Наиболее вирулентен и встречается намного чаще, вызывая эпидемии и пандемии, вирус гриппа А. Вирус гриппа B часто цир­кулирует вместе с ним. Он также может вызывать эпидемические вспышки, но происходит это реже и заболевание клинически про­текает легче. Хотя у детей тяжесть заболевания, вызванного грип­пом В, вполне сопоставима с таковой при гриппе А [9]. Грипп C, как правило, протекает легко, напоминая обычную простуду.

   За счет липидной мембраны, которая окружает белковую обо­лочку и ядро, состоящее из рибонуклеиновой кислоты (РНК), вирус гриппа имеет сферическую форму. В липидную мембрану вирусов гриппа А и В встроены три разных белка: два поверхност­ных гликопротеина (гемагглютинин и нейраминидаза) и один мем-браноканальный белок. Мембраноканальный белок вируса грип­па А известен как «M2», а гриппа В — как «NB». Именно различие в структуре мембраноканальных белков объясняет невосприим­чивость вируса гриппа В к такому противовирусному средству, как амантадин.

Вирус гриппа атакует эпителиальные клетки верхних и нижних дыхательных путей, внедряется в них, а затем использует для собственного воспроизводства. Высвобождение вирионов сопровождается лизисом клеток. Последующие нарушения структуры и функции дыхательного эпителия повышают восприимчивость больного к вторичным вирусным и бактериальным инфекциям.

В ходе репликации один или оба поверхностных антигена вируса гриппа А могут подвергаться незначительным изменениям (точечным мутациям). Это явление называется «антигенный дрейф» и является причиной сезонных эпидемий, поскольку дает возможность мутировавшему вирусу вновь инфицировать людей, болевших гриппом ранее. В результате «антигенного дрейфа» иммунитет, сформировавшийся в предыдущие годы, оказывается частичным (то есть не ко всем антигенам) и поэтому не защищает от нового заболевания, но может значительно облегчить его течение. «Антигенный дрейф» поверхностных антигенов отмечают также и при репликации вирусов гриппа B, но гораздо реже.

Значительные изменения H- и N-антигенов, в результате которых появляется новый подтип вируса, к которому у населения нет практически никакого иммунитета, называют «антигенным сдвигом». «Антигенный сдвиг» свойственен только вирусам гриппа А и возникает, вероятнее всего, вследствие генетической рекомбинации, когда два штамма вируса сосуществуют в организме одного хозяина, именуемого «смесителем» («mixing vessel»). Появление нового подтипа вируса может привести к возникновению тяжелых эпидемий и пандемий из-за отсутствия у большей части населения даже частичного иммунитета к новому штамму.

В роли «смесителя» вполне может выступать домашняя свинья, поскольку она высоко чувствительна как к человеческому, так и к птичьему гриппу, однако многие эксперты считают, что в этой роли могут выступать и сами люди. Высокопатогенный вирус птичьего гриппа (A/H5N1) способен инфицировать людей и обмениваться генами с человеческими штаммами вируса гриппа, приводя к появлению нового, потенциально пандемического возбудителя [4, 7, 21, 23].

Пути передачи

Грипп передается преимущественно воздушно-капельным путем при кашле или чихании [18]. Прямой контакт рук, контаминированных вирусом, со слизистой оболочкой глаз или носа также может привести к инфицированию [9]. Грипп быстро распространяется, особенно в закрытых коллективах (школы, казармы, тюрьмы и др.) [9]. Если в семье появляется больной гриппом, то как минимум половина всех родственников, находящихся с ним в непосредственном контакте, заболевает [15].

Инкубационный период при гриппе составляет 1–4 дня (в среднем 2 дня). Больные становятся контагиозными в последние сутки инкубационного периода и остаются таковыми еще в течение приблизительно 5 дней от появления первых симптомов болезни. Дети могут сохранять контагиозность вплоть до 2 нед от начала болезни, а лица со значительно ослабленным иммунитетом — в течение нескольких недель.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно острое, сопровождается общей слабостью, анорексией, головной болью (преимущественно в лобно-орбитальной области), повышением температуры тела до 38–40 °С, миалгией, сухим кашлем, болью в горле, заложенностью носа либо насморком, чиханием.

У новорожденных и детей грудного возраста клинические симптомы гриппа неспецифичны — отмечаются: сонливость, плохой аппетит, эпизоды апноэ, необъяснимая лихорадка, пневмония или острый средний отит. Триада: головная боль, кашель и фарингит может служить предиктором гриппа у детей старше 6 лет [11]. У детей в возрасте от 1 года до 4 лет отличить грипп от гриппоподобного заболевания (ОРВИ) намного сложнее [19].

Сомнолентность, редко встречающаяся при гриппе у взрослых, отмечается у 10% детей в возрасте 4–15 лет и у половины — в возрасте до 4 лет.

У некоторых детей в возрасте от 6 мес до 5 лет могут отмечаться фебрильные судороги (особенно в случае гриппа А) [5], которые при последующих заболеваниях гриппом могут возникать вновь [22].

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта для гриппа не типичны, однако тошнота, рвота и/или диарея могут иногда отмечаться, особенно у детей.

Лихорадки может не быть у больных пожилого возраста [4, 21, 31].

Осложнения

У взрослых преобладают осложнения со стороны респираторного тракта:

– острый бронхит возникает почти в 20% случаев; риск его возникновения выше у больных старше 65 лет, а также имеющих хронические заболевания;

– вторичная бактериальная пневмония, преимущественно обусловленная Staphylococcus aureus;

– первичная вирусная пневмония;

– обострение бронхиальной астмы;

– обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);

– абсцесс легкого;

– эмпиема плевры;

– аспергиллез легких;

– синусит.

Осложнения со стороны других органов и систем:

– фебрильные судороги;

– средний отит;

– инфекционно-токсический шок;

– миозит и миоглобинемия;

– сердечная недостаточность;

– миокардит;

– синдром Reye;

– синдром Guillain–Barré;

– энцефалит.

Миозит может возникать у детей в период разгара болезни, но чаще — в период реконвалесценции. Это осложнение обычно ассоциируется с гриппом В. Начальными симптомами миозита являются острая боль и слабость в камбаловидной и икроножной мышцах при ходьбе. Большинство детей выздоравливают в течение 3–4 дней, но иногда могут возникать миоглобинемия и острая почечная недостаточность. Крайне редко возникает миокардит, характеризующийся классическими изменениями на эхокардиограмме, иногда сочетаясь с тахиаритмией [14].

Синдром Reye при гриппе возникает достаточно редко, преимущественно у детей, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту. Проявляется развитием энцефалопатии и симптомами отека мозга. Возникновение этого синдрома помимо гриппа может быть обусловлено и другими триггерными факторами [14].

Заболевание гриппом в период беременности ассоциируется с повышенным риском смерти плода на ранних и поздних сроках, а также с повышенным риском перинатальной смертности. У новорожденных могут наблюдаться различные врожденные аномалии, однако среди них нельзя выделить специфичные для гриппа; кроме того, убедительных доказательств причастности вируса гриппа к возникновению каких-либо пороков развития у плода в настоящее время нет [21].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с большим количеством других заболеваний, симптомы которых, особенно начальные, во многом напоминают грипп. Это ОРВИ, стрептококковый фарингит, менингит, бактериальная пневмония, малярия, лептоспироз и др.

Лабораторная диагностика

Вирус гриппа может быть выделен из отделяемого носоглотки, бронхов и трахеи, однако на практике проведение такого исследования не является обязательным. Материал для лабораторного исследования должен быть собран как можно раньше после появления симптомов (по возможности не позднее 4–5-го дня болезни у взрослых), поскольку контагиозность больного значительно снижается к этому времени. У детей младшего возраста вирус может быть выделен и после 5-го дня заболевания. Экспресс-диагностику выполняют с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), а также иммунофлюоресцентного анализа (ИФА), выявляющего антигены вируса в мазках, взятых со слизистой оболочки нижних носовых раковин. Быстрые диагностические тесты дают возможность обнаружить антигены вируса гриппа в течение 30 мин [24].

Для диагностики гриппа используют также полимеразную цепную реакцию с праймерами, специфическими для гена гемагглютинина вирусов гриппа. Результаты могут быть получены в течение 24 ч.

Ретроспективную серологическую диагностику проводят с помощью реакций: торможения гемагглютинации, связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, ИФА, используя при этом парные сыворотки, взятые на 4–5-й день болезни и спустя 5–7 сут. Диагностическим считается нарастание титров антител не менее чем в 4 раза.

Несмотря на доступность экспресс-тестов, решающее значение для получения информации о циркулирующих типах, подтипах и штаммах вируса гриппа имеет культивация вирусов (результат — через 2–10 дней). Проведение подобного исследования необходимо для принятия решений относительно лечения и профилактики гриппа с помощью специфических противовирусных препаратов, а также для разработки состава вакцины на следующий эпидемический сезон.

Прогноз

Продолжительность заболевания обычно не превышает 3–5 дней, хотя кашель, повышенная утомляемость и недомогание могут сохраняться еще в течение 1–2 нед.

Риск возникновения осложнений и смерти вследствие гриппа выше у лиц старше 65 лет, детей грудного и младшего детского возраста, больных с сопутствующими заболеваниями или состояниями (бронхиальная астма, ХОБЛ, хронические заболевания сердца и/или почек, сахарный диабет, иммуносупрессия вследствие болезни или лечения) [14].

Риск возникновения тяжелых осложнений со стороны органов дыхания и смерти вследствие гриппа несколько повышен у женщин во ІІ или ІІІ триместре беременности [21].

Лечение сезонного гриппа

У большинства людей грипп протекает относительно легко в форме заболевания верхних дыхательных путей, длящегося несколько дней и требующего только симптоматического лечения. Госпитализацию больных проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям:

• в случаях тяжелого и/или осложненного гриппа;
• при гриппе средней тяжести у больных с неблагоприятным преморбидным фоном;
• при заболевании лиц, проживающих в общежитиях, школах-интернатах, детских домах, домах престарелых и др.

В остальных случаях лечение проводят на дому. Необходимо обеспечить больному постельный режим в течение всего лихорадочного периода, полноценное питание и достаточное питье (чай, сок, молоко, отвар шиповника). В качестве жаропонижающих средств показаны парацетамол либо ибупрофен. Препараты на основе ацетилсалициловой кислоты не назначают ввиду неблагоприятного профиля безопасности, особенно у детей.

Этиотропная терапия. Если установлено, что в данной популяции2 циркулируют вирусы гриппа А или B, могут быть назначены специфические противовирусные препараты для:

• лечения лиц, относящихся к группам риска;
• постконтактной профилактики гриппа среди лиц из групп риска в возрасте старше 13 лет.

В настоящее время в этих целях используют три противовирусных препарата: осельтамивир, занамивир и амантадин.

Осельтамивир и занамивир являются ингибиторами фермента нейраминидазы, который задействуется в процессе высвобождения из зараженных клеток новых вирионов. Препараты активны против вирусов гриппа А и B. Осельтамивир разрешен для лечения гриппа у больных в возрасте от 1 года и старше, занамивир — в возрасте от 5 лет и старше.

Осельтамивир и занамивир наиболее эффективны, если лечение начинают в течение нескольких часов после появления первых симптомов заболевания. Доказательства эффективности этих препаратов основываются преимущественно на исследованиях с участием больных гриппом, которые изначально были практически здоровыми. При лечении указанными препаратами продолжительность манифестации симптоматики гриппа сокращалась приблизительно на 1–1,5 дня. Кроме того, существуют ограниченные доказательства относительно эффективности противовирусных препаратов для лечения гриппа среди лиц с высоким риском серьезных осложнений. Осельтамивир и занамивир не рекомендуют назначать для лечения гриппа у исходно здоровых детей и взрослых в возрасте до 65 лет, которые не относятся к группе риска [16].

Противовирусный эффект амантадина реализуется посредством блокады ионных М2-каналов вируса гриппа А. Тем самым ингибируется одна из стадий репликации вирусов. Препарат активен исключительно против вируса гриппа А. Несмотря на существующие доказательства эффективности амантадина как средства для лечения и профилактики гриппа А, во многих странах его использование ограничено вследствие узкого спектра активности, побочных эффектов, а также быстрого формирования лекарственной устойчивости к нему. К примеру, около 2,3% циркулирующих штаммов вируса гриппа А в Великобритании были резистентны к нему [17]. Устойчивые к амантадину штаммы вируса гриппа могут появляться уже через 2–3 дня после начала лечения. Частота передачи лекарственно-устойчивых вирусов и их влияние на контроль инфекции неизвестны [12]. Развитие резистентности к осельтамивиру и занамивиру происходит нечасто.

Птичий грипп

Общие сведения. Птичий грипп является инфекционной болезнью птиц и вызывается различными штаммами вируса гриппа А. Болезнь распространена повсеместно. Считается, что к птичьему гриппу чувствительны все птицы, хотя многие виды диких птиц переносят эти вирусы без очевидных признаков вреда для их здоровья.

У домашних птиц вирусы вызывают две четко различаемые формы болезни: одна — часто встречаемая и легкая, а вторая — редкая и крайне опасная. В случае легкой формы признаки болезни могут проявляться только во взъерошенности перьев, уменьшении яйценоскости или незначительных респираторных проявлениях. Вспышки болезни бывают столь ничтожны, что могут оставаться невыявленными, если не проводить регулярного тестирования на наличие вирусов. Вторую, менее распространенную, но высокопатогенную форму болезни трудно не заметить. Для высокопатогенного птичьего гриппа, впервые описанного в Италии в 1878 г., характерно внезапное начало, тяжелое течение, быстрое распространение среди домашней птицы с летальностью, приближающейся к 100% в течение 48 ч [25]. При этой форме болезни вирус не только поражает дыхательные пути, как при легкой форме, но и проникает во многие другие органы и ткани. Известно, что все 16 H- и 9 N-подтипов вирусов гриппа инфицируют диких водоплавающих птиц, создавая тем самым обширный резервуар вирусов гриппа, постоянно циркулирующих в популяциях птиц. Длительное время на основании косвенных данных считали, что дикие водоплавающие птицы заносят вирусы птичьего гриппа в стаи домашних только в их низкопатогенной форме. В настоящее время некоторые исследователи пришли к выводу, что отдельные виды перелетных водоплавающих птиц переносят вирус H5N1 в его высокопатогенной форме и заносят в новые географические районы, расположенные на их миграционном маршруте.

Именно с высокопатогенным вирусом гриппа A/H5N1 связывают в настоящее время большинство случаев птичьего гриппа у людей. По данным ВОЗ на 10 сентября 2008 г., общее количество лабораторно-подтвержденных случаев заболевания людей птичьим гриппом составляло 387 эпизодов, из которых 245 (63,3%) закончились летальным исходом [27, 29, 30]. Тяжелое течение гриппа, вызванного вирусом A/H5N1, свидетельствует о способности этого возбудителя быстро поражать легкие, вызывая тяжелую пневмонию, отек легких и дыхательную недостаточность с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких. Птичий грипп A/H5N1 поражает и другие органы человека, нарушая функцию печени, почек и органов кроветворения.

Эпидемиология. Из всех циркулирующих среди птиц вирусов гриппа вирус A/H5N1 представляет наибольшую опасность. В ходе расследования подтвержденных случаев заболевания людей в Китае, Индонезии и Турции наиболее вероятным механизмом передачи инфекции признан прямой контакт с инфицированными птицами. Контакт с фекалиями инфицированных птиц считается менее значительным путем инфицирования людей. Испражнения зараженных птиц опасны, поскольку, попадая на растения, в воздух и воду, могут инфицировать человека воздушно-капельным, воздушно-пылевым либо контактным путем. Помимо высокой контагиозности среди домашних птиц, вирусы птичьего гриппа обладают способностью легко передаваться от фермы к ферме благодаря передвижению птиц, людей, а также загрязненных машин, оборудования, кормов и клеток. Высокопатогенные вирусы могут выживать в окружающей среде в течение длительного времени, особенно при низких температурах. Например, вирус A/H5N1 может выживать в птичьем помете в течение по меньшей мере 35 дней при температуре 4 °С. При более высокой температуре (37 °С) вирусы A/H5N1 могут выживать в птичьем помете в течение 6 дней. Важно помнить, что при минусовой температуре вирус птичьего гриппа сохраняется, тогда как нагревание до температуры +70 °С убивает вирус в течение нескольких минут. Для обеззараживания отдельных предметов можно использовать ошпаривание.

Опасным является и употребление в пищу мяса и яиц больных птиц без надлежащей термической обработки. У больных птиц в клоаке содержится огромное количество вирусов птичьего гриппа, поэтому разделывать их крайне опасно. Тем не менее употребление в пищу мяса домашних птиц в странах, где зарегистрированы вспышки болезни, не является фактором риска для человека при условии, что пища прошла надлежащую тепловую обработку и что сам человек не принимал участия в разделке тушки и приготовлении пищи. Существуют свидетельства передачи высокопатогенного птичьего гриппа A/H5N1 от человека к человеку, но на сегодняшний день нет никаких доказательств того, что этот вирус столь же хорошо адаптирован к такому пути передачи, как и вирус сезонного гриппа. Случаи непосредственной передачи вируса птичьего гриппа от одного человека к другому были зарегистрированы, но в связи с тем, что больные были изолированы (для исключения дальнейшего распространения вируса), такой путь передачи остался неподтвержденным.

Учитывая изложенное выше, поездки в страны, где регистрируют вспышки болезни среди домашних птиц или отдельные случаи заболевания людей, не связаны со значительным риском инфицирования при условии непосещения рынков, где продают живую птицу или мясо птицы, ферм либо других мест, где может произойти контакт с больной птицей [25].

Основной мерой борьбы с высокопатогенной инфекцией является забой в кратчайшие сроки всех больных и потенциально инфицированных птиц, надлежащая утилизация тушек, карантин, тщательная дезинфекция ферм и строгое выполнение прочих санитарных мероприятий.

То, что вирус, который раньше поражал только птиц, приобрел способность заражать людей и других млекопитающих, свидетельствует об опасных изменениях в его структуре, которые происходят быстро и непредсказуемо [25].

Особенности клинической картины и диагностики. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что инкубационный период при гриппе A/H5N1 длится от 2 до 8, а иногда — до 17 дней, хотя возможность многократного контакта заболевших с источником заражения значительно затрудняет его точное определение. В настоящее время ВОЗ рекомендует брать за основу при расследованиях на местах и отслеживании контактных лиц инкубационный период длительностью 7 дней. Пик контагиозности приходится на 2-й день заболевания, однако некоторые больные выделяли вирус и на 10-й день.

Начальные симптомы птичьего гриппа схожи с таковыми гриппа сезонного. У некоторых пациентов в качестве ранних симптомов также отмечали диарею, рвоту, боль в груди и области живота, кровотечение из носа и кровоточивость десен. Водянистую диарею в случае птичьего гриппа A/H5N1 наблюдали чаще, чем в случае гриппа сезонного [25]. Спектр клинической манифестации птичьего гриппа может быть значительно шире, при том, что респираторные симптомы проявлялись не у всех пациентов с этим заболеванием. У двух больных c подтвержденным диагнозом птичьего гриппа клиническим диагнозом был острый энцефалит, и ни у одного не проявлялись респираторные симптомы. В одном подтвержденном случае наблюдали лихорадку и диарею, но также отсутствовали респираторные симптомы.

У большинства пациентов в начале заболевания и при первичном обращении за медицинской помощью все же преобладали симптомы поражения дыхательных путей. Часто наблюдали дыхательную недостаточность, охриплость голоса и крепитацию легких на вдохе. Почти у всех пациентов развивалась пневмония. Во время вспышки болезни в Гонконге у всех тяжело больных развилась, по-видимому, первичная вирусная пневмония, поскольку не поддавалась лечению антибиотиками. Период между появлением первых симптомов заболевания и развитием острой дыхательной недостаточности может составлять от 4 до 13 дней (в большинстве случаев — приблизительно 5 дней). Еще одним общим признаком была полиорганная дисфункция. Общими лабораторными признаками были: лейкопения (в основном лимфоцитопения), тромбоцитопения (от легкой до среднетяжелой формы) и повышенный уровень аминотрансферазы в плазме крови [25].

Терапевтическая тактика. На основе ограниченных данных можно предположить, что противовирусные препараты, главным образом осельтамивир, могут уменьшать продолжительность вирусной репликации и повышать выживаемость больных при условии, что их прием начат в течение 48 ч после появления первых симптомов болезни. К сожалению, клинические данные об эффективности осельтамивира в настоящее время ограничены [25]. Кроме того, осельтамивир и другие противовирусные препараты были разработаны для лечения и профилактики сезонного гриппа, протекающего легче и с менее продолжительным периодом репликации вируса в организме. В подозрительных случаях для получения максимального терапевтического эффекта осельтамивир следует назначать как можно раньше. Однако, учитывая высокую смертность при птичьем гриппе и данные о возможной продолжительной репликации вируса в организме больного, оправданным видится назначение этого препарата и после истечения 48 ч от начала появления первых симптомов болезни. Обычная суточная доза осельтамивира, рекомендуемая для лечения гриппа у взрослых и детей старше13 лет, составляет 150 мг. Препарат принимают 2 раза в день (по 75 мг) в течение 5 дней. В случае тяжелой инфекции суточная доза препарата или длительность лечения могут быть увеличены, но необходимо помнить, что прием препарата в дозе, превышающей 300 мг в день, чреват значительным увеличением количества побочных эффектов [25].

Оценка подозрительных относительно птичьего гриппа случаев заболевания. Необходима клиническая настороженность при осмотре/лечении больных с симптомами гриппа или инфекции нижних дыхательных путей, которые находились в тесном контакте с птицей в районах, где были зафиксированы случаи птичьего гриппа. Если пациент с симптомами гриппа упоминает о контакте с больной, умирающей или мертвой домашней птицей, необходимо оценить эпидемиологическую обстановку непосредственно по месту его проживания. В случае, если это не представляется возможным, больной должен быть изолирован. Необходимо проконтролировать, чтобы пациент и контактирующий с ним медицинский персонал носили защитные маски. Персонал, помимо масок, должен быть экипирован в специальную одежду (фартук) и перчатки.

Пациент с подозрением на птичий грипп должен соответствовать хотя бы одному критерию в каждом из следующих трех разделов [13]:

1. Клиническая манифестация:

– лихорадка ≥ 38 °C;

– лихорадка в анамнезе и респираторные симптомы (кашель или одышка);

– другие тяжелые, угрожающие жизни состояния.

2. Географический охват:

– проживает или путешествовал в регионе мира, неблагополучном относительно птичьего гриппа [13, 20].

3. Экспозиция:

– находился в течение 7 дней до появления симптомов заболевания в тесном контакте (в пределах 1 м) с живой или мертвой домашней либо дикой птицей в любой обстановке, включая птичьи рынки, в регионах, неблагополучных по птичьему гриппу [13, 20] (контакт с мясом птицы или яйцами фактором риска не считается);

– находился в тесном контакте с другими лицами, имеющими тяжелое респираторное заболевание или подтвержденный птичий грипп либо умершими от невыясненных причин (в регионах, пострадавших от птичьего гриппа);

– является сотрудником лаборатории, работающей с потенциально зараженным вирусами птичьего гриппа материалом, либо имеет другие риски заражения, связанные с профессиональной деятельностью.

Профилактика сезонного гриппа

Для профилактики гриппа применяют как противовирусные препараты, так и вакцины. Противовирусные препараты не являются альтернативой вакцинации и могут рассматриваться только как дополнение к другим мероприятиям по предотвращению гриппа.

Химиопрофилактика гриппа может быть постэкспозиционной или сезонной. Постэкспозиционная химиопрофилактика подразумевает прием противовирусных препаратов не позднее 48 ч после контакта с больным. Профилактический эффект обычно длится столько времени, сколько принимают препарат (7–10 дней).

Проведение постэкспозиционной химиопрофилактики гриппа рекомендуется у детей старше 13 лет и взрослых, относящихся к следующим группам риска:

1) не привитых по разным причинам;

2) привитых менее чем за 2 нед до момента контакта с больным гриппом;

3) привитых, но вакциной, не соответствующей вирусу, циркулирующему в стране;

4) имеющих хронические заболевания дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы, почек, печени, сахарный диабет, иммунодефицит различной этиологии; возраст 65 лет и старше.

Единственным противовирусным препаратом, рекомендуемым на сегодняшний день для проведения постэкспозиционной химиопрофилактики, является осельтамивир.

Сезонная химиопрофилактика, предусматривающая прием противовирусных препаратов во время эпидемии гриппа в течение около 6 нед, в настоящее время не рекомендуется [17].

Иммунопрофилактика. Вакцинация на сегодняшний день считается наиболее эффективным методом профилактики гриппа. Массовая иммунопрофилактика существенно снижает интенсивность сезонных эпидемий, суммарные затраты на здравоохранение и экономические потери в результате снижения производительности труда. Считается, что вакцинация лиц пожилого возраста дает возможность сократить заболеваемость гриппом в этой возрастной категории на 60%, а риск смерти от гриппа — на 70–80% [26].

Следует оговориться, что эффективность противогриппозной вакцины во многом зависит от возраста, иммунной реактивности человека и степени сходства антигенов вируса гриппа,входящих в состав вакцины, с антигенами циркулирующих штаммов.

Для иммунизации взрослых и детей в настоящее время используют сплит-вакцины и субъединичные вакцины. Сплит-вакцины содержат частицы разрушенного вируса; субъединичные вакцины — только очищенные поверхностные антигены Н и N без внутренних компонентов вируса. Одним из вариантов субъединичных вакцин являются виросомные вакцины, содержащие очищенные поверхностные антигены Н и N, размещенные внутри липидного слоя — так называемой виросомы3. Данных, убедительно доказывающих превосходство сплит-вакцин над субъединичными или наоборот в плане эффективности или безопасности, в настоящее время нет.

В связи с постоянными генетическими изменениями возбудителя гриппа вирусный состав вакцин приходится ежегодно обновлять. В этом процессе задействована Глобальная сеть ВОЗ по эпиднадзору за гриппом (далее — Сеть). Сеть — это партнерство 112 национальных центров по гриппу в 83 странах, несущая ответственность за мониторинг вирусов гриппа, циркулирующих в человеческой популяции. На основе информации, собранной Сетью, ВОЗ готовит ежегодные рекомендации для производителей по оптимальному составу вакцин, в которые включают три наиболее вирулентных штамма, находящихся в циркуляции [26].

Согласно рекомендациям ВОЗ к сезону гриппа 2008/2009 г., в состав вакцин, изготавливаемых для северного полушария, производители должны включить антигены следующих штаммов [28]:

– A/Brisbane/59/2007 (H1N1-подобный);

– A/ Brisbane/10/2007 (H3N2-подобный);

– B/Florida/4/2006.

В Украине в сезон гриппа 2008/2009 г. прогнозируют эпидемию средней интенсивности, которая может быть вызвана новым для населения нашей страны вирусом гриппа A/Brisbane/10/2007 (H3N2-подобный). Вирусы гриппа A/Brisbane/59/2007 (H1N1-подобный) и B/Florida/4/2006 также могут «принять участие» в эпидемии, но их роль, скорее всего, будет второстепенной.

Вакцинация против гриппа должна быть предложена:

• всем лицам в возрасте 65 лет и старше;
• всем пациентам в возрасте старше 6 мес, относящимся к следующей группе риска: страдающим хроническими заболеваниями дыхательной системы (включая бронхиальную астму и ХОБЛ), сердца, почек, печени, а также больным сахарным диабетом и пациентам с иммуносупрессией;
• лицам, длительно пребывающим в учреждениях закрытого типа (например, в домах престарелых, где быстрое распространение инфекции может стать причиной высокой заболеваемости и смертности);
• медицинским работникам, непосредственно контактирующим с пациентами, а также лицам, осуществляющим уход за престарелыми или инвалидами, здоровье которых может оказаться под угрозой, если лицо, осуществляющее уход, заболеет;
• лицам с высоким риском заражения гриппом (работникам сферы бытового обслуживания и транспорта, сотрудникам учебных заведений);
• беременным, которые должны рожать в период с 1 ноября по 31 марта [6, 8].
• кроме того, уместна вакцинация домашнего окружения иммунокомпрометированных лиц.

Целевые группы пациентов для вакцинации против пневмококковой инфекции в значительной степени совпадают с таковыми при гриппе. Обе вакцины можно назначать одновременно, однако вводить их следует в разные участки тела. У большинства людей вакцинация против пневмококка проводится однократно, поскольку повторная иммунизация может быть связана с повышенным риском возникновения побочных эффектов [3].

Сезон вакцинации. Большинство случаев гриппа в основном регистрируют в течение 8–10 нед, в осеннее-зимний период и в первый месяц весны (активность гриппа, как правило, не является значительной до начала декабря). Поэтому иммунизацию следует проводить в период с сентября до середины ноября, поскольку для достижения защитных уровней антител необходимо не менее 10–14 дней. Вакцинацию против гриппа необходимо осуществлять ежегодно. Продолжительность поствакцинального иммунитета обычно составляет 6–12 мес. Повторная вакцинация у взрослых в течение одного года не обязательна, поскольку при этом иммунный ответ4 ограничен или не улучшается. Лица с иммуносупрессией (в том числе с ВИЧ-инфекцией) и пожилые люди могут не давать надлежащий иммунный ответ, вследствие чего иммунопрофилактика гриппа у них может оказаться менее эффективной [1, 2, 8, 12].

Противопоказания к вакцинации от гриппа. Лиц, которым противопоказана вакцинация от гриппа, очень мало. Иммунизация противопоказана лицам с:

• анафилактической реакцией на предыдущую дозу вакцины в анамнезе;
• подтвержденной анафилактической гиперчувствительностью к продуктам, в состав которых входят куриные яйца5;
• подтвержденной анафилактической реакцией на неомицин, канамицин, гентамицин, полимиксин Б или тиомерсал6.

Подтвержденная анафилаксия встречается редко. Аллергические реакции, например сыпь, возникают значительно чаще и не являются противопоказанием для дальнейшей вакцинации [3, 8].

Вакцинацию против гриппа следует отложить, если:

• у пациента острая стадия заболевания, сопровождающегося лихорадкой. В таком случае иммунизацию откладывают до тех пор, пока он полностью не выздоровеет. Инфекционные заболевания, протекающие в легкой форме — без лихорадки и системных нарушений, не являются поводом к отсрочке иммунизации;
• у женщины (в том числе медицинского работника) I триместр беременности. Беременные, относящиеся к группе риска, должны быть вакцинированы до начала сезона гриппа независимо от срока беременности.

Не являются противопоказанием для вакцинации против гриппа:

– семейный анамнез о каких-либо побочных реакциях после иммунизации;

– контакт с инфекционными больными в анамнезе;

– бронхиальная астма, экзема или сезонный аллергический ринит;

– инфекционные заболевания, протекающие в легкой форме и не сопровождающиеся лихорадкой, в том числе насморк;

– лечение антибиотиками или топическими (в том числе ингаляционными) глюкокортикоидами;

– высокая или низкая масса тела;

– стабильные неврологические состояния, такие как детский церебральный паралич и синдром Дауна;

– если в домашнем окружении есть беременные или кормящие грудью;

– наличие желтухи новорожденных в анамнезе;

– недоношенность;

– наличие близкородственных связей (родители или родные братья и сестры) с лицами, имевшими фебрильные судороги или страдающими эпилепсией, а также фебрильные судороги или приступы эпилепсии в собственном анамнезе;

– наличие близкородственных связей и тесный контакт с иммуносупрессированными лицами;

– недавно перенесенное оперативное вмешательство или подготовка к нему;

– подготовка к воздействию общего наркоза;

– неизвестный или недостаточно задокументированный анамнез иммунизации [8].

Тактика лечения и профилактики гриппа в период беременности

Изначально здоровым беременным с неосложненным течением гриппоподобного заболевания следует рекомендовать постельный режим в течение всего лихорадочного периода, полноценное питание и обильное питье. Для облегчения симптомов заболевания следует использовать парацетамол. Прием ибупрофена в период беременности не показан.

Данных об эффективности и безопасности в период беременности таких противовирусных препаратов, как осельтамивир и занамивир, нет. Их использование в этот период может быть оправданным только в том случае, если потенциальная польза от применения указанных препаратов будет превышать потенциальный вред, который они могут нанести организму женщины и плода [9]. По мнению ряда экспертов, если подобный случай все же имеет место, то предпочтение следует отдать занамивиру, поскольку системная абсорбция этого препарата при ингаляции минимальна [10].

Вакцинация женщин в период беременности или кормления грудью. Беременные из группы высокого риска должны быть вакцинированы против гриппа до начала эпидемического сезона независимо от срока беременности. Всем женщинам с беременностью более 3 мес, а также роды которых намечены на период с 1 ноября по 31 марта, следует предложить соответствующую вакцинацию. Нет никаких доказательств опасности вакцинации с использованием инактивированных вирусных, бактериальных вакцин или анатоксинов в период беременности или кормления грудью [1, 2, 8].

Противоэпидемические мероприятия

На период эпидемии вводят ограничительные меры для уменьшения общения людей, отменяют массовые мероприятия, продлевают школьные и студенческие каникулы, запрещают посещение больных в стационарах, ограничивают перемещение персонала между отделениями и визиты заболевших в поликлиники путем единовременной выдачи больничных листков сроком на 5 дней.

Источники

1. ABPI Medicines Compendium (2005a) Summary of product characteristics for Relenza 5mg/dose inhalation powder (Zanamivir). Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 25/05/2006].
2. ABPI Medicines Compendium (2005b) Summary of product characteristics for Lysovir 100mg capsules (Amantadine hydrochloride). Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 25/05/2006].
3. BNF 51 (2006) British National Formulary. 51st edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
4. CDC (2002) Prevention and control of influenza: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Accessed: 06/03/2007].
5. Chiu, S.S., Tse, C.Y., Lau, Y.L. and Peiris, M. (2001) Influenza A infection is an important cause of febrile seizures. Pediatrics 108(4), E63.
6. CMO (2006) The influenza immunisation programme 2006/2007. Department of Health. www.dh.gov.uk [Accessed: 22/08/2006].
7. DH (2005) Explaining pandemic flu. A guide from the CMO. Department of Health. www.dh.gov.uk [Accessed: 06/03/2007].
8. DH (2006a) Bird flu and pandemic influenza: what are the risks? Department of Health. www.dh.gov.uk [Accessed: 06/03/2007].
9. DH (2006b) Immunisation against infectious disease – «The Green Book». Chapter 19 – influenza. Department of Health. www.dh.gov.uk [Accessed: 27/11/2007].
10. Fleming, D. (2006) Personal communication. Director, Birmingham Research Unit of the Royal College of General Practitioners: Birmingham.
11. Friedman, M.J. and Attia, M.W. (2004) Clinical predictors of influenza in children. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 158(4), 391–394.
12. Harper, S.A., Fukuda, K., Uyeki, T.M. et al. (2005) Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 54(RR-8), 1–40.
13. HPA (2008) WHO pandemic alert phase 3: algorithm for the management of returning travellers and visitors from countries affected by avian influenza (H5N1) presenting with febrile respiratory illness: recognition, investigation and initial management. Health Protection Agency. www.hpa.org.uk [Accessed: 31/07/2008].
14. Jennings, R. and Read, R.C. (2005) Influenza in practice. London: Royal Society of Medicine Press Ltd.
15. Musher, D.M. (2003) How contagious are common respiratory tract infections? New England Journal of Medicine 348(13), 1256–1266.
16. NICE (2003a) Guidance on the the use of zanamivir, oseltamivir and amantadine for the treatment of influenza. Health technology appraisal no. 58. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Accessed: 06/03/2007].
17. NICE (2003b) Guidance on the use of oseltamivir and amantadine for the prophylaxis of influenza. Technology appraisal guidance no. 67. National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk [Accessed: 06/03/2007].
18. Nicholson, K.G., Wood, J.M. and Zambon, M. (2003) Influenza. Lancet 362(9397), 1733–1745.
19. Ohmit, S.E. and Monto, A.S. (2006) Symptomatic predictors of influenza virus positivity in children during the influenza season. Clinical Infectious Diseases 43(5), 564–568.
20. OIE (2006) Update on avian influenza in animals (type H5). Most recent official reports. Office International des Epizooties. www.oie.int [Accessed: 09/10/2006]. Turner, D., Wailoo, A., Nicholson, K. et al. (2002) Systematic review and economic decision modelling for the prevention and treatment of influenza A and B. Health Technology Assessment 7(35), 1–493.
21. Van Zeijl, J.H., Mullaart, R.A., Borm, G.F. and Galama, J.M. (2004) Recurrence of febrile seizures in the respiratory season is associated with influenza A. Journal of Pediatrics 145(6), 800–805.
22. WHO (2000) WHO report on global surveillance of epidemic-prone infectious diseases. Chapter 7 – influenza. WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1. WHO Department of Communicable Disease Surveillance and Response. www.who.int [Accessed: 06/03/2007].
23. WHO (2005) WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 06/03/2007].
24. WHO (2006) Avian influenza («bird flu»): fact sheet. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 06/03/2007].
25. WHO (2003) Influenza. Fact sheet № 211. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 06/03/2007].
26. WHO (2008) Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 11/10/2008].
27. WHO (2008) Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2008-2009 northern hemisphere influenza season. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 15/07/2008].
28. WHO Avian influenza: Latest information. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 15/07/2008].
29. WHO Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza. World Health Organization. www.who.int [Accessed: 15/07/2008].
30. Wiselka, M. (1994) Influenza: diagnosis, management, and prophylaxis. British Medical Journal 308(6940), 1341–1345.