В исследованиях и в клинической практике используют целый ряд более точных определений диареи. Так, в педиатрической практике принято следующее определение: «диарея — это нео­бычно жидкий или водянистый стул не менее трех раз в течение 24 ч» [45]. У взрослых используют следующее определение: «диа­рея — это выделение не менее 200 г стула в течение 24 ч или не менее трех дефекаций в день» [5, 41].

По длительности течения диарея может быть:

• острой, если она длится не более 14 дней;
• затяжной — длящейся от 14 до 21 дня;
• хронической — продолжающейся свыше 3 нед.

В педиатрической практике на сегодня термины «затяжная диарея» и «хроническая диарея» используют как синонимы в случаях описания диарейного синдрома, длящегося свыше 14 дней.

Водянистая диарея развивается в результате нарушения транспорта воды и электролитов в тонком кишечнике, поэтому необходимо четко знать особенности кишечного транспорта в норме и при диарее [5, 46].

В нормальных условиях вода и электролиты всасываются и выделяются на всем протяжении кишечника. Например, здоровый взрослый может выпить около 2 л жидкости в день. Слюна и секреты желудка, поджелудочной железы и печени составляют дополнительно 7 л жидкости, ежедневно поступающей в тонкий кишечник, в котором одновременно происходит два параллельных процесса: всасывание воды и электролитов и их обратная секреция в просвет кишечника. Поскольку в норме процесс всасывания жидкости преобладает над процессом ее секреции, ежедневно приблизительно 90% жидкости, поступающей в тонкий кишечник, всасывается, и только около 1 л жидкости попадает в толстый кишечник. Там всасывание воды продолжается и с оформленным стулом в день выводится всего 100–200 мл воды.

Существуют следующие механизмы абсорбции воды и электролитов из кишечника [5, 46]:

• клетки ворсинчатого эпителия в просвете кишечника активно всасывают натрий (и другие электролиты), создавая осмотический градиент между просветом кишечника и тканями. Таким образом, вода пассивно всасывается из просвета кишечника в соответствии с осмотическим градиентом;
• натрий всасывается в тонком кишечнике посредством нескольких механизмов:
• вслед за ионами хлора при всасывании последних;
• прямое всасывание ионов натрия;
• вследствие обмена на ионы водорода;
• при одновременном всасывании таких органических соединений, как глюкоза или некоторые аминокислоты. Добавление глюкозы к раствору электролита может усилить всасывание натрия в кишечнике более чем в три раза;
• всосавшийся из просвета кишечника натрий транспортируется из эпителиальных клеток во внеклеточную жидкость, повышая ее осмолярность и увлекая за собой воду (и другие электролиты).

Нарушение процессов секреции и резорбции воды в тонком кишечнике приводит к возникновению секреторной (водянистой) диареи, которая развивается посредством двух механизмов — секреции и осмотического дисбаланса. Секреторная диарея встречается чаще, чем осмотическая. Но под действием некоторых возбудителей в развитии диареи возможно участие обоих механизмов.

Причиной секреторной диареи является повышенная секреция жидкости (вода + электролиты) в тонкий кишечник. Потеря воды и солей приводит к дегидратации. При инфекционной диарее эти изменения могут происходить в результате воздействия на слизистую оболочку кишечника бактериальных токсинов (например, токсинов Escherichia coli, Vibrio cholerae или таких вирусов, как рoтавирус). Также могут иметь значение и другие механизмы.

Осмотическая диарея имеет несколько иной патогенез и возникает вследствие поступления внутрь осмотически активной, но плохо всасывающейся субстанции. Например, кишечник детей с дефицитом лактазы не способен всасывать лактозу молока. В таких случаях диарея обусловлена осмотическим эффектом, создаваемым молекулами лактозы в просвете кишечника [5, 46].

Следствиями водянистой диареи являются дегидратация, метаболический ацидоз и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) [5, 46].

Различают дегидратацию:

• изотоническую — когда вода и натрий теряются в одинаковых пропорциях (осмолярность сыворотки крови остается нормальной — 275–295 мосмоль/л);
• гипертоническую — когда воды теряется непропорционально больше, чем натрия (во внеклеточной жидкости повышается содержание натрия);
• гипотоническую — когда натрия теряется больше, чем воды.

Изотоническая дегидратация развивается чаще всего и вначале проявляется жаждой, затем отмечаются пониженный тургор кожи, тахикардия, сухость слизистых оболочек, запавшие глаза, отсутствие слез, запавший большой родничок у детей младшего возраста и олигурия. Физикальные признаки изотонической дегидратации начинают появляться, когда дефицит жидкости достигает 5% массы тела, и усугубляются по мере увеличения этого дефицита. Когда дефицит достигает 10% массы тела, появляются анурия, артериальная гипотензия, слабый пульс, тахикардия, похолодание конечностей, спутанность сознания и другие признаки гиповолемического шока. Дефицит жидкости, превышающий 10% массы тела, быстро приводит к смерти от коллапса.

Развитие гипернатриемической дегидратации характерно для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Она отражает потерю относительно большего количества воды, нежели натрия. Часто гипернатриемическая дегидратация является результатом комбинации потребления гипертонических жидкостей и недостаточного поступления воды или других жидкостей с низкой осмолярностью. Основными признаками гипернатриемической дегидратации являются выраженная жажда, непропорционально сильная по сравнению с кажущейся степенью дегидратации, раздражительность и судороги (обычно возникают, если концентрация натрия в сыворотке крови превышает 165 ммоль/л).

Гипонатриемическая дегидратация может развиться у детей, которые в большом количестве пьют воду или другие жидкости с низким содержанием осмотически активных веществ или которым внутривенно в избытке вводят 5% раствор глюкозы. Клинически проявляется летаргическим состоянием, возможны судороги.

Следует учитывать, что механизмы гомеостаза направлены на обеспечение надлежащего сердечного выброса посредством поддержания должного внутрисосудистого объема жидкости. Из внесосудистой жидкости теряется относительно больше воды, чем из внутрисосудистого русла. В результате последнее становится сначала гипертоническим, а уже потом — гиповолемическим. Биохимическим подтверждением дегидратации является повышенная осмолярность сыворотки крови. Когда общая потеря воды настолько велика, что уменьшается объем циркулирующей крови, почки выводят относительно меньше натрия и мочевины, чем креатинина. Повышенные уровни натрия в сыворотке крови и повышенное соотношение сывороточной мочевины к сывороточному креатинину подтверждают внутрисосудистую дегидратацию.

При диарее со стулом может теряться большое количество бикарбоната. Если почки продолжают нормально функционировать, бóльшая часть утраченного бикарбоната возмещается, и серьезный дефицит оснований не развивается. Однако этот компенсаторный механизм не работает, если функция почек ухудшается (например, снижение почечного кровотока вследствие гиповолемии). В таком случае быстро развиваются дефицит оснований и ацидоз. Ацидоз возникает также в результате избыточного образования молочной кислоты (в связи с гиповолемическим шоком). Ацидоз в связи с дефицитом оснований проявляется глубоким и учащенным дыханием, а также усиленной рвотой.

Диарея иногда приводит к дефициту калия, поскольку со стулом он выводится в большом количестве. Потеря калия особенно опасна у детей грудного возраста с недостаточностью питания, у которых дефицит калия возможен еще до начала диареи. К симптомам гипокалиемии относятся общая мышечная слабость, паралитическая кишечная непроходимость и иногда — аритмия.

Острый гастроэнтерит у детей чаще всего имеет вирусную (ротавирусную) этиологию [27]. Практически каждый ребенок до 5-летнего возраста переносит ротавирусную инфекцию. У взрослых она возникает редко, поскольку после перенесенного заболевания сохраняется длительный иммунитет. В противоположность ротавирусу, норовирус индуцирует только кратковременный иммунитет и потому является частой причиной гастроэнтерита у взрослых.

По оценкам специалистов, гастроэнтеритом в любом возрасте ежегодно заболевает один из пяти человек. При этом, по данным некоторых исследователей, в экономически развитых странах только один заболевший из шести обращается к врачу [43], и лишь у некоторых обратившихся кал исследуют на патогенную флору.

Острый инфекционный гастроэнтерит является одной из основных причин заболеваемости и смертности детей в развивающихся странах. Количество детей, ежегодно умирающих от него в мире, по разным оценкам, составляет от 1 до 3 млн. Значительные расхождения в оценках связаны с тем, что информация поступает из многих национальных источников, отличающихся по методам сбора соответствующей информации, формам отчетности, точности и полноте данных. Уровень смертности имеет тенденцию к снижению, вероятно, в связи с повышением доступности растворов для пероральной регидратации [35].

Острый инфекционный гастроэнтерит часто встречается и у взрослых. В течение 2004–2005 гг. доля пациентов в возрасте 75 лет и старше составляла 18% от числа всех госпитализированных в больницы английской национальной службы здравоохранения по поводу острой желудочно-кишечный инфекции [26].

Инвазивная (воспалительная) диарея — это острый инфекционный гастроэнтерит, характеризующийся жидким стулом небольшого объема с кровью и слизью, часто сопровождающийся лихорадкой и схваткообразной болью в животе. Основная локализация патологического процесса при инвазивной диарее отмечается в толстом кишечнике. Наибольшую опасность представляет инвазивная диарея, вызванная энтеробактериями рода Shigella (шигеллез). К другим микроорганизмам, способным вызывать кровавую диарею, относятся: Campylobacter, энтерогеморрагическая Escherichia coli O157:H7, энтероинвазивная Escherichia coli, различные серотипы бактерий рода Salmonella (небрюшнотифозные), простейшие: Balantidium coli (балантидиаз) или Entamoeba histolytica (амебиаз) [5, 41, 45].

Диарея путешественников — это диарейное заболевание, начинающееся во время или вскоре после поездки за рубеж. Причиной диареи путешественников чаще всего являются энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli, различные штаммы бактерий рода Salmonella (небрюшнотифозная), вирусы (Norovirus) и простейшие (Cryptosporidium или Giardia). Шигеллез и холера все реже становятся причиной диареи путешественников.

Риск заболеть значительно повышен у лиц, посещающих страны и местности с общими низкими стандартами гигиены, у туристов, живущих в палатках и жилых вагончиках, или у путешествующих пешком, а также у пассажиров круизных кораблей. Пик заболеваемости обычно приходится на лето. В ряде исследований количество людей, у которых развивается диарея при переезде из развитой страны в развивающуюся, достигало 30–50% [29].

Пробуя экзотические блюда, следует помнить, что, к примеру, ракообразные и другие организмы-фильтраторы (такие, как мидии, устрицы и двустворчатые моллюски) способны концентрировать вирусные и бактериальные патогены.

Следует также учитывать, что пониженная кислотность желудочного сока (возникающая также и вследствие приема некоторых лекарственных препаратов) является фактором повышенного риска возникновения диареи, вызванной такими кислоточувствительными микроорганизмами, как Salmonella или Campylobacter [33].

У большинства людей диарея путешественников протекает легко и проходит самостоятельно, но тем не менее заболевший может чувствовать себя очень плохо. Проявления диареи путешественников более выражены у молодых людей, больных пожилого возраста, пациентов с нарушенной иммунной системой, а также у лиц со специальными потребностями. Согласно некоторым оценкам, примерно в 1–3% случаев диарея путешественников носит хроническое течение [1, 29].

Диарея часто возникает на фоне или вследствие лечения противомикробными лекарственными средствами. Частота случаев диареи, ассоциированной с рядом широко применяемых антибиотиков, варьирует, по разным сообщениям, от 2 до 25%.

Риск возникновения осложнений при остром гастроэнтерите значительно повышен у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями и у лиц с ослабленным иммунитетом. Осложнения острого гастроэнтерита включают:

• дегидратацию и нарушение электролитного баланса. Эти состояния развиваются, если потеря воды и электролитов со стулом и рвотой не восполняется;
• гемолитико-уремический синдром (ГУС) — редкое, но одно из наиболее опасных осложнений острого инфекционного гастроэнтерита. ГУС характеризуется острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией, тромбоцитопенией и развивается преимущественно у детей младшего возраста [28];
• реактивные осложнения, к которым относятся: артрит, миокардит, уртикарная сыпь, узловатая эритема, конъюнктивит и синдром Рейтера (сочетание уретрита, артрита и увеита), ассоциированные с инфекцией Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica и Shigella. Вирусным или паразитарным гастроэнтеритам реактивные осложнения обычно не свойственны;
• сепсис, вызванный бактериями рода Salmonella. Может сопровождаться формированием очагов инфекции в костях, суставах, оболочках мозга или в желчном пузыре;
• токсический мегаколон, являющийся результатом молниеносного колита. Очень тяжелое осложнение, которое наблюдается редко;
• синдром Гийена – Барре ассоциирован с рядом вирусов, а также с некоторыми состояниями, не связанными с инфекцией. Установлено, что он часто возникает после инфекции, вызванной Campylobacter [37];
• нарушение питания может сопровождать некоторые инфекции. Риск возникновения этого осложнения повышен в развивающихся странах [24];
• неукротимая диарея. Изредка диарея может быть неукротимой, что требует длительного парентерального питания или даже трансплантации тонкого кишечника [42];
• синдром раздраженного кишечника. Метаанализ показал семикратное повышение риска развития синдрома раздраженного кишечника после инфекционного гастроэнтерита [25]. Обобщенное отношение шансов по результатам 8 исследований составило 7,3 (ДИ 95%, 4,7–11,1) без статистически значимой гетерогенности;
• уменьшение всасывания лекарственных препаратов. Гастроэнтерит может снижать биодоступность некоторых лекарственных средств, принимаемых по другим показаниям (например, препаратов для лечения эпилепсии, сахарного диабета, контрацептивов, средств для профилактики малярии или антикоагулянтов) [40].

Диагностика и оценка состояния пациента

Обследуя пациента с симптомами острого гастроэнтерита в амбулаторных условиях, необходимо прежде всего оценить степень тяжести дегидратации, выраженность диареи и рвоты. Следует обратить внимание на такие признаки, как частота и консистенция стула, частота рвоты, способность есть и пить [3].

У детей необходимо классифицировать степень дегидратации (легкая, умеренная или тяжелая — табл. 1). Идеальной мерой острой дегидратации является степень потери массы тела в процентах. Однако на практике результаты недавно проведенного (непосредственно перед болезнью) взвешивания обычно отсутствуют.

У взрослых для определения степени дегидратации используют следующие критерии (симптомы):

• дегидратация легкой степени: усталость, анорексия, тошнота, головокружение, ортостатическая гипотензия (дефицит 1–2 л воды);
• умеренная дегидратация: вялость, усталость, головокружение, тошнота, головная боль, судороги, заострившиеся черты лица, сухость во рту, запавшие глаза, сниженный тургор кожи, ортостатическая гипотензия, олигурия, тахикардия (дефицит 2–4,5 л воды);
• тяжелая дегидратация: вялость, выраженная слабость, потеря сознания, скудное мочеотделение или анурия, гиповолемический шок (дефицит 4,5–8,5 л воды).

Признаки дегидратации у пациентов пожилого возраста трудно оценить клинически, поскольку из-за возрастных изменений коллагена и эластина тургор кожи изначально снижен, язык может быть сухим вследствие преимущественного дыхания через рот, а глаза могут казаться запавшими из-за уменьшения количества периорбитального жира. Степень дегидратации можно более точно оценить с помощью лабораторных методов — обычно определяют уровень натрия, мочевины, креатинина и осмолярность сыворотки крови [5, 45].

При тяжелой диарее и рвоте следует более тщательно контролировать течение заболевания, а при решении вопроса о госпитализации — учитывать более широкие показания.

Также рекомендуется оценивать индивидуальные факторы риска, к которым относятся:

• длительность диареи;
• возраст — у детей грудного возраста и у пациентов пожилого возраста существует повышенный риск развития опасной дегидратации и прочих осложнений;
• у беременных повышен риск развития осложнений, особенно при сальмонеллезе;
• у лиц со сниженным иммунитетом или с сопутствующими заболеваниями высок риск тяжелого течения заболевания и/или повышенной частоты возникновения осложнений;
• недавняя поездка за рубеж — возможна диарея путешественников;
• кровь (с примесью или без примеси слизи) в стуле — дизентерия;
• недавний прием антибиотиков — возможна антибиотикассоциированная диарея (в том числе обусловленная Clostridium difficile);
• такие сопутствующие состояния, как:
• нарушение функции почек;
• воспалительные заболевания кишечника;
• сахарный диабет;
• заболевания соединительной ткани.

Также необходимо выяснить, какое лечение при данном заболевании проводили в домашних условиях:

• проводили ли OРТ и чем;
• какие лекарства «от диареи» принимал пациент;
• у детей младшего возраста необходимо уточнить характер вскармливания в настоящее время и до болезни.

Признаками серьезных состояний, при которых показана госпитализация, являются:

• боль в животе с болезненностью и напряжением (или без напряжения) мышц брюшной стенки;
• общее плохое состояние, не соответствующее степени обезвоживания;
• шок (тахикардия, артериальная гипотензия, слабое периферическое кровоснабжение);
• рвота с примесью крови или желчи;
• рвота более выражена, чем диарея;
• у детей необходимо обращать внимание на бледность, желтуху, сниженное или отсутствующеe мочевыделение и кровавый понос (симптомы ГУС).

Острый гастроэнтерит обычно протекает легко и является самоограничивающимся заболеванием. В развитых странах дегидратация вследствие гастроэнтерита может быть показанием к госпитализации, однако случаи смерти крайне редки [43]. Наивысший риск летального исхода отмечается у детей грудного возраста и у пожилых людей. В развивающихся странах гастроэнтерит может быть причиной смерти до 3 млн детей ежегодно [5].

Лечение

В лечении острых кишечных инфекций основными направлениями остаются:

• восполнение потерь жидкости и электролитов (проведение регидратации);
• диетическое питание;
• использование противомикробных препаратов (при наличии показаний);
• вспомогательная терапия.

Острый гастроэнтерит у большинства детей протекает легко и их можно успешно лечить на дому с применением ОРТ. Каких-либо специальных критериев госпитализации нет. Интенсивность мониторинга и лечения должна быть сопоставима со степенью тяжести диареи и дегидратации. Если клинические признаки дегидратации отсутствуют, показано лечение на дому (за исключением случаев повышенного риска возникновения осложнений).

При наличии у пациента среднетяжелой/тяжелой дегидратации показана экстренная госпитализация. Если есть какие-либо факторы риска возникновения осложнений, то госпитализация показана даже при отсутствии признаков дегидратации, например:

• проведение адекватной ОРТ не представляется возможным;
• диарея и/или рвота настолько тяжелые, что проведение ОРТ на дому неэффективно;
• невозможность проведения надлежащей ОРТ на дому;
• наличие у пациента признаков системного заболевания, судорог и пр. [2].

Оказывая помощь ребенку, врач должен предупредить родителей о том, что:

• на сегодняшний день специфического лечения диареи нет;
• кормление ребенка ни в коем случае не следует прерывать;
• цель лечения — предупредить дегидратацию и нарушение баланса электролитов путем восполнения воды и электролитов с той же скоростью, с какой они теряются. Оптимальным является применение специального раствора солей для оральной регидратации (СОР);
• пероральную регидратацию следует начинать немедленно после появления симптомов заболевания и продолжать ее до прекращения диареи. При этом раствор СОР нужно давать ребенку в том количестве и так часто, как он захочет. После каждого выделения жидкого стула необходимо принимать дополнительный объем жидкости.

Основным элементом лечения острого гастроэнтерита у детей является ОРТ с использованием раствора СОР, представляющего смесь солей натрия, калия и глюкозы. Принцип ОРТ основан на том, что всасывание в кишечнике натрия (а, следовательно, и других электролитов и воды) усиливается глюкозой и L-аминокислотами (поступающими с пищей). С его помощью устраняется имеющийся дефицит воды и электролитов у большинства пациентов независимо от их возраста и причины диареи.

ОРТ эффективна не менее чем в 95% случаев секреторной диареи, но она неуместна или неэффективна в следующих ситуациях:

• тяжелая или угрожающая жизни дегидратация — дефицит жидкости необходимо восполнить очень быстро, а это требует внутривенной инфузии воды и электролитов;
• паралитическая кишечная непроходимость или выраженное вздутие живота — раствор СОР, вводимый перорально, просто не может поступить в кишечник;
• неспособность пить, несмотря на то, что раствор СОР можно вводить через назогастральный зонд, если нет возможности быстро катетеризировать периферическую вену;
• очень быстрая потеря жидкости со стулом (более 15 мл/кг за 1 ч) — такие пациенты не могут пить раствор СОР в количестве, достаточном для замещения потерь;
• тяжелая, повторяющаяся рвота (отмечается редко, к тому же бóльшая часть перорально принятой жидкости неплохо всасывается даже на фоне рвоты, а после коррекции дегидратации и дисбаланса электролитов рвота, как правило, прекращается);
• нарушение всасывания глюкозы (также встречается очень редко). В таких случаях раствор СОР приводит к значительному увеличению объема стула, в котором в большом количестве содержится глюкоза. Выраженность симптомов дегидратации также может нарастать [5, 46].

Проводя пероральную регидратацию, следует учитывать следующие рекомендации. Детям после каждого эпизода жидкого стула назначают:

• в возрасте до 2 лет — 50–100 мл жидкости;
• в возрасте 2–10 лет — 100–200 мл жидкости;
• старшего возраста — столько жидкости, сколько они хотят, но не менее 200 мл.

Если у ребенка отмечается рвота, то после нее следует выждать 5–10 мин, а затем возобновить питье раствора СОР, но в меньшем объеме (например, по одной ложке каждые 2–3 мин).

Состояние ребенка необходимо периодически оценивать с тем, чтобы убедиться, что симптомы дегидратации не усиливаются. Дегидратация маловероятна у ребенка с частым мочеиспусканием. Признаки дегидратации, на которые следует обращать внимание: сухость слизистых оболочек ротовой полости и глаз; отсутствие слез при плаче; запавшие глаза; вялость; глубокое, учащенное дыхание; редкое мочеиспускание (моча концентрированная). Признаком избыточной гидратации являются припухшие веки (периорбитальный отек). Следует прекратить введение дополнительной жидкости (но продолжать давать жидкость с обычной пищей), пока не исчезнет припухлость век.

Также родителей следует предупредить о необходимости повторного обращения за медицинской помощью, если у ребенка:

• возникнут признаки дегидратации;
• рвота не прекратится в течение 24 ч;
• в течение 48 ч не будет четкой тенденции к выздоровлению;
• появляются признаки другого заболевания.

Важное место в лечении пациентов с острыми кишечными инфекциями отводится рациональному вскармливанию. Родителям следует порекомендовать сохранить обычный режим кормления и привычное меню. У большинства детей с водянистой диареей после коррекции дегидратации нормализуется аппетит (дети с инвазивной диареей обычно едят мало, пока не выздоровеют). Если ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендуется кормить его «по требованию», чередуя кормления с дачей раствора СОР [2]. Если ребенок получает прикорм и ему меньше 6 мес, то следует предложить вернуться к исключительно грудному вскармливанию. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано продолжить давать привычные смеси в обычной концентрации [45]. Переходить на безлактозные смеси нежелательно. Имеются данные, что в подавляющем большинстве случаев диареи у детей применение безлактозных смесей не имеет каких-либо особых преимуществ. У небольшого количества детей может развиваться персистирующая диарея, связанная с непереносимостью лактозы, но не приводящая к дегидратации. Рацион детей старше 6 мес, получающих прикорм, также должен включать обычное меню, содержащее, кроме молока, злаки, овощи и другие продукты [45].

В период болезни не следует давать детям жирную пищу, особенно при наличии тошноты. Пищи с высоким содержанием сахара также лучше избегать; напитки с высоким содержанием сахара (такие, как фруктовые соки и т.п.) лучше разводить равным объемом воды. Это связано с тем, что сахар в высокой концентрации гиперосмолярен и может усиливать симптомы диареи [2].

Назначать детям препараты для симптоматического лечения диареи в настоящее время считается нецелесообразным. Для таких препаратов, как адсорбенты (например, каолин) или средства, угнетающие перистальтику (например, лоперамид), данные о пользе применения у детей либо отсутствуют, либо указывают на то, что риск возникновения серьезных побочных явлений перевешивает пользу применения. Противорвотные средства эффективно уменьшают выраженность рвоты, но данные о клинической пользе этого эффекта противоречивы.

Применять противомикробные препараты при остром гастроэнтерите эмпирически в рамках первичной медицинской помощи нецелесообразно, поскольку польза от их использования может нивелироваться повышенным риском развития серьезных побочных эффектов, а также ускорением процесса формирования резистентных штаммов бактерий [5, 41]. У ослабленных детей, при наличии иммунодефицита или по эпидемическим показаниям (когда заражения сложно избежать или оно, возможно, уже произошло) может быть оправданным назначение кишечных антисептиков (пероральных противомикробных средств, действующих в просвете кишечника, то есть не оказывающих системного действия), например нифуроксазида.

Системно действующие противомикробные средства обязательно назначают детям, у которых из кала выделены такие возбудители, как Shigella, Entamoeba, Giardia, Salmonella typhi [2].

Лекарственными средствами, относящимися к вспомогательной терапии, являются пробиотики. Установлено, что пробиотики могут сокращать длительность диареи приблизительно на один день. Также есть данные, свидетельствующие, что потенциальный вред от их применения незначителен и вряд ли может перевесить предполагаемую пользу. Вместе с тем на сегодня отсутствуют достаточно убедительные данные, чтобы рекомендовать какую-либо определенную форму, концентрацию или дозу.

Для предотвращения распространения инфекции рекомендуется соблюдение простых правил гигиены. Дети могут посещать ясли, детский сад или школу не ранее чем через 48 ч после прекращения диареи или рвоты. Ребенок, а также все, кто осуществляет уход за ним, должны чаще мыть руки [17]. Также рекомендуется дезинфицировать загрязненные поверхности, тщательно стирать и полоскать одежду и постельные принадлежности.

Лечение взрослых пациентов осуществляют в соответствии с теми же принципами, что и детей. В большинстве случаев диарея у взрослых проходит спонтанно, не требуя какого-либо специального лечения, и больные могут лечиться на дому самостоятельно [5, 41]. Госпитализация взрослых рекомендуется в случаях умеренной или тяжелой дегидратации, а также при наличии следующих симптомов:

• тяжелый гастроэнтерит в сочетании с сильной болью в животе;
• рвота и неспособность принимать (удерживать) раствор СОР;
• пожилой возраст;
• такие сопутствующие заболевания, как:
• воспалительные заболевания кишечника;
• иммунодефицит различной этиологии, в том числе обусловленный приемом лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов или иммунодепрессантов);
• почечная недостаточность;
• миокардит;
• панкреатит.

Пациенты с острым гастроэнтеритом и дегидратацией легкой степени могут лечиться на дому при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и наличии всех условий для проведения надлежащего лечения. Необходимо возместить дефицит жидкости, для чего в течение 6–12 ч больной должен выпить 1–2 л раствора СОР. В дальнейшем следует возмещать текущие потери жидкости — дополнительно принимать по 200 мл при каждом эпизоде жидкого стула. Взрослые, у которых клинические признаки дегидратации отсутствуют, должны увеличить потребление жидкости как минимум до 2 л в день. Также они должны возмещать текущую потерю жидкости, то есть принимать по 200 мл (раствор СОР, чай, соки и т.п.) при каждом выделении жидкого стула как дополнение к ее привычному суточному объему.

Взрослым следует соблюдать обычную диету, но от употребления жирной пищи, а также продуктов и напитков с высоким содержанием сахара лучше воздержаться.

Следует периодически оценивать состояние пациентов из групп риска (сопутствующие заболевания, пожилой возраст), чтобы убедиться, что симптомы дегидратации не усиливаются. Если, несмотря на проводимое лечение, выраженность дегидратации нарастает, больного следует госпитализировать.

Средства, угнетающие перистальтику (например, лоперамид), могут уменьшать выраженность симптомов заболевания у взрослых с диареей легкой или умеренной степени тяжести. Однако эти препараты не следует назначать при инвазивной диарее (если в испражнениях есть патологические примеси — слизь, кровь, гной) или при тяжелом гастроэнтерите в связи с высоким риском развития тяжелого колита и токсического мегаколона [5].

Имеются данные, что противорвотные средства могут быть эффективны у взрослых при тяжелой рвоте (например, 10 мг метоклопрамида внутримышечно), но необходимо учитывать, что тошнота и рвота после проведения надлежащей ОРТ обычно исчезают самостоятельно.

При эмпирическом лечении острого гастроэнтерита системно действующие противомикробные средства не показаны. По усмотрению врача пациенту может быть назначен какой-нибудь кишечный антисептик (например, нифуроксазид). Системно действующие противомикробные средства обязательно назначают, если из испражнений выделены такие возбудители, как Shigella, Entamoeba, Giardia или Salmonella typhi [5, 41]. В случае инвазивной диареи энтеробактериальной этиологии препаратом выбора остается ципрофлоксацин.

Гигиенические рекомендации в отношении профилактики передачи кишечной инфекции остальным членам семьи или лицам, находящимся в контакте с больным, включают [36]:

• личную гигиену и мытье рук (в недавнем систематическом обзоре отмечено, что меры по пропаганде мытья рук с мылом ассоциировались со снижением риска возникновения диареи у других членов семьи на 47% (95% ДИ 24–63%) [17]);
• быструю дезинфекцию загрязненных поверхностей;
• быструю стирку загрязненной одежды;
• воздержание от употребления пищи/воды, которая может быть контаминирована.

Лечение путешественников в зарубежных поездках имеет свои сложности, связанные с тем, что даже после возникновения диареи они не хотят менять свои планы, а возможности идентифицировать микроорганизм-возбудитель часто нет. Путешественники должны заблаговременно знать, как минимизировать риск развития диареи путешественников и что делать при появлении симптомов этого заболевания.

В большинстве случаев (около 60%) диарея путешественников развивается в первую неделю, обычно между 2-м и 3-м днем поездки, и длится 3–4 дня. Примерно 1% путешественников болеет дольше 1 мес.

Для профилактики диареи путешественников рекомендуется не употреблять потенциально контаминированную пищу и воду (табл. 2) или подвергать их кулинарной обработке или кипячению.

Для профилактики диареи путешественников нельзя принимать системно действующие противомикробные средства, кроме случаев, когда у человека существует высокий риск тяжелого течения заболевания или он не сможет перенести вмешательство, которое потенциально может возникнуть в связи с эпизодом диареи. Показано, что у лиц, выезжающих в зоны высокого риска, прием антибиотиков предупреждает около 70–90% случаев диареи. Однако риск развития редких, но серьезных побочных явлений и вероятность появления резистентных бактерий перевешивают пользу профилактики этой, как правило, кратковременной и нетяжелой болезни [1, 20, 21, 23]. Вакцины от диареи путешественников в настоящий момент нет, но для лиц, выезжающих в регионы с повышенным риском заражения такими кишечными инфекциями, как вирусный гепатит А или брюшной тиф, существует возможность вакцинации соответствующими вакцинами.

В большинстве случаев диарея путешественников протекает легко, ее лечение является недорогим, эффективным и безопасным. Лица, собирающиеся в зарубежные поездки, должны подумать, брать ли лекарства с собой, и если брать, то какие (то есть СОР, лоперамид, нифуроксазид и/или системно действующий противомикробный препарат).

Основой лечения диареи путешественников является восполнение объема жидкости, утраченной с испражнениями, которое проводится в соответствии с рекомендациями по лечению кишечных инфекций, приведенными выше.

Раствор СОР, приготовленный на воде из безопасного источника, является предпочтительной жидкостью для ОРТ у детей младше 10 лет и лиц со специальными потребностями. Вместе с тем у детей старшего возраста и взрослых без признаков дегидратации четких преимуществ перед другим питьем (чай, компот, соки и т.п.) этот раствор не имеет. Препараты СОР можно купить без рецепта практически в любой аптеке.

Лоперамид сокращает длительность диареи путешественников и снижает частоту дефекаций [19], но его лучше не принимать, если в испражнениях имеется кровь или у пациента повышена температура тела [22]. Комбинированное лечение лоперамидом и ципрофлоксацином не имело каких-либо преимуществ перед монотерапией ципрофлоксацином [19]. Лоперамид также не рекомендуется назначать детям в возрасте до 12 лет [9].

Ципрофлоксацин обычно сокращает длительность диареи путешественников и является препаратом первого выбора для эмпирического лечения инвазивной диареи. Следует учитывать, что в Юго-Восточной Азии многие виды Campylobacter резистентны к фторхинолонам (таким, как ципрофлоксацин и норфлоксацин), поэтому лицам, выезжающим в этот регион, следует рекомендовать другие противомикробные препараты (например, азитромицин или кларитромицин) [1].

При подозрении на инфицирование резистентным штаммом микроорганизма показана консультация врача в стране пребывания. За медицинской помощью в местное учреждение здравоохранения следует обратиться и в случаях, если:

• развивается (прогрессирует) дегидратация, проявляющаяся у детей младшего возраста: сухостью слизистых оболочек конъюнктивы и полости рта; отсутствием слез при плаче; запавшими глазами; вялостью; глубоким, учащенным дыханием; редким мочеиспусканием (с выделением концентрированной мочи). У детей старшего возраста и взрослых отмечаются чрезмерная апатия; головокружение; сухость во рту; запавшие глаза; редкое мочеиспускание (моча концентрированная);
• есть кровь в испражнениях и температура тела выше 38,5 °C;
• выраженная рвота сохраняется более 24 ч;
• выраженная диарея сохраняется более 3 дней;
• есть подозрение в отношении холеры (пребывание в эндемичном по этому заболеванию регионе; клинически — рвота фонтаном без предшествующей тошноты, императивные позывы к дефекации, профузный стул, быстро приобретающий вид «рисового отвара»);
• появляются признаки других заболеваний [1, 20, 23, 30, 32, 34].

Детей и взрослых, у которых острый гастроэнтерит развивается незадолго до или вскоре после возвращения домой из зарубежной поездки, нужно в основном лечить так, как если бы они заболели дома. Но при этом повышается роль микробиологических исследований, особенно при наличии в испражнениях крови или если диарея персистирует.

Если возбудителя острой кишечной инфекции удается идентифицировать, появляется возможность проведения этиотропной терапии. Но независимо от этиологии инфекции мероприятия по устранению дегидратации остаются обязательным компонентом лечения.

Кампилобактериоз. Симптомы заболевания (диарея, схваткообразная боль в животе и повышение температуры тела) обычно скоротечны и проходят самостоятельно. Но возможно развитие инвазивной диареи, сопровождающейся тошнотой и рвотой. У лиц с нарушенным иммунитетом инфекция, обусловленная Campylobacter, может быть жизнеугрожающей [15]. Больных с тяжелой или инвазивной диареей лечат эритромицином либо ципрофлоксацином. Наилучший эффект, по-видимому, достигается в случае раннего начала лечения [16]. Согласно последним рекомендациям курс лечения составляет 5–7 дней [7].

Криптоспоридиоз. У большинства пациентов симптомы заболевания (водянистая диарея разной степени тяжести) обычно разрешаются в течение 2 нед на фоне поддерживающего лечения [13]. Эффективных антибиотиков для лечения криптоспоридиоза в настоящее время нет. У ослабленных больных или пациентов с иммунодефицитом инфекция может иметь тяжелое и затяжное течение [4, 13].

Инфекция, обусловленная энтерогеморрагической кишечной палочкой — Escherichia coli (серотип O157:H7), обычно проходит в течение 5–10 дней. В большинстве случаев отмечаются тяжелая диарея с кровью и схваткообразная боль в животе; иногда инфекция протекает с диареей без крови. Температура тела либо незначительно повышается, либо нормальная [14]. Примерно в 5% случаев у пациентов через 7–10 дней после диареи развивается ГУС. Уровень смертности при ГУС составляет около 10%. Необходимо воздерживаться от приема такого антидиарейного препарата, как лоперамид, поскольку он может усугубить течение заболевания [14]. Предполагается, что лечение некоторыми антибиотиками может повышать риск развития ГУС. Вместе с тем результаты одного опубликованного метаанализа не выявили какого-либо повышения риска ГУС, связанного с приемом антибиотика [38]. Больных с ГУС следует срочно госпитализировать для соответствующего лечения в стационаре.

Лямблиоз. Симптомы лямблиоза (диарея, схваткообразная боль в животе) обычно отмечаются в течение 2–6 нед, но иногда — в течение нескольких месяцев [10]. При хроническом течении заболевание может сопровождаться мальабсорбцией, уменьшением массы тела и прекращением ее увеличения у детей. Рвота и повышение температуры тела отмечаются редко. Препаратом выбора при лечении лямблиоза является метронидазол [8].

Сальмонеллез. Симптомами сальмонеллеза являются: водянистая, а в некоторых случаях инвазивная диарея, боль в животе, головная боль, тошнота, рвота и повышение температуры тела, возникающие через 12–72 ч после инфицирования. Заболевание обычно длится 4–7 дней, большинство пациентов выздоравливает без специального лечения [12]. Тяжелое течение сальмонелеза вероятно у пожилых людей, новорожденных и лиц с нарушениями иммунной системы. Замечено, что применение антибиотиков у изначально здоровых индивидуумов не дает преимуществ и может продлить экскрецию возбудителя [31, 39, 40].

Шигеллез. Симптомами шигеллеза являются диарея (часто с кровью и слизью), повышение температуры тела и схваткообразная боль в животе. Симптомы обычно исчезают в течение 5–7 дней [11]. В некоторых случаях, особенно у детей раннего возраста и пожилых людей, диарея может быть тяжелой. В легких случаях антибиотики не показаны, но при тяжелом течении заболевания назначают системно действующие противомикробные средства. Препаратом выбора является ципрофлоксацин [8]. Следует воздерживаться от назначения таких антидиарейных средств, как лоперамид или дифеноксилат с атропином, поскольку они могут ухудшить течение заболевания.

Диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, является нередким следствием антибиотикотерапии (табл. 3). Частота возникновения этой диареи не зависит от пути введения препарата (парентерального или перорального). У большинства пациентов с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков, отмечаются легкие симптомы заболевания, проходящие без осложнений самостоятельно. Однако у небольшого числа пациентов возможно тяжелое, иногда фатальное течение диареи вследствие суперинфекции штаммами Clostridium difficile, вырабатывающими сильные энтеротоксины (типов A и B). Несмотря на то, что заболевание, обусловленное C. difficile, встречается достаточно редко, оно входит в число наиболее частых нозокомиальных причин смерти. Важно помнить, что диарея, возникшая после приема антибиотиков, может быть обусловлена другими микробами, такими, как бактерии (Clostridium perfringens типа A, Salmonella, Staphylococcus aureus) или дрожжи (Candida albicans) [6].

Факторами риска возникновения диареи, обусловленной C. difficile, являются:

• лечение антибиотиком (особенно клиндамицином, цефалоспоринами или пенициллинами широкого спектра действия);
• пожилой возраст — частота положительных результатов анализа на C. difficile у лиц в возрасте 60 лет в 20–100 раз выше, чем у лиц в возрасте от 10 до 20 лет;
• госпитализация — уровень колонизации примерно в 3 раза выше у госпитализированных больных, чем у проходящих лечение амбулаторно;
• контакт с другими больными — заболевание, обусловленное C. difficile, может проявляться в виде вспышек.

Клиническими проявлениями тяжелых форм инфекции, обусловленной C. difficile, являются:

• профузная диарея, сохраняющаяся, несмотря на отмену антибиотиков;
• кровь в кале;
• схваткообразная боль в животе;
• повышение температуры тела.

В табл. 4 представлены отличительные признаки диареи, обусловленной и не обусловленной с C. difficile.

При подозрении на диарею, обусловленную C. difficile, проводят дополнительные исследования:

• анализ кала на токсины C. difficile;
• анализ крови для выявления гипоальбуминемии и лейкоцитоза;
• эндоскопию толстого кишечника в целях выявления псевдомембранозного колита;
• используют различные методы визуализации брюшной полости, направленные на идентификацию утолщения стенки толстого кишечника.

Если на фоне приема антибиотиков у пациента возникает диарея, их следует отменить. Если отмена антибиотиков невозможна либо не принесла быстрого положительного результата, лечение дополняют метронидазолом или ванкомицином.

Для профилактики возникновения диареи, ассоциированной с приемом антибиотиков, можно использовать пре- или пробиотики, однако их эффективность остается предметом изучения и дискуссий.

Литература

1. Al-Abri S.S., Beeching N.J., Nye F.J. (2005) Traveller's diarrhoea. Lancet Infectious Diseases 5 (6), 349–360.
2. Armon K., Elliott E.J. (2000) Acute gastroenteritis. In: Moyer V.A., Elliott E.J., Davis R.L. et al. (Eds.) Evidence based pediatrics and child health. London: BMJ Books.
3. Armon K., Stephenson T., MacFaul R. et al. (2001) An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Archives of Disease in Childhood 85 (2), 132–142.
4. Association of Medical Microbiologists (1997) Facts about Cryptosporidium. Association of Medical Microbiologists. www.amm.co.uk [Просмотрено: 13/09/2006].
5. Banks M., Farthing M. (2003) Acute diarrhoea: guide to current management. Prescriber 14 (20), 48–60.
6. Bartlett J.G. (2002) Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. New England Journal of Medicine 346 (5), 334–339.
7. Blaser M.J. (2000) Campylobacter jejuni and related species. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. and Douglas R.G. (Eds.) Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 5th edn. London: Churchill Livingstone. 2276–2285.
8. BNF 52 (2006) British National Formulary. 52nd edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
9. BNF for Children (2006) British National Formulary for children. London: British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
10. CDC (2004) Giardiasis. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 17/08/2006].
11. CDC (2005a) Shigellosis. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 18/08/2006].
12. CDC (2005b) Salmonellosis. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 18/08/2006].
13. CDC (2005c) Cryptosporidium infection – Cryptosporidiosis. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 17/08/2006].
14. CDC (2005d) Escherichia coli O157:H7. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 18/08/2006].
15. CDC (2005e) Campylobacter infections. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov [Просмотрено: 19/08/2006].
16. Cheasty T., Skinner J.A., Rowe B., Threlfall E.J. (1998) Increasing incidence of antibiotic resistance in shigella from humans in England and Wales: recommendations for therapy. Microbial Drug Resistance 4 (1), 57–60.
17. Curtis V., Cairncross S. (2003) Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 3 (5), 275–281.
18. Dalby-Payne J., Elliott E. (2004) Gastroenteritis in children. Clincial Evidence. Volume 12. www.clinicalevidence.com [Просмотрено: 26/07/2006].
19. de Bruyn (2006) Diarrhoea in adults (acute). BMJ Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Ltd. www.clinicalevidence.com [Просмотрено: 27/06/2006].
20. de Bruyn G., Hahn S., Borwick A. (2000) Antibiotic treatment for travellers' diarrhoea. The Cochrane Library. Issue 3. John Wiley & Sons, Ltd. www.clinicalevidence.com [Просмотрено: 22/06/2006].
21. DTB (2002) What to do about traveller's diarrhoea. Drug & Therapeutics Bulletin 40 (5), 36–38.
22. DuPont H.L., Hornick, R.B. (1973) Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. Journal of the American Medical Association 226(13), 1525–1528.
23. Farthing M.J.G. (2003) Travellers' diarrhoea. Medicine 31 (1), 35–40.
24. Guerrant R.L., Van Gilder T., Steiner T.S. et al. (2001) Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases 32 (3), 331–351.
25. Halvorson H.A., Schlett C.D., Riddle M.S. (2006) Postinfectious irritable bowel syndrome – a meta-analysis. American Journal of Gastroenterology 101 (8), 1894–1899.
26. Hospital Episode Statistics (2005) Hospital Episode Statistics-2004/2005. Department of Health. www.hesonline.nhs.uk [Просмотрено: 10/02/2006].
27. HPA (2004) Rotavirus. Health Protection Agency. www.hpa.org.uk [Просмотрено: 14/04/2008].
28. HPA (2005) Verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC) O157. Health Protection Agency. www.hpa.org.uk [Просмотрено: 14/04/2008].
29. HPA (2006) Travellers' diarrhoea. Health Protection Agency.www.hpa.org.uk [Просмотрено: 01/09/2006].
30. Kass B. (2005) Traveller's diarrhoea. Australian Family Physician 34 (4), 243–247.
31. Murphy M.S. (1998) Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Archives of Disease in Childhood 79 (3), 279–284.
32. NaTHNaC (2004) Travellers' diarrhoea. National Travel Health Network and Centre. www.nathnac.org [Просмотрено: 30/08/2006].
33. Neal K.R., Scott H.M., Slack R.C., Logan R.F. (1996) Omeprazole as a risk factor for campylobacter gastroenteritis: case-control study. British Medical Journal 312 (7028), 414–415.
34. Nursing Times (2005) Travellers' diarrhoea. Nursing Times 101 (18), 28.
35. Parashar U.D., Bresee J.S., Glass R.I. (2003) The global burden of diarrhoeal disease in children. Bulletin of the World Health Organization. Volume 81 No. 4. World Health Organization. www.who.int [Просмотрено: 09/08/2006].
36. PHLS Advisory Committee on Gastrointestinal Infections (2004) Preventing person-to-person spread following gastrointestinal infections: guidelines for public health physicians and environmental health officers. Communicable Disease and Public Health 7 (4), 362–384.
37. Rees J.H., Soudain S.E., Gregson N.A., Hughes R.A. (1995) Campylobacter jejuni infection and Guillain – Barre syndrome. New England Journal of Medicine 333 (21), 1374–1379.
38. Safdar N., Said A., Gangnon R.E., Maki D.G. (2002) Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. Journal of the American Medical Association 288 (8), 996–1001.
39. Sirinavin S., Garner P. (1999) Antibiotics for treating salmonella gut infections (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 1. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Просмотрено: 22/06/2006].
40. Spira A.M. (2003) Assessment of travellers who return home ill. Lancet 361 (9367), 1459–1469.
41. Thielman N.M., Guerrant R.L. (2004) Clinical practice. Acute infectious diarrhea. New England Journal of Medicine 350 (1), 38–47.
42. Walker-Smith J.A., Murch S.H. (2003) Diarrhoea in childhood. Medicine 31 (1), 41–44.
43. Wheeler J.G., Sethi D., Cowden J.M. et al. (1999) Study of infectious intestinal disease in England: rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance. British Medical Journal 318 (7190), 1046–1050.
44. WHO (1994) The outpatient management of bloody diarrhoea in young children. World Health Organization. www.who.int [Просмотрено: 21/08/2006].
45. WHO (2003) The treatment of diarrhoea. World Health Organization.www.who.int [Просмотрено: 26/07/2006].
46. WHO (2006) Pathophysiology of wartery diarrhoea: dehydration and rehydration. World Health Organization. www.who.int [Просмотрено: 18/08/2006].