Представляем случай редкого заболевания — болезни Вебера -Крисчена (панникулита лихорадящего рецидивирующего нена-гнаивающегося).

   Больная М., 22 года, поступила в клинику инфекционных болез­ней 6 июня 2000 г. с жалобами на множественные болезненные новообразования кожи и подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Считала себя больной с апреля 1997 г., когда впервые появилась боль в области правой молочной железы, которую связывала с мастопатией. В июне этого же года заметила появление плотного округлого резко болезненного образования над правой молочной железой, которое резко увеличилось в размерах в течение недели. В областной больнице по месту жительства образование было уда-лено хирургическим методом. Через месяц подобное образование появилось над левой молочной железой, а затем в области бедер и живота. Появление и рост узлов сопровождались интенсивной болью. В это время больная отмечала повышение температуры тела до 37,4 °С, общую слабость, нарушение сна и снижение массы тела на 15-20 кг. Больная была обследована в Киевском НИИ онко­логии, где на основании гистологического исследования материа­ла удаленных узлов был исключен диагноз саркомы. На основании наличия в биоптатах образований, напоминающих личинки филя-рий, был заподозрен филяриоз. Однако лечение мебендазолом оказалось неэффективным. Для исключения гельминтоза боль­ная была госпитализирована в клинику инфекционных болезней Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ).

Из анамнеза известно, что пациентка в 1996 г. посещала Египет, Иорданию и Израиль. До появления первых узлов в толще кожи отмечала повышение температуры тела до 37,5 °С в течение 6 мес.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Выраженный интоксикационный и астенический синдром.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 164 см, масса тела 54 кг, индекс массы тела 20,1 кг/м2).

Температура тела 36,7 °С. Артериальное давление (АД) 110/70 мм рт. ст., пульс 72 в 1 мин, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин.

Кожные покровы бледные. В толще кожи на внутренней поверхности левого бедра выявляли округлые резко болезненные образования диаметром 0,5–0,8 см, спаянные с окружающими тканями. На коже в области молочных желез, передней брюшной стенки многочисленные послеоперационные рубцы различной длины (3–10 см).

Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, периферические лимфатические узлы не изменены.

Границы сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя — на уровне третьего межреберья, левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина ведущий. Патологические шумы над всеми точками аускультации и акцент ІІ тона на основании сердца отсутствовали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон. При аускультации выслушивали везикулярное дыхание.

Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, кожа передней брюшной стенки болезненная. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Определяли болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Сигмовидная кишка спазмирована, чувствительна при пальпации. Остальные отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей. Длинник селезенки перкуторно 10 см, нижний полюс не был доступен пальпации.

Периферических отеков не выявлено.

В общем анализе крови: гемоглобин 87 г/л, эритроциты 3,49·1012/л, тромбоциты 354·109/л, лейкоциты 4,8·109/л (э. 2%, п. 2%, с. 72%, л. 23%, м. 1%), СОЭ 7 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 11 мкмоль/л, уровень глюкозы 4,7 ммоль/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 35 ЕД/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 23 ЕД/л, креатинфосфокиназа (КФК) 34 ЕД/л, общий белок 87,9 г/л, креатинин 72 мкмоль/л, α-амилаза 42 ЕД/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 149 ммоль/л, железо 2,9 мкмоль/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1012, белок не обнаружен, лейкоциты 0–2, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ): ЧСС 76 в 1 мин. Ритм правильный, синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости: печень не увеличена, вертикальный размер правой доли 126 мм. Эхогенность ткани печени обычная. Желчный пузырь не увеличен, конкрементов не содержал. Общий желчный проток в диаметре 5 мм. Поджелудочная железа визуализировалась в области головки и тела, не утолщена, контуры ровные, эхогенность незначительно повышена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Почки нормальных размеров и положения. Слой паренхимы в обеих почках до 14 мм.

При УзИ щитовидная железа не увеличена. Структура обычная, ткань однородная.

При рентгенологическом исследовании легких очаговые и инфильтративные изменения отсутствовали. Корни легких структурны, синусы свободны. диафрагма расположена обычно. Сердце и аорта без особенностей.

При поступлении больной был поставлен диагноз: рецидивирующая форма филяриоза. Множественные псевдоопухолевые инфильтраты в области молочных желез, конечностей и туловища. Железодефицитная анемия.

Филяриатозы — группа тропических гельминтозов, вызываемых нематодами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем передачи, крайне медленным развитием и длительным течением. Онхоцеркоз — филяриатоз, вызываемый нитевидной нематодой Onchocerсa volvulus, характеризующийся поражением кожи, ПЖК, лимфатических узлов и глаз, а также образованием соединительнотканных узлов в ПЖК и мышцах вокруг взрослых паразитов. Окончательный хозяин — человек, промежуточный — комары родов Aedеs, Anopheles, Culex и Mansonia.

Эндемичные районы — Африка, острова Тихого океана, Юго-Восточная Азия, Западная индия и Центральная Америка.

В ранней стадии филяриоза отмечают лихорадку, лимфангоит и лимфаденит, аллергические высыпания чаще на коже рук, орхит, мастит и бронхопневмонию. Вследствие воспаления стенок лимфатических сосудов развивается их варикозное расширение, возможны разрывы с явлениями хилурии, хилезного асцита и др. В обструктивной стадии формируется хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей.

Диагноз филяриоза устанавливают на основании выявления микрофилярий в крови в ночное время (периодический штамм) или в любое время суток (субпериодический штамм).

Основным методом лечения филяриоза является специфическая терапия диэтилкарбамазином в дозе 2 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Для верификации диагноза у больной М. было проведено иссечение единым блоком уплотненных участков тканей с ПЖК и фасцией в области правой половины грудной клетки и внутренней поверхности левого бедра.

При установлении диагноза учитывали данные гистологического исследования новообразований:

• из ткани молочной железы 1998 г. и 1999 г. (множественные очаги некроза с петрификацией, местами в центре инородные бесформенные частицы, окруженные разрастаниями волокнистой соединительной ткани, васкулит, воспалительные инфильтраты со значительным количеством эозинофилов);
• из ткани молочной железы 2000 г. (очаги поражения клеточного состава из гистиоцитов и фибробластов, расположены преимущественно в жировой ткани, воспалительные инфильтраты скудные, круглоклеточные);
• из тканей бедра 2000 г. (в очагах поражения преимущественно продуктивная реакция в виде разрастания волокнистой ткани; воспалительные инфильтраты круглоклеточные, скудные).

Диагноз филяриоза подтверждали результаты исследования крови с использованием методики окраски «толстой капли».

Окулист выявил деструкцию стекловидного тела обоих глаз, что не противоречило диагнозу.

Периодически появляющиеся у больной узлы связывали с паразитарной инфекцией, в качестве метода лечения было рекомендовано их оперативное иссечение.

До верификации диагноза больная получала препараты железа, а также обезболивающие лекарственные средства (ненаркотические и наркотические анальгетики) и транквилизаторы.

21 июля у больной появились новые внутрикожные узлы в области правой реберной дуги, правой молочной железы и верхней трети левого бедра, температура тела повысилась до 38,4 °С. Несмотря на прием препаратов железа, отсутствие источников кровотечения, явления анемии нарастали (гемоглобин снизился до 67 г/л, эритроциты до 2,32·1012/л). Количество лейкоцитов снизилось до 3,3·109/л за счет нейтрофилов.

Ситуацию усугублял тот факт, что больная не получала этиотропную терапию в связи с отсутствием препаратов (диэтилкарбамазина или ивермектина) в Украине. В это время больной проводили симптоматическую и патогенетическую терапию, в том числе гемофильтрацию, гемосорбцию и иммунокоррекцию. Этиотропная терапия ивермектином на фоне дезинтоксикационной терапии была начата 7 августа.

С 9 августа больная отметила некоторое улучшение общего состояния: уменьшились симптомы интоксикации и общая слабость, однако боль на участках инфильтрации сохранялась. В это время выявили три новых образования на передней поверхности грудной клетки. Новые узлы были иссечены оперативным методом 17 августа.

При контрольном исследовании крови после терапии ивермектином были выявлены микрофилярии, идентифицированные как Onchoсеrca volvulus.

Больная была выписана под наблюдение специалистов областного онкологического диспансера, рекомендован повторный курс специфической терапии ивермектином (однократно 3 таблетки, 9 мг) через 3 мес с последующим анализом крови на наличие паразитов.

Диагноз при выписке: глистная инвазия (онхоцеркоз, рецидивирующая болевая форма). Деструкция стекловидного тела обоих глаз. Вторичная анемия смешанной этиологии средней степени тяжести.

Впоследствии больная неоднократно поступала в клинику инфекционных болезней ГВКГ. Динамика клинической симптоматики и проводимое лечение представлены в табл. 1.

За период с 1997 г. у больной было удалено 61 образование в толще кожи, проведено несколько курсов этиотропной терапии по поводу филяриоза, однако проводимое лечение было неэффективным. Поэтому в 2003 г. больная была обследована в Институте тропической медицины г. мюнхена. Иммуноглобулины к различным видам филярий (Wuchereria bancrofti, Brugia malay, Onchocerсa volvulus) не были выявлены, что исключало филяриоз, однако не объясняло появление кожных инфильтратов.

Отрицательные результаты серологического исследования и отсутствие клинического эффекта от неоднократных курсов специфической терапии поставили под сомнение диагноз филяриоза. Было рекомендовано воздержаться от проведения очередного курса этиотропной терапии. 1 июня 2004 г. больная была госпитализирована в ревматологическое отделение ГВКГ для проведения дальнейшего диагностического поиска.

При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие уплотнений в области левой половины грудной клетки и правого бедра.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 164 см, масса тела 59 кг, индекс массы тела 21,9 кг/м2).

Температура тела 36,4 °С. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 74 в 1 мин, ЧДД 18 в 1 мин.

В толще кожи на передней поверхности грудной клетки и передней поверхности правого бедра определяли округлые болезненные уплотнения 5х5 см.

Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, периферические лимфатические узлы без изменений.

Границы сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя — на уровне третьего межреберья, левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные, патологические шумы и акцент ІІ тона на основании сердца отсутствовали.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон. При аускультации выслушивали везикулярное дыхание.

Язык чистый, влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпировали у края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Отделы толстого кишечника без пальпаторных особенностей.

Плотные отеки голеней и стоп.

В общем анализе крови: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 3,9·1012/л, лейкоциты 6,5·109/л (э. 2%, п. 2%, с. 64%, л. 24%, м. 8%), СОЭ 6 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 13 мкмоль/л, уровень глюкозы 5,0 ммоль/л, АЛТ 35 ЕД/л, АСТ 19 ЕД/л, КФК 34 ЕД/л, общий белок 78,3 г/л, креатинин 52 мкмоль/л, α-амилаза 54 ЕД/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 149 ммоль/л, железо 3,4 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 87%, фибриноген 3,08 г/л, этаноловый тест отрицательный.

В серии исследований крови филярии отсутствовали.

В иммунограмме определяли снижение количества В-лимфоцитов до 14% (норма 17,9–20,3%), Т-лимфоцитов до 30% (норма 55,4–63,2%), Т-активных лимфоцитов до 8% (норма 34,5–40,7%) и небольшое повышение циркулирующих иммунных комплексов (105 ед при нормальных значениях показателя до 90 ед).

В общем анализе мочи: удельный вес 1013, белок не обнаружен, лейкоциты 0–2, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На ЭКГ: ЧСС 76 в 1 мин. Ритм правильный, синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца.

При УЗИ органов брюшной полости патологические изменения отсутствовали.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологические изменения отсутствовали.

При эхокардиографическом исследовании (эхоКГ): диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 2,8 см. Левое предсердие 3,1 см, правый желудочек 2,4 см, толщина задней стенки левого желудочка 0,75 см, межжелудочковой перегородки 0,75 см. Конечно-диастолический объем левого желудочка 94,1 мл, конечно-систолический объем левого желудочка 25,8 мл, фракция выброса левого желудочка 70%. Створки клапанов не изменены.

Консилиум врачей ГВКГ 29 июня отметил наличие у больной симптомов, которые могли свидетельствовать о ревматическом заболевании: нестойкий субфебрилитет, алопеция и рецидивирующие инфильтраты в толще кожи и ПЖК. В крови наблюдали стойкую лейкопению, анемию и повышенную СОЭ. Однако было отмечено, что локализация узлов, отсутствие местных признаков воспаления, «расплавления» тканей, эффект от хирургического лечения не характерны для ревматических заболеваний. В качестве этапного был предложен диагноз вторичного неспецифического узловатого васкулита ПЖК на фоне перенесенной глистной инвазии (филяриоза).

для исключения олигосиндромного варианта системной красной волчанки было рекомендовано провести исследование крови на наличие антинуклеарных антител. Поступила рекомендация включить в лечение больной нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и преднизолон (10 мг/сут).

Назначенная терапия способствовала значительному улучшению состояния больной и исчезновению узлов на туловище и в области правого бедра. Однако к моменту выписки из стационара сохранялась анемия (эритроциты 2,9·1012/л, гемоглобин 96 г/л). Было выявлено также умеренное повышение уровня антител к двухспиральной ДНК (36,11 U/ml при нормальном уровне менее 25 U/ml).

Данные обследования больной, эффект терапии НПВП и преднизолоном, позволившей впервые устранить инфильтративные изменения кожи без оперативного лечения, дали возможность установить диагноз: рецидивирующий панникулит Вебера – Крисчена, хроническое течение с поражением ПЖК, инфильтративно-узловая форма. Филяриоз в фазе ремиссии. Вторичный лимфостаз нижних конечностей. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Панникулит — инфильтрация гиподермы воспалительными или неопластическими клетками, клинически проявляющаяся более или менее глубоко расположенными уплотнениями, иногда выступающими над поверхностью кожи с признаками воспаления или без таковых. Часто развитие кожных инфильтратов сопровождается эритемой, изъязвлением, повышением температуры тела, напряженностью и болезненностью кожи.

Основными гистологическими формами заболевания являются септальный (воспаление преимущественно соединительнотканных перегородок между жировыми дольками) и лобулярный (преимущественное поражение самих жировых долек) панникулит. Септальный панникулит выявляют при узловатой эритеме, подостром нодулярном мигрирующем панникулите. Лобулярную и/или смешанную формы обнаруживают при узловатом васкулите, волчаночном панникулите, других заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях (склероме новорожденных, подкожно-жировом некрозе новорожденных, панкреатическом некрозе и дефиците ингибитора протеиназ), травмах, инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях и липодистрофии.

Болезнь Вебера – Крисчена является вариантом панникулита, протекающего с лихорадкой, однако без нагноения, имеющего рецидивирующий характер (панникулит лихорадящий рецидивирующий ненагнаивающийся).

Ассоциацией ревматологов и Ассоциацией ортопедов-травматологов Украины разработаны клиническая классификация, диагностические критерии и рекомендации по лечению панникулита (болезни Вебера – Крисчена) (табл. 2, 3 и 4).

Больная М. была выписана с рекомендациями регулярно принимать:

• гидроксихлорохин 0,2 мг/сут;
• железа сульфат 320 мг/сут;
• преднизолон 10 мг/сут утром с последующим снижением дозы на 1,25 мг каждые 7 дней.

Последующие обострения заболевания у больной М. развивались в январе 2005 г., мае 2006 г., феврале 2007 г. и августе 2008 г. В части случаев обострения были связаны с переохлаждением или простудными заболеваниями. Клинически обострения проявлялись возникновением болезненных гиперемированных узлов с различной локализацией (бедра, спина, молочные железы), которым предшествовало повышение температуры тела до 37,5 °С. Во всех случаях больная получала терапию, включающую НПВП и глюкокортикоиды (преднизолон в низких дозах), что позволяло устранять новообразования без оперативных вмешательств. Хирургическое лечение потребовалось только в 2007 г. в связи с некрозом узла на правом бедре. Эффективность проводимой терапии подтверждала диагноз панникулита, установление которого в данном случае представляло трудности как в связи с выявляемыми в крови и тканях узлов микрофиляриями, так и с некоторым несоответствием клинических проявлений и критериев диагноза этого заболевания (в частности, отсутствием лейкоцитоза и эозинофилии).