На мой взгляд, неэтичность — причина остальных проб­лем. Этические догматы, сформулированные в 10 библей­ских заповедях, в течение нескольких десятилетий коммуни­стического строительства трактовались с революционной целесообразностью» («Не укради» — «Грабь награбленное!», «Не убий» — ГУЛАГ, «Не сотвори себе кумира» — «Партия — ум, честь и совесть...» и разрушенные церкви и т. д.). На этой «трактовке» воспитывалось несколько поколений украинских граждан, и восстановление общечеловеческого восприятия моральных норм требует времени.

   Неэтичность в отношениях общества и медицинской отрас­ли закреплена в 49-й статье Конституции Украины, о нереаль­ности и невыполнимости которой известно всем гражданам страны, но которая еще долго будет неприкосновенна. Если государство ведет себя неэтично по отношению к своим гражданам и системе охраны их здоровья, то сама эта система и ее представители вынуждены вести себя адекватно.

 Неконтролируемость и отсюда неуправляемость — следствие изменения политического устройства общества. Молодость государства — причина отсутствия здравоохранения среди его реальных, а не декларируемых приоритетов. Вот почему государственной политики реформирования здравоохранения как системы действий, а не намерений, изложенных в многочисленных документах (указах Президента, постановлениях КМ, законах), не было, нет и, похоже, скоро не будет.

Три четверти населения Украины обслуживается муниципальным здравоохранением, подчиняющимся, с одной стороны, Министерству здравоохранения, а с другой — местному самоуправлению, которое его финансирует и им управляет согласно делегированным государством полномочиям. Фактическое соотношение силы подчиненности, т. е. управляемости, зависит от субъективных факторов, а именно — желания местной власти этими полномочиями пользоваться.

Вот почему при одинаковом уровне бюджетного финансирования и едином правовом поле структура здравоохранения и вытекающая из нее эффективность использования ресурсов имеют большие региональные отличия. Например, количество коек на 10 000 населения в Мукачево, Каменце–Подольском, Луцке, Комсомольске и Вознесенске вдвое меньше, чем в Днепродзержинске, а в Алчевске и Дрогобыче — больше. Примеры взяты из разных областей (Закарпатская, Хмельницкая, Волынская, Полтавская, Николаевская, Луганская и Львовская) Украины, чтобы снять версии об особенностях менталитета, исторических корнях и др.

Неудивительно, что идея сделать медиков государственными служащими находит немало сторонников среди представителей местной власти, которая таким образом могла бы освободиться от заведомо невыполнимых «делегированных полномочий».

3. Теневая составляющая экономики здравоохранения сегодняшней Украины равняется как минимум объему бюджетной, хотя многие исследования показывают, что двум и больше. Ведь теневая экономика — это не только неофициальные платежи населения, но и вынужденная или выпрошенная «благотворительность» в виде оборудования, инвентаря, ремонтов и услуг. Только фармацевтический рынок Украины в 2007 г. составил $2,5 млрд, и большая часть покупок сделана населением, а не государством для обеспечения гарантий 49-й статьи Конституции.

Ключевая проблема нашей системы здравоохранения — не недостаток ресурсов, а нерациональное их использование. Не будем говорить о всем известном, будто бы очень малом проценте ВВП, который тратится на здравоохранение Украины. «Будто бы», потому что при подобных подсчетах обычно не учитывается ведомственная и частная медицина, а также теневая экономика. Если теневая экономика восполняет недостаточность бюджетной, то, казалось бы, она есть благом для здравоохранения. В краткосрочной перспективе — да, а в более отдаленной — совсем наоборот. Во-первых, теневая экономика консервирует вышеперечисленные проблемы, не решая их, а во-вторых, она деформирует структуру медицинской помощи, что не только сказывается на ее качестве и доступности, но и имеет долговременные негативные кадровые и инвестиционные последствия.

Существенное увеличение в последние годы финансирования системы здравоохранения, выражающееся в централизованных закупках, не коррелирует с результатами ее деятельности из-за крайне низкой эффективности использования закупленного. Попытка проанализировать эффективность использования дорогостоящего оборудования, задекларированная Нацрадой по вопросам здравоохранения при Президенте Украины, обречена на провал, поскольку нет структуры, способной и желающей сделать такой анализ, а заинтересованных в его отсутствии очень много.

4. Склонность к имитации выражается в стремлении общества «выглядеть прилично», «чтобы как у людей», уделяя больше внимания форме и мало заботясь о содержании. Это проявляется в создании институтов и структур, которые пока у нас, к сожалению, неработоспособны или невозможны в принципе. Примеров тому достаточно много:

«Аккредитация» — часто от того, что видишь в больнице, получившей высшую категорию, хочется то ли смеяться, то ли плакать.

«Аттестация» — аналогично.

«Врачебные ассоциации» — любые ассоциации могут создавать только свободные субъекты, т. е. фермеры, но никак не колхозники, а тем более крепостные крестьяне, коими, по сути, и являются наши медики, работающие в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.

«Врачебное самоуправление» — см. предыдущий пункт.

«Общественные организации», существующие не на членские взносы, таковыми по сути не являются (вспомним хотя бы «Пульс Украины»).

«Советы при …» разных уровней, наименований и «прописки» — общественные, наблюдательные и даже «Национальный», членом которого я имею честь быть. Пока реальная их функция в обществе чисто декоративная — т. е. позиционирование своего существования...

Что делать?

Во-первых, принять во внимание вышеизложенное.

Во-вторых, спокойно отнестись к прогнозу, что в обозримом будущем ситуация принципиально не изменится. Не верить в «манну небесную» в виде кардинальных изменений в государственной политике или международной помощи. Никаких системных решений национального уровня — изменения формулировки 49-й статьи Конституции, введения обязательного медицинского страхования, создания единого медицинского пространства, приватизации и т. д. не будет ввиду их невозможности на данном этапе развития нашего общества.

В-третьих, вследствие сказанного выше, «спасение утопающих …» — дело рук местного самоуправления. На мой взгляд, единственный путь постепенного, хотя неравномерного географически, реформирования здравоохранения — это управленческие решения местного самоуправления, способные уменьшить плату общества в виде заболеваемости, инвалидизации и смертности, которыми оно в течение многих лет оплачивает свое бездействие.