«Пройтись» по нему — дать комплексные комментарии — журнал «Therapia» попросил Александра Липского, председателя Комитета медицины и фармации Ассоциации юристов Украины, объединяю­щего специалистов по медицинскому и фармацевтическому праву. Интересно все-таки, что думают о происходящем независимые про­фильные юристы.

— Александр Викторович, как вы можете охарактеризовать происходящее в нашей медицине?

— В настоящий момент в Украине сложилась достаточно парадоксальная ситуация, которую, наверное, не замечают разве что чиновники из Министерства здравоохранения. Вряд ли врачи или пациенты будут оспаривать тот факт, что абсолютно бесплатной медицинской помощи, де-юре гарантированной каждому из нас Конституцией Украины, в настоящий момент нет и в обозримом будущем не будет. Пациенты часто недовольны низким качеством и несвоевременностью оказываемой им медицинской помощи, нехваткой лекарств и недостаточно внимательным отношением со стороны медицинского персонала. Медики, оказывая помощь малоимущим пациентам, вынуждены использовать те лекарственные препараты, которые имеются в наличии, а не те, которые лучше подходят пациенту, выслушивать не всегда объективную критику, получая при этом мизерную заработную плату. О причислении медицинских работников со средней зарплатой в 750–850 грн. к среднему классу не может быть и речи. Проблематика отечественного здравоохранения достаточно непростая, состояние отрасли — кризисное.

— Вы правы, эти проблемы уже стали именем нарицательным нашей системы здравоохранения. Другой вопрос — какой «рецепт» выписать нашей медицине?

— Волей-неволей вспоминается фраза из известной басни Крылова: «Уж сколько раз твердили миру…». Сейчас активно дискутируется вопрос о необходимости внедрения общеобязательного медицинского страхования (ОМС) как единственно возможного пути вывода отрасли из финансового кризиса, апеллируя при этом к опыту европейских стран. Однако у страховой медицины, как и у любого другого явления, есть свои как положительные, так и отрицательные стороны. Приведу пример: для быстрого внедрения ОМС по западному образцу необходимо провести ряд предварительных реформ. Во-первых, граждане, их работодатели или специальные организации должны быть готовы отчислять определенные суммы в соответствующий страховой фонд. Во-вторых, необходимо создать официальный институт врачей-ординаторов, которые будут разрабатывать алгоритмы лечения различных заболеваний. В-третьих, следует за каждым лечебным учреждением закрепить врача-куратора, который бы контролировал соответствие качества оказания медицинской помощи утвержденным алгоритмам и инструкциям, рациональность назначенных лечебно-диагностических процедур.

Если даже гипотетически предположить, что все перечисленные выше проблемы будут успешно и вовремя решены и в один прекрасный день обязательное медицинское страхование будет введено на общегосударственном уровне, а механизм страховой медицины действительно заработает, то останется нерешенной еще одна, наиболее серьезная проблема — обеспечение надлежащего качества уже застрахованной медицинской помощи. Судите сами, врачи, как и при бесплатной медицине, не всегда будут заинтересованы оказывать пациентам качественную медицинскую помощь, получая нищенскую зарплату, никак не зависящую от количества обслуживаемых пациентов и сложности проведенных лечебных мероприятий. Это может произойти, если страховые компенсации будут перечисляться клиникам, а медработники не будут получать свой законный «процент». Возможно, если внести существенные коррективы в схему финансирования украинского здравоохранения и изменить принцип оплаты труда врачей, исходя не из количества проведенного на рабочем месте времени, а из количества обслуживаемых пациентов и сложности оказанной им помощи, страховая медицина будет действительно эффективна.

— Что вы скажете о следующей предлагаемой «панацее» — семейной медицине?

— Действительно, сейчас это очень модное словосочетание, которое на уровне государственной власти воспринимается чуть ли не как универсальное средство для спасения отечественного здравоохранения. Насколько эффективной в Украине окажется данная модель оказания первичной врачебной помощи? Относительно недавно МЗ Украины очень резко изменил образовательную доктрину и взял курс на массированную подготовку врачей общей практики или, как их сейчас еще называют, семейных врачей.

По замыслу идеологов данной реформы семейные врачи должны иметь достаточно обширные знания о многих патологиях, активно заниматься их профилактикой, уметь выявлять заболевания доступными диагностическими методами, назначать адекватное лечение, а в случае необходимости направлять пациента к врачам-специалистам и отслеживать процесс лечения до полного выздоровления. Именно семейные врачи, как многие предполагают, должны заменить участковых терапевтов в городских поликлиниках и фельдшеров в сельских амбулаториях, а также взять на себя функции медицинских менеджеров (кураторов), организовывающих процесс диагностики и лечения пациента у врачей-специалистов.

Тот факт, что именно на семейных врачей государство делает ставку в решении проблем, связанных с сельской медициной, заслуживает отдельного внимания.

Часто в сельских амбулаториях трудятся молодые врачи без опыта работы — те, кто не смог хорошо «распределиться», которых туда почти насильно отправило государство отрабатывать свое бесплатное образование. Труд «из-под палки» — это не труд. Намного результативнее в данной ситуации было бы применять метод «пряника», а не «кнута», предусмотрев на законодательном уровне весомые льготы и преференции для сельских медицинских (фармацевтических) работников. Да и зачем далеко ходить? В России, например, врачей, изъявивших желание работать после окончания медицинского вуза в сельской местности, обеспечивают за счет государства достойным бесплатным жильем. Оно, как обычно, предоставляется им на правах лизинга — длительной аренды с последующим правом выкупа через определенный срок. Заработная плата сельских медицинских специалистов минимум в два раза превышает зарплату специалиста, работающего на аналогичной должности в городе. Согласитесь, такой подход к проблеме развития сельских амбулаторий видится более эффективным и перспективным.

Остается только догадываться, почему руководство МЗ Украины упорно заставляет наше здравоохранение сделать несколько шагов назад и вернуться к временам земских врачей. Хотя даже в былые времена институт земских врачей гораздо лучше поддерживался и финансировался властями — центральными и местными. Необходимость подготовки семейных врачей должна быть продиктована реальной потребностью общества в подобных услугах и рынком медицинских услуг, а не нормативными предписаниями чиновников.

— Как вам представляется переход управления системой здравоохранения из «ручного режима» в «автоматизированный»?

— Необходимо всерьез задуматься о внесении изменений в систему оказания медицинской помощи в целом, а не реформирования ее отдельных институтов. Ведь нынешняя украинская система здравоохранения формировалась еще в 30-х годах прошлого века и с тех пор существенно не преобразовывалась. Согласно доктрине советской системы охраны здоровья (или, как ее еще принято называть, «системы Семашко»), граждане обязаны получать медицинскую помощь исключительно по восходящей вертикали. Это значит, что пациент изначально должен обратиться в районную поликлинику или сельскую амбулаторию по месту жительства и получить там необходимую медицинскую помощь. Если на этом уровне необходимый объем медицинской помощи оказать не представлялось возможным, пациента направляли в районное либо городское лечебное учреждение и т. д. Таким образом, население республик бывшего СССР обеспечивалось пусть не всегда квалифицированной, оперативной и полноценной, но зато по-настоящему всенародно доступной медицинской помощью.

Однако в нынешних условиях такая модель приобрела ряд существенных недостатков: в селах, поселках и даже районных центрах пациентам зачастую не оказывают даже примитивной медицинской помощи. Люди вынуждены обращаться в городские и областные клинические больницы. Но и там далеко не всегда могут оказать квалифицированную медицинскую помощь и вот почему. При советской модели построения системы охраны здоровья каждая городская либо областная больница имела определенный профиль по нескольким медицинским специальностям. Работу такой системы на практике очень наглядно иллюстрирует деятельность службы «скорой медицинской помощи», бригады которой, к слову, тоже подразделяются на неспециализированные (линейные) и специализированные (кардиологические, невропатологические, реанимационные, детские реанимационные и, изредка, неантологические). При поступлении вызова на центральный диспетчерский пульт «03» оператор, в зависимости от сложности ситуации, принимает решение о том, какую бригаду целесообразно направить, а врач из бригады скорой помощи, в свою очередь, определяет профильную больницу, куда необходимо доставить пациента. В крупных городах Украины все клинические больницы, как правило, имеют определенный профиль по 4–5 медицинским специальностям, и потому далеко не все они имеют возможность, в случае необходимости, оказывать ургентную реанимационную и/или хирургическую помощь. Особенно это касается вопроса оказания экстренной медицинской помощи маленьким пациентам, т. к. детские лечебные учреждения вообще выделены в отдельную систему, которая находится в неудовлетворительном состоянии. Если ко всему сказанному выше еще прибавить фактическое отсутствие в украинских больницах качественных, а значит, дорогостоящих медикаментов, отсутствие современного инструментария, необходимого анестезиологического и реанимационного оборудования, современных и хорошо оснащенных автомобилей «скорой помощи», то в результате мы получаем несвоевременную, малобюджетную (бесплатную), а значит, и малоэффективную медицинскую помощь.

— В таком случае, опыт каких стран нам может быть полезен?

— В странах Евросоюза и США система охраны здоровья построена с точностью до наоборот. Да, у них развита и слаженно работает система медицинского страхования — как общеобязательного, так и добровольного. Каждый работающий имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который гарантирует ему в любой ситуации необходимый минимум неотложной медицинской помощи. Алгоритм ее оказания выглядит следующим образом. Поступает звонок в единый центр экстренной помощи по телефону «911», оператор узнает причину обращения, и если она связана с потребностью в медицинской помощи, он направляет со станции скорой помощи, находящейся при государственной или муниципальной территориальной больнице, машину с бригадой парамедиков (фельдшеров) либо же вертолет санитарной авиации.

В медицинском центре (госпитале) врач приемного покоя определяет степень тяжести состояния пациента и патологию, после чего привлекает к оказанию экстренной медицинской помощи врачей-специалистов. После того как пациенту оказан объем медицинской помощи, необходимый для спасения его жизни, врач приемного отделения получает информацию о наличии полиса медицинского страхования, что впоследствии и определяет дальнейший ход лечения.

У каждого западного врача-специалиста есть заранее разработанные алгоритмы оказания медицинской помощи в каждой конкретной ситуации: в минимально необходимом объеме — для спасения жизни пациента, и комплексном, предусматривающем оказание полного спектра медицинской помощи с использованием всех имеющихся в распоряжении клиники диагностических и лечебных средств, оборудования и медикаментов.

Разумеется, что два вышеприведенных варианта оказания медицинской помощи диаметрально отличаются не только по спектру оказываемых медицинских услуг, но и по их стоимости. Это значит, что по полису ОМС, средняя наименьшая стоимость которого в Европе составляет 70 евро в месяц, пациент получает лишь минимальный пакет медицинских услуг, которые чаще всего оказываются в муниципальных лечебных учреждениях. Исключением являются ургентно-реанимационные мероприятия, которые всегда проводятся в той больнице, куда пациент был доставлен санитарной авиацией либо службой «скорой медицинской помощи», независимо от ее формы собственности и территориальной принадлежности. Если пациент имеет полис добровольного медицинского страхования, то сразу после того, как ему будет оказана экстренная помощь и стабилизировано состояние, он сможет свободно выбрать любое государственное либо частное лечебное учреждение для дальнейшего лечения и реабилитации. Необходимо отметить, что «люксовый» объем медицинской помощи пациент получает, только имея дорогой полис добровольного медицинского страхования, покрывающий подобные лечебные мероприятия, либо оплачивая услуги медицинского центра из своего кармана. В США, например, абсолютно все территориальные госпитали, как муниципальные, так и частные, имеют все необходимое для оказания ургентной медицинской помощи и дальнейшего лечения пациентов с разного рода патологиями.

— Как добиться надлежащего уровня ответственности медицинских работников за результаты проведенного лечения?

— В этом отношении лично мне нравится «западная» модель. Организация процесса контроля за оказанием медицинской помощи в западных странах основана на институте независимых врачей-кураторов и непредвзятости патологоанатомической службы, которая, кстати, выделена в отдельное независимое государственное ведомство. Самое мягкое наказание, которое может быть применено к врачу, допустившему халатность без последствий в процессе оказания помощи, — это штраф в размере нескольких тысяч долларов. За проступки, повлекшие расстройство либо ухудшение здоровья пациента, придется отвечать сначала в гражданско-правовом порядке, возмещая причиненный материальный и моральный ущерб, а затем перед дисциплинарным врачебным комитетом, который будет решать вопрос о возможности лишения врача сертификата либо вообще диплома. Поэтому, когда на чашу весов поставлена более чем благополучная жизнь: хороший дом, дорогой автомобиль, очень достойная заработная плата, достаточно высокое положение в обществе, а также личная свобода, проблемы, подобные украинским, — нежелание оказывать пациенту первую медицинскую помощь, «пинание» из одной больницы в другую, грубое и невнимательное отношение, отсутствие необходимых медикаментов и диагностического оборудования — возникнуть не могут по определению. Европейцы и американцы, в отличие от наших сограждан, отлично знают свои права и обязанности, в том числе и то, какие услуги должны быть им предоставлены за их же деньги.

Иностранцы не открывают в Украине своих клиник именно потому, что не понимают, как можно нормально работать без обязательного медицинского страхования. Их нетрудно понять: самое дорогостоящее лечение за рубежом — оперативное, реанимационное и стационарное (то есть самое востребованное). Стоимость одних суток, проведенных в европейском стационаре, начинается от 200 евро. Самые дорогие палаты в западных клиниках — реанимационные. Стоимость суток, проведенных в такой палате, начинается от 400 евро. Согласитесь, суммы для большинства жителей Украины абсолютно «неподъемные».

Но самая дорогая услуга в западной медицине — это оплата труда и знаний врача-специалиста. Именно из-за непомерной дороговизны консультативных приемов узкопрофильных специалистов, а также проводимых ими манипуляций, европейцы и американцы зачастую предпочитают обращаться за медицинской помощью к врачам общей практики. Попасть на прием к частнопрактикующему семейному врачу можно значительно быстрее, чем в клинику к узкопрофильному специалисту. К тому же прием семейного врача будет стоить значительно дешевле. Именно поэтому на Западе востребованы врачи общей практики — по сути оказываемых услуг они заменяют хорошо всем нам знакомые районные поликлиники. К тому же в стоимость медицинских услуг в западных клиниках дополнительно всегда входит оплата услуг врачей-ординаторов, разрабатывающих правила и стандарты оказания медицинской помощи, и врача-куратора, который неусыпно следит за тем, насколько рационально и качественно клиника оказывает медицинскую помощь пациенту, а также — насколько обоснованно она выставляет счета за лечение страховой компании.

Особо следует отметить, что даже минимальное отступление от установленных правил и стандартов оказания медицинской помощи возможно только после получения соответствующего заключения консилиума ведущих врачей клиники и врача-ординатора. Юридическим тонкостям уделяется особое внимание, т. к. от этого напрямую зависит карьера врача, репутация клиники и вероятность встретиться в зале суда с юристами страховой компании либо пациента.

Неукоснительное выполнение медицинскими работниками отраслевых нормативно-правовых актов и инструкций — это то, к чему стремится украинская медицина и все мы в целом, потому что только на таких принципах может развиваться гражданское общество и строиться правовое государство. Однако забюрократизированное отношение западных эскулапов к выполнению своих обязанностей, их неотступное следование установленным правилам и стандартам иногда приводит к достаточно странным, не всегда положительным, порой даже нелепым последствиям. Поэтому нам стоит все же учиться на ошибках других.

Для примера рассмотрим ситуацию с выполнением положений ст. 39 Закона Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья», гарантирующую пациенту право на получение всесторонней и полной информации о состоянии своего здоровья, а также о диагностических и лечебных мероприятиях, которые будут проводиться медицинскими работниками в рамках оказания ему медицинской помощи. Многие юристы, специализирующиеся в области защиты прав пациентов, утверждают, что в Украине данная норма нарушается при оказании медицинской помощи каждому третьему пациенту. Согласиться с этим утверждением достаточно сложно, впрочем, как и опровергнуть — официальных данных по этой проблеме все равно нет. Однако есть опыт зарубежных медиков. В западных странах ситуация выглядит следующим образом. Перед проведением какого-либо серьезного оперативного вмешательства за стол переговоров садятся пациент, его юрист, лечащий врач и юрист клиники. В течение такой встречи лечащий врач вплоть до мельчайших подробностей рассказывает или даже показывает на манекене планируемый алгоритм и содержание операции, озвучивает все риски, которые могут возникнуть на каждом ее этапе. После этого пациент должен дать письменное согласие на проведение хирургического вмешательства либо отказаться от такового. Если же пациент даст согласие на проведение хирургического вмешательства, ляжет на операционный стол и в процессе проведения операции выяснится, что диагноз ему был поставлен некорректно либо имеется дополнительная патология — врач зачастую не вправе самостоятельно принять решение об изменении хода операции. Поэтому врачи часто попросту ее прекращают, «зашивают» пациента и снова вместе с юристами садятся за стол переговоров. К слову, в западных клиниках уже не один год практикуется методика наложения «временных швов» или «хирургического зиппера» — чтобы потом можно было без труда продолжить операцию. Украинским врачам такой подход к оказанию медицинской помощи кажется как минимум странным, а для западных — это единственный правомерный и правильный алгоритм.

Подводя итоги, хотелось бы отметить, что, несмотря на сложную ситуацию в украинской медицине, не стоит пытаться во всем слепо копировать европейский опыт. Система здравоохранения будет европейской только тогда, когда государство станет европейским, а его граждане — европейцами. К тому же по уровню знаний и мастерства украинские врачи ни в чем не уступают своим западным коллегам, а зачастую и превосходят их. Ведь не зря в нашей стране уже начала формироваться такая отрасль, как медицинский туризм — когда граждане европейских государств предпочитают получать некоторые виды медицинских услуг (например, стоматологические) именно в Украине из-за их несравнимой дешевизны и достаточно высокого качества.

Беседу вел Александр Сотницкий, фото предоставлено респондентом