Отравления грибами, в том числе смертельные случаи, по-прежнему занимают не последнее место в структуре статистики острых отравлений. Не теряют своей «популярности» суицидальные попытки с использованием передозировки лекарственных средств. Об организации отечественной токсикологической службы, ее возможностях и проблемах рассказывает ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО им.П.Л. Шупика, врач-анестезиолог высшей категории, главный токсиколог ГУЗ г. Киева, С.М. Недашковский.

— Сергей Михайлович, расскажите, пожалуйста, где находится и чем занимается Киевский центр лечения острых отравлений.

— Токсикологическая служба в Киеве представлена тремя структурными подразделениями, которые функционируют на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. В структуре Токсикологического центра находятся отделение интенсивной терапии острых отравлений на 6 коек с залом экстракорпоральной детоксикации, отделение токсикологии на 20 коек и токсикологическая лаборатория. Здесь оказывают высококвалифицированную экстренную медицинскую помощь больным старше 14 лет с острыми отравлениями независимо от места проживания. Показаниями для госпитализации в отделение токсикологии, интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации являются острые отравления бытовыми и производственными ядами, алкогольная кома, такие осложнения острых отравлений, как острая почечная, острая печеночная недостаточность и др. К нам поступают также больные с отравлениями растительными и животными ядами, чаще это отравление грибами, растительными настоями, укусы змей, пауков, ос. Перспектива ближайших нескольких лет — это открытие токсикологического центра на правом берегу Днепра.

— А где получают помощь при отравлениях дети?

— В больнице ОХМАТДЕТ функционирует отделение токсикологии и экстренной медицинской помощи, оснащенное высококлассным технологическим оборудованием, которое принимает детей со всей Украины. Заведующий отделением — главный токсиколог МЗ Украины Борис Семенович Шейман.

— В Киеве функционирует городской Токсикологический центр, который ведет прием больных круглосуточно. А как организована служба в регионах Украины?

— В крупных административных центрах, где есть токсикологическое отделение, работают городские специалисты-токсикологи. В областных и районных больницах имеются койки для токсикологических больных в составе отделений интенсивной терапии. Областные центры оснащены оборудованием для проведения экстракорпоральной терапии. Существует так называемая экстренная медицинская выездная консультативная помощь. Главных специалистов привлекают в качестве консультантов в лечебные учреждения, где находятся больные с непонятным диагнозом и подозрением на экзоинтоксикацию.

— Чем отличается отделение интенсивной терапии токсикологической службы от других реанимационных отделений?

— В отделении интенсивной терапии Токсикологического центра работают врачи-анестезиологи, прошедшие интернатуру по анестезиологии и специализацию по токсикологии. Им приходится иметь дело с неотложными состояниями больных при отравлениях, выполнять такие манипуляции, как интубация трахеи, катетеризация центральных вен, проведение экстракорпоральной детоксикации и др. Отделение интенсивной терапии рассчитано на 6 коек, но есть возможность при необходимости развернуть и 9–10. Ургентным больным, имеющим соответствующие показания, у нас проводят гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез, гипербаротерапию.

За год в среднем через отделение проходит более 1200 человек. Обычно после выведения из тяжелого состояния больных переводят в токсикологическое отделение, где продолжается лечение и наблюдение. В токсикологическое отделение также принимают больных терапевтического профиля с отравлениями легкой и средней степени тяжести. В общей сложности через отделение проходит 2100–2200 пациентов в год.

— Часто ли приходится прибегать к экстракорпоральным методам детоксикации?

— За прошлый год в нашем отделении проведено более 80 сеансов гемосорбции, более 60 сеансов гемодиализа, примерно столько же плазмаферезов. К гемосорбции прибегают у больных, находящихся в токсикогенной фазе отравления, когда токсикант циркулирует в крови, то есть до 12 часов с момента отравления. Гемосорбция эффективна в тех случаях, когда известно, что токсикант сорбируется на гемосорбенте. Гемодиализ чаще всего проводят при отравлении уксусной эссенцией, гемоглобинурийном нефрозе, развивающемся при массивном гемолизе. Наступающая при этом олигоанурия сопровождается накоплением в крови азотистых шлаков. Также гемодиализ показан при отравлении нейротоксичными ядами, сопровождающемся стойкой потерей сознания. В таких случаях у больных, длительно находящихся в вынужденном положении, развивается синдром позиционной компрессии вследствие сдавления большого мышечного массива. Поступивший в кровь разрушенный миоглобин провоцирует развитие миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности. Обычно проводят 5–6 сеансов гемодиализа до восстановления самостоятельного диуреза. Гипербарическую оксигенацию проводят больным с отравлениями угарным газом, метгемоглобинобразователями.

— Мы коснулись вопроса о токсикантах. Часто ли удается определить вещество, вызвавшее отравление, если нет четких анамнестических данных? И какие методы диагностики доступны в настоящее время?

— Все больные, поступающие в Токсикологический центр, проходят специализированное обследование. Токсикологическая лаборатория занимается идентификацией токсикантов, находящихся в биосредах, в течение первых двух-трех суток после отравления. Чаще всего для анализа используют мочу. Качественное определение токсикантов могут выполнять лаборатории при СЭС, наркодиспансерах, Института экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, Института профзаболеваний. Наша лаборатория выполняет исследование на наличие экзогенных ядов более 15 групп веществ. Среди них спирты, растворители, хлорированные углеводороды (дихлорэтан), суррогаты алкоголя, метгемоглобинобразователи, угарный газ, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины, опиаты, трициклические антидепрессанты, гипотензивные препараты (резерпин, адельфан), салицилаты, алкалоиды атропина. При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят с помощью мультитеста, используя метод скрининг-тонкослойной хроматографии. Используют тестовые полоски на тетрагидроканнабиноиды, имеются ввиду продукты из конопли, кокаин, морфин, метадон, а также на целый ряд психотропных наркотических средств. Токсикологические исследования проводят круглосуточно, в среднем — около 60–80 за сутки.

— Сергей Михайлович, с какими отравлениями токсикологам чаще всего приходится сталкиваться?

— На первом месте отравления таблетированными медикаментами психотропного действия. Это бензодиазепины, барбитураты, антидепрессанты, нередки микстовые отравления. Как правило, это суицидальные попытки. Медикаментозные отравления составляют около 30–40% от всех поступивших. Около 20% — отравления алкоголем и суррогатами алкоголя.

— Еще несколькими годами раньше отравления суррогатами алкоголя были более частым явлением?

— Да, действительно, число случаев подобных отравлений сократилось. Лет десять назад они составляли около 30% всех отравлений по итоговым годовым отчетам токсикологической службы. Думаю, что в какой-то степени вырос уровень культуры населения, меньше стало фальсифицированных продуктов на украинском рынке.

— Ведь бывают и случаи, когда не удается установить токсикант?

— Конечно, отравления неидентифицированными веществами бывают приблизительно в 15% случаев. Часто это объясняется поздним обращением за медицинской помощью. Иногда скрининговое обследование не дает результатов.

— Актуален ли в этом сезоне, как, впрочем, в такое время и в прошлые годы, вопрос об отравлении грибами? О чем свидетельствует статистика Токсикологического центра?

— Количество пострадавших от употребления в пищу ядовитых грибов в каждом грибном сезоне отличается. В первую очередь это зависит от погодных условий, определяющих интенсивность роста грибов. Нередки семейные случаи отравлений. В этом году до середины октября подтвержденными оказались 14 случаев отравления грибами. Из них не было ни одного тяжелого случая отравления нефрогепатотоксичными грибами. Все больные были благополучно выписаны из стационара.

— О ядовитых грибах все знают с детских лет, к ним с настороженностью относятся грибники. Тем не менее тяжелые отравления случаются из года в год. Чем это можно объяснить?

— Необходимо отметить, что опасность представляют не только ядовитые грибы, такие как бледная поганка, пантерный и красный мухоморы. Бесспорно, бледная поганка (Amanita phalloides) чрезвычайно опасна, она сохраняет свои ядовитые свойства после вымачивания, сушки, засола, маринования. Токсины аманитины и фаллоидины термостабильны, не разрушаются при кипячении, сколько бы вы их не варили, хорошо экстрагируются из шляпки гриба в бульон. Известно, что в шляпке бледной поганки среднего размера содержится 13–15 мг аманитина — этого количества достаточно для отравления нескольких человек с потенциально смертельным исходом. Описаны случаи, когда ребенок находил в парке бледную поганку, крошил ее в руках и брал немытые руки в рот, следствие — развитие клиники отравления. Возможна передача токсинов бледной поганки и с грудным молоком, в этом случае симптомы отравления наблюдаются как у матери, так и у ребенка.

Условно съедобные грибы, такие как сморчки, строчки, волнушки, при несоблюдении технологии приготовления могут вызвать тяжелое отравление. Съедобные грибы, старые или долго лежавшие, при использовании в пищу также могут навредить здоровью. Не стоит забывать, что грибы, выросшие в лесополосах, вблизи автотрасс, предприятий, загрязняющих окружающую среду, накапливают вредные вещества, которые попадают в организм. Собранные в жаркую погоду грибы опасны тем, что они теряют влагу и накапливают токсины.

— Вы говорили о случаях семейных отравлений грибами. По сравнению со взрослыми дети тяжелее переносят интоксикацию грибными токсинами?

— Грибы — это вообще тяжелая для переваривания пища, их не следует давать детям. В силу несовершенства детоксикационных механизмов детский организм более восприимчив к действию грибных токсинов. При одинаковом количестве съеденных грибов, содержащих токсины, у ребенка шансов выжить меньше, чем у взрослого.

— Какие симптомы дают возможность заподозрить отравление грибами?

— В первые часы заболевания специфические проявления, характерные для отравления каким-то определенным видом грибов, отсутствуют. Начальные клинические признаки характеризуются явлениями гастроэнтероколита: тошнота, рвота, понос. При этом температура тела остается нормальной либо снижается. Подобные симптомы отмечают при развитии пищевых токсикоинфекций и при обострении соматической патологии (гастродуоденит, панкреатит и др.) после употребления грибов. Бледная поганка может ошибочно попадать в пищу вместо шампиньонов, сыроежек и других пластинчатых грибов. Симптомы отравления бледной поганкой могут не проявляться в течение первых 6–24 часов и более, когда организму уже наносится непоправимый ущерб. Поздно начатое лечение в большинстве случаев оказывается неэффективным. Летальный исход вследствие токсического гепатита наблюдается в 60–70% случаев, а у детей достигает 90%. Характерные для отравлений бледной поганкой клинико-лабораторные показатели поражения печени определяются только к концу 1–3-х суток с момента употребления грибов. Снижение протромбинового индекса — более ранний маркер поражения печени аманитальными грибами, чем повышение уровня билирубина и трансаминаз.

— Существуют ли методы ранней диагностики отравления токсинами бледной поганки?

В ряде стран исследуют содержание аманитинов в моче. В Украине такой возможности, к сожалению, еще нет. Все дело в отсутствии аппаратуры, методик и, конечно, подготовленных специалистов.

— К сожалению, не все пострадавшие при отравлении грибами обращаются за медицинской помощью. Какие основные мероприятия должны быть проведены в случае подозрения на отравление?

— Первоочередная задача — это деконтаминация либо, иными словами, удаление невсосавшегося яда. Необходимо выпить 5–6 стаканов воды с активированным углем и вызвать рвоту. Провоцировать рвотный рефлекс можно «ресторанным методом», надавливая на корень языка. Затем необходимо еще выпить воды с активированным углем для адсорбирования оставшихся в желудке токсинов. На промывание желудка используют не менее 0,5–1 г/кг активированного угля. Если через 5–6 часов нет самостоятельного стула, необходимо принять еще половину указанной дозы угля и солевое слабительное. Если у больного диарея, то не следует устранять ее медикаментозными средствами, так как это один из способов самоочищения организма. Больные с диареей и многократной рвотой нуждаются в инфузионной терапии для восстановления водно-электролитного баланса и должны быть госпитализированы. В стационаре при подозрении на отравление бледной поганкой применяют антидоты к аманитинам. Бензилпенициллин применяют в дозе 500–1000 тыс ЕД/кг в сутки в 6 приемов в течение трех суток с момента употребления ядовитых грибов. Препарат связывает аманитины, образуя с ними устойчивые комплексы, тем самым затрудняя проникновение токсинов в гепатоциты. Еще одним антидотом к токсинам бледной поганки является силибинин, входящий в состав многих препаратов гепатопротекторного действия. Антидоты необходимо назначать еще до развития симптоматики, если существует подозрение на отравление бледной поганкой.

— В структуре отравлений, как упоминалось в нашей беседе, отравления психотропными веществами и микстовые отравления занимают лидирующую позицию. Как поступать врачам на догоспитальном этапе в районных и областных больницах, не оснащенных токсикологической лабораторией и не имеющих зачастую условий для проведения экстракорпоральной терапии?

— В случае, если состояние больного тяжелое, его госпитализируют в ближайшее отделение интенсивной терапии. В любой районной больнице имеется 80% возможностей ему помочь. Первоочередная задача — устранение нарушений, угрожающих жизни пострадавшего, таких как нарушение дыхания, кровообращения и сердечной деятельности. Тактика лечения строится в зависимости от диагностированных клинических синдромов и наиболее вероятной причины отравления. Проводится деконтаминация желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек. Около 90% отравлений пероральные. Промывание желудка эффективно в первые 1,5–2 часа после отравления, в тяжелых случаях — и в более поздние сроки. Запрещается вызывать рвоту у больных, находящихся в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. В таких случаях промывание желудка осуществляют через желудочный зонд. Способностью связывать ядовитые вещества обладают активированный уголь, танин, перманганат калия, их добавляют в воду для промывания желудка. Активированный уголь обладает высокими сорбционными способностями относительно алкалоидов атропина, кокаина, морфина, стрихнина, трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных средств. Его широко используют в мире. Активированный уголь входит в протоколы лечения острых отравлений многих европейских стран и США. Проводится антидотная, симптоматическая терапия. Для ускорения элиминации токсинов применяют форсированный диурез. В сложных случаях на консультацию приглашают главных специалистов.

Лаборатория Токсикологического центра может оказать содействие по идентификации токсиканта у пострадавших, находящихся в других медицинских учреждениях.

— Сергей Михайлович, какие симптомы должны насторожить в случае отравления медикаментозными средствами, если собрать анамнез не представляется возможным?

— Главной причиной медикаментозно обусловленных смертей является передозировка трициклических антидепрессантов. Они хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, легко связываются с белками крови. Кардиотоксический эффект препаратов этой группы реализуется, в основном, мембраностабилизирующим воздействием на клетки проводящей системы сердца и кардиомиоцитов. Клинически это проявляется тахикардией, аритмией. Нарушения со стороны центральной нервной системы — психомоторное возбуждение, галлюцинации, развитие комы с угнетением дыхания. Острая кардиопатия и остановка сердца — главная причина смерти при данных отравлениях. Для уменьшения кардиотоксического действия антидепрессантов назначают антидот — гидрокарбонат натрия внутривенно, проводят гемосорбцию.

К веществам с М-холиноблокирующим действием относят экстракты красавки, белены, дурмана паслена, атропин сульфат и его аналоги, противопаркинсонические средства, блокаторы Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов. Суррогаты наркотических средств содержат примеси атропина, димедрола, амфетамины для усиления психотропного эффекта наркотика. Отравления красным (Amanita muscarina) и пантерным мухомором (Amanita panterina) также протекают с холинолитическим синдромом. Наиболее яркими в клинической картине интоксикации являются симптомы нарушения функции нервной системы. Они проявляются головной болью, спутанностью сознания, логореей, мышечной слабостью. У больных наблюдается тахикардия, мидриаз, гипертермия, снижение тонуса желудочно-кишечного тракта, вздутие живота, задержка мочеиспускания. Возможно развитие судорог. В качестве антидотной терапии применяют антихолинэстеразные средства (галантамин). При тяжелой интоксикации наряду с инфузионной терапией, осмотической диареей проводят гемосорбцию, обменный плазмаферез.

При приеме внутрь или внутривенном введении токсических доз препаратов группы морфина развивается коматозное состояние, для которого характерно значительное сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, снижение артериального давления. Смерть наступает в результате угнетения дыхательного центра. Антидотом является налоксон. Налоксон входит в протокол лечения комы неясного генеза.

— Отравления пестицидами в последние годы встречаются реже?

— Случаи отравления фосфорорганическими соединениями и карбаматами встречаются 3–4 раза в год. Сейчас используют менее опасные для здоровья фосфорорганические соединения, реже применяют карбаматы. В основном происходят отравления перитроидами, но все равно реже.

— А с чем связаны отравления арбузами?

— Это связано либо с карбаматами, используемыми для обработки бахчевых, либо с нитратами, используемыми в качестве удобрений. Чаще такие больные с высокой температурой тела, рвотой, диареей попадают в инфекционное отделение с подозрением на токсикоинфекцию.

— Недавно в средствах массовой информации сообщали о повышенной концентрации мышьяка, используемого для длительного хранения ракообразных, пользующихся большим спросом у покупателей. Насколько правдивы эти данные?

— Мы не зафиксировали ни одного случая обращения людей с ухудшением самочувствия, связанного с употреблением этих продуктов. По данным зарубежных информационных токсикологических центров, ни в одном из случаев обследования пациентов, употреблявших продукты с повышенной концентрацией мышьяка, его уровень в биосредах организма не превышал клинически значимого, который мог бы обусловить серьезное отравление.

Беседу вела Светлана Карпиловская