи с выявлением в мокроте спор дрожжевых грибов с 21 апреля к лечению был добавлен флуконазол 600 мг в/в капельно.

В течение следующей недели состояние больного было без существенной динамики. Хотя кашель несколько уменьшился, сохранялась резкая общая слабость и повышение температуры тела на уровне 38,4–39,1 °С.

При проведении контрольной рентгенографии органов грудной клетки (23 апреля) отмечали положительную динамику, выраженную в рассасывании участков пневмонической инфильтрации. Также было отмечено утолщение листков междолевой плевры левого легкого. Корни обоих легких были расширены за счет увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов.

В связи с наличием увеличенных надключичных и бронхопульмональных лимфатических узлов и анемии пациента осмотрел гематолог, который связывал появление анемии с началом АРТ в связи с ВИЧ и рекомендовал для ее коррекции препараты железа.

Период улучшения состояния наблюдали 25–27 апреля (температура тела снизилась до 37,4 °С, уменьшился кашель и общая слабость). Однако уже 27 апреля у больного вновь отмечали повышение температуры тела до 39,7 °С, что сопровождалось нарастанием симптомов интоксикации и усилением малопродуктивного кашля. В последующие дни лихорадка приобрела гектический характер. Причина нового повышения температуры тела была неясна, в связи с чем продолжили диагностический поиск, в первую очередь он был направлен на исключение туберкулеза, бактериальной или вирусной инфекции.

При определении спектра антител на вирусы TORCH были выявлены антитела к антигенам HSV — IgG, CMV IgG, TOXO IgG и RUBELA IgG, а также ДНК возбудителя CMV (Cytomegalovirus).

Микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте и ДНК МБТ в крови не выявляли.

При рентгенологическом исследовании в двенадцатиперстной кишке выявили симптом «ниши», в связи с чем к лечению добавили комбинированный препарат, содержащий фамотидин 10 мг и гидроксид магния 165 мг (2 раза в сутки).

В связи с низкой эффективностью антибактериальной терапии была проведена ее коррекция. Были назначены цефтриаксон 2 г в сутки и гатифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки. Проводили дезинтоксикационную терапию.

Несмотря на проведенную коррекцию, состояние больного не улучшалось. Пациент 22 мая был осмотрен консультантом-фтизиатром отделения вирусных гепатитов и СПИД-центра НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней АМН Украины, который предположил наличие у больного туберкулеза внутригрудных и периферических лимфатических узлов. Была начата пробная противотуберкулезная терапия изониазидом (4 мл 10% раствора в/в), этамбутолом 1,2 г и пиразинамидом 1,5 г в сутки.

При компьютерной томографии (КТ) легких (27 мая) очаговых и инфильтративных изменений не выявляли. Пристеночная плевра была не изменена. Жидкость в плевральных полостях отсутствовала. Бронхопульмональные лимфатические узлы не изменены. У основания шеи слева определяли объемное образование без четких контуров, неоднородной структуры, которое нижним полюсом распространялось в верхнюю апертуру грудной клетки и смещало трахею вправо. Сосудистые структуры на фоне образования четко не дифференцировались. Были выявлены периваскулярные лимфатические узлы диаметром до 9 мм.

При гистологическом исследовании, проведенном специалистами ГВКМЦ «ГВКГ», в ткани лимфатического узла на фоне неспецифических гипопластических изменений и стертого рисунка определяли множественные эпителиоклеточные гранулемы, часть из которых была окаймлена волокнистой тканью (гранулемы саркоидного типа). В заключении было отмечено, что обнаруженное истощение мантийной зоны и редукция фолликулов могут иметь место при ВИЧ-инфекции, а эпителиоклеточные гранулемы могут свидетельствовать о присоединившемся туберкулезе. Однако гистологические изменения лимфатического узла не исключали также саркоидоз или саркоидоподобную реакцию ткани лимфатических узлов, региональных к опухолевой ткани. В данном материале признаков опухолевого роста не выявляли.

Гистологический материал также был обследован специалистом Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского, который не выявил признаков туберкулеза лимфатического узла и предположил наличие у больного лимфопролиферативного процесса.

Согласно заключению специалистов Института онкологии АМН Украины, изменений, свидетельствующих об опухолевом процессе в исследуемом материале, не выявляли. Обнаруженные изменения носили реактивный характер и могли иметь место при иммунодефиците. В материале биопсии желудка и тонкой кишки данные, свидетельствующие об опухолевом процесе, также отсутствовали.

Противотуберкулезную терапию больной переносил хорошо, однако кашель, общая слабость и лихорадка сохранялись.

В мазках мокроты и при посевах мокроты 10 июня (а затем 1 июля) обнаруживали МБТ. Их умеренный рост был выявлен в посеве крови 18 июня. Эти находки послужили основанием для перевода больного в клинику фтизиатрии с диагнозом туберкулеза периферических (надключичных) лимфатических узлов. Пациенту назначили противотуберкулезную терапию первого этапа, включавшую стрептомицин 0,75 г, рифампицин 0,45 г, изониазид 0,3 г и пиразинамид 1,5 г в сутки (табл. 5).

Согласно рекомендациям ВОЗ 2007 г. (с изменениями от 18 июня 2008 г.), курс противотуберкулезной терапии больных с ВИЧ-инфекцией должен состоять из двух этапов (см. табл. 5)

С 27 июня больной отмечал улучшение общего состояния (уменьшился кашель и общая слабость), снизилась, а затем и нормализовалась температура тела, начала увеличиваться масса тела. С 9 июля МБТ в мокроте не выявляли.

Пациент находился на лечении в клинике фтизиатрии по 2 сентября. Состояние на момент выписки было удовлетворительным, жалобы отсутствовали, сон и аппетит хорошие, температура тела стойко нормализовалась.

В общем анализе крови к моменту выписки отмечали уменьшение признаков анемии (эритроциты 3,5∙1012/л, гемоглобин 114 г/л), сохранялся лейкоцитоз (лейкоцитов 13,9∙109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (э. 4%, п. 17%, с. 62%, л. 11%, м. 6%).

Была рекомендована реабилитация в центре медицинской реабилитации и санаторного лечения, продолжение лечения согласно начатой схеме ВААРТ и прием изониазида 0,3 г, рифампицина 0,45 г и этамбутола 1,2 г в сутки.

В Центре медицинской реабилитации и санаторного лечения больной находился с 4 по 27 сентября. С 6 сентября после переохлаждения (купался в море) в течение недели отмечал повышение температуры тела до 38,5 °С, с 24 сентября температура тела вновь стойко повысилась (до 39,6 °С). Проводимая симптоматическая терапия была неэффективной, в связи с чем 27 сентября пациент был вновь госпитализирован в клинику фтизиатрии ГВМКЦ «ГВКГ».

При поступлении состояние больного средней тяжести.

Правильного телосложения, пониженного питания (индекс массы тела 16,4 кг/м2).

Температура тела 39,2 °С; АД 105/60 мм рт. ст., пульс 92 в 1 мин, ЧДД 20 в 1 мин.

Кожные покровы бледные, сухие.

Щитовидная железа не увеличена. Пальпировали шейные лимфатические узлы слева, чувствительные при пальпации, подвижные. В надключичной области слева послеоперационные рубцы без признаков воспаления.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны глухие, над верхушкой сердца и в точке Боткина І тон ослабленный, выслушивали мягкий короткий систолический шум.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах обоих легких.

Язык чистый. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Органы брюшной полости пальпаторно не изменены. Селезенка перкуторно 14–15 см.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,46∙1012/л, тромбоциты 489∙109/л, лейкоциты 11,4∙109/л (э. 3%, п. 9%, с. 72%, л. 12%, м. 4%), СОЭ 32 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 14,4 мкмоль/л, глюкоза 5,69 ммоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза 314 еД/л, щелочная фосфатаза 200 еД/л, АЛТ 70 ЕД/л, АСТ 94 еД/л, общий белок 70,5 г/л, креатинин 68 мкмоль/л, железо 1,5 мкмоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1014, белок 0,099 г/л, лейкоциты 4–6, эритроциты 2–3 в поле зрения.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 100 в 1 мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

При рентгенологическом исследовании — в S4–S6 левого легкого выявляли очаги пневмонической инфильтрации на фоне усиленного легочного рисунка. Синусы свободны. Диафрагма расположена обычно. Тень сердца и аорты в пределах нормы.

Диагностировали внегоспитальную пневмонию нижней доли левого легкого с тяжелым течением. Учитывая наличие сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция/СПИД, туберкулез лимфатических узлов и анемия), пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации для инфекционных больных.

Он продолжал получать противотуберкулезную терапию, которая была дополнена амоксициллином в комбинации с клавулановой кислотой (1,2 г 2 раза в сутки) и ципрофлоксацином (1 г в/в в сутки).

Состояние больного постепенно улучшалось, общая слабость уменьшилась и температура тела снизилась до 37,5 °С.

В связи с наличием железодефицитной анемии средней степени тяжести, генез которой был неясным, были проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости, а также стернальная пункция.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, вертикальный размер правой доли 179 мм. Эхогенность ткани повышенная. Желчный пузырь не увеличен, стенка не уплотнена, конкрементов не содержал. Общий желчный проток 4 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Селезенка 154×90 мм, структура однородная. Селезеночная вена 9 мм. Почки расположены типично. Размеры правой почки 100×50 мм, левой — 100×53 мм. Слой паренхимы в правой почке 13 мм, в левой — 16 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. Свободную жидкость в брюшной полости не выявляли.

При КТ органов брюшной полости: печень однородная с диффузной сниженной плотностью. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь сокращен, желудок и тонкая кишка плотно заполнены химусом, что затрудняло исследование дуоденопанкреатической области. Визуализированная часть поджелудочной железы не изменена. Почки расположены обычно, без видимых патологических изменений. Брюшные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Жидкость в брюшной полости не определяли.

При КТ органов грудной клетки: при сравнении с данными исследования при поступлении отмечена отрицательная динамика в виде нарастания деформации легочного рисунка преимущественно верхних сегментов верхней доли левого легкого. Выявляли перибронхиальную инфильтрацию левого корня и увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы слева. Наблюдали утолщение плевры в области главной междолевой щели. Отмечали небольшое количество свободной жидкости в плевральных полостях, больше слева.

Стернальная пункция была проведена 2 октября для уточнения состояния органов кроветворения: костный мозг многоклеточный. Гранулоцитопоэз был незначительно усилен, без нарушения созревания клеток. Моно- и плазмопоэз не нарушены. Лимфопоэз снижен. Эритропоэз смешанного типа, преимущественно мегалобластический.

При повторном гистологическом и иммуногистологическом исследовании: в ткани лимфатических узлов определяли стирание рисунка за счет редукции лимфатических фолликулов, истощения мантийной и маргинальной зон, множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы продуктивного типа. Имели место единичные реактивные бластные клетки.

При иммуногистохимическом исследовании: выявляли полиморфноклеточный инфильтрат с CD20-положительных В-лимфоцитов, CD3-положительных Т-лимфоцитов, CD68-положительных макрофагов и гистиоцитов. Реакция с BCL 2, BCL 6 и D15 была отрицательной.

Эти данные подтвердили наличие у больного лимфоаденопатии с признаками выраженного истощения лимфоидной ткани, что характерно для иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции. наличие гранулем продуктивного типа объяснялось имеющимся у пациента туберкулезом. Признаки злокачественного роста, в том числе лимфомы, в гистологических препаратах отсутствовали.

После стабилизации состояния 30 сентября больной был переведен в клинику фтизиатрии. При неоднократном исследовании мокроты методом посева МБТ не выявляли, кровь была стерильной.

За время пребывания в клинике фтизиатрии состояние пациента улучшилось: уменьшилась общая слабость, улучшился аппетит, температура тела нормализовалась.

Больной был выписан 23 октября под наблюдение фтизиатра и инфекциониста по месту жительства. Было рекомендовано продолжить противотуберкулезную терапию второго этапа (изониазид 0,3 г, рифампицин 0,45 г и этамбутол 1,2 г в сутки) и ВААРТ.

Диагноз при выписке: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия V (СПИД). Впервые диагностированный туберкулез (23.06.2008) с генерализованной лимфоаденопатией. Деструкция (-). МБТ (+). Микроскопия мазка (+). Культуральные исследования (+). Резистентность (-). Гистологические исследования (-). Категория 1, когорта 2 (2008).

Хронический вирусный гепатит С (анти-НСV-позитивный) с незначительно нарушенной функцией печени.

Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Пептическая язва, фаза ремиссии.

Особенностью случая являются активация оппортунистической инфекции и развитие туберкулеза на фоне ВААРТ, что можно рассматривать как проявление ВСВИ.

Случай 2. Больная П., 21 года, поступила в ревматологическое отделение ГВКМЦ «ГВКГ» 17 июня 2008 г. с жалобами на боль в области сердца и одышку при физической нагрузке. Отмечала также резкую общую слабость, першение в горле, сухой кашель и ощущение заложенности носа.

Считала себя больной с февраля 2008 г., когда после переохлаждения появился озноб, боль в горле и увеличились подчелюстные лимфатические узлы. Диагностировали лакунарную ангину, острый трахеит и миокардиодистрофию. В это время периодически наблюдала нарушения дефекации. В апреле 2008 г. появилось образование (киста) под языком, по поводу которой в мае было проведено оперативное лечение. В связи с сохраняющимся эпизодами повышения температуры тела с 10 по 17 июня принимала антибактериальные препараты.

Ангинами и острыми респираторными заболеваниями в последнее время болела часто (1–2 раза в год), в детстве перенесла ветряную оспу и эпидемический паротит. Нанесение татуировок, оперативные вмешательства, употребление инъекционных наркотиков отрицала. Работала парикмахером, имела микротравмы на рабочем месте. Имела незащищенные половые контакты с инъекционным наркоманом. Курила до 1 пачки сигарет в сутки.

При поступлении в ревматологическое отделение ГВМКЦ «ГВКГ» состояние больной средней тяжести.

Правильного телосложения, пониженного питания (рост 170 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела 19,7 кг/м2).

Температура тела 36,5 °С. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 84 в 1 мин, ритмичный, ЧДД 20 в 1 мин.

Кожные покровы бледные, чистые.

Щитовидная железа пальпаторно не изменена. Пальпировали увеличенные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы.

Границы сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 0,5 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны глухие, I тон над верхушкой ослабленный, выслушивали мягкий систолический шум.

Перкуторно над легкими определяли притупление звука в нижних отделах правого легкого, при аускультации определяли жесткое везикулярное дыхание.

Язык обложен серым налетом. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 12 см.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,1∙1012/л, тромбоциты 160∙109/л, лейкоциты 8,0∙109/л (э. 0%, п. 14%, с. 71%, л. 9%, м. 6%), СОЭ 8 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 12 мкмоль/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, АСТ 68 ЕД/л, АЛТ 42 ЕД/л, амилаза крови 61 еД/л, щелочная фосфатаза 148 еД/л, гамма-глутамилтранспептидаза 56 еД/л, общий белок 79,1 г/л, тимоловая проба 14,6 ед, креатинин 85 мкмоль/л, железо 9,3 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 93%, фибриноген 11 г/л, этаноловый тест +++.

При исследовании крови были выявлены маркеры вирусного гепатита С (анти-HCV).

Реакция Вассермана была отрицательной.

Кровь при неоднократных посевах была стерильной.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1010, белок не обнаруживали, лейкоциты 1–2, эритроциты 0–1 в поле зрения.

В бактериологическом исследовании мочи и мазков из зева: выявляли С. albicans.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 86 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: легочный рисунок диффузно усилен преимущественно в прикорневых и нижних отделах за счет сосудистого компонента. Междолевые щели утолщены. Синусы свободны. Границы сердца расширены влево за счет левого желудочка, талия сглажена.

При рентгенологическом исследовании: придаточные пазухи носа обычной пневматизации.

При УЗИ органов брюшной полости: вертикальный размер правой доли 143 мм, левой — 52 мм. Эхогенность ткани печени незначительно повышена. Желчный пузырь 66×23 мм, толщина стенки 3 мм, повышенной эхогенности, конкрементов не содержал. Общий желчный проток 4 мм. Поджелудочная железа не утолщена, контур ровный, эхогенность обычная. Селезенка 116×44 мм, структура однородная. Правая почка опущена, левая — расположена типично. В положении стоя ворота правой почки на уровне гребня подвздошной кости, размеры правой почки 121×40 мм, левой — 122×46 мм. Слой паренхимы в правой почке 13 мм, в левой — 16 мм. В левой почке незначительно расширены отдельные чашечки, единичные песчинки. Свободную жидкость в плевральной полости не выявляли.

При УЗИ щитовидной железы: объем правой доли 48×15×17 мм, ткань однородная, васкуляризация обычная. Перешеек 4,3 мм. Объем левой доли щитовидной железы 47×13×14 мм, ткань однородная, эхогенность обычная, васкуляризация нормальная.

При эхокардиографическом исследовании: диаметр аорты на уровне синусов 2,9 см. Левое предсердие 3,0 см, правый желудочек 2,0 см, толщина задней стенки левого желудочка 0,8 см, межжелудочковой перегородки 0,75 см. Конечно-диастолический объем левого желудочка 84 мл, конечно-систолический объем левого желудочка 30 мл, фракция выброса левого желудочка 64%. Пролапс передней створки митрального клапана с минимальной регургитацией.

Исследование функции внешнего дыхания (методом анализа петли «объем–поток») показало наличие выраженных нарушений по рестриктивному типу.

В связи с выявленным контактом с инъекционным наркоманом уже при поступлении больной было проведено исследование крови на ВИЧ. ИФА показал наличие антител к ВИЧ. При повторном исследовании 23 июня в иммунном блотте выявили антитела к белкам ВИЧ gp160, gp 110/120, p68, p52, gp41, gp40, p34.

Полученные данные были основанием для установления диагноза: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия III. Кандидоз ротоглотки. Хронический вирусный гепатит С (анти-CHV-позитивный) с умеренным нарушением функции печени. Хронический холецистит в фазе нестойкой ремиссии. Правосторонний нефроптоз. Идиопатический пролапс передней створки митрального клапана с минимальной регургитацией.

До верификации диагноза больная получала лоратадин 10 мг/сут, метилпреднизолон 16 мг/сут, флуконазол, отхаркивающие средства и антидиарейные препараты, содержащие лактобактерии. При повышении температуры тела применяли внутримышечные инъекции 2 мл 50% раствора метамизола натрия.

В течение последующих дней состояние пациентки прогрессивно ухудшалось: усилился кашель, который периодически принимал удушливый характер. Наросла общая слабость и одышка (ЧДД в покое 26–28 в 1 мин), периодически возникали эпизоды головокружения. Сохранялась лихорадка (температура тела 37,8–38,4 °С). При аускультации легких отмечали появление мелкопузырчатых хрипов преимущественно в нижних отделах обоих легких.

При КТ органов грудной клетки 20 июня патологических теней в легких не выявляли. Паренхима обоих легких, больше справа, неравномерно пониженной прозрачности по типу «матового стекла». Обращало внимание наличие множественных лимфатических узлов в подмышечной области (мелких и увеличенных). В средостении и корнях легких увеличенных лимфатических узлов не выявляли. В плевральных полостях свободная жидкость отсутствовала.

Больная была осмотрена пульмонологом, который на основании имеющихся на момент консультации данных установил диагноз пневмоцистной пневмонии и рекомендовал прием триметоприма/сульфаметоксазола 480 мг 3 таблетки 4 раза в сутки и гатифлоксацина 200 мг/сут.

Пневмоцистная пневмония, вызываемая Pneumocystis jirovecii, является распространенной оппортунистической инфекцией, ассоциированной с ВИЧ.

Больные с пневмоцистной пневмонией обычно предъявляют жалобы на кашель, одышку и повышение температуры тела. При этом, несмотря на тяжелое течение, физикальные и рентгенологические признаки поражения легких могут отсутствовать, а наиболее характерным признаком является «немотивированная» дыхательная недостаточность.

Настораживающими относительно развития пневмоцистной пневмонии являются рентгенологические изменения (ВОЗ, 2007):

• гомогенное затемнение (по типу матового стекла) в нижних отделах обоих легких;
• очаговые изменения в обоих легких.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), «золотым стандартом» диагностики пневмоцистной пневмонии является лаваж бронхоальвеолярного и выявление Pneumocystis jirovecii. При отсутствии Pneumocystis jirovecii в мокроте или невозможности проведения бронхоскопии диагноз пневмоцистной пневмонии устанавливают на основании прогрессирующего ухудшения состояния функции внешнего дыхания и газов крови.

Препаратами первого ряда в лечении пневмоцистной пневмонии являются триметоприм/сульфаметоксазол (табл. 6).

При тяжелой пневмонии назначают преднизолон 80–250 мг в сутки внутрь или в/в в течение 1–2 нед.

В связи с развитием пневмоцистной пневмонии больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники инфекционных болезней.

Состояние пациентки в клинике инфекционных болезней постепенно улучшалось: температура тела стойко нормализовалась с 26 июня, кашель прекратился, значительно уменьшилась одышка.

При контрольной КТ органов грудной клетки (9 июля) отмечали положительную динамику, изменения легочной ткани не выявляли. Сохранялось увеличение подмышечных лимфатических узлов. В средостении и корнях легких лимфатические узлы не были увеличены. Жидкость в плевральной полости не выявляли.

10 июля у пациентки появилась боль и пузырьковые высыпания на границе волосистой части головы и по ходу нижней ветви тройничного нерва, что было расценено как Herpes Zoster. К лечению был добавлен ацикловир 400 мг 4 раза в сутки. В последующие двое суток боль значительно уменьшилась, высыпания трансформировались в корочки. Однако 12 июля больная прервала лечение и в связи с семейными обстоятельствами настояла на выписке из отделения.

Окончательный диагноз больной П.: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия IV (СПИД). Пневмоцистная пневмония. Кандидоз ротоглотки. Herpes Zoster нижней ветки тройничного нерва. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV-позитивный), с незначительным нарушением функции печени. Хронический холецистит в фазе нестойкой ремиссии. Правосторонний нефроптоз. Идиопатический пролапс передней створки митрального клапана с минимальной регургитацией.

Было рекомендовано начать ВААРТ под наблюдением инфекциониста, продолжить прием триметоприма/сульфаметоксазола 480 мг и ацикловира.

Приведенные случаи продемонстрировали практическое применение современных рекомендаций ВОЗ (2007) по ведению больных с ВИЧ-инфекцией, необходимость постоянной настороженности относительно данного заболевания. Второй случай очередной раз подтвердил важность тщательного сбора анамнеза пациента, что дало возможность быстро диагностировать ВИЧ-инфекцию у больной с «безобидными» при поступлении диагнозами «острый трахеит и миокардиодистрофия».