Этим авторы подчеркивают значение ЭКГ в оценке риска пациента и тактике лечения, что обусловливает необходимость знания практи­ческими врачами ЭКГ-критериев определения вероятной локализа­ции стенозированной артерии. Диагностика инфарктсвязанной артерии базируется на знании анатомии сосудов сердца, которая имеет индивидуальные отличия у отдельно взятого человека, что может нарушать паттерны измене­ний ЭКГ [1, 4]. Крупные коронарные артерии — левая (ЛКА) и правая (ПКА) — располагаются эпикардиально, образуя интрамуральные веточки, обеспечивая кровью проводящую систему сердца и сокра­тительный миокард (рис. 1) [1]. Выделяют три типа кровоснабжения сердца в зависимости от происхождения артерий, которые снабжа­ют кровью заднюю стенку левого желудочка (ЛЖ). Если задняя нис­ходящая ветвь отходит от ПКА, то говорят о правовенечном типе. Если от огибающей ветви (ОВ) ЛКА — левовенечном типе крово­снабжения. При смешанном типе задняя стенка ЛЖ снабжается задней нисходящей ветвью ПКА и задними левожелудочковыми ветвями ОВ ЛКА. Чаще встречается правовенечный тип кровоснабжения сердца, однако ЛКА всегда является клинически более значимой, так как ее ветви кровоснабжают большую часть массы сердца.

Ствол ЛКА отходит от левого синуса Вальсальвы. Его длина достигает 11 мм, диаметр 3–6 мм. Направляясь к левой части венечной борозды, cтвол обычно делится на две ветви: переднюю нисходящую ветвь (ПНВ) и левую ОВ. По передней межжелудочковой борозде ПНВ спускается к верхушке сердца, заканчиваясь там в 25% случаев, а в 75% — заходит на диафрагмальную поверхность задней стенки ЛЖ, кровоснабжая его заднедиафрагмальный отдел и верхушку сердца. Подтверждением такого анатомического расположения ПНВ является наличие патологического зубца Q в отведении аVF у больных со стенозом ЛКА (передним ИМ) [16]. От ПНВ ЛКА чаще отходят три диагональные ветви, которые кровоснабжают переднебоковую поверхность ЛЖ и переднелатеральную группу сосочковых мышц митрального клапана. Также от ПНВ отходят перегородочные ветви, снабжающие передние 2/3 межжелудочковой перегородки, ствол пучка Гиса, дистальную часть правой ножки и передневерхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса. Условно ПНВ разделяют на три сегмента: проксимальный (до 1-й проникающей или диагональной ветви), средний (между 1-й и 3-й диагональными ветвями) и дистальный — верхушечный [1, 4].

На своем пути ОВ ЛКА «отдает» до трех краевых ветвей, идущих по левому краю сердца, и ветви к левому предсердию, заканчиваясь либо последней краевой ветвью, либо образуя заднюю нисходящую ветвь, формируя тем самым левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 7,5–17% случаев. От ОВ ЛКА в 7,5–23% случаев могут отходить задние левожелудочковые ветви, которые при соединении с задней нисходящей ветвью ПКА обеспечивают кровью заднюю стенку ЛЖ, что обусловливает наличие сбалансированного типа кровообращения. ОВ также условно делится на три сегмента.

Важно, что ОВ ЛКА кровоснабжает синусный узел (45% случаев), левое предсердие, боковую и заднюю стенку ЛЖ (15%), заднюю часть межжелудочковой перегородки (10%), часть сосочковых мышц митрального клапана (10%), атриовентрикулярный (AV) узел (10%), проксимальную часть задней ветви левой ножки пучка Гиса.

От синуса Вальсальвы ПКА по правой венечной борозде в виде задней нисходящей ветви с перегородочными ветвями спускается к верхушке, формируя так называемый правый тип венечного кровоснабжения (60–85% случаев). ПКА «отдает» следующие ветви: одну к артериальному конусу, одну к синусному и AV-узлу, ветви к правому желудочку (ПЖ). Таким образом, ПКА кровоснабжает синусный узел (50–60% случаев), правое предсердие, межпредсердную перегородку; большую часть ПЖ, сосочковые мышцы ПЖ, заднюю стенку ЛЖ (85%), верхушку сердца (25%), заднюю часть межжелудочковой перегородки и заднюю сосочковую мышцу ЛЖ (90%), AV-узел (90%), ствол пучка Гиса, заднюю ветвь и проксимальную часть передней ветви левой ножки пучка Гиса, проксимальную часть правой ножки пучка Гиса.

В аспекте данных КАГ, в описании разнообразия анатомии КА применяют различные номенклатуры. Широкое распространение получила номенклатура, описанная в «Исследовании по хирургии коронарных артерий (CASS)» [12], где выделяют основные КА — левую переднюю нисходящую, огибающую и ПКА. Для визуализации различных сегментов КА используют большое количество ангиографических проекций (переднезадняя, косые, боковая с краниальным и каудальным отклонением) [3].

Критерием локализации повреждения КА по данным ЭКГ (например, при остром коронарном синдроме, остром ИМ) служат новый подъем сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет ≥0,2 мВ у мужчин или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2–V3 и/или ≥0,1 мВ в других отведениях; инверсия зубца T ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или соотношением R/S >1 (при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии ЛЖ) [15]. При ИМ с элевацией сегмента ST подъем данного сегмента, патологический зубец Q, как правило, соответствуют площади крупной КА (таблица).

У пациентов с максимальной элевацией с сегмента ST в отведениях I, aVL и V1–V6 (обширный передний ИМ) артерией, вызвавшей ИМ, обычно является ПНВ ЛКА либо ствол ЛКА [6].

Для переднего ИМ характерен высокий процент развития нарушений ритма сердца, аневризмы ЛЖ. Большая часть пациентов с окклюзией ПНВ ЛКА имеют одновременный подъем сегмента ST как в грудных отведениях, так и в отведениях нижней стенки (II, III и aVF) [9,16]. Данное наблюдение подтверждается результатами аутопсии, показывающей наличие у таких больных длинной ПНВ ЛКА, огибающей верхушку ЛЖ и входящую в заднюю межжелудочковую борозду [11].

При переднеперегородочном ИМ ЭКГ-признаки поражения обнаруживаются в отведениях I, aVL и V1–V2 (повреждение в перегородочной ветви ПНВ ЛКА), а при передневерхушечном — I, aVL и V3–V4 (ПНВ ЛКА либо в ее диагональной ветви) (рис. 2).

Пациенты с ИМ нижней стенки ЛЖ (подъем сегмента ST в II, III и aVF) имеют окклюзию либо задней нисходящей ветви (отходящей от ПКА или ОВ ЛКА) либо дистальной части ПНВ ЛКА (рис. 3) [13]. Кроме подъема сегмента ST в отведениях нижней стенки, у таких пациентов можно наблюдать реципрокное снижение этого сегмента в отведении aVL, V1–V6 [18].

При ИМ нижней локализации всегда необходимо искать поражения ПЖ. Проксимальная окклюзия ПКА может проявляться ИМ ПЖ с ЭКГ-признаками в виде подъема сегмента ST в правых грудных отведениях V3R–V4R на фоне уже имеющегося подъема данного сегмента ST в отведениях нижней стенки [10, 19]. ИМ с поражением ПЖ имеет значительно худший прогноз: госпитальная летальность в 3–4 раза выше, чем при нижнем ИМ без вовлечения ПЖ.

В случае нижнего ИМ чаще встречается фибрилляция предсердий вследствие окклюзии артерии, снабжающей синоатриальный узел, и синусовая брадикардия. AV-блокады также значительно чаще развиваются при нижнем ИМ, однако уровень нарушения AV-проводимости при нижних и передних ИМ различен, что влияет на прогноз, клиническую значимость и лечение. При нижнем ИМ наблюдается поперечная АV-блокада «проксимального типа» с постепенным развитием. Существенно отличается картина при АV-блокаде «дистального типа», характерной для переднего ИМ. Нарушение проводимости происходит в ветвях пучка Гиса. Поперечная блокада дистального типа развивается очень быстро, скачкообразно, нередко сразу переходит от I к III степени.

Обнаружение на ЭКГ увеличения зубца R и депрессии сегмента ST в отведении V1–V2 свидетельствует о повреждении базального отдела ЛЖ (задний инфаркт). Это соответствует окклюзии задней левожелудочковой ветви.

Метод эхокардиоскопии (эхоКС) рекомендован для диагностики ИМ, что подчеркнуто в рекомендациях ESC/ACC/AHA/WHF (European Society of Cardiology/the American College of Cardiology/the American Heart Association/World Heart Federation) по ведению больных с ИМ (2007) [15]. Анализ локальной сократимости базируется на условном разделении ЛЖ на 16 сегментов (рис. 4) согласно рекомендациям Американской ассоциации по эхоКС [5].

При обнаружении зоны нарушения локальной сократимости миокарда в виде акинезии или гипокинезии и уточнении ее локализации у больных с преимущественным левовенечным типом кровоснабжения сердца можно предположить, какая из артерий пострадала (рис. 5).

Таким образом, в настоящее время КАГ является «золотым стандартом» оценки состояния КА, а ЭКГ остается наиболее доступным методом в получении важнейшей не только патофизиологической, но и анатомической информации при ИМ. Несмотря на приоритетное значение кардиальных биомаркеров для диагностики ИМ, анализ результатов ЭКГ до сих пор играет решающую роль в верификации диагноза при Q-ИМ и тактике ведения при острых коронарных событиях. Современный стандарт в кардиологии — это умение не только диагностировать острый коронарный синдром или ИМ, но и попытка определить пораженную КА.

Литература

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. – К.: Здоров’я, 1997. – Т.1. – 704 с.
2. Долженко М.Н. Европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома // Терапия. – 2006. – № 2. – С. 5–13.
3. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь / Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, Л.Н. Костенко и др. – К.: Морион, 2002. – 360 с.
4. Крижанівський В.О., Пауерс Е.Р. Електрокардіокоронарографічні паралелі при інфаркті міокарда // Укр. терапевт. журн. – 2000. – № 1. – С. 79–84.
5. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography: Executive Summary Cheitlin M.D. et al. // JACC. – 1997. – Vol. 29. – P. 862–879.
6. Arbane M, Goy JJ. Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction // Am J Cardiol.ч– 2000. – Vol. 85. – Р. 487–491.
7. Bayes De Luna, Fiol-Sala M. Electrocardiography in Ischemic Heart Disease: Clinical and Imaging Correlations and Prognostic Implications. Blackwell Publishing, 2007. – 421 р.
8. Birnbaum Y, Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis // Postgrad Med J. – 2003. – Vol. 79. – P. 490–504.
9. Criger DA, Ross A, Selvester R Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction // Am Heart J. – 2003. – Vol. 146. – Р. 653–661.
10. Haji S., Movahed A. Right ventricular infarction — diagnosis and treatment // Clin. Cardiol. – 2000. – Vol. 23. – P. 473–482.
11. James TN. The arteries of the free ventricular walls in man // Anat Rec 1960. – Vol. 136. – Р. 371–384.
12. National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study. A multicenter comparison of the effects of randomized medical and surgical treatment of mildly symptomatic patients with coronary artery disease and a registry of consecutive patients undergoing coronary angiography // Circulation. – 1981. – Vol. 63. – Р. 1–81.
13. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction / I Herz, AR Assali, Y Adler et all. //Am J Cardiol. – 1997. – Vol. 80. – Р. 1343–1345.
14. Nikus KC, Eskola MJ, Niemela KO, Sclarovsky S. Modern morphologic electrocardiographic interpretation-a valuable tool for rapid clinical decision making in acute ischemic coronary syndromes // J Electrocardiol. – 2005. – Vol. 38. –P. 4–6.
15. Оn behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White et al. // Eur Heart J. – 2007. – Vol. 28. – Р. 2525–2538.
16. Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery / K Sasaki, M Yotsukura, K Sakata et all. // Am J Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – Р. 1340–1345.
17. Spencer B. King, III, Sidney C. Smith, Jr., John W. Hirshfeld, Jr. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – Р. 261–295.
18. ST segment depression in aVL: a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction / Y Birnbaum, S Sclarovsky, A Mager et all. // Eur Heart J. – 1993. – Vol. 14. – Р. 4–7.
19. The ECG pattern of isolated right ventricular infarction during percutaneous coronary intervention / MJ Eskola, P Kosonen, S Sclarovsky et all. // Ann Noninvasive Electrocardiol. – 2007. – Vol. 12. – Р. 83–87.