Актуальность изучения проблемы диагностики и лечения гер­песвирусной инфекции, в том числе в форме поражения челюстно-лицевой области, обусловлена тем, что:

• количество форм и распространенность заболеваний, вызванных
  вирусами или в значительной степени зависящих от вирусного
  инфицирования, увеличивается;
• вирусы играют все большую роль в традиционном паразитоцино-
  зе, вступая в ассоциации с бактериями, грибами, простейшими;
• свойства вирусов изменяются, что обусловливает возникновение
  сложностей в диагностике, новых клинических форм, резистент­ности к традиционной терапии;
• вирусы, вызывающие поражения полости рта, являются этиоло­
  гическими факторами общего инфекционного процесса и TORCH-
  инфекций;
• изменение свойств вирусов в значительной степени обусловлено
  нерациональной химиотерапией вирусных заболеваний;
• широко внедряются новые алгоритмы и методы диагностики
  и мониторинга заболеваний вирусной природы;
• практически ежедневно появляются новые препараты, влияющие
  на течение вирусной инфекции.

В данной статье рассматриваются поражения, ассоциированные с ВПГ.

Этиология и патогенез

Простой герпес — одна из наиболее распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, заболевания, ассоциированные с ВПГ, занимают второе место в мире (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций.

Возбудителем инфекции является ДНК-содержащий ВПГ-1 и ВПГ-2, который принадлежит к семейству Herpesviridae.

Известно, что ВПГ характеризуются широкой циркуляцией среди населения. Известно, что его носителями являются приблизительно 90–97% населения земного шара, но лишь у части из них наблюдаются клинические проявления инфекции.

При рождении ребенку от матери пассивно передаются специфические антитела, которые постепенно исчезают, и ребенок становится восприимчивым к заражению вирусом. Обычно у 80–90% детей первичное инфицирование происходит незаметно и протекает без клинических проявлений. В ряде случаев после инкубационного периода (от нескольких дней до двух недель) развиваются выраженные проявления в форме острой герпетической инфекции.

После исчезновения клинических симптомов острого герпеса или после периода его бессимптомного течения инфекция переходит в латентную форму, когда вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. Под воздействием провоцирующих факторов, ведущих к ослаблению организма, возникает рецидив герпетической инфекции.

Источником инфекции являются больные в острой фазе заболевания либо во время рецидива, а также вирусоносители. Передача вируса происходит несколькими путями: контактным (прямым контактом); контактно-бытовым (опосредованным контактом); воздушно-капельным; парентеральным (в том числе трансфузионным) и трансплацентарным (от матери к плоду); а также во время прохождения ребенка через родовые пути. ВПГ-2 передается преимущественно половым и трансплацентарным путем. Он может вызывать поражения кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы в форме острой и рецидивирующей инфекции.

У 80–90% первично инфицированных детей заболевание протекает бессимптомно (латентно), а у 10–20% пораженных наблюдаются клинические проявления заболевания. Острый герпес может проявляться как стоматит, поражение кожи, конъюнктивы и роговицы глаз. ВПГ также может поражать центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). Он способен интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать ее злокачественную трансформацию.

Инкубационный период острой герпетической инфекции составляет от 2 до 14 дней. Возможно формирование вспышек герпетической инфекции в организованных детских коллективах, в семье.

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта доминирующее место занимает острый герпетический стоматит (ОГС) (у детей от 6 мес до 3 лет), рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) и герпес губ (у детей старше 3 лет).

Современной тенденцией в клиническом течении герпетической инфекции полости рта является значительное увеличение риска рецидива заболевания после перенесенной острой формы.

Наибольшая вероятность развития ОГС у детей соответствует возрасту от 6 мес до 3 лет. Это обусловлено исчезновением в указанный период материнских антител к ВПГ, возрастной неполноценностью (несформированностью) местного иммунитета слизистой оболочки полости рта и частыми нарушениями ее целости. РГС может возникнуть у каждого 2–10-го ребенка, наиболее вероятно — в течение первого года после перенесенного острого заболевания.

Начальное размножение вируса (в зависимости от способа передачи) происходит у «входных ворот» инфекции, в месте инвазии. Полость рта является наиболее удобным местом для инвазии вирусов вследствие высокой вероятности нарушения ее целости у детей первых лет жизни (при прорезывании зубов, неправильном выборе сосок, пустышек, игрушек и др.), с одной стороны, и игнорированием значимости лабиального герпеса у взрослых как источника инфекции для детей (например, привычки облизывать соску и ложечку ребенка), с другой стороны.

Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в месте инвазии с формированием клинических проявлений (в полости рта — ОГС) или практически бессимптомно. Затем вирусы перемещаются по нервному стволу в клетки нервных узлов (тройничного нерва, крестцовых нервных узлов и др.), переходя в латентное состояние. Проникновение ВПГ в ганглии может осуществляться гематогенным или неврогенным путями.

При нормальной функции иммунной системы в результате инфицирования ВПГ создается мощный долговременный иммунитет, препятствующий активации, размножению вируса и развитию клинических проявлений болезни.

Рецидивирующая форма герпетической инфекции возникает у пациентов с изолированными или сочетанными дефектами компонентов специфического противогерпетического иммунитета. Чаще всего это количественный или функциональный дефицит противогерпетических иммуноглобулинов, интерферона гамма и специфических Т-киллеров. Толчком к реализации дефекта иммунитета, как правило, являются обстоятельства, ослабляющие общую резистентность организма. Указанные иммунные дефекты лабораторно выявляются только во время болезни — под антигенной нагрузкой. Поэтому исследовать функции противогерпетического иммунитета в целях выявления противогерпетического иммунодефицита у пациентов необходимо в динамике болезни, не ограничиваясь однократным определением отдельных показателей иммунного статуса в какой-либо ее стадии.

Клиническое течение ОГС

Заболевание можно охарактеризовать как острый инфекционный процесс, который в своем развитии претерпевает четыре периода — продромальный (инкубационный), катаральный, разгара (высыпаний) и выздоровления (период обратного развития). В случае формирования рецидивирующей формы герпеса у детей с ОГС выделяют еще один период заболевания — ремиссии или перехода в латентную фазу, который может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

Продромальный и катаральный периоды заболевания по клиническим проявлениям напоминают другие острые респираторно-вирусные инфекции. В течение этих периодов инфекции проявляются признаки интоксикации — вялость, сонливость, раздражительность, капризность, нарушение сна, аппетита, тошнота, рвота, головная боль, миалгии, артралгии. С наступлением катарального периода к указанным клиническим проявлениям присоединяются симптомы гипертермии, катара верхних дыхательных путей, а также боль и нарушение питания.

Клинический диагноз можно установить уже в конце катарального периода заболевания. На герпетическую природу инфекции могут указывать признаки сильной нарастающей боли во время еды и питья. Невозможность нормально принимать пищу наиболее часто является тем признаком, который вынуждает родителей обратиться за специализированной стоматологической помощью в катаральный период заболевания. Иногда такой период «вынужденного голодания» может длиться до 5–6 дней и сопровождается нарушением пищеварения и симптомами интоксикации.

Период высыпаний начинается с появления первых элементов сыпи на слизистой оболочке полости рта и коже лица. Продолжительность существования пузырьков на слизистой оболочке незначительна и, как правило, не превышает нескольких минут. При разрушении пузырька на его месте образуются эрозии. На коже и красной кайме губ пузырьки могут существовать до нескольких дней. Появлению элементов поражения предшествует снижение температуры тела на 0,5–1,0 °С.

Обязательными симптомами ОГС являются:

• гипертермия;
• элементы сыпи (пузырьки, эрозии, на красной кайме губ — корочки);
• поражение слизистой оболочки десен (гингивит);
• поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит).

В соответствии с выраженностью общих и местных симптомов заболевания выделяют три степени тяжести ОГС — легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Для легкого ОГС характерен субфебрилитет, появление небольшого количества элементов сыпи (до 5 пузырьков, эрозий), катаральный гингивит, подчелюстной лимфаденит. При легкой степени заболевания признаки интоксикации и боль выражены слабо. Гипертермия продолжается в течение 2–3 дней. После снижения температуры тела на слизистой оболочке полости рта появляются элементы сыпи. Повторного повышения температуры тела, как правило, не наблюдается. Элементы поражения на красной кайме губ и коже околоротовой области возникают редко. Продолжительность заболевания составляет 4–7 дней.

Среднетяжелый ОГС характеризуется более выраженной гипертермией (до 38,5–39 °С), большим количеством элементов поражения (до 15), продолжительным течением гингивита, лимфаденитом подчелюстных и поверхностных шейных лимфатических узлов. Особенность течения данной формы заболевания — повторное повышение температуры тела с появлением новых элементов сыпи («подсыпанием»). При этом новые пузырьки, как правило, возникают вокруг или в непосредственной близости от появившихся ранее. Как следствие — слияние элементов поражения с образованием более крупных эрозий с неправильными (полициклическими) очертаниями. При этом с высокой вероятностью элементы поражения возникают на красной кайме губ и коже околоротовой области. Продолжительность заболевания составляет 7–12 дней.

Тяжелая форма ОГС отличается более выраженными признаками гипертермии, интоксикации, анорексии. При этом заболевание протекает циклически — с повышением, последующим некоторым снижением температуры тела, появлением новых элементов сыпи, их слиянием и образованием крупных эрозий. В патологический процесс вовлекаются различные участки слизистой оболочки полости рта (в том числе десны, твердого неба), кожи лица, ушных раковин, век. Инфекционный процесс может распространяться на конъюнктиву, роговицу, околоногтевые валики, другие участки кожи. Высок риск поражения верхних дыхательных путей, нарушений пищеварения. При тяжелой форме заболевания с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки полости рта, кожи, глаз и других органов и учитывая нейротропность ВПГ, существует риск генерализации герпетической инфекции в форме энцефалита, менингита, менингоэнцефалита и др.

В процессе диагностики ОГС у ребенка важная роль принадлежит выделению группы риска рецидива заболевания. В течение последних 10–20 лет существенно возросла вероятность развития рецидивирующей герпетической инфекции после перенесенного острого заболевания. РГС возникает у каждого 2–8-го ребенка после перенесенной острой формы болезни. Именно поэтому в процессе установления диагноза необходимо учесть как тяжесть течения ОГС, так и вероятность последующего рецидивирования, что необходимо для рационального планирования тактики лечения.

Факторами риска прогрессирования и рецидивирования герпетической инфекции являются:

• врожденный (первичный) иммунодефицит;
• тяжелые формы хронических общесоматических заболеваний инфекционной природы (ВИЧ/СПИД, хронические гепатиты, токсоплазмоз и др.);
• суб- и декомпенсированные формы общесоматических заболеваний;
• врожденные пороки и аномалии развития, ряд наследственных заболеваний и др.;
• тяжелые травмы, ожоги, оперативные вмешательства;
• ятрогенные воздействия (массивная антибиотикотерапия, применение кортикостероидных и противоопухолевых препаратов, инвазивные методы диагностики и др.);
• хронические интоксикации (в том числе внутриутробные воздействия вследствие алкоголизма, наркомании и токсикомании у матери во время беременности; влияние экологических факторов и др.).

Клиническими признаками, указывающими на высокую вероятность прогрессирования заболевания, являются:

• появление пузырьков с геморрагическим содержимым;
• возникновение элементов поражения на полуподвижной и неподвижной слизистой оболочке;
• признаки присоединения вторичной инфекции (грибковой, бактериальной и др.);
• выраженная полиаденопатия;
• выраженные синдромы интоксикации, диспепсии;
• маркеры диссеминации (герпетический конъюнктивит, дерматит, паронихий и др.);
• ранние маркеры нейроинфекции, урогенитальной инфекции (генерализация);
• отсутствие эффекта от противовирусной терапии на фоне верифицированного диагноза (возможность микст-паразитоценоза).

Клиническая картина РГС

Согласно результатам эпидемиологических исследований, от 2 до 12% людей в мире страдают от рецидивирующих герпесвирусных заболеваний. В преимущественном большинстве случаев (73–74%) первый рецидив заболевания происходит менее чем через год после перенесенной острой формы инфекции.

Возникновению рецидива герпетической инфекции в полости рта, как правило, предшествует воздействие факторов риска:

• период обострения или прогрессирования хронических заболеваний (ВИЧ/СПИД, первичные и вторичные иммунодефициты, сахарный диабет и др.);
• период после перенесенного острого заболевания, вакцинации, травмы, операции, приема иммунодепрессивной химиотерапии;
• травма губ, слизистой оболочки полости рта;
• гиперинсоляция, переохлаждение;
• психоэмоциональный стресс и др.

У детей младшего возраста рецидивы герпеса в полости рта протекают в форме стоматита. Первые рецидивы герпетического стоматита по характеру клинического течения напоминают острые формы заболевания.

Выделяют три степени тяжести РГС — легкую, среднетяжелую и тяжелую, которые характеризуются редкими (1–2 раза в течение 3 лет и реже), частыми (1–2 раза в год) и очень частыми (3–4 раза в год и более) рецидивами, а также беспрерывно рецидивирующую (перманентную) форму заболевания. Рецидивы заболевания напоминают (особенно в детском возрасте) течение острой формы герпетической инфекции. В дальнейшем общая симптоматика заболевания становится менее выраженной. Клинические проявления характеризуются появлением на слизистой оболочке полости рта и красной каймы губ пузырьков и эрозий, развитием катарального гингивита, регионарного лимфаденита.

У большинства детей рецидивы протекают в среднетяжелой форме. Для детей школьного возраста характерной является легкая форма обострения заболевания.

Перманентная форма РГС встречается гораздо реже, как правило, на фоне тяжелой общесоматической патологии, иммунодефицитных состояний и др. При этом в полости рта больных постоянно присутствуют элементы поражения на разных этапах развития. Иногда появление новых высыпаний наблюдают на фоне существующих «венчиков» гиперемии вокруг участков некроза, что создает впечатление ложного полиморфизма элементов поражения.

В течение последнего десятилетия существенно увеличился удельный вес атипичных (редко встречающихся) форм герпетической инфекции:

1. Зостериформная пузырьковая — характеризуется появлением пузырьков по ходу ветвей того или иного нерва лица, конечностей и др. В отличие от опоясывающего лишая данная форма отличается отсутствием боли, иррадиирующей по ходу нерва.

2. Абортивная — встречается на участках кожи с утолщенным роговым слоем (кожа пальцев и ладоней). Характеризуется едва заметными папулезными элементами, кожным зудом, чувством жжения и болью по ходу нервов.

3. Отечная — встречается на кожных покровах с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, веки и др.). В результате сильного отека первичные элементы не видны.

4. Элефантиазоподобная— вариант течения отечной формы со стойкими изменениями.

5. Язвенная— характеризуется появлением небольших язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в размерах и длительное время не эпителизируются. Если они сохраняются более трех месяцев, то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.

6. Мигрирующая— во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках.

7. Геморрагическая — характеризуется появлением пузырьков с кровянистым содержимым.

8. Геморрагически-некротическая — характеризуется появлением некроза на месте высыпаний.

9. Диссеминированная — свойственно одновременное появление сыпи на отдаленных друг от друга участках кожного покрова.

10. Рупиоидная — характеризуется образованием на коже на месте вскрывшихся пузырьков массивной, слоистой, плотно сидящей корки серовато-коричневого цвета.

Одна из форм течения герпетической инфекции — герпетиформная экзема (экзема Капоши, вакциноформный пустулез) — чаще возникает у детей, больных экземой, нейродермитом, эритродермией, эпидемической пузырчаткой и другими дерматозами, при которых имеются эрозивно-язвенные поражения, являющиеся входными воротами для вирусной инфекции. Источником инфекции служат больные герпетической инфекцией в период клинической манифестации. Заболевание возникает спустя неделю после инфицирования — внезапно появляется озноб, повышение температуры тела до 40 °С, симптомы общей интоксикации. Спустя 3–4 дня на пораженных участках обнаруживают обильную везикулезную сыпь, которая появляется в виде рецидивов в течение 2–3 нед. Пузырьки быстро превращаются в пустулы, в центре которых имеется пупковидное западение. Затем образуются корочки, увеличиваются лимфатические узлы. Симптомы гипертермии и интоксикации сохраняются в течение 7–10 дней. После выздоровления на коже остается временная пигментация. В дальнейшем возможны рецидивы заболевания с менее активной клинической картиной.

Диагностика

Клинический диагноз заболеваний, вызванных ВПГ, основывается на определении основных клинических симптомов — пузырьково-эрозивных элементов сыпи, гингивита и регионарного лимфаденита.

Из лабораторных методов исследования используют вирусологические (выделение вируса из содержимого пузырьков или биологических жидкостей), иммунохимические (иммуноферментный, ДНК-полимеразный и др.), цитологические. Подтверждением вирусной этиологии заболевания является выявление специфических антител-IgG и IgM к ВПГ в серологических реакциях преципитации, связывания комплемента, агглютинации, непрямой гемагглютинации и торможения гемагглютинации и некоторых других реакциях. Определение диагностического титра антител (при острой инфекции) или их четырехкратное увеличение (в период рецидива) может быть диагностическим критерием герпетической инфекции.

Современная лабораторная верификация диагноза предусматривает определение ДНК вирусов герпеса в содержимом пузырьков или в клеточном материале, полученном с поверхности эрозий методом полимеразной цепной реакции. Эта методика дает возможность подтвердить этиологическую роль выявленного возбудителя в возникновении поражений слизистой оболочки полости рта.

В случае атипичного течения герпетического стоматита, при неясной клинической картине, в случае отрицательных результатов лабораторных исследований необходимо расширить лабораторную диагностику и провести обследование на наличие возбудителей других, наиболее вероятных, форм герпетической инфекции — вирусов Эпштейна – Барр и цитомегаловирусов.

Лечение

Терапия герпетической инфекции предусматривает:

• воздействие на различные этапы репликации вирусов (этиотропное);
• формирование полноценного иммунного ответа;
• коррекцию главных патогенетических нарушений;
• симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия герпетической инфекции заключается в использовании одного из противовирусных препаратов или их комбинаций, способных угнетать различные этапы репликации вирусов.

Широкое распространение в клинике терапевтической стоматологии нашли препараты ацикловира. Их применяют в период острых клинических проявлений или рецидива по 0,2 г 5 раз в день (у детей до двух лет — половину указанной дозы) до исчезновения клинических проявлений (5–14 дней). Еще одной формой ацикловира является препарат валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира.

Пациентам с РГС и тяжелыми общесоматических заболеваний, первичными и вторичными иммунодефицитами, ВИЧ/СПИД, принимающих иммунодепрессивные препараты, ацикловир назначают по следующей схеме: 0,2 г 2–5 раз в день (в зависимости от возраста) в период выраженных клинических проявлений, далее — по 0,2 г в день в течение 3 мес и более (после согласования с лечащим врачом).

Важной составляющей комплексной терапии пациентов с герпетической инфекцией является иммунокоррекция и иммуномодуляция (неспецифическая и специфическая). Высокой клинической эффективностью обладают препараты рекомбинантного интерферона альфа.

Для специфической иммунотерапии ОГС и РГС у детей используют иммуноглобулины с повышенным титром противогерпетических антител. Препараты вводят внутримышечно по определенной схеме, которая зависит от тяжести заболевания. Хорошо зарекомендовали себя физиотерапевтические методы лечения герпетических поражений полости рта и губ — низкоинтенсивного лазерного излучения и др. Симптоматическое лечение герпетической инфекции заключается в дезинтоксикации, коррекции болевого синдрома, нормализации приема пищи, витаминотерапии.

Местное лечение ОГС и РГС начинают с появления первых симптомов заболевания в полости рта и продолжают до клинического выздоровления. Местное лечение направлено на:

1. Снижение вероятности повторных высыпаний на слизистой оболочке полости рта путем назначения этиотропных препаратов местно в течение всего периода гипертермии, появления элементов поражения и последующих трех дней.

2. Купирование болевого синдрома и нормализацию процессов питания, питья, сна путем аппликации растворов обезболивающих препаратов (1% раствора лидокаина, тримекаина, 2% масляного раствора бензокаина и др.).

3. Профилактику вторичного инфицирования, улучшение доступа локальных форм препаратов путем тщательной и регулярной (3–6 раз в день после еды) гигиенической обработки слизистой оболочки полости рта и зубов растворами оральных антисептиков, участков поражения — растворами протеолитических ферментов.

4. Активизацию процессов эпителизации путем аппликации кератопластиков (винилина, масла шиповника, депротеинизированного гемодеривата из крови молочных телят и др.).

Для местной этиотропной терапии герпетической инфекции полости рта используют химиопрепараты в форме мазей и растворов. Наибольшей противовирусной активностью относительно ВПГ обладают притивовирусные мази, содержащие интерфероны альфа и гамма (2∙104 МЕ в 1 г), 1% раствор 5-бромуридина, 1% раствор ДНК-азы, 0,1–0,3% раствор пандавира, а также мази: 0,5% интерфероновая, 0,5% риодоксоловая, 0,5% флореналевая, 0,55% теброфеновая, 0,25% оксолиновая и др.

В зависимости от степени тяжести ОГС у ребенка лечение осуществляют амбулаторно или в условиях стационара. Пациенты с легкой формой заболевания, как правило, находятся под наблюдением врача-стоматолога или педиатра, при этом необходимости в госпитализации нет. Показаниями к госпитализации являются: невозможность родственников ухаживать за заболевшим ребенком, в том числе организовать питание и обработку полости рта; среднетяжелая и тяжелая форма заболевания.

Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции:

1-й этап — лечение в острый период болезни или в период рецидива:

– противогерпетические препараты;

– препараты с двойным — противовирусным и иммуномодулирующим действием (у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания);

– патогенетическая терапия (эфферентная терапия, природные антиоксиданты, ингибиторы простагландинов и др.);

– местное лечение, направленное на уменьшение болевого синдрома, вероятности возникновения новых элементов поражения, вторичного инфицирования, стимулирование эпителизации и др.;

2-й этап — терапия в стадии неполной ремиссии (ранняя реконвалесценция):

– поддерживающая пролонгированная или пульс-терапия противовирусными препаратами или препаратами с двойным (противовирусным и иммуномодулирующим) действием;

– восстановление выявленных дисфункций и патогенетических нарушений.

3-й этап — реабилитация, профилактическая терапия, диспансерное наблюдение.

Диспансерное наблюдение

Пациенты со среднетяжелой и тяжелой формой рецидивирующего герпеса полости рта нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 1,5 года – 2 лет после проведенного курса противорецидивного лечения. Кратность наблюдения — 1 раз в 3 мес (непосредственно после окончания терапии), далее — 1 раз в 6 мес. Эффективность диспансерного наблюдения повышается при использовании лабораторного мониторинга — определения специфических антител Ig класса G в сыворотке крови пациентов. Отсутствие нарастания титров антител и постепенное снижение их уровня в динамике наблюдения указывает на высокую противорецидивную эффективность и благоприятный прогноз. Нарастание титров специфических антител свидетельствует о прогрессировании инфекционного процесса и требует решения вопроса о продолжении терапии.