В промышленно развитых странах метод гипербарической оксигенации (ГБО) развивался как раздел подводной медицины, а в СССР, начиная с 1975 г., ГБО введен в клиническую практику как самостоятельный лечебный метод. Нормативная база службы ГБО В Украине деятельность лечебных подразделений ГБО регламен­тирована приказом МЗ Украины «О расширении и усовершенствова­нии метода баротерапии в Украине» № 134 от 09.06.93. В этом прика­зе метод ГБО обозначен как «один из методов интенсивной терапии в анестезиологии...». По ряду причин (см. далее) за последние 15 лет в Украине происходит сокращение программ развития этого лечебного метода и сокращение сети подразделений ГБО. В то же время в последнее десятилетие в Европе идет активная работа по развитию научно-практических направлений клинического использования ГБО. Европейское подводное и баромедицинское общество (European Underwater and Baromedical Society, EUBS) ежегодно проводит конференции, выпускает специализированное периодическое издание (http://www.eubs.org), а в рамках Евросоюза благодаря усилиям бельгийских коллег в 1998 г. была начата реализация программы европейского сотрудничества в области научных и технических исследований (European Cooperation in the field of Scientific and Technical Research) COST B14 Action «Hyperbaric Oxygen Therapy». В результате разработан «Европейский кодекс добросовестной практики в ГБО» [9] в соответствии с нормами EN ISO 14971 «Medical devices — Application of risk management to medical devices». Под руководством французких анестестезиологов седьмая согласительная конференция на основе принципов доказательной медицины разработала клинические рекомендации по применению ГБО [11].

Показания к применению ГБО

Определение показаний к применению ГБО является сложным и неоднозначным вопросом. В период становления данного метода перечень показаний по применению расширялся, но в конце 80-х годов прошлого века его начали пересматривать на новой методологической основе клинической практики. Современные принципы принятия клинического решения основываются на технологиях доказательной медицины (ДМ). Своевременная и справедливая критика метода ГБО [10] стала прекрасным стимулом для создания научно обоснованного перечня показаний по его применению.

Советская школа использовала широкий, зачастую недостаточно обоснованный перечень показаний к ГБО. В настоящее время каждая национальная ассоциация и каждый центр ГБО имеет свои показания, которые определяются не столько международными рекомендациями, сколько спецификой и опытом работы конкретного бароцентра. В Евросоюзе в результате работы седьмой согласительной конференции (2005 г., Лилль) разработаны рекомендации по применению ГБО, которые интересны, прежде всего, попыткой формализовать огромное количество клинических исследований (КИ) и выделить наиболее убедительные научные факты, имеющие соответствующий уровень доказательности и относящиеся к определенному классу рекомендаций [11]. Анализ данных рекомендаций представлен нами в специальной публикации [6]. Обобщая их, можно констатировать, что большинство показаний по применению ГБО разработаны на уровне мнения экспертов, то есть имеют наиболее низкую степень доказательности. Для медицинских чиновников, которые недостаточно знакомы с практикой ГБО и современными технологиями принятия клинических решений, такая констатация может стать аргументом в пользу сокращения существующей сети подразделений ГБО, но при этом никто из них не будет пытаться оценить эффективность существующих стратегий лекарственной терапии, из которых только около 5% основаны на результатах качественных клинических исследований.

Автор данной публикации практикует метод ГБО уже более 25 лет и видел поразительные результаты в клинических случаях, которые не входят в стандартный перечень рекомендаций. Например, избавление от многолетней лекарственной экземы, лечение хронического активного гепатита с умеренным цитолизом. Во время работы в советском военном госпитале в Афганистане я наблюдал снижение смертности от тяжелых гепатитов с 35 случаев в год до 7 после того, как по моему предложению метод ГБО был введен в стандарт терапии тяжелых гепатитов отделения интенсивной терапии инфекционного госпиталя (1985–1986 г., Кабул, когорта 10 тыс пациентов).

Существует много других примеров в практике любого специалиста по ГБО, которые формируют определенный клинический опыт. Этот опыт носит характер личностного знания и в большинстве случаев не требует специальных обоснований и научных объяснений, так как клинические эффекты ГБО наблюдают в ежедневной практике.

Может ли индивидуальный клинический опыт быть основой при определении показаний к применению ГБО и как он согласуется с современными технологиями принятия клинического решения?

ГБО и технологии ДМ

Технологии ДМ во многом ориентированы на цивилизованную модель продвижения лекарственных средств. В обсуждаемом методе лечения ситуация осложняется тем, что метод ГБО не поддерживается мощными промышленно-финансовыми группами, которые в изобилии представлены на фармакологическом рынке. Это одна из важнейших причин критики метода ГБО, основанная на конфликте интересов.

Для дальнейшего анализа необходимо проанализировать современную модель принятия клинического решения. В специальной публикации мы представили такую модель. Она разработана на основе обобщения реальной клинической практики в развитых странах с установившимися традициями обучения врачей в области технологий ДМ. Данная модель показывает, что технологии ДМ занимают далеко не главную роль при выборе клинического решения [5]. Проблема Украины заключается в том, что научное сообщество, которое не имеет систематизированной подготовки в области современных эпидемиологических методов КИ, склонно воспринимать технологии ДМ не в аспекте вероятностного клинического знания, а в бинарной системе «доказано–недоказано», «эффективно–неэффективно». То есть научный подход подменяют религиозным обрядом поклонения идолу ДМ. Данная проблема существует в странах с более высоким уровнем качества научных исследований, но в Украине она приобретает крайние выражения [4]. Это проявляется в том, что магическое словосочетание «ДМ» начинает использоваться везде, где требуется манипуляция общественным мнением в пользу определенного лекарственного средства. И, наоборот, под флагом ДМ разбиваются неугодные медицинские государственные проекты, являющиеся конкурентами лекарственным методам лечения.

Практика принятия клинических решений на основе качественных научных фактов (Evidence-based medicine — EBM) является несомненным прогрессом в медицине, но по многим причинам этот методический прием выбора стратегии лечения пациента имеет большое количество ограничений, которые будут исчезать по мере развития современных методов КИ и определенных клинических направлений. Существует еще целый ряд причин, осложняющих получение убедительных фактов в пользу эффективности ГБО при различных заболеваниях [2].

Проблема КИ при изучении эффективности ГБО имеет два аспекта: первый связан с повышением уровня наших знаний о роли кислорода в физиологических и патологических процессах, второй — со стремительным развитием методологии клинических экспериментов, в которых изучают эффективность ГБО.

Некоторые новые сведения о роли кислорода в физиологических и патологических процессах

Понятие «новые сведения» не совсем верно, так как в современном информационном пространстве нет препятствий для знаний. Проблема заключается в дроблении фундаментальных и клинических наук, что создает условия для формирования мозаичных знаний. В результате каждый специалист создает свои представления о системных механизмах поддержания кислородного статуса в норме и при патологии. Профессионалы в области ГБО чаще видят проявления системного действия кислорода на уровне целостного организма. А если специалист владеет основами патофизиологии, мозаичная картина выстраивается в стройную систему знаний. Приведем несколько примеров.

Кардиологи и неврологи знакомы с понятием «синдром реперфузии», который прекрасно описан и классифицирован в известной монографии Н.В. Биленко (1989). Ключевым моментом в патофизиологии ишемии тканей при шоке является так называемый феномен невосстановленного кровотока «no-reflow phenomenon», который развивается после начала реперфузии [1]. Механизм данного синдрома для большинства исследователей непонятен, так как не вписывается в современные представления о системных механизмах регуляции доставки кислорода. Если изменить наши прежние парадигмы, возможно, мы найдем объяснение этому синдрому. Начиная с 2000 г., в периодике обсуждается клиническая концепция шока [3]. Она основана на новых представлениях о системных механизмах антигипероксической защиты в норме и при патологии. Концепция базируется на классических представлениях о функциональных системах организма, механизмах оксидантного стресса, современных понятиях о структурном следе адаптации, взаимосвязи структуры и функции в динамике патологического процесса. Ее развитие позволило выделить и описать два разных механизма действия ГБО и объяснить различные клинические эффекты лечебной гипероксии при одном и том же заболевании, но на разных стадиях, создать новую классификацию показаний к ГБО с учетом периода «терапевтического окна» при шоке [7].

Наши гипотезы требуют проверки в клинике и нуждаются в эксперименте, но при этом дают удовлетворительное объяснение конкретным клиническим случаям. Например, становится понятным и прогнозируемым низкий порог толерантности людей пожилого и старческого возраста к лечебной гипероксии, механизмы взаимосвязи доставки–потребления кислорода и их нарушение при экстремальных и терминальных состояниях.

Эта теория позволяет понять, почему в крупных клинических экспериментах не достигают высокой повторяемости изучаемых эффектов ГБО. Например, всем известна результативность ГБО при отравлениях угарным газом. Тем не менее эффективность ГБО в шести проведенных рандомизированных КИ трактуют неоднозначно. Подобные проблемы связаны с изучением эффективности ГБО при рассеянном склерозе. И в том, и в другом случае исследования проводят по формализованному протоколу, в котором не всегда учитывают стадию заболевания и не используют выбора оптимальной дозы ГБО (см. далее). Например, если мы начинаем лечить тяжелое отравление угарным газом на вторые сутки, то существует высокая вероятность патологических эффектов гипероксии. То же относится к лечению рассеянного склероза, имеющего стадийное течение: в период обострения мощность систем антиоксидантной защиты снижается, что требует иной стратегии дозирования ГБО, чем в фазе ремиссии.
Указанные идеи и результаты наших исследований были отмечены премией конкурсной комиссии Международного европейского конгресса анестезиологов (18 кредитов, 8–10.12.2005, Рига).

«Все есть яд и все есть лекарство, разница лишь в дозе»

Эта глубокая мысль Парацельса как нельзя актуальна относительно метода ГБО. Современная практика ГБО и существующие клинические рекомендации не учитывают вероятность различной толерантности к стандартным дозам гипероксии в зависимости от конкретной клинической ситуации. Еще в 1957 г., когда только начинали осваивать метод ГБО в эксперименте, в рекомендациях резолюции конференции по физиологии и патологии дыхания, гипо- и гипероксии и кислородной терапии (1955, Киев) было отмечено: «Проведенные исследования и наблюдения показали необходимость строгого дозированного проведения кислородной терапии с учетом индивидуальной реакции больного на вдыхание кислорода» [8]. Гипероксия в результате «вдыхания кислорода» в условиях ГБО несопоставимо более выражена в сравнении с нормобарическими условиями, о которых говорили полвека назад. Из этого следует, что вероятность появления патологических эффектов в условиях ГБО резко возрастает и требует обязательного учета «индивидуальной реакции больного на вдыхание кислорода». Различия реактивности к гипероксии при различных функциональных состояниях организма при разнообразной патологи также подтверждены в наших КИ. Теоретические и клинические исследования давно подтвердили дозозависимый эффект ГБО, но до сих пор не разработана общепринятая стратегия выбора дозы лечебной гипероксии (давление в барокамере и длительность изопрессии). Это является одной из причин неудач современных КИ оценки эффективности ГБО, и, следовательно, ограничивает использование результатов качественных КИ в клинической практике.

Как развивается ГБО в Европе и России?

Отметим некоторые пункты указанных выше европейских рекомендаций. Кодекс добросовестной практики в ГБО ориентирует европейские страны на применение метода ГБО прежде всего в интенсивной терапии. В нем указано, что «в каждом гипербарическом подразделении должно быть место и соответствующее оборудование для приема и оказания помощи при критических состояниях», а «центры должны быть категоризированы в соответствии с их возможностью лечить пациентов, которые требуют терапии критических состояний». Также указано, что «основой образования должны стать знания в областях внутренней медицины, критических состояний, и/или интенсивной медицины, реанимации и анестезиологии» [9]. Для врача подразделения ГБО (категория IIb) в квалификационных требованиях отдельно вынесено то, что он должен иметь подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии. То есть Европа прямо указывает, что метод ГБО является разделом анестезиологии и интенсивной терапии, а в бароцентрах работают врачи, имеющие специализацию по анестезиологии.

Седьмой Европейский консенсус (2005 г.) рекомендует формировать в подразделениях ГБО мультидисциплинарные исследовательские команды, а медицинский штат должен иметь соответствующие знания в области проведения и оценки результатов КИ [11]. Также предписано вовлекать центры ГБО в КИ в области гипербарической медицины, организовывать семинары и симпозиумы, посвященные клиническим и фундаментальным исследованиям. Настоятельно рекомендуют политику информирования и обмена персоналом между гипербарическими центрами.

Такая политика Европы относительно метода ГБО лишний раз свидетельствует, что обсуждаемый лечебный метод перспективен, но требует активного изучения и осмысления клинической практики. Несмотря на его мультидисциплинарность лечения, европейские рекомендации однозначно относят метод ГБО к разделу анестезиологии и интенсивной терапии.

В России метод ГБО изначально изучали и внедряли анестезиологи, но в нормативных документах это клиническое направление не отнесено к определенной специальности. На двух последних съездах анестезиологов России (Всероссийские съезды анестезиологов-реаниматологов, 7–10.11.2006 и 25.11.2007, Москва) были выделены специальные секции для обсуждения проблем ГБО. То есть Россия «поворачивается в сторону» европейских рекомендаций, в соответствии с которыми метод ГБО отнесен к разделу анестезиологии.

Состояние развития метода ГБО в Украине

На начальном этапе метод ГБО был поддержан украинской ассоциацией анестезиологов, что отражено в указанном выше приказе МЗ Украины № 134. Специалисты, работающие в подразделениях ГБО, аттестуются как анестезиологи, создано два методических центра для их обучения. Но со временем эти центры прекратили свою работу из за недостатка финансирования. В Украине прекращен выпуск барокамер, отсутствует техническая поддержка имеющихся бароаппаратов, так и не разработаны национальные рекомендации и нормативные документы, которые во всех странах регламентируют работу подразделений ГБО. По нашей инициативе на заключительном заседании третьего национального конгресса анестезиологов (19.05.2000, Одесса) вновь избранный президент принял решение провести рассмотрение вопросов ГБО на специальной конференции правления ассоциации анестезиологов Украины. Эта конференция (сентябрь, 2001, Ялта) приняла решение продолжить изучение метода ГБО в интенсивной терапии под руководством секции ГБО при ассоциации анестезиологов Украины. В марте 2006 г. в Харькове состоялась конференция-семинар специалистов по ГБО (по плану МЗ Украины). К сожалению, на этот семинар не прибыли профессора-анестезиологи, которые имеют отношение к проблемам ГБО. Это отношение анестезиологической научной элиты к данному методу лечения послужило поводом для обсуждения целесообразности принадлежности ГБО к анестезиологической специальности. В настоящее время подразделения ГБО Украины функционируют без какой-либо методической поддержки со стороны ассоциации анестезиологов Украины и министерства здравоохранения, парк барокамер резко сокращается, специалисты подразделений ГБО не имеют возможности повысить свою квалификацию в Украине. На последнем национальном конгрессе анестезиологов Украины (8–12.09.2008, Киев) указанные проблемы не обсуждались.

Таким образом, в настоящее время служба ГБО в Украине представлена разрозненными подразделениями, в которых штат специалистов от года к году теряет квалификацию, имеющиеся бароаппараты исчерпали свой ресурс и становятся опасными в эксплуатации, работа подразделений ГБО регламентируется нормативной базой несуществующей страны (СССР), отсутствует руководство и контроль как со стороны министерства здравоохранения, так и ассоциаций специалистов, не известна полная статистика работы подразделений ГБО в стране. То есть метод ГБО оказался на обочине украинской медицины, а его состояние соответствует терминальному состоянию больного.

Что необходимо предпринять для улучшения сложившейся ситуации

Позволю себе сделать некоторые экспертные заключения и высказать предложения. Метод ГБО в Украине унаследовал традиции мощной клинической и научной школы СССР. Изменение экономических отношений в Украине явилось причиной сворачивания программы развития службы ГБО и привело к дальнейшему сокращению поддержки этого метода лечения. В то же время во всем мире этот метод продолжает активно изучаться и развиваться. В сложившейся ситуации на первом этапе необходима организация государственного национального бароцентра. Такой бароцентр должен взять на себя обязанности методического и научного руководства службой ГБО в Украине. Следует адаптировать к условиям Украины европейские рекомендации, изучить состояние имеющихся подразделений ГБО, определить необходимость и возможность сохранения государственного сектора подразделений ГБО и вынести все эти проблемы для открытого обсуждения с целью определения дальнейших направлений развития национальной службы ГБО.

Литература

1. Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.– М.: Медицина, 1989.– 368с.
2. Воробьев К.П. Доказательность и ГБО // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2006. – Т.3. – №5. – С.4–8 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/HBO_EBM_06.htm).
3. Воробьев К.П. Концепция интенсивной терапии методом гипербарической оксигенации при экстремальных состояниях // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2000. – № 2. – С.30–39 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/Konc1.htm).
4. Воробьев К.П. Почему идеи доказательной медицины становятся разновидностью религии в медицинском сообществе // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 3(Д). – С.20–22 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_Rel07.htm).
5. Воробьев К.П. Проблемы вхождения технологий доказательной медицины в украинское здравоохранение. Часть 1. Место технологий доказательной медицины в клиническом решении врача // Український медичний часопис. – 2006. – № 3. – С.11–20 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_06_1.html).
6. Воробьев К.П. Современные европейские стандарты клинического использования гипербарической оксигенации // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2006. – № 3. – С.57–64 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/HBO_Eur_St.html).
7. Воробьев К.П. Стратегия и тактика гипербарической оксигенации при экстремальных состояниях // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2001. – № 1. – С.58–69 (http://www.vkp.dsip.net/Papers/Konc4.htm).
8. Физиология и патология дыхания, гипоксия и оксигенотерапия. – Издательство академии наук УССР. – Киев. – 1958.
9. A European Code of good practice for hyperbaric oxygen therapy // European Journal of Undersea and Hyperbaric Oxygenation. – 2004. – V.5 (Suppl 1): 1–68. (http://www.cost.esf.org/index.php?id=212&action_number=B14).
10. Gabb G., Robin E.D., Hyperbaric oxygen. A therapy in search of diseases // Chest. – 1987. – № 92. – P.1074–1082.
11. Mathieu D. 7th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine // European Journal of Undersea and Hyperbaric Oxygenation. – 2005. – V.6, № 2. – 29–38.