Среди пациентов старше 65 лет АС встреча­ется в 2-7 % случаев, в возрасте старше 75 лет достигает 8-9% [5-7].

   Старение населения в большинстве стран мира сопровож­дается увеличением количества случаев хронических заболе­ваний, в частности кальцинированной болезни сердца (КБС) (calcific valvular heart disease). Последняя становится лиди­рующей не только среди пороков сердца, но и всех сердечно­сосудистых заболеваний [8]. По данным M. Lindroos еt al. [9], из 900 лиц общей популяции старше 55 лет артериальная гипертензия (АГ) диагностирована в 36,3%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — в 24,3 %, а КБС — в 45,8 % случаев.

Согласно другим данным, из 3532 обследованных пациентов приобретенные пороки клапанов сердца выявлены у 991 (28,1%). КБС диагностирована у 767 (77,4%) из них и у 21,7% всех обследованных [10]. При анализе 2002 эхокардиографических (эхоКГ) заключений дегенеративный кальцинированный аортальный стеноз (ДКАС) обнаружен в 3,3 % случаев у пациентов 59 лет – 91 года (средний возраст 70,6 года).

Кальциноз клапанов сердца — это возрастной дегенеративный процесс, который отмечается уже к 40–50 годам и в дальнейшем спонтанно прогрессирует. Его развитию способствует первичная деформация клапана в результате склерозирования с липоидозом, тромбозами и местным нарушением гемодинамики. Одни авторы предпочитают называть невоспалительный кальцинированный стеноз устья аорты «атеросклеротическим», другие — «пороком Менкеберга» (Monckeberg's sclerosis), «менкеберговским типом обызвествления» (Monckeberg's calcification), «сенильным стенозом устья аорты» (senile calcific aortic stenosis) [11–13].

В материалах Международного симпозиума по аортальному стенозу у взрослых болезнью Менкеберга называют ДКАС. Данный термин используют большинство современных авторов [14–16]. Термин «первичная кальцинированная болезнь сердца» необходимо использовать для обозначения обызвествления внутрисердечных структур с вовлечением не только аортального, но и митрального клапанов, межжелудочковой перегородки, пучка Гиса и его ножек [10, 17]. У половины больных со значительной дегенеративной кальцификацией аортального клапана (АК) находят сопутствующую кальцификацию митрального клапана (МК).

Относительно этиологии и патогенеза ДКАС известно следующее:

– острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит исключены из числа наиболее вероятных причин ДКАС [3, 13, 18];

– несостоятельность гипотезы «wear and tear» — возрастного «изнашивания», склерозирования и пассивной кальцификации АК. ДКАС — это активный процесс, имеющий сходство с формированием кости или атеросклеротической бляшки, детерминированный генами ремоделирования костной ткани [19–21];

– наличие у больных ДКАС полиморфизма генов, отвечающих за регуляцию минерального обмена;

– локальную кальцификацию АК не следует путать с атеросклерозом, хотя между ДКАС и атеросклеротическим поражением коронарных артерий выявлены параллели [22–24], что дало возможность выдвинуть концепцию о влиянии факторов риска атеросклероза на развитие ДКАС;

– согласно W.S. Aronow еt al. [23] факторами риска развития кальциноза АК являются женский пол, гиперхолестеринемия, АГ, сахарный диабет (СД). Однако в других исследованиях данная связь не подтверждена [25].

В настоящее время ведущим звеном патогенеза ДКАС считают генетически детерминированное аутоиммунное воспаление, приводящее к дисбалансу между образованием и разрушением внеклеточного матрикса и формированию обструкции на уровне клапана [17, 21, 26]. Воспалительный процесс при ДКАС имеет как сходства, так и отличия от атеросклероза коронарных артерий.

Патологическая анатомия и морфогенез. Первоначально при ДКАС выявляют липоидную инфильтрацию фиброзного и субэндотелиального слоев полулунных заслонок [5, 13]. Липоидоз рассматривают как предстадию кальциноза, указывающую на дегенерацию ткани. Кальциноз может развиваться и без участия липидов — вследствие изменения физико-химических свойств ткани и крови. Деструкция этих участков сопровождается накоплением в них известковых отложений. В результате их разлома происходит набухание белковых масс, которые, в свою очередь, также петрифицируются. В результате поверхность клапана становится неровной, бугристой, твердые полулуния утрачивают подвижность без сращения комиссур. Подвижными остаются только части полулуний выше линии их смыкания. Кальцинаты могут формироваться и на мембранозной части межжелудочковой перегородки и повреждать проводящую систему сердца.

Довольно часто ДКАС сочетается с ИБС, когда параллельно с кальцинозом клапанов наблюдается атеросклеротическое повреждение коронарных сосудов (по патоморфологическим данным — в 25,6–42,2% случаев) [27].

Классификация. В Украине классификация пороков регламентируется приказом МЗ Украины «Об утверждении классификации заболеваний органов системы кровообращения» № 54 от 14.02.2002.

Согласно МКБ-10 различают аортальный стеноз ревматический — код I 06.0, неревматический — код I 35.0 (с уточнением этиологии). В последнюю рубрику, на наш взгляд, необходимо включать и ДКАС.

Тактика ведения больных, показания к хирургическому лечению регламентируются прежде всего стадией порока [28]:

I стадия — полная компенсация. Жалобы отсутствуют, порок проявляется только аускультативной картиной, а при эхоКГ — небольшим градиентом систолического давления на АК в границах (ΔP) 26–30 мм рт. ст. Хирургическое лечение не показано.

II стадия — скрытая сердечная недостаточность (СН). Иногда присутствуют жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружение. Присоединяются рентгенологические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). ΔP до 50 мм рт. ст. Хирургическое лечение показано.

III стадия — относительная коронарная недостаточность. Жалобы на боль стенокардического характера, прогрессирующую одышку. Дальнейшее увеличение размеров сердца, преимущественно за счет ЛЖ. На ЭКГ — выраженные признаки гипертрофии ЛЖ. ΔP более 50 мм рт. ст. Хирургическое лечение показано.

IV стадия — выраженная левожелудочковая недостаточность. Характеризуется прогрессированием указанных выше симптомов. Могут возникать головокружение и потеря сознания при физической нагрузке, приступы сердечной астмы, увеличивается печень. Рентгенологически — увеличение всех отделов сердца, застойные явления в легких. На ЭКГ — глубокие нарушения миокарда и венечного кровообращения, часто мерцательная аритмия. На эхоКГ на фоне значительного ухудшения показателей сократительной функции ЛЖ наблюдают значительный ΔP, часто — кальциноз клапана. Медикаментозная терапия у части больных может вызывать временное улучшение клинического состояния. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.

V стадия — терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью желудочков сердца. Общее состояние очень тяжелое, лечение практически безуспешно. Хирургическое вмешательство не показано.

Клиническая картина. Кальциноз АК считается значимым и независимым предиктором атероматоза аорты, инфаркта миокарда, инсульта, генерализованного атеросклероза, сердечной недостаточности и внезапной смерти [24, 29–33].

Заболевание проявляется в старших возрастных группах. Поводом для обращения являются головокружение, приступы слабости, загрудинная боль, перебои в работе сердца и прогрессирующая одышка при физической нагрузке. Обычно у таких пациентов подозревают СН.

Необходимо подчеркнуть, что АС продолжительное время является компенсированным благодаря гипертрофии миокарда, намного более выраженной по сравнению с другими заболеваниями сердца. По мере увеличения массы ЛЖ возрастает потребность миокарда в кислороде, при этом сдавленные коронарные артерии удовлетворить ее не могут. Отсюда столь типичные для данной категории больных стенокардические боли. Хотя стенокардия возникает у 70% больных АС, лишь у половины наблюдают коронарный атеросклероз [34].

Обмороки являются следствием снижения сердечного выброса [15]. Головокружения рассматривают как эквивалент синкопе.

Головокружения, классический симптом АС — грубый систолический шум в проекции АК, который проводится на сосуды шеи и достигает аускультативного максимума над верхушкой сердца (симптом Gallavardin). Характерный признак ДКАС — фибрилляция предсердий, обычно с замедленным ритмом желудочков, и блокада ножек пучка Гиса. Частым проявлением ДКАС является пролабирование клапанов. Пролапс МК и АК в пожилом возрасте всегда предполагает кальциноз клапанов.

Иногда отложения кальция приводят к повреждению и даже разрыву эндотелия, что может вызвать клапанный тромбоз. Тромбозы, в свою очередь, являются причиной тромбоэмболии, тромбоэндокардита и сепсиса. Тромбоэндокардит может осложняться инфекционным эндокардитом.

Нами рассмотрено 28 случаев неревматического АС у пациентов, проходивших лечение в кардиохирургическом отделении в период с 2006 по 2008 г. (средний возраст 65,4 года). Мы проанализировали первичную медицинскую документацию, тщательно изучили анамнез заболевания и включили в обследование только тех больных, у которых не было данных относительно перенесенной острой ревматической лихорадки, основываясь прежде всего на абсолютном симптомокомплексе болезни А.А. Киселя: полиартрит, поражение сердца (вальвулит, миокардит, перикардит), хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки. Исключили больных с инфекционным эндокардитом. Пациенты долгое время не обращались в лечебные учреждения, и порок у них зачастую выявляли случайно при профилактическом осмотре. Течение данного заболевания характеризовалось большим разнообразием. Трудоспособность у таких больных длительное время не снижалась. Продолжительность заболевания составляла: менее 5 лет — у 14 (50%) больных, 5–10 лет — у 7 (23%), более 10 лет — у 7 (23%). Диагностировали СН (по классификации Стражеско – Василенко): I стадию — у 2 (7,1%) больных; IIА — у 19 (67,9%); IIБ — у 7 (25%). У 4 (14,3%) пациентов был СД II типа, у 13 (46,4%) — АГ, у 9 (32, %) — стенокардия, у 1 — постинфарктный кардиосклероз. Проведена коронарография у 15 (54%) больных. Стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов выявлен у 3 (20 %) обследованных. Липидограмма: общий холестерин 4,47 ± 0,2 ммоль/л; бета-липопротеиды 472 ± 34 ед. Выраженность АС: І стадия — у 3,6%, ІІ — у 7,1%, ІІІ — у 64,3%, ІV — у 25%. При патоморфологическом исследовании клапанов отмечено: кальциноз АК в 92,6% случаев (без сращения комиссур); кальциноз фиброзного кольца АК — в 82,1%; в двух случаях отмечали также кальциноз МК.

Таким образом, у пациентов с неревматическими аортальными пороками преобладает дегенеративный кальциноз, и провести явную параллель между системным атеросклеротическим процессом в сосудистом русле невозможно. Беспокоит позднее обращение пациентов за медицинской помощью (особенно к кардиохирургам).

Инструментальная диагностика

I. ЭхоКГ. Задачами трансторакальной эхоКГ являются:

1) описание анатомии АК: количество створок, фиброз, кальциноз в соответствии со следующими критериями: I степень — единичные вкрапления в толще или по краю створок; II — множественные кальцинаты в створках АК без перехода на фиброзное кольцо клапана; III — распространенный кальциноз створок АК с переходом на фиброзное кольцо и прилегающие структуры;

2) верификация стеноза — на основании выявления патологического ΔP и оценки площади аортального отверстия (S); оценка гипертрофии ЛЖ, его систолической и диастолической функции; выявление и оценка комбинированных и сочетанных форм порока, а также асимметричной динамической подклапанной обструкции выносящего тракта ЛЖ.

С помощью допплер-эхоКГ возможно определение степени тяжести АС, при этом учитывается S, максимальная скорость кровотока (Vmax) и ΔP, а также функция ЛЖ. Трансэзофагеальную эхоКГ применяют при неудовлетворительном качестве трансторакальной эхоКГ.

II. Стресс-эхоКГ. Дает возможность дифференцировать истинно тяжелый АС и псевдотяжелый; оценить такой прогностически важный фактор, как контрактильный резерв (увеличение ударного объема >20 % при введении низких доз добутамина). При истинно тяжелом АС увеличение скорости кровотока сопровождается значительным приростом ΔP (Vmax >50 мм рт.ст.) и незначительным изменением S (увеличение <0,2 см2).

III. Проба с физической нагрузкой при асимптомном АС. Позволяет выявить признаки порока, а при тяжелом асимптомном АС важна для стратификации риска. Симптоматический АС является противопоказанием к проведению таких проб.

IV. КТ или МРТ. Дает возможность оценить параметры восходящей аорты.

V. Методы оценки содержания кальция в области ДКАС. Электронно-лучевая компьютерная томография.

Прогноз. Для АС характерно прогрессирующее течение, причем ДКАС прогрессирует быстрее, чем ревматический АС [35]. Продолжительность асимптомного периода при АС индивидуальна. Предикторами прогрессирования и неблагоприятного прогноза при асимптомном АС являются:

• пожилой возраст и наличие факторов риска атеросклероза;
• степень кальциноза клапана по данным эхоКГ, Vmax, ФВ ЛЖ, гемодинамическое прогрессирование, прирост ΔP при нагрузке. Пациенты, у которых эхоКГ выявляет значительный кальциноз АК и прирост Vmax >0,3 м/с в течение года, составляют группу высокого риска — при невыполнении хирургического вмешательства смертность в течение 2 лет достигает 80%;
• переносимость нагрузочных проб. Появление симптоматики АС при нагрузках у физически активных пациентов в возрасте до 70 лет — предиктор развития АС в течение года. Меньшая прогностическая ценность — изменение артериального давления (АД) и появление на ЭКГ депрессии сегмента ST (по сравнению с клинической симптоматикой). Половина больных, у которых отмечали появление симптомов стенокардии, умирают в течение 5 лет, обмороков — 3 лет, сердечной недостаточности — 2 лет [36].

Лечение

Раннее протезирование АК показано во всех случаях тяжелого симптоматического АС. ΔP >40 мм рт. ст. и снижение ФВ не лимитирует проведение оперативного лечения. Значительное снижение ФВ при ΔP до 40 мм рт.ст. может быть обусловлено как постнагрузкой (тогда протезирование АК улучшает систолическую функцию ЛЖ), так и перенесенным инфарктом миокарда (соответственно, не улучшает). Важна оценка контрактильного резерва ЛЖ.

Показаниями к оперативному лечению при асимптомной стадии АС являются (ААК/ЕОК, 2006–2007):

– дисфункция ЛЖ, которая не обусловлена другой причиной;

– наличие эхоКГ-предикторов неблагоприятного прогноза (значительный кальциноз с приростом Vmax >0,3 м/с в течение года);

– появление симптомов АС во время проведения нагрузочных проб. При этом важна их правильная интерпретация: появление одышки может быть обусловлено детренированностью, сопутствующим заболеванием легких и т. д.

Эффективность баллонной вальвулопластики у взрослых пациентов с АС невысокая, часты осложнения, а рестенозы и клиническое ухудшение в течение 6–12 мес наблюдаются в большинстве случаев. Вмешательство может быть рассмотрено как «мост» в группе высокого оперативного риска или при необходимости ургентной несердечной операции у больных с тяжелым симптоматическим АС (класс IIb, уровень доказательности С). Как паллиативное вмешательство баллонную вальвулопластику проводят при наличии противопоказаний к протезированию АК (в том числе обусловленных сопутствующей патологией). Если аортальное сужение не устраняется оперативным методом, около 75% больных умирает в течение 3 лет [37].

Особенности фармакотерапии при АC

Фармакологические средства не могут «отсрочить» хирургическое вмешательство у пациентов с симптомами АС.

Исходя из доказанных принципов применения назначить антиагреганты пациентам с ДКАС можно в дозе 100 мг/сут.

Признается необходимость модификации факторов риска атеросклероза. Проведенные исследования RAAVE (Rosuvastatin Affecting Aortic Valve Endothelium), SALTIRE (the Scottish Aortic Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression) дают возможность прийти к выводу, что в начальных стадиях ДКАС (при умеренно выраженном кальцинозе) интенсивная липидснижающая терапия статинами может замедлить прогрессирование АС, а при выраженном — нет.

Ингибиторы АПФ (скорее всего и сартаны) можно считать наиболее эффективными препаратами при ДКАС. Кардиопротекторные свойства данных групп способствуют улучшению систолической и диастолической функции сердца, снижению массы миокарда ЛЖ, уменьшению воспалительной инфильтрации. Уменьшение интерстициального фиброза, улучшение процессов реполяризации желудочков способствуют электрической стабильности миокарда и снижают риск развития аритмий [38]. Также замедляется кальцификация АК [39].

Предполагается эффективность препаратов кальция и/или их сочетание с витамином D. Обсуждается значение замедления костной резорбции (бисфосфонаты) в предупреждении развития нарушений минерального обмена и прогрессирования ДКАС.

При наличии СН и противопоказаний к операции показаны ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II, диуретики, препараты наперстянки; не рекомендуется прием β-адреноблокаторов.

При сопутствующей АГ необходимо тщательно титровать дозы антигипертензивных средств (риск синкопе!) и контролировать АД. Важной задачей является поддержание синусового ритма и профилактика инфекционного эндокардита.

Оправдано назначение пациентам с ДКАС препаратов, оказывающих метаболическое, антигипоксическое и кардиопротекторное действие. Триметазидин, триметилгидразиния пропионат нормализуют энергетический метаболизм клеток, подвергшихся ишемии, оказывают антигипоксическое действие и уменьшают количество приступов головокружения сосудистого генеза.

Частота визитов при динамическом наблюдении определяется исходным статусом: при умеренном и выраженном кальцинозе АК и Vmax >4 м/с — 1 раз в 6 мес (оценка симптомов, переносимости физических нагрузок, параметров эхоКГ). При изменении показателя Vmax >0,3 м/с в течение года или других признаков гемодинамического прогрессирования решают вопрос об оперативном лечении.

Рекомендации по ведению пациентов с АС в сочетании с ИБС

1. При сочетании тяжелого течения АС и ИБС одновременное протезирование АК и выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) снижают летальность. Доказательная база о преимуществе перкутанных вмешательств перед АКШ недостаточна.

2. При сочетании тяжелого течения АС и ИБС и невозможности реваскуляризации не следует избегать протезирования АК даже в группах высокого риска. Возраст per se не является противопоказанием для оперативного лечения.

3. Сопутствующая АС функциональная митральная недостаточность часто регрессирует после протезирования АК.

Таким образом, ДКАС является достаточно распространенной в последнее время патологией. Данная нозология — это не следствие атеросклероза, а самостоятельное активно прогрессирующее заболевание. Клиническое течение ДКАС имеет свои особенности, а именно в плане диагностики и прогноза. ИБС, АГ, СД, скорее всего, являются факторами, отягощающими процесс формирования и течения клапанной патологии. Проблемой остается поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью (особенно к кардиохирургам). Необходимо и в дальнейшем развивать сотрудничество терапевтов и кардиохирургов относительно отработки тактики ведения данной группы пациентов.

Литература

1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
2. Бенца Т. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: современное состояние проблемы//Ліки України. – 2004. – № 7–8. – С.17.
3. Буткевич O.M., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. – М.: CTAP'Ko, 1997. – 213 с.
4. Kelly D.P., Fry T.A. Heart failure//Manual of Medical Therapeutics//Ed. M.Woodley and A.Whelan. – Boston. – 1992. – 234 с.
5. Iung B., Baron G., Butchart E.G. A prospective survey of patients valvular heart disease in Europe: the Euro heart survey of patients valvular heart disease//Eur. Heart J. – 2003. – V. 24. – P. 1231–1243.
6. Soler-Soler J., Galve E. Wordwide perspective of valve disease//Heart. – 2000. – V. 83. – Р. 721–725.
7. Northrup W.F. III, Dubois K.A., Kshettry V.R. et al. Trends in aortic valve surgery in a large multi-surgeon, multihospital practice, 1979–1999//J. Heart Valve Dis. – 2002. – V. 11. – Р. 768–779.
8. Iung B., Gohlke-Barwolf C., Tornos P. et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. ESC working group report//Eur. Heart J. – 2002. – V. 23. – Р. 1253–1266.
9. Lindroos M., Kupari M., Valvannet J. Factors associated with calcific aortic valve degeneration in the elderly//Europ. Heart J. – 1994. – V. 15. – P. 865–870.
10. Амосова К.М., Федоров Ю.В., Чоп’як В.В. та ін. Частота виявлення кальцинуючої хвороби серця та її основні фактори ризику у хворих в кардіологічному стаціонарі//Укр. кардіол. журн. – № 4. – С. 22–28.
11. Вальтер А.В. Хронические пороки аортальных клапанов. – Л, 1948. – 158 с.
12. Bierman E.L. Atherosclerosis and other forms of arteriosclerosis//Harrison’s Principles of Internal Medicine. Hill Book Company. – 1987. – 235 p.
13. Егоров И. В. Сенильный аортальный стеноз – век изучения (к 100-летию публикаций И. Менкеберга)/И. В. Егоров//Клин. медицина. – 2004. – Т. 82, № 12. – С. 69–73.
14. Кушаковский М.С, Балябин А.А. О дегенеративном (невоспалительном) кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированого стеноза устья аорты//Кардиология. – 1991. – № 1. – С. 56–59.
15. Шестаков В.Н. Стеноз устья аорты. Внутренние болезни/Под ред. Б.И. Шулутко. – СПб, 1994. – 436 с.
16. Егоров И.В., Шостак Н.А., Артюхина Е.А. Аортальный стеноз дегенеративного генеза — проблема на пересечении мнений//Рос. кардиол. журн. – 1999. – № 4. – С.13–15.
17. Федоров Ю. В. Етіологія, патогенез та патоморфологія кальцинуючої хвороби серця/Журн. АМН України. – 2000. – Т. 6, № 1. – С. 54–64.
18. Диагностика и лечение клапанных пороков сердца. Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов, 2007. Подгот. Е.Н. Амосова, Л.А. Ткаченко, И.В. Кричинская//Серце і судини. – 2007. – № 3. – С. 16–20.
19. Назаренко Г.И., Андропова О.В., Анохин В.Н. Дегенеративный (кальцинированный) аортальный стеноз, атеросклероз и остеопороз: клинико-морфологические параллели//Клиницист. – 2006. – № 1. – С. 13–24.
20. Ortlepp J.R., Schmitz F., Mevissen V. et al. The amount of calcium-deficient hexagonal hydroxyapatite in aortic valves is influenced by gender and associated with genetic polymorphisms in patients calcific aortic stenosis//Eur. Heart J. – 2004. – V. 25. – P. 514–522.
21. Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Рашид М.А. и др. Состояние костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза//Клиницист. – 2006. – № 1. – С. 20–24.
22. Otto C.M., Lind B.K., Kitzman D.W. et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly//N. Eng. J. Med. – 1999. – V. 341. – P. 142–147.
23. Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I., Goldman M.E. Association of coronary risk factors and use of statins with progression of mild valvular aortic stenosis in older persons/Am. J. Cardiol. – 2002. – V. 88. – P.693–695.
24. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы//Кардиология. – 2002. – № 3. – С. 80–82.
25. Boone A., Cheriex E., Lodder J., Kessels F. Cardiac valve calcification: characteristics of patients with calcification mitral annulus or aortic valve//Heart. – 1997. – V. 78. – P. 472–474.
26. Mohler E.R. III, Cannon F., Reynolds C. et al. Bone formation and inflammation in cardiac valves//Circulation. – 2001. – V. 103. – P. 1522–1528.
27. Кнышов Г. В. Хирургия сердца в Украине//Междунар. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 10–16.
28. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування/За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка. – К., 2008. – С. 35–37.
29. Petty G.W., Khandheria B.K., Wisnant J.P. et al. Predictors of cerebrovascular events and death among patients with valvular heart disease//Stroke. – 2000. – V. 31. – Р. 2628–2635.
30. Adler A., Vaturi M., Wiser I. et al. Nonobstructive aortic valve calcium as a window to atherosclerosis of the aorta//Am. J. Cardiol. – 2000. – V. 86. – Р. 68–71.
31. Ortlepp J.R., Schmitz F., Bozoglu T. et al. Cardiovascular risk factors in patients with aortic stenosis predict prevalence of coronary artery disease but not of aortic stenosis: an angiographic pair matched case-control study//Heart. – 2003. – V. 89. – Р. 1019–1022.
32. Rajamannan N.M., Gersh B., Bonow R.O. Calcific aortic stenosis: from bench to the bedside – emerging clinical and cellular concepts//Heart. – 2003. – V. 89. – Р. 801–805.
33. Peltier M., Trojette F., Sarano M.E. et al. Relation between cardiovascular risk factors and nonrheumatic severe calcific aortic stenosis among patients with a three-cuspid aortic valve//Am. J. Cardiol. – 2003. – V. 91. – Р. 97–99.
34. Braunwald E. Valvular heart disease/Heart Disease. Ed. by E. Braunwald – W. B. Saunders Company. – 1988. – Р. 1023.
35. Дземешкевич С. Л. Пороки аортального клапана у взрослых: современная патология и показания к операции//Атмасфера. Кардиология. – 2008. – С. 16–20.
36. Roberts W. C., Perloff J. K. Severe Valvular Aortic Stenosis in Patients Over 65 Years of Age //Am. J. Card. – 1971. – V. 27. – Р. 497–506.
37. Дядык А.И, Багрий А.Э., Самойлова О.В. и др. Приобретенные пороки сердца. Хроническая сердечная недостаточность у больных с приобретенными пороками сердца//Новости медицины и фармации. – 2008. – № 241. – С.63–73.
38. O’Brien K.D., Zhao X.Q., Shavelle D.M. et al. Hemodynamic effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, in patients with mild to moderate aortic stenosis and preserved left ventricular function//J. Inves Med. – 2004. – V. 52. – Р. 185–191.
39. O'Brien K.D., Probstfield J.L., Caulfield M.T. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and change in aortic valve calcium//Arch Intern Med. – 2005. – V. 165. – Р. 858–862.