Переоцінити значення цієї події вкрай важко, адже захворювання серцево-судинної системи є головною причиною смертності наших співвітчизників. Багато нерозв''язаних кардіологічних задач стоїть і перед наукою та медициною провідних країн світу. Вже стало тезою, що в питаннях кардіології важливо добре орієнтуватися не лише кардіологам, а й фахівцям практично всіх терапевтичних спеціальностей. На жаль, на кількох сторінках неможливо висвітлити усі ті проблеми, що були розглянуті Конгресом, тому ми вирішили зупинитись на деяких знакових його моментах. Зокрема, нас зацікавив україно-французький форум, який проходив в рамках Конгресу. Поділитись знаннями зі своїми українськими колегами приїхали спеціалісти-кардіологи з Франції.

Сьогодення української кардіології

Гострі порушення коронарного кровообігу — серйозна проблема, яка вже набула неабиякого суспільного значення, в тому числі й у провідних країнах світу, оскільки відповідні захворювання є однією з провідних причин смертності й інвалідизації. В цілому, на долю захворювань серцево-судинної системи припадає 64% причин смертності наших співгромадян. Саме тому в Україні важливо не лише запроваджувати сучасні методи діагностики та лікування, а й налагодити всю організаторську систему надання відповідної медичної допомоги, не кажучи вже про адекватне медико-технічне та фармацевтичне забезпечення лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ). Ці проблеми окреслив у своїй доповіді Володимир Коваленко, директор Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска», президент Асоціації кардіологів України.

Щорічно в нашій державі реєструють до 50 тис. нових випадків інфаркту міокарда (ІМ). Цей показник є сталим уже доволі тривалий час. Однак, на думку В. Коваленка, ця цифра може бути більшою, якщо врахувати, що значну кількість випадків ІМ з різних причин не діагностують, а вже потім у пацієнтів виявляють віддалені наслідки цього захворювання. Співвідношення кількості зареєстрованих різних форм хронічної ішемічної хвороби серця та гострого ІМ свідчить про те, що гострі порушення коронарного кровообігу в Україні є «недодіагностованими», тому зусилля лікарів мають бути спрямовані на удосконалення процедури об’єктивного виявлення їх у пацієнтів. Ще одним підтвердженням цього є статистичні дані низки країн (в Україні таку статистику цілеспрямовано поки що не ведуть), які свідчать про те, що майже половина випадків догоспітальної смертності зумовлена саме гострими порушеннями коронарного кровообігу — частіше протягом 24 год з моменту розвитку захворювання до моменту надання спеціалізованої медичної допомоги. Якщо проаналізувати всі дані, можна дійти висновку, що у нашій державі якість раннього виявлення ІМ у пацієнтів поки що не така, як мала б бути.

Реформування тактики щодо цього має, перш за все, відбуватись за рахунок покращення якості роботи лікарів первинної ланки — не лише дільничних терапевтів і лікарів загальної практики, а й спеціалістів усіх профілів, до яких звертаються хворі. Скарги пацієнтів на біль в порожнині грудної клітки повинні бути ретельно проаналізовані, має проводитись поглиблена диференціальна діагностика, у тому числі й із застосуванням необхідних інструментальних та лабораторних методів. Кожен лікар має сповідувати тактику «коронарної настороженості».

У цьому плані показовими є дані про те, що навіть у США електрокардіограму хворим з підозрою на ІМ роблять із запізненням. Протягом перших 10 хв з моменту візиту лікаря цей метод діагностики застосовують лише у 17% випадків.

Щодо тактики лікування ІМ, то за правилом «золотої години» надання адекватної медичної допомоги протягом перших 60 хв зводить практично нанівець ризик летальності або розвитку серйозних ускладнень. Ефективними у цьому відношенні є інтервенційні методи або тромболітична терапія. Задля своєчасного відновлення кровопостачання міокарда тромболітичній терапії має бути надано перевагу у випадках, якщо немає змоги транспортувати хворого до спеціалізованого клінічного відділення або його стан не дає можливості застосувати інші методики. Порівняно з такими інтервенційними методами, як ангіопластика, імплантація інтракоронарного стента або шунтування, метод тромболізису характеризується меншим ризиком виникнення такого серйозного ускладнення, як обширна кровотеча. Оптимальний термін для тромболітичної терапії — перші 2 год з моменту розвитку ІМ. В Україні зареєстровано вже чималу кількість відповідних препаратів. Проблемою залишається їх цінова доступність для деяких категорій хворих та вибір лікарем якісних та ефективних лікарських засобів.

Для інтервенційних терапевтичних методів характерним є більш сталий терапевтичний ефект. У США їм надають перевагу приблизно у 60% випадків, якщо, звичайно, у хворого не виявлено відповідних протипоказань до їх проведення.

Якщо в Україні вдасться хоча б приблизно «вийти» на ці показники, це можна буде вважати суттєвим проривом у системі надання високоспеціалізованої медичної допомоги хворим з ІМ. На сьогодні у Києві працює 6 ургентних катетеризаційних клінік-лабораторій, які здатні надати повноцінну профільну допомогу, при тому, що в столиці щоденно реєструють від 6 до 12 випадків гострого ІМ. Таким чином, слід працювати над тим, аби подібні медичні заклади в достатній кількості відкривались не лише у Києві, а й в інших містах та регіонах України. В столиці, на думку доповідача, за адекватної системи транспортування пацієнтів з поставленими завданнями може справлятись 2–3 лабораторії, в інших великих містах вкрай важливо мати хоча б одну-дві.

Якщо розглядати ці проблеми із суто практичної точки зору, то принаймні ретельне виконання вітчизняних медичних стандартів з лікування хворих з ІМ, прописаних у відповідних документах МОЗ України, може суттєво покращити якість їх вирішення. Загалом, сьогодні в Україні реалізується спеціальна державна програма з профілактики та лікування церебро-васкулярних та серцево-судинних захворювань. Цим проектом передбачено створення нових медичних установ (зараз в Україні їх 17) та відділень, в тому числі й для надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом. Планується відкрити такі ЛПЗ у кожному обласному центрі. Спеціалісти закладу, який очолює В. Коваленко, також працюють над розробкою проекту протоколу надання медичної допомоги із застосування тромболітичного методу; заплановано винести це питання на державний рівень. У разі запровадження протоколу на практиці буде організовано систему з моніторингу його застосування.

В. Коваленко також озвучив таке важливе питання, як створення «єдиного медичного простору». Йдеться про те, щоб створити систему, яка б давала змогу пацієнтам отримувати належну допомогу в усіх без винятку ЛПЗ України, незалежно від їх відомчої приналежності чи розташування. В такому разі, наприклад, хворі з гострими порушеннями коронарного кровообігу могли б бути госпіталізовані в найближчі клініки, у тому числі й в шпиталі силових структур, де може бути надана належна своєчасна медична допомога. У такий спосіб можна було б значною мірою скоротити час на транспортування хворого до ЛПЗ.

Без історії немає майбутнього

Саме так В. Коваленко охарактеризував значення доповіді свого французького колеги професора-кардіолога К. Геро (Європейський госпіталь ім. Ж. Помпіду, Париж) — «Досягнення кардіології у ХХІ столітті». Доповідач, зокрема, детально зупинився на історії такого методу інструментальної діагностики, як електрокадіографія (ЕКГ) — дослідження, яке проводять чи не всім хворим кардіологічного профілю, не кажучи вже про те, що ця процедура часто є обов’язковою під час проходження різних профілактичних та загальнотерапевтичних оглядів.

Автором методу ЕКГ є нідерландський вчений Віллем Ейнтховен (Willem Einthoven, 1860–1927 р.), якого за це відкриття у 1924 р. було удостоєно Нобелівської премії в області фізіології та медицини. Ейнтховен отримав спеціальність лікаря-фізіолога, водночас він серйозно цікавився законами фізики. Саме намагання застосувати фізичні принципи для вирішення фізіологічних проблем допомогли Ейнтховену створити метод ЕКГ. У завершеному варіанті його було розроблено вченим протягом 1901–1913 р. Саме тоді дослідник вперше застосував надчутливий струнний гальванометр, що дало йому змогу зробити запис кривої біопотенціалів серця, описати і пояснити природу зубців ЕКГ. Саме В. Ейнтховен заклав підґрунтя для подальшої розробки векторної теорії методу, застосував систему відведень для зняття ЕКГ, яка тепер заслужено носить його ім’я.

Загалом, створенню «класичного» методу ЕКГ передувала кропітка праця різних вчених, які тим чи іншим чином вивчали відповідні питання. Тому автору відомого методу діагностики В. Ейнтховену також допомогли попередні наукові надбання інших вчених, які працювали в цій або суміжній царині. Перший запис кривої біопотенціалу серця отримав у 1887 р. англійський вчений-фізіолог А. Уоллер. Він виявив, що зміни потенціалу серця, які виникають під час його скорочення, можна записувати за допомогою електродів, що накладають на шкіру піддослідної тварини. Ці результати в 1889 р. зацікавили В. Ейнтховена. Згодом, у 1891 р., двоє співвітчизників А. Уолера — У. Бейліс та Е. Стерлінг дещо удосконалили цей прилад, що дозволило їм виділити три основних комплекси показників на кривій запису біопотенціалів серця.

Продовжуючи наукові дослідження, у 1893 р. В. Ейнтховен вперше застосував термін «електрокардіографія», а у 1895 р., після власного удосконалення електрометра, вченому вдалося чітко виявити та описати зубці P, Q, R, S, T. Однак класичний та звичний для нас електрокардіограф з’являється у 1901 р., коли В. Ейнтховен модифікував надчутливий струнний гальванометр (який у 1897 р. винайшов французький інженер К. Адер для того, аби передавати трансатлантичні телеграми). Перший електрокардіограф важив близько 270 кг, обслуговували цей прилад п’ятеро співробітників. За результатами роботи В. Ейнтховена у 1902 р. голландською мовою виходить перше «електрокардіографічне» друковане наукове видання. Наступний етап — передача результатів ЕКГ на відстані. Цей метод також вперше застосував В. Ейнтховен: у 1905 р. результати ЕКГ були передані телефонними проводами із клініки до лабораторії вченого. Відстань передачі становила 1,5 км. І вже через рік виходить перше видання французькою мовою з описом усіх зубців ЕКГ, ознак екстрасистолій, миготливої аритмії, повної атривентрикулярної блокади, гіпертрофії відділів серця. Саме з 1906 р. метод ЕКГ починає завойовувати прихильників серед лікарів. Прилад починають купувати та застосовувати в клінічній практиці. Щоправда, на ту пору були думки, що цей метод не має перспективи в кардіології. Однією з причин називали громіздкість та високу вартість тогочасного апарату.

Стосовно самої абревіатури «ЕКГ», то її також було застосовано В. Ейнтховеном у 1912 р. — році, коли вчений також описав три стандартних ЕКГ-відведення, які згодом стали називати «трикутник Ейнтховена».

Нирки та серце

Порушення функції нирок у хворих з гострими порушеннями коронарного кровотоку є досить показовим незалежним та прогностичним критерієм для складання прогнозів щодо подальшого їх стану. Своїм досвідом щодо цього питання із учасниками Конгресу поділився Олександр Пархоменко, науковий керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска». Відповідну науково-практичну роботу було здійснено на основі Європейського регістру гострих коронарних синдромів та результатів досліджень, проведених співробітниками очолюваного доповідачем відділу.

Прийнято вважати, що рівень креатинину крові відображає розподіл рідини в організмі та активність метаболічних процесів. Однак результати досліджень, проведених О. Пархоменком, свідчать про те, що цей лабораторний показник у поєднанні з даними про інтенсивність гломерулярної фільтрації дає змогу більш точно визначати стан хворого з ІМ та складати подальші прогнози щодо динаміки захворювання. У пацієнтів з підвищеним рівнем креатинину крові на фоні показника гломерулярної фільтрації менше ніж 60 мл/хв/1,7 м2 ризик серцево-судинної смерті чи розвитку серцевої недостатності є значно вищим. Результати закордонних досліджень свідчать про те, що у хворих з рівнем гломерулярної фільтрації 60–90 мл/хв/1,7м2 (приблизно у кожного п’ятого «гострого кардіологічного» пацієнта) ризик летального фіналу приблизно в 4 рази вищий. Коли рівень гломерулярної фільтрації стає меншим за 30 мл/хв/1,7 м2, вірогідність смерті хворого збільшується приблизно в 9 разів. Загалом, прогностично важливою межею прийнято вважати інтенсивність гломерулярної фільтрації на рівні 77 мл/хв/1,7 м2.

Особливо часто порушення функції нирок спостерігають у «кардіопацієнтів» похилого віку та/або з порушеннями метаболізму. У таких хворих доволі високим є ризик виникнення протягом першої доби розвитку ІМ дуже серйозних ускладнень, таких як кардіогенний шок, гостра серцева недостатність.

У хворих з рівнем гломерулярної фільтрації менше ніж 66 мл/хв/1,7 м2 навіть після перенесеного ІМ ризик розвитку повторних гострих кардіокоронарних захворювань зберігається протягом 5 років.

За показниками функції нирок також можна судити про загальний перебіг госпітального та післягоспітального періодів у хворих з ІМ. Зокрема, визначати ступінь ризику розвитку кровотеч на фоні інтенсивної тромболітичної терапії.

Таким чином, хворим, які поступили до клініки з діагнозом ІМ, має бути обов’язково проведений весь комплекс досліджень, спрямованих на визначення функціонального стану нирок. Дуже часто у пацієнтів з ІМ, яким раніше навіть не було встановлено діагноз «ниркова недостатність», виявляють відповідні порушення. Зумовлені вони саме розвитком гострої недостатності коронарного кровообігу. Крім того, саме функціональна здатність нирок багато в чому визначає наближений та віддалений прогнози щодо перебігу основного захворювання — ІМ. Якраз тому є сенс вважати визначення функціональної здатності нирок у пацієнтів з ІМ важливим незалежним діагностичним та прогностичним критерієм. Особливо важливо отримати дані про функціональний стан нирок перед прийняттям рішення про доцільність тромболітичної терапії та визначення її тактики.

Статинам — так!

Дискусії щодо доцільності призначення та ступеня безпечності статинів й досі не вщухають. Свою точку зору щодо цього висловив відомий російський кардіолог Микола Граціанський, завідуючий лабораторією клінічної кардіології НДІ фізико-хімічної медицини, керівник Центру атеросклерозу (Москва).

Він, зокрема, акцентував увагу учасників Конгресу на тому, що на сьогодні у лікарів вже не мають виникати сумніви щодо того, що надмірна концентрація в крові ліпопротеїдів низької та наднизької щільності є серйозним фактором ризику розвитку атеросклерозу та відповідних ускладнень, у тому числі й «серцево-судинних катастроф». З іншого боку, коректне зниження концентрації цих речовин значно зменшує відповідні ризики. Дослідження, які це доводять, уже тривалий час здійснюють у поважних клініках та лабораторіях по всьому світу, їх результати опубліковано в серйозних медичних виданнях. Більше того, у багатьох країнах статини включено до клінічних рекомендацій та протоколів з надання медичної допомоги (не кажучи вже про те, що препарати цієї групи тривалий час є одними з лідерів продаж на світовому фармацевтичному ринку).

Здавалося б, усе «просто» і в доцільності застосування статинів не повинен сумніватись жоден лікар, тим більше, що й їхня вартість стала доступною для багатьох пацієнтів. Однак, як зазначив доповідач, деяких лікарів насторожує той факт, що багатьом хворим статини слід рекомендувати до постійного приймання, що фахівці часто сприймають як додатковий фактор ризику виникнення відповідних ускладнень. Подібні побоювання, на думку М. Граціанського, не завжди є виправданими. Ймовірність виникнення ускладнень за умови правильного призначення статинів не висока, а от позитивний ефект від їх використання є суттєвим. Пожиттєва терапія препаратами цієї групи знижує ризик смертності на 30%, більше того, навіть після призупинення прийому статинів терапевтичний ефект від їх використання може тривати кілька років. Це стосується пацієнтів усіх категорій, у тому числі й хворих, яким більше ніж 60–65 років. Крім цього, дані досліджень свідчать, що статини рекомендовано вводити до схеми фармакотерапії практично всім кардіологічним хворим, незалежно від концентрації в їхній крові холестерину та ліпопротеїдів низької та наднизької щільності. Прийом статинів також може бути показаний пацієнтам з деякими захворюваннями (наприклад, із цукровим діабетом), що підвищують ризик розвитку в них серйозних серцево-судинних ускладнень. Головне, щоб лікар вмів правильно підібрати для пацієнта якісний та ефективний препарат з групи статинів.

Свою думку щодо цього питання також висловив Юрій Сіренко, головний кардіолог МОЗ України, завідувач відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска». Він повідомив, що в Україні нараховано близько 11 млн хворих, у яких виявлено артеріальну гіпертензію (АГ), 8,3 млн пацієнтів з різними формами ІХС, крім того, щорічно в нашій державі реєструють майже 50 тис випадків ІМ. Таким чином, можна дійти висновку, що прийом статинів показано приблизно 7–8 млн хворим. Натомість призначають препарати цієї групи приблизно лише 1% від їх числа, попри те, що в доцільності статинів сумніватись не доводиться, а схеми їх застосування прописано у відповідних документах МОЗ України.

Причина відносної непопулярності статинів в Україні (є регіони, де кількість призначень цих препаратів не змінюється роками) навіть не в їх вартості. Як повідомив Ю. Сіренко, українські пацієнти лише на метаболічні кардіопрепарати, чимало з яких за ціною важко віднести до дешевих, щорічно витрачають близько $30 млн. Причина в іншому. На думку доповідача, у багатьох лікарів часто відсутнє саме розуміння необхідності зниження вмісту в крові пацієнта холестерину та ліпопротеїдів низької та наднизької щільності як важливої, а інколи й ключової, складової патогенетичної терапії багатьох кардіозахворювань. Крім того, часто після виписки пацієнта зі стаціонару та переведення його на амбулаторне лікування лікарі поліклініки невмотивовано замінюють статини іншими препаратами, наприклад, метаболічної групи. Подібне цілком можливо, якщо врахувати, що в Україні практично відсутня система єдиного комплексного моніторингу результатів терапії пацієнта. Щодо ускладнень від лікування статинами, то, як повідомив доповідач, говорити про їх поширення в Україні навіть недоречно, якщо врахувати, що препаратів цієї групи призначають у сто разів менше від необхідної кількості. Та й за умови більш інтенсивного введення статинів до схем фармакотерапії число відповідних ускладнень навряд чи буде більшим від таких, що виникають під час використання інших кардіопрепаратів. Таким чином, на думку Ю. Сіренка, причина необґрунтованої непопулярності статинів в України може полягати у специфіці професійної ментальності деяких лікарів.

Хронічна серцева недостатність: які препарати обрати?

Тактик фармакотерапії хронічної серцевої недостатності (ХСН) існує чимало — застосовують препарати різних груп, у різних дозах та різних поєднаннях. Кожен препарат має певну ефективність та ризик викликати розвиток тих чи інших ускладнень. Свою точку зору щодо цього висловила Катерина Амосова, завідуюча кафедрою госпітальної терапії № 1 НМУ ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, віце-президент Асоціації кардіологів України. Зокрема, окрему увагу було присвячено β-адреноблокаторам — препаратам, навколо яких продовжуються дискусії щодо їх ефективності та безпечності.

Ера β-адреноблокаторів, на думку К. Амосової, розпочалась приблизно 15 років тому, коли змінювались самі принципи фармакотерапії серцевої недостатності — постало питання про необхідність не лише корекції показників кардіогемодинаміки, а й доцільність впливу на сам процес нейрогуморальної активації міокарда.

Ефективність останньої тактики першими довели препарати групи інгібіторів АПФ. Вони практично не впливали на показники кардіогемодинаміки, зокрема, не змінювали фракцію викиду лівого шлуночка, мали незначний ризик виникнення ускладнень, а головне — були доволі ефективними, що підтверджувалось значно меншою летальністю серед пацієнтів з ХСН, яким було призначено ці лікарські засоби. Деякі препарати з групи інгібіторів АПФ знижують ризик розвитку ІМ, однак практично не зменшують ризик раптової смерті.

Інша річ — β-адреноблокатори. На думку доповідачки, ці препарати є одним із найбільш ефективних засобів фармакотерапії систолічної ХСН. За вмінням лікаря-кардіолога застосовувати β-адреноблокатори у своїй практиці можна певним чином судити про його професійний рівень. Відповідним чином впливаючи не лише на процес нейрогуморальної активації міокарда, а й корегуючи показники кардіогемодинаміки, препарати цієї групи, згідно з результатами відповідних досліджень, зменшували ризик летальності більше ніж на 60%. Вивчаючи дію β-адреноблокаторів, їх часто призначають на фоні використання препаратів групи інгібіторів АПФ. При цьому результати свідчили, що самі по собі інгібітори АПФ зменшують летальність серед хворих на ХСН на 25%, аналогічний ефект від β-адреноблокаторів становить 30–35%. Використання останніх також дає змогу збільшити фракцію викиду. Згідно з даними одного дослідження, цей показник збільшився з 22 до 34%.

Щодо думки про недоцільність призначення хворим β-адреноблокаторів через ризик їх побічної дії чи виникнення ускладнень, то здебільшого така точка зору є хибною. Головне — правильно призначити препарат та провести титрування його дози. Як висловилась К. Амосова, часто цільовою дозою β-адреноблокаторів можна вважати максимальну дозу препарату, яку переносить пацієнт. Слід також відразу підібрати оптимальний препарат цієї групи, оскільки від цього багато в чому залежатиме подальша комплаентність хворого до лікування, тому що саме лікарський засіб, за яким проводили титрування дози, часто стає своєрідною відправною точкою для подальшої фармакотерапії препаратами цієї групи.

Дмитро Онопрієнко, фото Павла Старостенка