По оценкам ВОЗ, до 2020 г. в мире ежегодно ожидают около 20 млн новых случаев заболеваний раком, при этом 70% из них — в стра­нах с низким уровнем жизни. К этой категории ВОЗ относит страны, выделяющие на борьбу с раком менее 5% ВВП.

   В настоящее время в Украине проживает более 980 тыс. человек, страдающих онкологическими заболеваниями, из них в год уми­рает около 100 тыс. Причем 40% людей с впервые установленным диагнозом рака умирает в течение года.

   По мнению председателя Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения Татьяны Дмитриевны Бахтеевой, «имеют место серьезные проблемы организации реабилитации и ухода за онкологическими больными. Не финансируются меро­приятия по психологической, физической, трудовой и социальной реабилитации больных; не решен вопрос создания хосписов и цен­тров обезболивания для онкологических больных в терминальной стадии болезни; ограничен доступ этих больных к адекватному обезболиванию и облегчению их страданий эффективными нарко­тическими обезболивающими средствами».

С этим трудно не согласиться, так как в обезболивании, в первую очередь, нуждаются больные с запущенными формами рака. При распространенных опухолях стойкая боль преследует 45–100% больных. У 20–40% из них купировать болевой синдром общепринятыми методами не удается. Длительно существующая боль запускает сложнейший многокаскадный патофизиологический процесс, формируя многочисленные клинические и психологические синдромы. Боль в состоянии полностью уничтожить человека как личность. Она несет невыносимые страдания больному и нередко деформирует его психику. При этом у каждого шестого-седьмого онкологического больного из-за боли развивается суицидальная готовность.

Проблему суицидов среди онкологических больных поднимают нечасто, однако она является очень актуальной. Об этом, как видно из данных юбилейного сборника Петербургского онкологического диспансера (1996), свидетельствует неформальная статистика, полученная благодаря анонимному опросу родственников и близких онкобольных. В результате удалось получить сведения о так называемых «анонимных самоубийствах», которые охотно не фиксировала официальная статистика. Когда больной с терминальной стадией злокачественного новообразования совершал суицид, ни участковый врач, ни родственники не были заинтересованы его фиксировать. Верифицированный диагноз давал возможность отказаться от вскрытия; близкие люди порой даже были «благодарны» ушедшему, так как он проявил силу воли и избавил их от забот. И мало кто думал о том, какой степени отчаяния, беспомощности и нечеловеческих мук достиг человек, который, не веря в поддержку, покончил с собой.

В 1990 г. в г. Ленинграде выборочно было опрошено 50 онкологических больных, среди которых семь имели намерение совершить суицидальное действие; четыре случая оказались завершенными, а троих больных спасли, после чего они поступили в хоспис. Опрос родственников и близких в количестве 70 чел. показал, что 56 (80%) из них отметили суицидальную готовность в случае обнаружения онкологического заболевания. Сегодня отсутствие гарантий эффективного обезболивания и нехватка средств даже для «перспективных» больных, а стало быть, и заботы общества об умирающем, толкают к суициду.

Самым впечатляющим фактом, пожалуй, были ответы 30 опрошенных врачей-онкологов на вопрос относительно того, как поступили бы они в случае обнаружения у себя злокачественной опухоли. Большинство из них (25 человек) ответили, что, оценив шансы, выбрали бы суицидальный вариант, половина опрошенных не осудила бы пациентов, покончивших жизнь самоубийством. Современные врачи недалеко ушли от врачей древности, которые понимали проблему долгого умирания очень хорошо и часто носили при себе яд на тот случай, если собственная агония затянется. И хотя в старину долгожителей было не так много, люди кончали жизнь самоубийством, предпочитая легкую смерть тяжелой.

Если же к этому присовокупить инструктивный отказ «скорой помощи» выезжать к онкобольным в терминальной стадии заболевания, а также негласный отказ больниц госпитализировать таких пациентов, то вариант суицида не покажется слишком отчаянным или неадекватным. При этом обнаруживается интересная особенность суицида у онкобольных. Он носит специфический характер по типу «аутоагрессии». Больные не просто принимают сверхдозу накопленного снотворного или сильнодействующего препарата, а порой с особой жестокостью расправляются со своим телом. Они выбрасываются из окон, кидаются под поезд. В этом проявляется психический симптом «персонификации рака», и больной как бы мстит незримому врагу (телу) за причиненные страдания.

Каждый врач знает, как часто боль превращается в «боль-болезнь», как легко, особенно при хронических заболеваниях, она сама создает патологию, которой без нее не существовало бы вовсе. Об этом с удивительной проницательностью написал Л.Н. Толстой в повести «Смерть Ивана Ильича» — «С этой минуты начался тот три дня не перестававший крик, который так был ужасен, что нельзя было за двумя дверями без ужаса слышать его… Все три дня, в продолжение которых для него не было времени, он барахтался в том черном мешке, в который просовывала его невидимая непреодолимая сила. Он бился, как бьется в руках палача приговоренный к смерти, зная, что он не может спастись; и с каждой минутой он чувствовал, что, несмотря на все усилия борьбы, он ближе и ближе становился к тому, что ужасало его. Он чувствовал, что мученье его и в том, что он всасывается в эту черную дыру, и еще больше в том, что он не может пролезть в нее».

Грустные размышления вызывает вопрос, почему онкологи так увлечены лечением только перспективных больных и так мало внимания уделяют лечению больных на поздней стадии рака? Разве иноперабельность опухоли является поводом для отказа от специализированного и квалифицированного лечения?

Особо актуален вопрос об адекватном обезболивании при лечении больных с инкурабельными формами злокачественных опухолей. Они перестают интересовать онколога, и воспринимаются им, пожалуй, как медицинское поражение. Трагедия заключается в том, что больной остается наедине со своей болезнью. Невозможность действенной помощи больным ведет к тому, что даже врачи-онкологи теряют свойственную им систематичность и рациональность в подходе к лечению. К тому же нехватка мест в хосписах и терапевтических отделениях, недостатки в некогда стройной системе онкологической службы в поликлиниках зачастую приводят к тому, что больные вынуждены искать помощи не у официальной медицины, а у «нетрадиционных врачевателей», «народных целителей» и прочих шарлатанов, которые умело паразитируют на тактических, деонтологических и этических ошибках врачей.

Свою негативную лепту в сложившуюся ситуацию вносят чиновники от медицины. С одной стороны, директивное ограничение применения наркотических анальгетиков обосновывают боязнью развития у больных наркомании, а с другой — отсутствие таблетированных форм наркотических анальгетиков либо иных форм обезболивания (например, аппликационных) вынуждает, иногда в течение долгих месяцев, по 5–6 раз в сутки делать инъекции истощенному, изболевшемуся пациенту. Но медицинские и правоохранительные чиновники продолжают считать, что наличие пероральных препаратов нарушает контроль за наркотическими анальгетиками, который привычно и рутинно осуществляется «поампульно».

Вместе с тем мировой опыт показывает, что одними запретными мерами проблему наркомании решить нельзя, тем более что на криминальном рынке удельный вес «наркотиков», поступивших из учреждений здравоохранения в результате «утечки», составляет не более 2%. Это приводит к тому, что наркоман всегда приобретает нужное ему средство, а страдающий больной лишен его.

Современные данные свидетельствуют, что у онкологических больных всякая самостоятельно возникшая или вызванная процедурами боль поддается эффективному лечению. Даже в поздней и терминальных стадиях развития опухоли противоболевое лечение эффективно у 80–90% больных. Мнение о том, что боль должна быть неотъемлемой составляющей ракового заболевания, не имеет никакого научного и практического подтверждения.

Каковы же сегодня перспективы адекватного обезболивания у больных с инкурабельной формой рака в Украине?

Анализ положений действующего сегодня приказа МЗ Украины, регламентирующего порядок назначения опиоидных анальгетиков (ОА) «Об утверждении порядка оборота наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров в государственных коммунальных учреждениях» № 356 от 18.12.97. позволяет утверждать, что ситуация приобретает негативные тенденции, наиболее выраженные составляющие которых заключаются в следующем:

• усиление заорганизованности и зарегулированности механизмов назначения ОА в медицинском обороте наркотиков;
• беспрецедентное усложнение процедуры назначения больным ОА;
• непомерное усиление ответственности медработников за погрешности в механизме назначения больным ОА.

Да только воз и ныне там. Наркоман сегодня всегда может приобрести нужное ему средство, зато страдающий больной его лишен.

Где же выход из создавшейся ситуации? Может быть, стоит использовать опыт тех стран, которые имели одинаковые с Украиной стартовые возможности, но сумели обеспечить движение вперед?

24–28 января 2008 г. состоялся первый рабочий визит украинских специалистов по вопросам защиты прав пациентов, обезболивания и фармакологии боли в Тбилиси и Батуми. Этот визит был осуществлен в рамках реализации украино-грузинского проекта «Содружество между Украиной и Грузией в сфере обеспечения прав человека на безопасное и адекватное обезболивание» при поддержке программы «Восток–Восток: партнерство без границ» Международного фонда «Возрождение».

Основной целью визита было изучение опыта Грузии для определения путей оптимизации национального законодательства Украины по вопросам оборота наркотических и психотропных средств в целях обеспечения соблюдения прав человека и повышения эффективности паллиативной помощи онкологическим больным.

Программа визита включала семинары в Тбилисском и Батумском центрах предотвращения рака, презентацию Центра паллиативной помощи в Тбилиси, встречи с представителями Грузинской церкви, руководителями Тбилисского госпиталя, дома людей пожилого возраста, службы СПИДа, Красного Креста, представителями Министерства труда, здоровья и социальной политики, Комитета здравоохранения парламента Грузии.

Главной темой саммита было освещение результатов реформ, проведенных в законодательстве и здравоохранении Грузии, и обмен накопленным опытом. Как было отмечено, в последние годы в Грузии многое было сделано для развития паллиативной помощи. Особенно важны внесенные в законодательство изменения, касающиеся оборота наркотических и психотропных средств, что позволило обеспечить адекватное лечение болевого синдрома у онкологических больных. Инъекционные препараты практически полностью заменены таблетированными и аппликационными лекарственными формами, причем врач единолично имеет право назначить препарат на срок до 14 суток. В отличие от Украины, в Грузии приняты стандарты лечения боли по рекомендациям ВОЗ (обезболивание «по часам, а не по потребности»), причем врач, не добившийся адекватной анальгезии, может быть лишен медицинской лицензии.

Особо отрадно было отметить мнение Министерства безопасности Грузии о недопустимости профилактических репрессивных мер к медицинским работникам, связанных с оборотом наркотиков. По мнению правоохранителей, «врач — это высокоморальный человек, с высшим образованием, несущий гумманную миссию, поэтому изначально подозревать его в злоупотреблениях при работе с наркотиками — аморально». Как показал трехлетний опыт Грузии по демократизации оборота наркотических препаратов, их потребление для медицинских целей осталось стабильным. Нелегальной торговли ими из лечебных учреждений отмечено не было. Кроме того, годовой объем препаратов, используемых для нужд здравоохранения, смог бы удовлетворить потребность в криминальном обороте наркотиков среди наркоманов Грузии на одни, максимум на 1,5 суток. Поэтому проблемы в широком использовании таблетированных форм наркотических анальгетиков, доступных любому врачу, имеющему лицензию, Министерство безопасности Грузии не видит.

Но это в Грузии…

Однажды в газете было опубликовано открытое письмо больного под названием «Убейте меня».

«Обстоятельства сложились так, что я должен умереть от болезни тяжелой мучительной смертью. Я попросил лечащего врача предупредить тяжелую смерть искусственно вызванной легкой безболезненной смертью. Он отказался — «не имею права», «подсудное дело» и т. п.

Собака моего знакомого тяжело заболела. Знакомый отнес пса в ветлечебницу, где ему сделали укол и он спокойно умер.

К собакам у нас более гуманное отношение, чем к людям. Из-за собачей преданности?»

Это не письмо — это крик отчаяния без надежды. Оно никому не адресовано — поэтому касается всех. Человек просит врачей убить себя из милосердия — не потому что не боится смерти, а потому что страшны мучения в одиночестве.

Отчаявшись и не веря в возможность (а может быть, и в желание) врачей оказать ему эффективную помощь — по-человечески, с достоинством уйти из жизни — Федор Макеевич Шапкин просит о последнем милосердии — безболезненно убить себя.

Вместо эпикриза.

Президент Украины подписал Парижскую Хартию борьбы против рака 26 марта 2007 г. Украина стала 32-м ее участником. Присоединение Украины к Хартии является принципиальным шагом, целью которого является улучшение доступа граждан к медицинским услугам, ускорение процесса научных достижений и подготовки медикаментов в сфере онкозаболеваний и обеспечение надежной помощи больным.

Доживем ли мы до этого…