Загальний стан речей у сфері судової психіатрії навряд чи карди­нально відрізняється від стану усього державного (комунального) сектора нашої медицини. Наявність та вирішення суто специфіч-них для судової психіатрії проблем часто впливає на роботу лікарів інших спеціальностей. Саме на цих негараздах акцентувала увагу присутніх В. Мельник, заступник директора з наукової роботи і судової психіатрії Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології Академії наук вищої освіти України. На сьогодні фахівці цього інституту працюють над правовим удосконаленням про-цедури застосування та скасування заходів примусового лікування психічнохворих. Слід пам''ятати, що нерідко серед них є й такі, які становлять соціальну небезпеку як для оточуючих, так і для себе, або навіть вчинили соціально небезпечне діяння чи злочин.

Навіть у разі існування відповідних об’єктивних обставин довести, що до людини мають бути застосовані заходи примусового лікування, може бути вкрай важко. Так само інколи важко переконати відповідні інстанції в тому, що людина вже не потребує спеціального режиму та лікування в психіатричній установі. Річ у тім, що майже в кожному випадку рішення про скасування заходів примусового лікування має приймати суд, беручи до уваги висновки судово-психіатричної експертизи, рішення лікарських комісій, матеріали, які надають інші організації та інстанції, наприклад, правоохоронні органи чи прокуратура, якщо потенційний пацієнт вчинив якесь правопорушення. Однак проблема в тому, що на момент вчинення такого правопорушення людина дійсно може перебувати у відповідному психічному стані, а через деякий час (години, дні) — до проведення судово-психіатричної експертизи — жодних ознак цього не залишається. Наприклад, так часто буває при алкогольних психозах чи органічних захворюваннях головного мозку, які супроводжуються відповідними порушеннями психіки і зазвичай є транзиторними. В результаті експертиза вимушена признати правопорушника здоровим, він залишається в суспільстві (якщо не скоїв кримінального злочину) або несе відповідальність перед законом на «загальних підставах». Питання: де гарантія того, що через якийсь час психічне здоров’я такої людини знову не погіршиться? Як результат цієї колізії — людина продовжує становити потенційну небезпеку для оточуючих та для себе або під час суду та слідства не може скористатись своїми правами повною мірою.

Інший бік медалі — інколи суди з різних причин не бажають своєчасно приймати рішення про скасування заходів примусового лікування пацієнта (об’єктивні дозвільні висновки судово-психіатричних експертів зроблено), особливо якщо він до цього скоїв якийсь серйозний злочин, що викликало значний резонанс у суспільстві. В результаті пацієнт більш тривалий час змушений перебувати в психіатричній клініці, що не є корисним ні йому, ні бюджету медичного закладу. Причиною може бути той факт, що в українській системі охорони здоров’я на практиці майже не застосовують такий організаційний принцип, як амбулаторно-примусове лікування. Жодних конкретних документів, практичних алгоритмів та інструкцій для лікарів не розроблено, є лише загальне декларування цього методу.

Часто також проблема полягає у тому, що колишніх пацієнтів немає куди виписати зі стаціонару. Йдеться, в першу чергу, про літніх людей, осіб без певного місця проживання, колишніх ув’язнених тощо. Подібні ситуації виникають в різнопрофільних лікарнях, але в психіатричних клініках це є особливо актуальним, адже система соціальної адаптації психічнохворих вкрай неефективна. Тому й трапляються випадки, коли після лікування пацієнти продовжують по суті проживати у лікарні, оскільки іншого адекватного вирішення зазначеної вище проблеми не існує.

Наразі повернімося до питання процедури застосування до пацієнтів заходів примусового лікування, діагностики та експертизи. Додержати усіх процедурних тонкощів дуже важливо, оскільки українським законодавством передбачено кримінальну відповідальність за незаконне примусове направлення людини до психіатричної лікарні, протиправне проведення клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень. Вважайте за «щастя», якщо вас ще не звинуватять в незаконних медико-біологічних експериментах над людським організмом. З практики відомо, що дуже часто «крайніми» в подібних ситуаціях залишаються саме лікарі та керівники лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ). Це особливо стосується психіатричних клінік та лікарів-психіатрів. Цьому питанню присвятили свої доповіді І. Сенюта, доцент Львівського національного університету ім. Франка, президент української фундації «Медицина і право», О. Насінник, доцент НМАПО ім. П.Л. Шупика, та О. Ліляков, начальник відділу з нагляду за додержанням законів при застосуванні заходів примусового характеру Генеральної прокуратури України. За змістом їх доповідей, наскільки нам стало зрозуміло, ситуацію можна охарактеризувати таким чином.

Отже, як має діяти лікар, якщо під час огляду хворого у нього виникла обґрунтована підозра, що пацієнт є психічно неадекватним (хворим) та може становити загрозу для суспільства чи для самого себе (подібні ситуації найчастіше виникають у дільничних терапевтів, які працюють з різноманітним контингентом пацієнтів)? Варто, у міру можливості, запросити для консультацій лікаря-психіатра, якщо такий є у штаті лікарні (поліклініки), в письмовій формі сповістити про «знахідку» адміністрацію та керівництво профільної психіатричної лікарні (згідно з територіальністю). При цьому слід детально описати терапевтичний та психічний статус хворого, зазначити його реквізити та адресу. Якщо ситуація критична, варто діяти як свідомий громадянин — викликати міліцію та негайно сповістити керівництво лікарні. Якщо це можливо, не слід самостійно силоміць затримувати пацієнта, оскільки благородні наміри потім можуть бути інтерпретовані зовсім інакше, та не слід наражати своє здоров’я та життя на небезпеку.

Добре, коли пацієнт є дієздатним, добровільно оформляється на стаціонарне лікування, погоджується на обстеження чи судово-психіатричну експертизу, про що дає відповідного змісту розписку ще в приймальному відділенні клініки. До речі, нагадаємо, що право давати інформовану згоду надано дієздатним пацієнтам віком більше ніж 14 років. Щодо малолітніх і недієздатних пацієнтів, то таке право делеговане їх батькам/опікунам. Однак може бути й інша ситуація, коли до приймального відділення психіатричної лікарні чи клініки/відділення іншого профілю (на консультацію чи надання суто терапевтичної/хірургічної медичної допомоги) має бути доставлено хворого з ознаками психічного захворювання та недієздатності. У подібних випадках лікар має ретельно дотримуватись усіх правил, коли йтиметься про видачу дозволу чи практичне впровадження щодо таких пацієнтів заходів примусового лікування та обстеження. В цілому, відповідні заходи можуть бути застосовані щодо суспільно небезпечних психічнохворих та пацієнтів з особливо небезпечними та соціально-значимими інфекційними захворюваннями, якщо вони становлять серйозну епідеміологічну небезпеку для оточуючих. Головне правило — уникати зайвої надмірної участі у відповідних процедурах, якщо це не є прямими службовими обов’язками. Слід завжди пам’ятати, що застосування до хворого заходів примусового лікування та обстеження, що також може передбачати утримання у відділеннях зі спеціальним режимом догляду, має відбуватись лише за наявності відповідного дозвільного рішення суду. Інколи, як «тимчасовий» варіант (коли хворого запідозрено у скоєнні злочину та порушено відповідну кримінальну справу), дозвіл на це може надати слідчий, видавши постанову про призначення судово-психіатричної експертизи, але цей документ має бути обов’язково узгоджений з прокурором.

Загалом, якщо лікарська робота пов’язана із застосуванням методів, які потім можуть бути розцінені як примусові, варто намагатись якомога частіше залучати до її виконання працівників правоохоронних органів. Щодо примусової доставки психічнохворого до приймального відділення з вулиці чи з помешкання, то найчастіше це доводиться робити працівникам правоохоронних органів. Зазвичай наряд міліції викликають оточуючі, які є свідками суспільно небезпечної чи неадекватної поведінки пацієнта. Якщо на подібний виклик доводиться виїжджати кареті швидкої чи невідкладної медичної допомоги, то у разі підозри на те, що пацієнт має психічне захворювання та може виявитись недієздатним, лікарям також краще викликати міліцію. Варто пам’ятати, що застосування сили, спецзасобів, заходів примусу тощо більшою мірою є справа правоохоронців. Та й відповідні звинувачення, раптом щось, вони вміють нівелювати краще, ніж медичні працівники.

Після того, як психічнохворого було доставлено до приймального відділення, не слід намагатись силоміць оформляти його на примусове лікування в умовах спеціального догляду. На це, як уже було зазначено, має бути дозвільне рішення суду. Судово-психіатрична експертиза в умовах стаціонару може бути проведена на підставі постанови слідчого, завізованої прокурором. Слідство може проводитись щодо протизаконних дій, якщо хворий їх вчинить до потрапляння до клініки.

Таким чином, якщо до клініки поступив психічнохворий із відповідною симптоматикою, адміністрації медичного закладу доцільно негайно зробити подання до суду з клопотанням про дозвіл застосувати щодо такого пацієнта заходи примусового лікування, діагностики та, за потреби, судово-психіатричної допомоги, яка дасть змогу визначити, чи є хворий дієздатним і чи може він приймати свідомі рішення та відповідати за свої вчинки. Приймаючи відповідне рішення, суд візьме до уваги письмові свідчення лікарів, результати первинного медичного огляду (опис психічного статусу), свідчення правоохоронців (якщо вони брали участь у затриманні та доставці пацієнта до приймального відділення) та свідків неадекватної поведінки хворого. В ідеалі, подібні справи суд має розглядати протягом трьох годин. Однак з практики відомо, що відповідного рішення можна очікувати кілька днів, а право на примусові терапевтичні заходи надається лише з дати його прийняття. Що робити? Сказати важко… Можна, звичайно, на свій страх і ризик госпіталізувати пацієнта до відділення зі спеціальним режимом догляду, а можна «відправити» до міліції, яка відразу може надати йому статус затриманого. Потім разом із правоохоронцями готувати зазначене вище подання до суду.

Якщо психічнохворого доставлено без супроводу, без документів і жодних відомостей про нього немає, варто повідомити про це міліцію, яка повинна розшукати його рідних чи опікунів. До речі, якщо останні, навіть за наявності об’єктивних причин, проти госпіталізації психічнохворого, їх рішення також може і має бути опротестоване у суді. Більше того, це може стати початком позбавлення їх подальшого права опікуватись долею пацієнта. Подання до суду про примусову госпіталізацію здійснюється під час кожного надходження до стаціонару відповідного контингенту пацієнтів. І ще одне, якщо у клініці є відділення чи палати зі спеціальним режимом догляду, щодо їх роботи слід частіше консультуватись із компетентними працівниками прокуратури, бо в будь-якому випадку вони завітають самі. Так передбачено законом.

Прокурорський нагляд за дотриманням законності в таких закладах здійснює спеціальне управління Генеральної прокуратури, до компетенції якого входять і психіатричні клініки та установи судово-психіатричної експертизи, в яких хворих утримують в спеціальних умовах, під посиленим наглядом. Такі клініки (відділення) в плановому порядку перевіряє прокуратура 1 раз на півроку, судово-психіатричні установи — щомісяця. Працівник прокуратури обов’язково оглядає територію, приміщення, опитує пацієнтів про умови їх утримання, дотримання прав, перевіряє правильність оформлення та ведення відповідної медичної документації, строки проведення судово-психіатричних експертиз. Окрему увагу приділяють дотриманню перепускного режиму в таких установах, стану їх охорони. Останнє, на відміну від терапевтичних чи хірургічних клінік (відділень), регламентовано законодавством.

Із зазначеного можна дійти висновку, що за подібним алгоритмом може відбуватись прокурорська перевірка будь-якого ЛПЗ, який з різних причин стане «цікавим» для цієї інстанції. Адміністраціям клінік доцільно мати це на увазі.

Віталій Оверченко, фото Євгена Чорного