У цьому переконана наша співрозмовниця — Катерина Амосова, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, завідуюча кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Тема нашої розмови — ефективні методи первинної та вторинної «кардіопрофілактики».

— Катерино Миколаївно, ніщо не може перевершити красномовність «сухих» цифр… Що засвідчує медична статистика стосовно ССЗ?

— На жаль, статистика для жителів України не дуже втішна. Попри те, що ССЗ становлять 62% у структурі загальних причин смертності населення — приблизно стільки ж, як і в більшості з розвинених європейських країн — абсолютні показники щодо цього є вкрай небезпечними для нашої держави. Згідно з даними за 2005 р., смертність від ССЗ серед наших співвітчизників становила приблизно 1040 випадків на 100 тис. населення. Для порівняння — відповідний показник у країнах ЄС становить 276 випадків на 100 тис. населення. Вражає, правда?! В Україні від ССЗ помирає майже у 4 рази більше людей, ніж у розвинутих країнах Європи. Шкода, але випереджати цивілізовані країни ми почали приблизно з початку 90-х років минулого століття. На той період показники смертності від ССЗ в Україні та в Європі були приблизно однакові. А щодо самої структури смертності від зазначеного захворювання в Україні, то перше місце посідає кардіосклероз, чого немає у світі, де основною причиною є інфаркт міокарда (ІМ), на який припадає приблизно 15%, далі інсульт, тромбоемболія легеневої артерії та фатальне розшарування аневризми аорти.

Про стратегічну важливість саме порівняно елементарних та недорогих профілактичних заходів свідчить такий факт. За останні 20 років у США смертність від ССЗ вдалося зменшити більш як на 40%. Це стало можливим не лише завдяки впровадженню новітніх діагностичних і лікувальних технологій, а в першу чергу в результаті широкої популяризації серед медичних працівників та жителів загальних знань профілактики, які дають змогу значно знизити імовірність розвитку, небезпечного прогресування серйозних ускладнень від ССЗ. Про це свідчать дані, наведені в останньому щорічному спеціалізованому виданні американських кардіологів. Існують також дослідження, які доводять, що зниження смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) наприкінці ХХ ст. пояснюється переважно зниженням загального рівня захворюваності на ССЗ, а не безпосереднім зменшенням летальності від гострого ІМ.

— Яким чином має відбуватись вибір профілактичної (лікувальної) тактики-схеми?

— У 1994 р. керівництвом Європейської спілки кардіологів, європейських спілок боротьби з атеросклерозом (АС) щодо профілактики ІХС було видано перші системні рекомендації, які переглядали у 1998 р. та 2003 р. До їх основи було покладено положення про те, що ІХС є наслідком взаємопов’язаних чисельних ФР. Загалом, четвертими Європейськими кардіологічними рекомендаціями з профілактики ССЗ надано пораду підвищити роль у відповідних процесах лікарів загальної практики та медичних сестер, рекомендовано більше уваги приділяти регулярним фізичним навантаженням, слідкувати за масою тіла та вести здоровий спосіб життя. Варто звертати увагу на такі ФР, як цукровий діабет (ЦД), концентрація в крові холестерину (ХС), ліпопротеїдів, особливо низької та наднизької щільності, та індекс маси тіла. Для зменшення ризику виникнення ССЗ слід кваліфіковано впливати на максимально більшу кількість ФР.

Порівняно невисокий ризик захворюваності на ССЗ у людей, які ведуть здоровий спосіб життя, вищий — у тих, хто його не дотримується, має відповідні ФР. У першому випадку можна обмежитись немедикаментозними засобами профілактики ССЗ, у другому — без фармацевтичних препаратів обійтись вкрай важко. У цілому профілактика ССЗ має бути спрямована на зменшення значущості кожного з ФР, що зумовлює їх розвиток. Отже варто вживати окремих заходів стосовно профілактики кожного з ФР.

— Які саме ФР мають бути взяті до уваги лікарями?

— Про ФР, які скоригувати фактично неможливо, наприклад, спадкову схильність до розвитку ССЗ, чоловіча стать, старший вік, багато говорити не варто. Доволі буде мати це на увазі. Зупинімось на ФР, відчутно зменшити вплив яких є цілком можливим завданням.

Підвищений рівень артеріального тиску (АТ) — це серйозний ФР розвитку ІХС, серцевої недостатності, інших ССЗ та їх ускладнень, захворювань периферичних артерій і ниркової недостатності. Смертність від ІХС перебуває в тісній лінійній залежності від рівня АТ, починаючи зі 115 мм рт. ст. для систолічного і 75 мм рт. ст. — для діастолічного. Згідно з даними Фремінгемського дослідження, АТ у межах 130–139/85–89 мм рт. ст. асоціюється з більш ніж двократним збільшенням відносного ризику розвитку ССЗ порівняно з його рівнем у осіб із АТ, нижчим ніж 120/80 мм рт. ст. При цьому варто зауважити, що зараз вже не існує жорсткої єдиної норми рівня АТ, концентрації ХС та ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Доцільно вести мову про цільові значення цих та інших показників для конкретних груп пацієнтів відповідно до вираження у них кардіологічних ФР. Таким чином, останнім часом АТ у конкретних хворих характеризують як «високий» (більше 140/90 мм рт. ст.), «високий нормальний», «нормальний» та «оптимальний». Відхилення від останнього вже можна вважати певним ФР розвитку ССЗ. Саме підвищений АТ часто вважають «базовим» ФР, приєднання до якого інших відповідних чинників значно збільшує ризик виникнення ССЗ або їх ускладнень. І навпаки, зниження підвищеного систолічного АТ навіть на 2–4 мм рт. ст. (наприклад, із 140 до 136 мм рт. ст.), а діастолічного — на 3 мм рт. ст. вже означає отримання додаткових «бонусів» у профілактиці ССЗ. Скажімо за даними рандомізованих досліджень, при зниженні діастолічного АТ на 6 мм рт. ст. частота виникнення інсультів зменшується на 38%, ІХС — на 16%.

Як показали результати досліджень співробітників Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска, наявність у чоловіків підвищеного АТ та ще одного з ФР, наприклад, надмірної маси тіла, ЦД чи підвищеного вмісту ХС у сироватці крові, збільшує ризик розвитку ССЗ в 1,2 раза. Наявність двох та трьох додаткових (крім підвищеного АТ) ФР збільшує цю імовірність приблизно в 1,5 та в 1,9 раза відповідно. Для жінок відповідні ризики ще більш виражені: наявність у них одного, двох чи трьох додаткових ФР збільшує ризик розвитку ССЗ в 4,3; 6,6 та в 7,9 раза відповідно. Зазвичай ССЗ чи їх ускладнення у жінок розвиваються років на 10 пізніше, ніж у чоловіків. Однак у пацієнток вони мають більш негативну динаміку та частіше призводять до смерті.

Загалом, «летальна» значимість кардіологічних ФР особливо висока для пацієнтів молодого віку. У хворих віком до 55 років ФР сумарно збільшують імовірність «серцевої» смерті на 57%, у людей похилого віку — лише на 4%. Тому особливу увагу слід приділяти пацієнтам працездатного віку. Під час вибору антигіпертензивного лікарського засобу (ЛЗ) лікар у першу чергу має звертати увагу на рівень доказовості інформації, що свідчить про рівень ефективності застосованих ЛЗ щодо профілактики ІМ та інсульту, про яку свідчать результати великої кількості багатоцентрових досліджень.

Рівень загального ХС та ХС ЛПНЩ у сироватці крові — це подальший важливий ФР розвитку ССЗ. Уже не викликає сумнівів і те, що ризик розвитку ІМ та інсультів прямо пропорційний вмісту цих речовин у крові. Важливо інше — у конкретному клінічному випадку визначити цільовий рівень цих показників у сироватці крові. При цьому також важливою є відносна різниця між попередніми та кінцевими лабораторними значеннями. Тобто велике значення має не лише те, до якого рівня вдалося знизити концентрацію цих речовин, а й відсоткова різниця між попередніми та кінцевими показниками. Цільовими показниками вмісту загального ХС та ХС ЛПНЩ у сироватці крові для всіх осіб і хворих на ССЗ низького та помірного ризику вважаються цифри 4,5 та 2,5 ммоль/л відповідно. Однак результати досліджень свідчать, що імовірність важких судинних «катастроф» зменшується лише за умови не менш як 30-відсоткового зниження концентрації ХС ЛПНЩ у сироватці крові, у тому числі менше за встановлені лабораторні норми. Тому саме ця терапевтично значима «дельта» має бути орієнтиром для лікарів, а не лише абсолютні показники рівня.

Інша річ, яким чином досягти належного результату. Тут слід зауважити, що чимало українських лікарів поки що з недовірою ставляться до спеціально призначених для цього ЛЗ — препаратів групи статинів. З одного боку, наші фахівці намагаються їх не призначати, оскільки надто бояться можливої побічної дії на організм пацієнта. З другого — часто навіть тривалий їх прийом не має вираженого позитивного впливу на суб’єктивне самопочуття хворого. Як результат, пацієнти приймають самостійне або навіть узгоджене з лікарем рішення про відміну цих ЛЗ. Більше того, чимало лікарів, які самі хворіють на ССЗ, не завжди приймають статини, хоча для цього є всі об’єктивні передумови.

Подібні тенденції у вітчизняній терапії та кардіології, на мою думку, є хибними. Поки що не існує альтернативних статинам методик ефективного зниження рівня ХС ЛПНЩ у сироватці крові. Навіть сувора дієта може забезпечити максимум 5-відсоткове зниження концентрації цих речовин. Щоправда, дієти мають свої «плюси», але про це трохи згодом.

При дотриманні правильного відповідного режиму фармакотерапії, клініко-лабораторного моніторингу її результатів ризик побічної дії статинів стає мінімальним. Пацієнтам, які їх приймають, слід регулярно робити комплексну ліпідограму крові. Використовувати для цього варто сучасну лабораторну методику — імуноферментний аналіз. На жаль, цей метод поки що застосовують здебільшого в комерційних лабораторіях.

Інше важливе питання — вибір оптимального режиму фармакотерапії статинами. Зокрема, чи варто призначати максимальні дози цих препаратів, щоб досягти швидкого та більш вираженого лабораторного чи клінічного ефекту. Результати серйозних сучасних досліджень свідчать, що «агресивна» фармакотерапія статинами доцільна задля профілактики ІМ та інсульту, головним чином у хворих на ССЗ високого ризику — при гострих коронарних синдромах. Під час призначення максимальних доз, наприклад, для аторвастатину — 80 мг порівняно із 10 мг, вдавалося зменшити рівень ХС ЛПНЩ у сироватці крові лише в середньому до 2,0 ммоль/л, порівняно приблизно із 2,5 ммоль/л. Проте у хворих на хронічну ІХС у першому та другому випадку відчутної статистичної різниці в показниках загальної та коронарної смертності відзначено не було.

Наразі стосовно думки про те, що надмірне зменшення рівня ХС у сироватці крові підвищує ризик розвитку онкологічних захворювань. Дійсно, є певні дані щодо подібної асоціації. Однак, на думку багатьох дослідників, саме онкозахворювання є однією із основних причин гіпохолестеринемії. Взагалі, під час призначення загальноприйнятих доз статинів — для сімвастатину 40 мг, аторвастатину — 20 і навіть 40 мг, розувастатину — 10 мг— асоціація з онкопатологією відсутня. У разі призначення сімвастатину у дозі 40 мг і аторвастатину — 10 мг пацієнтам без серйозних захворювань печінки в анамнезі взагалі можна не проводити лабораторного контролю безпеки лікування (АЛТ, АСТ, КФК). Проте, безперечно, дуже важливо контролювати шляхом опитування хворих можливу появу симптомів з боку скелетних м’язів, головним чином слабкості. Однак ризик цього є дуже низьким. Використання «агресивної» терапії статинами потребує обов’язкового контролю лабораторних показників безпеки лікування.

Дослідження щодо механізму терапевтичної дії статинів також виявили цікаві факти. Основною метою терапії є попередження дестабілізації атеросклеротичної бляшки. Встановлено, що терапевтичний ефект статинів зумовлений головним чином їх протизапальною дією, що попереджає розрив або ерозію покришки бляшки, а зниження ХС — маркер цього ефекту. Цікаво, що додавання до статинів езитимібу — препарату, що запобігає всмоктуванню ХС в кишечнику і сприяє вдвічі більшому зниженню рівня ХС у крові й подальшому зниженню в крові рівня С-реактивного білка, не давало додаткового ефекту щодо зменшення частоти виникнення ІМ і серцево-судинної смертності.

Іншим серйозним ФР розвитку ССЗ є надмірна маса тіла — проблема для нашого суспільства дуже актуальна. Надмірна маса є також передумовою для розвитку інших ФР, таких як ЦД 2-го типу, гіпер- і дисліпідемія, артеріальна гіпертензія. Таким чином, вирішуючи проблему ожиріння, можна попередити чи принаймні загальмувати розвиток багатьох інших ФР і ССЗ.

Особливо ризикують захворіти на ССЗ люди з вісцеральним ожирінням, коли жир відкладається переважно на животі та в області талії. Останні дослідження довели, що характер розподілу жирової тканини має більш важливе значення, ніж сама маса тіла. Надлишок центрального (вісцерального) жиру особливо тісно корелює з ризиком розвитку ССЗ та метаболічних порушень. Причина — такий жир є метаболічно активною тканиною, яка здатна синтезувати і вивільняти в кров багато біологічно активних речовин.

Орієнтиром при визначенні величини окружності талії є середина відстані від нижнього краю реберної дуги і до передньо-верхньої клубової ості. Вже «ризиковим» вважається об’єм талії, більший ніж 94 см у чоловіків і 80 см — у жінок. Якщо об’єм талії у чоловіків становить більш як 102 см, а у жінок — 88 см, то таким пацієнтам слід рекомендувати зниження маси тіла. Задумайтесь, зниження маси тіла (без прийому ЛЗ) зменшує рівень глюкозурованого гемоглобіну крові на 2% (в абсолютних величинах), у той час, як гіпоглікемічні таблетовані препарати здатні забезпечити лише зниження на 1–1,5%. На підставі цього можна дійти висновку, що в арсеналі кардіологів та лікарів-терапевтів крім фонендоскопа має обов’язково бути сантиметрова стрічка. Визначення об’єму талії повинно стати обов’язковою маніпуляцією під час обстеження пацієнта.

Зменшення маси тіла забезпечує зниження рівня глюкози у крові, чим відчутно нівелює ризик розвитку ССЗ та їх ускладнень. Інша річ — яким чином краще досягти нормалізації вмісту в крові глюкози та, зокрема, глюкозурованого гемоглобіну? Варто застосовувати «агресивну» комплексну терапію гіпоглікемічними препаратами чи більш звичні «стандартні» фармакотерапевтичні схеми? Щоб з’ясувати це, було проведено відповідне масштабне клінічне дослідження за участю пацієнтів із ССЗ, у яких також діагностували ЦД 2-го типу. Однак його організатори вимушені були достроково припинити реалізацію проекту у зв’язку з тим, що в першій групі пацієнтів, яким проводили «агресивну» фармакотерапію різними препаратами, попри зменшення мікросудинних ускладнень було зареєстровано збільшення кількості смертних випадків, можливо, внаслідок збільшення нейрогуморальної активації в періоди гіпоглікемії.

— Яким чином, крім медикаментозних методів, можна забезпечити профілактику ССЗ та їх ускладнень на громадському рівні?

— Сформулювати ці постулати доволі просто, важче організувати їх виконання. Адже лише відмова від тютюнопаління зменшує загальну летальність серед осіб, що перенесли ІМ, на 46%. На жаль, далеко не всі такі пацієнти «лякаються» інфаркту та позбавляються цієї шкідливої звички. Регулярні адекватні фізичні навантаження та вправи знижують загальну смертність на 20–25%, у тому числі й частоту летальних випадків від ССЗ. Вважається, що однією з основних причин є позитивний вплив фізичних навантажень на рівень АТ, обмін глюкози та ліпідів, на частоту серцевих скорочень і, можливо, на інші фактори. Однак зазвичай у фізичних тренуваннях бере участь лише незначна кількість хворих із ССЗ, особливо із хронічною серцевою недостатністю.

Під час визначення допустимого режиму тренувань для осіб з низьким серцево-судинним ризиком можна обмежитись опитуванням (збір анамнезу), для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи слід провести навантажувальне тестування.

Оптимальний режим фізичних навантажень — мінімум 30 хвилин на день протягом більшої частини тижня. Існують дані, що навіть сумарні 2–4 години зваженої фізичної активності на тиждень зменшують ризик смерті від ІХС на 32%, рівень загальної смертності при цьому зменшується на 21%. Інтенсивність фізичних навантажень можна визначати за допомогою частоти серцевих скорочень, які під час занять мають становити 60–75% від розрахованого максимально допустимого свого значення. Більш інтенсивне навантаження не дає значних додаткових переваг для нормалізації серцево-судинної системи.

Невід’ємною частиною корекції кардіологічних ФР є дієта. Пацієнти із ССЗ та високим ризиком їх розвитку мають обов’язково отримувати лікарські поради щодо оптимізації харчового раціону.

Калорійність продуктів має бути збалансована, перевагу слід надавати фруктам, овочам, продуктам, які багаті на харчові волокна, виробам з пшениці твердих сортів, морській рибі, білому нежирному м’ясу. Жири повинні бути лише рослинного походження, а молочні продукти (джерело кальцію) — знежирені. Показано обмеження солі у разі підвищеного АТ.

Дієтичні рекомендації слід надавати з урахуванням ФР конкретного пацієнта. Вони приведені у відповідність із «середньоземноморською дієтою», основу якої становлять омега-3-поліненасичені жирні кислоти. Відповідно до результатів Леонського дослідження серця, за допомогою раціону можна знизити рівень серцево-судинної смертності у осіб, які хворіють на ССЗ, на 65%. Ця дієта практично не впливає на рівень ХС у крові, однак її профілактичний та терапевтичний ефект забезпечується за рахунок інших механізмів — протизапальної дії, антиоксидантного ефекту, збільшення електричної стабільності міокарду завдяки впливу на жирнокислотний склад мембран кардіоміоцитів. До речі, препарати омега-3-поліненасичених жирних кислот у кардіологічній практиці призначають хворим, які перенесли ІМ і мають серцеву недостатність, з метою покращення прогнозу. Як бачимо, нічого складного та надзвичайно дорогого в елементарних засобах профілактики ССЗ та їх ускладнень немає. Однак ефективність цих заходів набагато перевершує всі сподівання. Головне — усвідомлення кожним лікарем, що крім нас, медичної спільноти, турбуватись про пацієнтів зокрема та суспільство загалом ніхто не буде. Не потрібно чекати допомоги «зверху», вона може ніколи не надійти. Буде значно краще, якщо кожен лікар доводитиме цю корисну інформацію до своїх пацієнтів, по можливості — до їх рідних. Для цього варто готувати та розповсюджувати спеціальні тематичні довідково-рекомендаційні матеріали — пам’ятки, листівки, брошурки тощо. Цю літературу можна отримати в міських Центрах здоров’я, в кардіологічних громадсько-професійних організаціях, врешті-решт — виготовити клінікам самостійно. Думаю, що за технічною допомогою, наприклад для роздрукування матеріалів, можна звернутись до фармацевтичних компаній, які зазвичай до подібних проектів ставляться з інтересом та розумінням. Головне, аби бути більш професійно активними, усвідомити власну суспільну значимість, не бути байдужими до соціально-медичних проблем суспільства. Як кажуть, «ніхто, крім нас», а разом ми можемо набагато більше.

Бесіду вів Олександр Сіроштан