Классификацию ЛГ последний раз пересматривали в 2003 г. (табл. 1).

   В большинстве случаев ЛГ сопровождает различные заболевания и имеет причину для развития, то есть является синдромом, развив­шимся вторично. Однако встречается эссенциальная форма легоч­ной артериальной гипертензии, причина которой пока не выясне­на. В этом случае говорят об идиопатической (ранее — первичной) легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ), рассматривая ее как самостоятельное заболевание (МКБ-10: 127.0). Диагноз ИЛАГ право­мочен только при исключении всех причин вторичной ЛГ [2].

   ИЛАГ встречается редко, ее частота в популяции составляет 1,7 случая на 1 млн населения, 14 случаев на 6000 обследованных с заболеванием сердца, и достигает 3% по данным аутопсии лиц, причиной смерти которых было легочное сердце [1 ].

Представляем типичный случай редкого заболевания ИЛАГ.

Больной С., 19 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение Главного военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ) МО Украины 5 июля 2002 г. с жалобами на повышенную утомляемость, боль в области сердца по типу кардиалгии, сердцебиение и одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза и данных документов предыдущих этапов лечения известно, что больной с детства отмечал одышку при значительной физической нагрузке (бег на длинные дистанции), однако подвижные игры переносил хорошо. Ухудшение состояния отметил в феврале 2002 г., когда без видимой причины появились боль в области сердца и сердцебиение, а также одышка, которая прогрессировала и стала беспокоить при обычной нагрузке. Накануне простудными и другими заболеваниями не болел, лекарственные препараты не принимал. Вредных привычек не имел. Наследственных заболеваний в семье не было. С 23 апреля по 15 мая находился на стационарном лечении в лечебном учреждении по месту службы, где возникло подозрение на наличие врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки), в связи с чем был переведен в Военно-медицинский клинический центр Центрального региона (ВМКЦ ЦР).

При поступлении в ВМКЦ ЦР состояние больного было расценено как удовлетворительное.

При объективном обследовании было отмечено расширение границ сердца вправо, наличие систолического шума при аускультации сердца над верхушкой и в точке Боткина.

В общем анализе крови патологические изменения отсутствовали: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,43·1012/л, лейкоциты 6,3·109/л (э. 1%, п. 1%, с. 66%, л. 29%, м. 3%), СОЭ 5 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 10,4 мкмоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 14 ЕД/л, аспарагиновая трансаминаза (АСТ) 22 ЕД/л, креатинин 76 мкмоль/л, калий 4,9 ммоль/л, натрий 147 ммоль/л, сиаловая кислота 180 усл. ед., серомукоид 0,19 ед., общий белок 84 г/л, альбумины 64,4%, α1-глобулины 4,7%, α2-глобулины 6,4%, ß-глобулины 10,7%, γ-глобулины 13,8%. Протромбиновый индекс 80%, фибриноген 2,75 г/л.

В общем анализе мочи патологические изменения отсутствовали.

На электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировали синусовую тахикардию (частота сердечных сокращений (ЧСС) 105 в 1 мин), электрическая ось сердца была отклонена вправо. Выявляли перегрузку правого предсердия и правого желудочка (ПЖ), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и нарушения реполяризации в переднеперегородочной области, верхушке и боковой стенки ПЖ сердца. проба с калием была отрицательной.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения отсутствовали. Отмечали выбухание конуса легочной артерии.

При эхокардиографическом исследовании (эхоКГ) выявляли увеличение полости правого предсердия до 4,2 см, повышенную экскурсию стенки ПЖ.

В связи с выявленной ЛГ, которую связывали с врожденным пороком сердца (дефектом межпредсердной перегородки), больной был переведен для дальнейшего обследования и лечения в ГВКМЦ МО Украины.

При поступлении в кардиоревматологическое отделение состояние больного расценивали как среднетяжелое.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 184 см, масса тела 74 кг, индекс массы тела 21,8 кг/м2).

Температура тела 36,8 °С. Артериальное давление (АД) 120/70 мм рт. ст., ЧCC в покое 106 в 1 мин, ритмичный, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин.

Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфатические узлы не пальпировали.

Границы сердечной тупости: правая — на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя — третье межреберье, левая — на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Сердечная деятельность ритмичная, І тон над верхушкой сердца и в точке Боткина незначительно ослабленный, тоны глухие. Выслушивали пансистолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Определяли акцент и раздвоение ІІ тона над легочной артерией.

Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — везикулярное дыхание.

Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Нижний край печени пальпировали на 1 см ниже правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Периферические отеки отсутствовали.

В общем анализе крови: гемоглобин 160 г/л, эритроциты 5,2·1012/л, лейкоциты 13,3·109/л (э. 0%, п. 2%, с. 61%, л. 31%, м. 6%), СОЭ 2 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий 20 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, АЛТ 4,9 ЕД/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 147 ммоль/л. Протромбиновый индекс 83%, фибриноген 2,2 г/л.

В общем анализе мочи: удельная плотность 1020, белок не обнаружен, лейкоциты 2–4, эритроциты 0–1 в поле зрения.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 124 в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Выраженная перегрузка правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: корни расширены, синусы свободны, диафрагма расположена обычно. Дуга аорты без особенностей. Сердце увеличено в размерах, определяли выбухание ствола легочной артерии.

При эхоКГ: аорта на уровне синусов 3 см, левое предсердие 2,5 см, межжелудочковая перегородка 1 см, задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) 1 см. ЛЖ: конечно-диастолический объем (КДО) 35 мл, конечно-систолический объем (КСО) 7 мл, фракция выброса (ФВ) 79%. ПЖ: КДО 135 мл, КСО 95 мл, ФВ 30%. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, регургитация на трикуспидальном клапане III ст. Дискинез и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Диастолическая дисфункция ПЖ сердца I типа. ЛГ II ст (давление в легочной артерии 70 мм рт. ст.). Сепарация листков перикарда в области задней стенки ЛЖ сердца до 1 см. Имели место косвенные признаки дефекта межпредсердной перегородки (аномальный дренаж легочных вен).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости: печень не увеличена, вертикальный размер правой доли 134 мм. Эхогенность ткани печени обычная. Желчный пузырь не увеличен, конкрементов не содержал. Общий желчный проток 3 мм. Поджелудочная железа не утолщена, контуры ровные, эхогенность обычная. Селезенка 11 см, структура однородная. Правая почка 10,3×3,8 см, структура почки не изменена. Левая почка 10,4×5,4 см, контуры ровные, эхогенность обычная.

Наличие у больного дилатации правых отделов сердца и повышение давления в легочной артерии до 70 мм рт. ст. при отсутствии признаков поражения ЛЖ сердца и легких дали основание предположить наличие у больного ИЛАГ, однако верификация этого диагноза требовала надежного исключения вторичного генеза ЛГ.

Установление диагноза ЛГ требует проведения комплексного обследования больного, оценки клинического класса и типа ЛГ, а также оценки функционального и гемодинамического статуса.

Европейским обществом кардиологов предложен удобный и простой алгоритм диагностического поиска при ЛГ (рис. 1) [4]. Его методы доступны, позволяют с высокой точностью верифицировать диагноз и провести дифференциальную диагностику ИЛАГ с вторичной ЛГ.

Трансторакальная эхоКГ — основной метод, который дает возможность заподозрить ЛГ на основании определения уровня давления в легочной артерии, а также может быть источником информации, позволяющей определить ее причину (поражение митрального и аортального клапанов, болезни миокарда, врожденные пороки сердца). У пациентов с ЛГ выявляют расширение полостей правого предсердия и ПЖ сердца, утолщение передней стенки ПЖ, «парадоксальное» смещение межжелудочковой перегородки в сторону ПЖ.

чреспищеводная эхоКГ дает возможность выявить открытое овальное отверстие или дефект межжелудочковой перегородки, которые могут быть причиной ЛГ.

ЭКГ подтверждает наличие гипертрофии и перегрузки правого предсердия и ПЖ, а также позволяет выявить болезни, протекающие с очаговыми изменениями в миокарде, и подтвердить заболевания левых отделов сердца (прежде всего, ишемическую болезнь сердца) как причину ЛГ.

Рентгенография органов грудной полости позволяет исключить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, а также судить о тяжести ЛГ.

Результаты исследования функции внешнего дыхания подтверждают или исключают поражение дыхательных путей или заболевание легких как причину ЛГ, позволяют оценить тяжесть поражения легких. Признаки необратимой обструкции дыхательных путей свидетельствуют о хроническом обструктивном заболевании легких, уменьшенные легочные объемы и сниженная диффузионная способность легких могут указывать на наличие интерстициального их поражения. Для исключения обструктивного нарушения дыхания во время сна применяют полисомнографию.

Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких используют для проведения дифференциальной диагностики хронической тромбоэмболии легочной артерии (очаги нарушения перфузии без нарушения вентиляции) с паренхиматозными поражениями легких (очаги нарушения перфузии и вентиляции совпадают). Детальная визуализация легочной паренхимы при помощи компьютерной томографии (в том числе с контрастированием) органов грудной полости дает возможность уточнить характер поражения легких, сердца и легочной артерии, а ангиопульмонография — диагностировать даже дистальную обструкцию легочного сосудистого русла.

Обследование больных с ЛГ, кроме инструментальных методов выявления структурных изменений органов, должно включать лабораторные методы в целях исключения вторичного генеза ЛГ и заболеваний, вызывающих повышенный риск ее развития:

• для исключения системных заболеваний соединительной ткани — выявление антицентромерных, антинуклеарных и антифосфолипидных антител;
• для исключения инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) — выявление серологических маркеров ВИЧ;
• для исключения заболеваний щитовидной железы — определение уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона;
• для исключения хронического гепатита — выявление серологических маркеров вирусных гепатитов;
• для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии — определение уровня D-димера;
• для исключения портопульмональной ЛГ — определение функционального состояния печени;
• для исключения тромбофилии — определение уровня антитромбина III и протеина С, анализ коагулограммы.

Для оценки функциональной способности больных с ЛГ и контроля над эффективностью лечения рекомендован тест 6-минутной ходьбы, который технически более прост, чем кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена, обладает достаточной информативностью и доказательностью, так как является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых исследований у больных с ЛГ [2]. Доказано, что дистанция менее 380 м ассоциируется с неблагоприятным прогнозом для больных с ЛГ [2].

В зависимости от величины давления в легочной артерии выделяют четыре степени ЛГ:

I — 25–50 мм рт. ст.,

II — 51–75 мм рт. ст.,

III — 76–110 мм рт. ст.,

IV — выше 110 мм рт. ст.

Для оценки тяжести течения ЛГ рекомендовано использовать модифицированный вариант классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association — NYHA), предложенной для пациентов с недостаточностью кровообращения [4].

Функциональный класс I — больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке и головокружения.

Функциональный класс II — больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое асимптомны, однако обычная физическая активность вызывает одышку, слабость, боль в грудной клетке и головокружение.

Функциональный класс III — больные с ЛГ и выраженным ограничением физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке и головокружения.

Функциональный класс IV — больные с ЛГ, неспособные выполнять любую физическую нагрузку без перечисленных выше клинических симптомов. Одышка или слабость присутствуют даже в покое, возрастают при минимальной нагрузке.

Для исключения заболеваний легких, сердца и крупных сосудов у больного С. было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки с радиометкой параметров сердца и контрастированием пищевода. Легочный рисунок был не усилен. Корни легких расширены за счет увеличения калибра ствола легочной артерии. Синусы свободны. Диафрагма расположена обычно, границы сердца расширены за счет увеличения объема правого предсердия. Талия сердца сглажена. По левому контуру наблюдалось выбухание конуса легочной артерии. При проведении контрастирования пищевода отклонение его кзади левым предсердием не отмечали.

При исследовании функции внешнего дыхания обструктивные и рестриктивные изменения отсутствовали.

В связи с подозрением на врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки или открытого овального отверстия) больной был проконсультирован в НИИ ссх, где на основании данных чреспищеводной эхоКГ указанный диагноз был исключен. Было принято решение воздержаться от катетеризации полостей сердца.

Проведенное обследование дало возможность исключить системные заболевания соединительной ткани (отсутствие антинуклеарных антител), ВИЧ-инфекцию (отсутствие маркеров ВИЧ), дисфункцию щитовидной железы (нормальный уровень гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона), хронический гепатит и портопульмональную ЛГ (отсутствие серологических маркеров вирусных гепатитов, нормальные показатели функционального состояния печени и уровни трансаминаз, данные УЗИ органов брюшной полости) и тромбофилию (отсутствие признаков гиперкоагуляции крови).

На основании результатов исследования и исключения возможных причин ЛГ больному С. был установлен диагноз: ИЛАГ IV ст., функциональный класс IV.

С первого дня пребывания в стационаре больной получал ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, дальтепарин натрий 5000 ЕД п/к и нифедипин в начальной дозе 15 мг/сут. Динамика состояния и проводимое лечение представлены в табл. 2.

С 14 июля 2002 г. больной отмечал появление кашля с мокротой розового цвета, затем с прожилками крови, что было расценено как прогрессирование ЛГ (давление в легочной артерии в это время составило 90–115 мм рт. ст.) с локальными микротромбозами микроциркуляторной сети в легких. В связи с этим была проведена коррекция лечения: дальтепарин был заменен гепарином 20 000 ЕД/сут п/к, дозу нифедипина титровали до 250 мг/сут.

Улучшение состояния отмечали с 23 июня: одышка значительно уменьшилась и беспокоила только при физической нагрузке, сухой кашель тревожил редко. Однако сохранялась артериальная гипотензия (АД 80–90/40–60 мм рт. ст.), ЧСС колебалась от 90 до 100 в 1 мин, ЧДД составляла 20–23 в мин. Давление в легочной артерии не снижалось менее 70 мм рт.ст.

Лечение больных с ЛГ существенно изменилось в последние годы, что связано с результатами ряда контролируемых исследований и нашло свое отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 г. [4]. Хотя основу лечения по-прежнему составляют блокаторы кальциевых каналов, антикоагулянты, сердечные гликозиды и оксигенотерапия, контролируемые рандомизированные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности данных препаратов, отсутствуют. При этом появились новые группы препаратов (простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа), эффективность и безопасность каковых доказана результатами контролируемых исследований, применение которых позволило существенно улучшить качество жизни и прогноз у больных с ЛГ [3].

Сегодня блокаторы кальциевых каналов показаны только пациентам с положительной реакцией на вазодилататоры по результатам острых фармакологических проб с короткодействующими вазодилататорами, влияющими на малый круг кровообращения (простагландином Е1 или ингаляционным оксидом азота). Это связано с тем, что терапия с использованием препаратов этой группы в высоких дозах может оказаться неэффективной, зато возможны серьезные осложнения. Таким образом, сегодня показанием к назначению блокаторов кальциевых каналов является положительный результат острой фармакологической пробы — снижение среднего давления в легочной артерии более чем на 10 мм рт. ст., достижение величины среднего давления в легочной артерии менее 40 мм рт. ст. при увеличении или отсутствии динамики минутного объема сердца, определяемых во время катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии либо эхокардиографически, после внутривенного (простагландин Е1) или ингаляционного (оксид азота) введения короткодействующего вазодилататора.

К числу рекомендованных в настоящее время блокаторов кальциевых каналов относят нифедипин (при относительной брадикардии) и дилтиазем (при тахикардии), которые применяют в высоких дозах (нифедипин 120–240 мг/сут, дилтиазем 240–720 мг/сут). Существует информация об эффективности при ЛГ применения представителей третьего поколения дигидропиридиновых производных [4].

Сегодня известно, что положительную пробу с вазодилататором имеют только 10–15% больных с ЛГ, из них у половины удается достичь клинико-гемодинамического эффекта при длительном назначении препаратов данной группы [2]. Стойкий эффект антагонистов кальция, проявляющийся обычно после 3–6 мес терапии, наиболее вероятен у больных с ИЛАГ и ЛГ в результате приема аноретиков.

Считается, что терапия антагонистами кальция показана пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10 мм рт. ст. при положительном ответе на острую фармакологическую пробу. В этом случае возможно снижение исходного давления в легочной артерии более чем на 50% или даже его нормализация. У пациентов с аналогичными показателями гемодинамики, но с отрицательной острой фармакологической пробой успех такой терапии маловероятен, а назначение вазодилататора может вызвать побочные эффекты. При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурации венозной крови менее 63% и/или давления в правом предсердии более 10 мм рт. ст. антагонисты кальция противопоказаны [1].

Сегодня, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [4], стандартную терапию антикоагулянтами, сердечными гликозидами, мочегонными средствами, оксигенотерапию, а при положительном результате острой фармакологической пробы — и блокаторами кальциевых каналов — должны получать пациенты с ЛГ І и ІІ функциональных классов. У таких больных возможно применение курсовой терапии простагландином Е1 или ингаляционным оксидом азота.

Для лечения больных с ЛГ III и IV функциональных классов Европейским обществом кардиологов предложен алгоритм лечения, разработанный на основании результатов рандомизированных исследований (рис. 2) [4].

Алгоритм лечения таких больных на начальном этапе включает, кроме общих мероприятий, терапию антикоагулянтами, диуретиками (при задержке жидкости), сердечными гликозидами (при рефрактерной правожелудочковой недостаточности и/или суправентрикулярной тахикардии) и оксигенотерапию (при гипоксемии). Решение о назначении блокаторов кальциевых каналов (дигидропиридиновых или дилтиазема) рекомендовано принимать после проведения острой фармакологической пробы, которую необходимо проводить всем больным с ЛГ.

Пациентам с ЛГ III функционального класса, независимо от результатов острой фармакологической пробы, показано курсовое лечение простагландином Е1 либо ингаляционным оксидом азота, назначение бозентана или сильденафила. В настоящее время препаратом выбора для лечения больных с ЛГ при неэффективности других лекарственных препаратов является сильденафил. Пациентам с ЛГ IV функционального класса, у которых назначение препаратов первого или второго выбора не позволило добиться положительной динамики, рекомендовано назначение простаноидов или бозентана, а также комбинации этих препаратов.

При рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ показаны хирургические методы лечения (предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких).

Больной С. был выписан из ревматологического отделения ГВКМЦ МО Украины 21 августа под наблюдение кардиолога по месту жительства. Состояние при выписке оставалось среднетяжелым. Сохранялись одышка при физической нагрузке и слабость. Давление в легочной артерии, определяемое методом эхоКГ, составляло 70 мм рт. ст., что соответствует II ст. ЛГ. Дальнейшая судьба пациента авторам статьи неизвестна.

Прогноз заболеваемости у больных с ЛГ остается крайне серьезным и сегодня. Еще совсем недавно, в середине 80-х годов прошлого века, медиана продолжительности жизни пациентов, не получавших целенаправленной специфической терапии, от момента установления диагноза составляла 2,8 года [4]. Однако существенные изменения алгоритма ведения больных с ЛГ в последнее десятилетие, включение в схемы новых препаратов, показавших эффективность и безопасность в многоцентровых рандомизированных исследованиях, позволяют надеяться на возможность достижения прогресса в их лечении.

Литература

1. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – 240 с.
2. Сhin K.m., Rubin L.J. Pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 51. – Р. 1527–1538.
3. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 43(Suppl 1). – 5S–12S.
4. Task Force members, Galie N., Torbicki A., Barst R., Dartevelle P., Haworth S., Higenbottam T., Olschewski H., Peacock A., Pietra G., Rubin L. J., Simonneau G. (2004). Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology // Eur. Heart . J. – 2004. – Vol. 25. – P. 2243–2278.