Therapia

Новітні аспекти серцево-легеневої реанімації у разі раптової зупинки серця

М.М. Пилипенко, І.П. Шлапак

Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика

   Заходи серцево-легеневої реанімації (СЛР) не є полем діяльності лише лікарів анестезіологів-реаніматологів-інтенсивістів. Надання медичним персоналом (і не тільки) невідкладної допомоги хворим чи потерпілиму переважної більшості країн регламентовано на законодавчому рівні. Саме СЛР і є тією невідкладною допомогою, яку медики будь-якої спеціальності у першу чергу повинні надавати людям, які її потребують, будь-де та будь-коли. Тому в цій роботі ми прагнемо описати процес проведення СЛР для того, щоб у лікаря, незалежно від його спеціальності, виникла впевненість, що він зможе ефективно керувати ситуацією у разі проведення хворому/постраждалому реанімаційних заходів.

Для набуття такої впевненості слід отримати відповіді на такі запитання:

1. Що варто знати про раптову зупинку серця (РЗС) та СЛР?

2. Що для цього потрібно вміти?

3. Чому лікар має навчити інших?

4. Як лікарю себе захистити?

У цій лекції ми намагатимемось відповісти на перше запитання. Оскільки під термінами РЗС та СЛР розуміють широкий спектр станів та лікувальних заходів, то відповідь ґрунтується на численних дослідженнях і не завжди є однозначна.

Термінологія та діалектика СЛР

СЛР — це комплекс заходів, спрямованих, передусім, на відновлення діяльності серця (спонтанна циркуляція) та оксигенації крові (спонтанна чи штучна вентиляція легень). СРЛ проводять у разі зупинки серця будь-якої етіології. Зупинка серця може виникати:

  • раптово — на фоні нормального стану здоров’я або помірно виражених симптомів захворювання серця;
  • внаслідок гострого погіршення функції серцево-судинної системи (шок, колапс);
  • внаслідок гострого погіршення функції дихальної системи (порушення прохідності дихальних шляхів, різке прогресування дихальної недостатності);
  • на фоні прогресування тяжких захворювань.

Дещо детальніше зупинимось на первинній раптовій зупинці серця і торкнемося питання зупинки серця, що виникла на фоні асфіксії.

Раптова зупинка серця — раптове припинення механічної активності серця, підтверджене відсутністю ознак циркуляції [1].

Асфіксія — відсутність пульсу (asphyxia — грець. — від a+spixis — пульс). Під асфіксією розуміють задушення — стан загрози життю, обумовлений кисневою недостатністю чи накопиченням вуглекислоти, який проявляється розладами життєвоважливих функцій організму.

Механічна асфіксія — відсутність пульсу внаслідок механічних перешкод потраплянню повітря в дихальні шляхи.

Заходи СРЛ поділяють на базові заходи щодо підтримки життєдіяльності (basic life support, BLS), яких вживають на місці події без застосування спеціальних інструментів та медикаментозних препаратів, а також розширені (спеціалізовані) заходи щодо підтримки життєдіяльності (advanced life support, ALS), яких вживає кваліфікований медичний персонал із застосуванням спеціальних інструментів та медикаментозних препаратів. Крім того, окремо виділяють методики СЛР в педіатрії (paediatric life support, PLS).

Відповідно до розвитку методик СЛР виділяють «традиційну» СЛР, засновану на класичній послідовності дій А→В→С (airway — дихальні шляхи, breath — дихання, circulation — кровообіг), сформульованій ще на початку 1960-х років П. Сафаром, а також «новітній підхід» до СЛР, який сфокусовано на відновленні серцевого ритму.

Крім того, існують суттєві відмінності між причинами виникнення РЗС у осіб на догоспітальному етапі та хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі, підходами до проведення СЛР у кожному з випадків та ефективністю реанімаційних заходів.

Поширення СЛР та важливість проблеми

Раптова зупинка серця у осіб із серцево-судинними захворюваннями атеросклеротичного генезу, а також у осіб з надлишковою масою тіла є значимою медико-соціальною проблемою. Існують дані про те, що в США кількість раптових серцевих смертей (sudden cardiac death) досягає 350 тис. на рік [2, 3]. Приблизно таку ж кількість спостерігають і в країнах Євросоюзу [4]. В Україні статистика щодо цього питання практично відсутня, але за аналогією зі США та Західною Європою можна спрогнозувати, що ця цифра не менша ніж 50–60 тис. на рік.

Причини РЗС

У дорослих більше половини випадків РЗС, що виникають на догоспітальному етапі, обумовлені порушенням серцевого ритму (найчастіше фібриляція шлуночків) внаслідок інфаркту міокарда чи тромбоемболії легеневої артерії. У дітей зупинка серця частіше відбувається на фоні прогресування дихальної недостатності або внаслідок механічної асфіксії (різного генезу). Фібриляція у дітей виникає значно рідше, ніж у дорослих — у 6–24% випадків [5, 6].

У разі внутрішньогоспітальної зупинки серця на перший план виступають причини, пов’язані з прогресуванням гострих захворювань або з кінцевими стадіями невиліковних захворювать [7]. У таких випадках частіше розвивається первинна зупинка дихання, а зупинка серця виникає вторинно.

Ефективність методів СЛР

За останні 10–15 років на екранах телевізорів з’явилося багато художніх фільмів та серіалів (переважно про діяльність відділень невідкладної допомоги у США), в яких демонструють заходи СРЛ як на догоспітальному етапі, так і в приймальному відділенні лікарень. Здебільшого ці заходи є успішними і хворий доволі швидко приходить до пам’яті. З одного боку, така увага до реанімаційних заходів навчає населення основним прийомам СЛР, а з іншого — суттєво спотворює уяву про їх ефективність. У більшості розвинених країн частота успішного проведення СЛР на догоспітальному етапі не перевищує 40% [8]. Це означає, що зі 100 осіб, яким співробітники служби швидкої допомоги розпочинають СЛР або продовжують її проведення після того, як вона була розпочата очевидцями події, лише 40 хворих досягають відновлення спонтанної циркуляції крові на момент госпіталізації.

Інша хибна думка полягає у тому, що відновлення спонтанної циркуляції прирівнюють до остаточного виживання. У пересічних громадян (навіть і лікарів) часто існують глибокі переконання, що достатньо хворого доставити живим до відділення реанімації та інтенсивної терапії, а там застосування різноманітних «протекторів» (передусім церебропротекторів) мало не гарантує виживання та одужання. Це також не відповідає дійсності. По-перше, надії на ці препарати поки що не виправдовуються. По-друге, довгострокове виживання хворих після зупинки серця, яка спостерігалась на догоспітальному етапі, навіть у розвинених країнах рідко перевищує 5% [8]. Це означає, що зі 100 хворих, яким на догоспітальному етапі розпочинають СЛР, вижити вдається лише п’ятьом.

Не набагато краща ситуація щодо результативності СЛР серед пацієнтів, у яких РЗС відбулася в стаціонарі — виживає лише 14–17% [7].

Патофізіологічні особливості РЗС та реанімаційних заходів

Перш ніж переходити до конкретних рекомендацій, які дають змогу покращити ефективність СЛР, ми вважаємо за доцільне висвітити деякі новітні погляди на патофізіологію РЗС та реанімаційних заходів. Розглянемо патофізіологічні аспекти у послідовності А→В→С, тобто так, як рекомендують надавати допомогу у разі «традиційної» СЛР. Ми спробуємо обґрунтувати слабкі сторони традиційного та перспективи новітнього підходів до СЛР — сфокусованих на компресії грудної клітки.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів (ДШ). Неоднозначним є питання щодо можливості забезпечення прохідності верхніх ДШ очевидцями події поза медичним закладом. Існують дані, що особи, які не володіють спеціальними навичками, неспроможні ліквідувати западання язика, яке практично завжди спостерігається у таких випадках. Проведення штучного дихання у таких умовах неодмінно призводить до потрапляння повітря до шлунку, що збільшує ризик аспірації. З іншого боку, існують вагомі причини для сумнівів, чи варто взагалі вимагати виконання прийомів звільнення ДШ, а відповідно і проведення штучного дихання, у разі первинної зупинки серця. Проведення непрямого масажу серця за обмеженої прохідності верхніх ДШ (зазвичай газ легко виходить з легень, але його потрапляння в легені утруднене) призводить до того, що у фазі декомпресії еластична тяга легень створює від'ємний інтраплевральний тиск. Це, з одного боку, може мати негативний вплив на функції легень (його величина не має вагомого клінічного значення), а з іншого, може покращувати венозне повернення до серця. Оскільки сама величина венозного повернення здебільшого є критичною для відновлення діяльності серця, то ці позитивні ефекти компресій за часткової прохідності ДШ можуть частково компенсувати наростання гіпоксемії, яка пов’язана із западанням язика. У деяких дослідженнях використання спеціального клапана, який запобігає потраплянню повітрю до ДШ під час декомпресії грудної клітки, продемонструвало тенденцію до покращення короткотривалого виживання хворих [9].

Оксигенація під час проведення СЛР. Потреби організму в кисні у перші хвилини після зупинки серця можуть бути компенсовані наявністю певних його запасів. У дорослої людини в легенях та крові міститься близько одного літра О2, якого, за умов нормальної інтенсивності метаболізму, вистачає приблизно на п’ять хвилин. У перші хвилини після зупинки серця значно знижуються потреби організму у виведенні СО2 внаслідок зменшення його продукування тканинами та зменшення доставки його від тканин до легень.

Агональний тип дихання (гаспінг) зберігається ще приблизно одну хвилину після РЗС, а також може з’являтися невдовзі після початку компресій грудної клітки або після відновлення спонтанної циркуляції. Наявність у хворого дихання гаспінг може частково задовольняти знижені респіраторні потреби. Крім того, навіть під час агонального дихання спостерігається виникнення від’ємного тиску у грудній порожнині, що сприяє збільшенню венозного повернення до серця. Саме величина венозного повернення є одним з ключових факторів успішності заходів СЛР.

Під час компресій грудної клітки відбувається газообмін (оксигенація крові та виведення СО2) за принципами високочастотної штучної вентиляції легень (ШВЛ), що також може частково компенсувати респіраторні потреби організму.

З іншого боку, якщо під час СЛР проводять ШВЛ методом «рот до рота», то це супроводжується низкою несприятливих ефектів. Припинення компресій грудної клітки на час проведення дихання «рот до рота» призводить до критичного зменшення тиску в аорті та величин мозкового й коронарного кровотоку. Вдування газу в ДШ підвищує внутрішньоплевральний тиск і зменшує величину венозного повернення до серця. Під час вдування дихального обсягу, який перевищує фізіологічні величини (500–600 мл), значно збільшується ризик потрапляння повітря до шлунку, його перерозтягнення і, як наслідок, регургітації та аспірації до дихальних шляхів шлункового вмісту.

Таким чином, в організмі людини є певні резерви, які деякий час дають змогу компенсувати відсутність спонтанного дихання під час РЗС. Крім того, застосування методу штучного дихання «рот до рота» має певні ризики для пацієнта. Важливим фактом є й те, що необхідність виконувати штучне дихання «рот до рота» — це одна з основних причин небажання проводити СЛР особами, які перебувають на місці пригоди.

Аналіз наведених фактів, а також експериментальні та клінічні дослідження останніх 10 років поставили під сумнів один із постулатів СЛР — необхідність раннього та інтенсивного проведення ШВЛ.

Патогенез змін в міокарді під час РЗС

Залежно від змін в міокарді та пріоритетних заходів надання допомоги під час РЗС умовно поділяють на три фази: 1) електричну, 2) гемодинамічну та 3) метаболічну.

Електрична фаза. Фібриляція шлуночків серця здебільшого передує його зупинці та триває близько п’яти хвилин. Протягом електричної фази пріоритетним заходом СЛР є дефібриляція. Її проведення після припинення електричної активності погіршує результати лікування.

Одним з видів РЗС є електромеханічна дисоціація (електрична активність без пульсу). Найчастіше причинами її зворотнього розвитку в англомовній літературі виділяють такі, що належать до груп 5Г та 5Т. До групи 5Г входять: гіповолемія, гіпоксія, гідроген (водневі іони — ацидоз), гіпер/гіпокаліємія, гіпотермія. Група 5Т включає: таблетки (передозування), тампонаду, tension (напружений пневмоторакс), тромбоз (коронарний), тромбоемболію легеневої артерії. Лише своєчасна діагностика та корекція вказаних причин дає змогу сподіватися на успішне проведення СЛР.

Гемодинамічна фаза. Після припинення фібриляції шлуночків гемодинаміка вже не може бути відновлена без проведення масажу серця, тому абсолютно пріоритетним заходом є регулярна компресія грудної клітки. Навіть короткочасне припинення масажу серця приводить до критичного зменшення коронарного та мозкового кровотоку. Неперервність компресій та їх кількість за хвилину є головними факторами ефективності СЛР. Тривалість цієї фази може варіювати залежно від етіологічних чинників, що викликали РЗС, та ефективності масажу серця (найчастіше це кілька хвилин).

Метаболічна фаза. Початок метаболічної фази характерний тим, що відновлення діяльності серця можливе уже лише за умов застосування фармакологічних засобів. Їх доставка до органів-мішеней, у свою чергу, можлива лише за умов ефективного масажу серця. Водночас кількість фармакологічних засобів з доведеною ефективністю під час проведення СЛР різко обмежена.

Предиктори РЗС

Патогномонічних (чутливих та специфічних) предикторів розвитку РЗС не існує. Проте у хворих без фатальних захворювань найбільш вагомими симптомами, які допомагають передбачити виникнення РЗС, є порушення дихання, брадикардія чи, навпаки, тахікардія, а також порушення свідомості. У хворих, які перебувають у критичному стані, неспецифічним предиктором є негативна динаміка захворювання. На сучасному етапі розвитку медицини ця динаміка має об’єктивізуватися засобами моніторингу (принаймні коли хворий перебуває на стаціонарному лікуванні).

Штучна вентиляція легень під час СЛР —
дихати чи не дихати?

Як уже було зазначено, існують вагомі теоретичні передумови для того, щоб під час проведення СЛР зменшити частоту та обсяг штучної вентиляції і за рахунок цього збільшити частоту компресій грудної клітки. Останніми роками таке припущення отримало підтвердження в кількох дослідженнях. Було продемонстровано, що в групах дослідження, де до приїзду медичної бригади проводили лише масаж серця, відзначалась тенденція до покращання виживання хворих порівняно з групами, де рекомендували проводити СЛР за стандартною схемою [10, 11].

Після того, як з’явились дані, що зменшення частоти дихання супроводжується покращанням результатів СЛР [12], почали переглядати співвідношення компресій і дихань у бік збільшення кількості компресій. Так, у разі виконання СЛР двома особами кілька десятиліть рекомендували після кожних п’яти компресій проводити одне дихання (співвідношення 5:1), а у разі проведення СЛР однією особою — використовувати співвідношення 15:2. Європейською Радою з ресусцитації з 2000 р. співвідношення 15:2 було рекомендовано використовувати під час проведення СЛР як однією, так і двома особами [13]. Проте навіть таке співвідношення не забезпечує належної кількості компресій за хвилину. Під час проведення масажу навіть з частотою до 120 компресій за хвилину (що перевищує рекомендовану частоту — 100 за хвилину), в результаті перерви на проведення штучного дихання та аналіз серцевого ритму після дефібриляції, сумарна кількість компресій за хвилину зменшувалась до 38 [14]. Зважаючи на ці результати, співвідношення компресій та дихання продовжували змінювати на користь компресій.

Національна академія невідкладної допомоги (США) у 2003 р. видала інструкцію для диспетчерів, які дають телефонні консультації непрофесіоналам, що проводять СЛР на місці пригоди [15]. Диспетчери радять реаніматору перші чотири хвилини проводити лише компресії грудної клітки (зробити підряд близько 400 компресій), а потім щохвилини проводити по два вдихи після кожних 100 компресій. Тобто рекомендоване співвідношення — 100:2. Виняток становлять діти та особи, в яких зупинка серця настала вторинно, внаслідок дихальної недостатності чи травми. У таких випадках рекомендують традиційне співвідношення компресій та дихання 15:2 [15].

Новий міжнародний консенсус з СЛР (Рада з ресусцитації, грудень 2005 р.) радить у дорослих використовувати співвідношення компресій до вентиляції 30:2 під час проведення СЛР як однією, так і двома особами [16]. Крім того, не рекомендовано проводити штучне дихання до початку компресій.

У дітей один реаніматор має проводити СЛР зі співвідношенням компресій до вентиляції 30:2, а два реаніматори —15:2.

У нещодавно проведеному в Японії крупному проспективному дослідженні (4068 пацієнтів) було продемонстровано, що проведення лише компресій супроводжувалось достовірним покращенням результатів реанімації порівняно з традиційними заходами СРЛ [17]. Це дослідження зробило вагомий внесок до доказової бази щодо ефективності збільшення частоти компресій за рахунок зменшення частоти дихання. На сьогодні можна вважати, що є достатньо доказів для того, аби медикам перейти із загальноприйнятих схем СЛР (5:1, якщо реанімацію проводить одна особа, та 15:2, якщо дві), до новітніх схем (30:2). Для немедиків не буде помилкою, якщо вони будуть проводити безперервно протягом кількох хвилин компресію, а вентиляцію розпочнуть пізніше і проводитимуть її значно рідше. Відсутність єдиного стандарту для медичних працівників і немедиків дає змогу особам, які проводять реанімацію, самостійно обирати методику з урахуванням свого клінічного досвіду та обставин, у яких проводиться СЛР. Більшість дослідників погоджуються в одному — по можливості слід якомога раніше розпочинати компресію грудної клітки та інгаляцію 100% кисню.

Поєднання дефібриляції та компресій грудної клітки

Між потребою у проведенні дефібриляції та можливостями її проведення існує суттєва невідповідність. У разі виникнення РЗС у дорослих на догоспітальному етапі протягом перших 4–5 хв якраз проведення дефібриляції могло б дати найкращі результати лікування. Саме первинна фібриляція шлуночків (так званий «shockable rhythm» — ритм, який є показанням до електрошоку) у разі своєчасного проведення електричної дефібриляції є найбільш сприятливою ситуацією для успішного проведення СЛР. Проте у нашій країні така можливість у переважній більшості випадків відсутня. Можна з упевненістю стверджувати, що підвищення рівня виживання хворих із загрозливими для життя порушеннями ритму можливе лише вирішенням на державному рівні питання щодо оснащення дефібриляторами не тільки машин швидкої допомоги, а й громадських місць (аеропортів, супермаркетів, казино тощо), а також міліцейських та пожежних машин. На сьогодні комерційно доступні автоматичні дефібрилятори абсолютно безпечні для хворого і оточуючих, оскільки вони автоматично аналізують серцевий ритм і дають розряд лише за умов фібриляції шлуночків.

З іншого боку, дефібрилятори бувають доступними в стаціонарах (переважно в реанімаційних та кардіологічних відділеннях), проте за статистикою частота фібриляції як причини зупинки серця не перевищує 25%. Застосування ж електричного розряду у випадках відсутності фібриляції суттєво погіршує результати СЛР — тому дефібриляцію в стаціонарі слід проводити лише за умов ЕКГ-діагностики фібриляції шлуночків (більшість новітніх дефібриляторів оснащені ЕКГ-контролем). Слід зазначити, що фібриляція шлуночків доволі часто з’являється в процесі проведення СЛР, і тоді застосування електричного розряду цілком виправдане. Проте варто усвідомлювати той факт, що, на відміну від первинної, фібриляція, яка з’являється в процесі СЛР, є прогностично несприятливою і супроводжується високим рівнем летальності [18].

Доволі рідко дефібрилятор доступний у перші хвилини після зупинки серця, ще до того, як хворому почали проводити компресію грудної клітки. Дефібриляцію слід проводити перед початком проведення закритого масажу серця (ЗМС), якщо діагностовано крупнохвильову фібриляцію шлуночків і коли з моменту РЗС минуло не більше 4–5 хв. Якщо РЗС виникла на очах у лікаря і він не має змоги відразу провести електричну дефібриляцію, то наносять прекардіальний удар.

В останніх консенсусних рекомендаціях послідовність виконання дефібриляції та компресій грудної клітки, головних маніпуляцій, що відновлюють серцевий ритм, також зазнала деяких змін [19]. Ці рекомендації стосуються зменшення у хворого кількості дефібриляцій та збільшення кількості компресій. Коли надання професійної допомоги затримується на 4–5 хв, компресії можна проводити протягом трьох хвилин перед спробою проведення дефібриляції. Варто зазначити, що ця рекомендація стосується передусім розвинених країн, де дефібрилятор нерідко доступний особам, які проводять СЛР, ще до приїзду бригади швидкої допомоги.

Особливу увагу слід звернути на такі рекомендації:

  • для підвищення серцевого викиду і зменшення навантаження на міокард компресії слід проводити протягом двох хвилин після дефібриляції навіть за відновлення серцевого ритму;
  • якщо після дефібриляції ритм не відновлено, другий і подальші розряди слід проводити лише після додаткових циклів компресій.

Останнім часом у разі проведення дефібриляції перевагу надають дефібриляторам, які генерують імпульс з двома фазами, що дає змогу знизити енергію ефективного розряду з 300 до 150 Дж. Це зменшує вираженість післяреанімаційної дисфункції міокарда.

Важливість надання першої допомоги у разі РЗС очевидцями події

Вважають, що заходи СЛР можуть бути ефективними лише тоді, коли їх розпочинають протягом перших п’яти хвилин з моменту розвитку РЗС. Винятком є лише діти молодшого віку та особи, які перебувають у стані гіпотермії, коли реанімаційні заходи можуть бути ефективними, навіть коли їх розпочато після цього критичного терміну.

Свідки події зупинки серця мають низьку обізнаність стосовно методів проведення СЛР та незадовільну тренованість щодо застосування, а часто просто не бажають їх виконувати. Навіть у розвинених країнах очевидці події проводять СЛР менше ніж третині пацієнтів з РЗС [17]. Затримка з проведенням компресій грудної клітки на кожну хвилину призводить до зниження виживання на 15% [20].

Кількома дослідженнями було показано, що підвищення ефективності проведення заходів СЛР очевидцями події може у кілька разів підвищити виживаність [21, 22]. Забігаючи наперед, скажемо, що жоден інший захід, спрямований на покращення якості проведення СЛР, не можна порівняти за величиною впливу на летальність з підвищенням ефективності заходів СЛР очевидцями події.

Методи покращання виконання СЛР очевидцями подій. Найефективнішими методами сприяння проведенню СЛР є спрощення методик реанімації та підвищення інформованості населення щодо них. Спрощення полягає у тому, що від немедиків не потребують застосування складних методів забезпечення прохідності ДШ та неестетичних методів дихання «рот до рота».

Одним з методів покращення надання допомоги на догоспітальному етапі є інструктування щодо виконання процедур СЛР телефоном. Водночас дослідження показують, що такі інструкції не гарантують правильного проведення компресій (достатньої їх частоти та глибини) [23]. Після аналізу помилок їх було змінено, що дало змогу покращити ефективність проведення СЛР [24].

Виконання процедур СЛР (у першу чергу компресії грудної клітки) може бути покращено за умови застосування автоматичних дефібриляторів, які дають голосові інструкції не лише з проведення самої процедури дефібриляції, а й стосовно інших компонентів СЛР [25]. В деяких дефібриляторах реалізовано можливість аналізувати ефективність компресії грудної клітки (акселерометричним чи імпедансним методами). У разі неефективної компресії вентилятор подає візуальну (відео-) та звукову інформацію. Такий зворотній зв’язок з реаніматором також допомагає покращити техніку непрямого массажу серця [26].

Покращання надання допомоги у разі внутрішньогоспітальної зупинки серця

Найефективнішим методом зниження внутрішньогоспітальної летальності є своєчасна діагностика предикторів РЗС і переведення хворого під інтенсивний нагляд медперсоналу та інструментальний моніторинг. У розвинених країнах така можливість доступна й у терапевтичних/хірургічних відділеннях, в нашій країні — лише у відділеннях інтенсивної терапії.

У разі виникнення РЗС це має бути своєчасно розпізнано, і кваліфікований середній медичний персонал повинен відразу розпочати реанімаційні заходи (непрямий масаж серця).

Важливим є також наявність у лікарні добре оснащеної реанімаційної команди, яка надає допомогу у разі виникнення РЗС у будь-якому з відділень.

Етап стаціонарного лікування: післяреанімаційна хвороба

Здебільшого навіть після успішних реанімаційних заходів пацієнт потребує тривалого лікування у відділенні інтенсивної терапії, а потім тривалої реабілітації. Така послідовність (етапність) лікувальних заходів має назву «ланцюг збереження життя». Проте навіть впровадження висококваліфікованого поетапного підходу до лікування не гарантує високих показників летальності у таких хворих. Серед хворих, у яких під час проведення СЛР відновлено діяльність серця, більшість помирає протягом перших трьох діб від постреанімаційної дисфункції міокарда. Причиною смерті хворого часто є також ішемічне ураження мозку, наростання внутрішньочерепної гіпертензії і, врешті-решт, смерть мозку. Якщо навіть вдається відновити діяльність серця та запобігти прогресуванню ішемії мозку, то післяреанімаційний період може ускладнюватись розвитком синдрому поліорганної недостатності, для якого також є характерною висока летальність.

Обговорення

Розуміння патогенезу РЗС та поява результатів новітніх клінічних досліджень сприяли впровадженню в клінічну практику нових підходів до надання невідкладної допомоги під час РЗС, які сфокусовано передусім на підвищенні ефективності компресій грудної клітки. На сьогодні одним з головних шляхів покращення ефективності масажу серця є мінімальне скорочення перерв під час його виконання, навіть на проведення штучного дихання та повторних дефібриляцій. Іншою перевагою проведення безперервного масажу серця є те, що ця методика значно простіша для виконання немедиками. З урахуванням вкрай низької частоти проведення немедиками СЛР та низької якості її виконання таке спрощення можна розглядати як доволі доцільне.

Враховуючи несприятливу ситуацію, що склалася з організацією та проведенням СЛР в нашій країні, вважаємо за необхідне навести позитивний зарубіжний досвід. У розвинених країнах для покращання допомоги при РЗС зусилля спрямовують на організаційні заходи:

  • пришвидшення надання невідкладної допомоги очевидцями події за рахунок проведення освітніх програм;
  • уведення можливості цілодобово отримувати інструктаж з виконання прийомів СЛР від спеціально підготовленої диспетчерської служби;
  • покращання надання невідкладної допомоги професіоналами-немедиками (співробітниками ДАІ, поліцейськими, пожежними, охоронцями громадських закладів тощо) за рахунок їх оснащення дефібриляторами та навчання прийомам СЛР;
  • оснащення дефібриляторами громадських місць (аеропортів, супермаркетів, казино тощо), а також міліцейських та пожежних машин.

Медичні заходи полягають у:

  • впровадженні програми Advanced Cardiac Life Support (розширені (спеціалізовані) заходи щодо підтримки серцевої діяльності);
  • оснащенні машин швидкої допомоги дефібриляторами, засобами для інтубації трахеї, апаратами для проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), медикаментами для невідкладної допомоги;
  • навчанні працівників швидкої допомоги заходам, які до цього використовувались у відділеннях інтенсивної терапії (інтубація трахеї, катетеризація центральних вен).

Для попередження виникнення РЗС у стаціонарі потрібно впроваджувати новітні технології моніторингу пацієнтів, які у разі загрозливих відхилень показників життєдіяльності автоматично сигналізують про це. Цікавою видається інформація про те, що навіть у Китаї, який за станом економічного розвитку напевне може бути порівняний з нашою країною, на законодавчому рівні закріплено потребу оснащення кожного стаціонарного ліжка засобами для моніторингу (принаймні пульсоксиметрами).

Надання допомоги під час РЗС, що виникає в умовах стаціонару, також є полем для підвищення ефективності діяльності медперсоналу відповідних відділень. З одного боку, можна скаржитись на відсутність дефібриляторів, кисню та засобів для проведення його інгаляції, вже згаданих апаратів (пульсоксиметрів, ЕКГ-моніторів) тощо, а з іншого — нерідко виникає ситуація, коли медперсонал не може вчасно звернути увагу на клінічні симптоми-передвісники РЗС. Іноді під час РЗС молодший та середній медперсонал не розпочинає СРЛ, а чекає на лікаря чи реанімаційну бригаду з відділення інтенсивної терапії. Якщо на догоспітальному етапі ситуація із затримкою СЛР є такою, на яку складно вплинути, то в стаціонарі адміністрація, починаючи із завідувача відділення, може сприяти навчанню персоналу діагностиці невідкладних станів та підвищенню рівня тренованості прийомам СЛР. Для проведення таких тренінгів можна, наприклад, запросити лікаря з відділення інтенсивної терапії чи навіть організувати внутрішньолікарняну конференцію. Подібні конференції, де розглядають актуальні питання лікування регулярно (кожного тижня), у розвинених країнах проводять в університетських клініках, і надання невідкладної допомоги — це одна з тем, які виносять на обговорення найбільш часто. Така безперервна післядипломна освіта не тільки сприяє засвоєнню нових знань медперсоналом, але й вказує на належну роботу у цьому напрямку менеджерів охорони здоров’я.

Вважаємо за необхідне зупинитися на деяких обмеженнях цієї роботи. Ми не розкривали детально особливостей надання в нашій країні допомоги на догоспітальному етапі хворим з РЗС, а також пацієнтам, що перебувають у критичному і термінальному станах. Матеріал, наведений нами, здебільшого взято з іноземних літературних джерел, які відображають якісні дослідження, проведені на сотнях, а іноді тисячах хворих. Проте чи можна повною мірою поширювати ці дані на генеральну сукупність хворих з такими діагнозами в Україні — невідомо.

Література

  1. Eisenberg MS, Memgert TJ. Cardiac resuscitation. N Engl J Med 2001; 344:1304–1313.
  2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia Pa: Elsevier Saunders; 2005: 866.
  3. Zipes DP, Wellence HJ. Sudden cardiac death. Circulation, 1998; 98:1187–1197.
  4. Priori SG, Eliot E, Blomstrom–Lunquist C et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2001; 22:1374–1450.
  5. Smith BT, Rea TD, Eisenberg MS. (2008) Vetrricular fibrilation in pediatric cardiac area. Acad Emerg Med. 2006; 13: 525–529.
  6. Togjian A, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary arrest and resuscitation. In: JL Vincent (Ed.) Intensive Care. Year book. 2008; Р 121–136.
  7. Weil MH, Fries M. In–Hospital Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2005; 33:2825–2830.
  8. Stiell IG, Wells GA, Spaite DW et al. (2004) Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med; 351:647–656.
  9. Pirralo RG, Aufderheige TP, Provo TA, Lurie KG. (2005) Effect of an inspiratory impedance thresould device on hemodicamics during conventional manual cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 66: 13–20.
  10. Van Hosyweghen RJ, Bossert LL, Mullie A et al (1993) Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation, 26: 47–52.
  11. Hallstrom A, Cobb L, Jonson E, Coppas M. (2000) Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-mouth ventilation. N Engl J Med, 342: 1546–1553.
  12. Van Hosyweghen RJ, Bossert LL, Mullie A et al (1993) Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation, 26: 47–52.
  13. Delatorre F, Nodal J, Robertson S et al. (2001) European Resuscitation Council Guidelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation, 48: 211–221.
  14. Whitfield R, Colquhoun M, Chamberlain D et al. (2005) The Department of Health national defibrillator programme: analysis of downloads from 250 deployments of public access defibrillators. Resuscitation, 64: 269–77.
  15. Wiggington JG, Roppopolo LP, Pepe PL (2005) Cardiopulmonary resuscitation (CPR) instructions provided by emergency medical dispatchers. In: JL Vincent (Ed.) Intensive Care. Year book; Р. 280–289.
  16. New international consensus on cardiopulmonary resuscitation. BMJ 2005; 331: 1281–1282.
  17. SOS-KANTO study group. (2007) Cardiopulmonary resuscitation by bystander with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 369:920–926.
  18. Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA et al. (2006) Outcome of in-hospital ventricular febrilation in children. N Engl J Med 354: 2328–2339.
  19. Nolan JP, Baskett PJF, eds. (2005) European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation; 67 (suppl): S1–190.
  20. Dine CJ, Abella BS. (2008) Improoving the quality of cardiac arrest resuscitation care. In: JL Vincent (Ed.) Intensive Care. Year book. 2008; Р 113–120.
  21. Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P. Effectiveness of bystander cardiopulmonary resuscitation and survival following out of hospital cardiac arrest. JAMA, 1995; 274: 1922–1925.
  22. Dowie R, Campbell H, Donohoe R, Clarke P. «Event tree» analysis of out-of-hospital cardiac arrest date: confirming the importance of CPR. Resuscitation, 2003; 57: 173–181.
  23. Cheung S, Deakin CD, Hsu R et al. (2007) A prospective manikin–based of telephone cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 72: 425–435.
  24. Deakin CD, Cheung S, Petley GW, Clewlow F. (2007) Assesment of the quality of cardiopulmonary resuscitation followint modification of a standart telephone-directed protocol. Resuscitation, 72: 436–444.
  25. Willoamson LJ, Larsen PD, Tzeng YS, Galletly DC (2005) Effect of automatic external defibrilator audio prompts on cardiopulmonary resuscitation performance. Emerg Med J 22: 140–143.
  26. Abella BS, Edelson DP, Kim Set al. (2007) CPR quality improovement using in-hospital cardiac arrest using a real time audiovisual feedback system. Resuscitation, 73: 54–61.