— Георгий Павлович, расскажите, пожалуйста, в каких условиях работают ожоговые отделения сегодня?
— На сегодняшний день в Украине функционируют 33 ожоговых центра и отделения. Изменились условия работы и стандарты лечения больных с термическими травмами. Усовершенствована система этапного лечения больных с тяжелыми и критическими ожогами. Если раньше мы переводили из районных больниц в специализированные отделения пострадавших с ожогами не более 30–50% поверхности тела, считавшихся перспективными в отношении лечения и выживания, то нынешние технологические возможности лечения позволяют спасать крайне тяжелых больных — с ожогами 60–70% поверхности тела и выше. В связи с этим интенсивность работы ожоговых отделений резко возросла. В структуре летальности среди взрослых преобладают люди пожилого и старческого возраста, лица, не имеющие постоянного места проживания, а также пациенты с хроническими социально значимыми заболеваниями (алкоголизм, туберкулез). Частота термических травм в промышленно развитых регионах Украины (в Донецкой, Луганской, Запорожской, Днепропетровской и других областях) значительно выше, чем, например, в западных регионах. В то же время частота ожогов в Киеве и Киевской области соответствует средним показателям по Украине. Отмечена тенденция к значительному увеличению объема специализированной помощи детскому населению, что обеспечивает прогрессивное снижение детской летальности.
— Какие меры предпринимаются для дальнейшего развития комбустиологической службы в Украине?
— Неуклонно возрастает общая оперативная активность при ожогах. При этом повышается нагрузка на врача-комбустиолога и анестезиолога за счет увеличения количества, сложности и длительности операций. В настоящее время существует необходимость разработки новой концепции развития комбустиологической службы в нашей стране. Это обусловлено необходимостью решения новых задач, направленных на обеспечение проведения раннего оперативного лечения пострадавших с глубокими и поверхностными дермальными ожогами.
— Каковы, на ваш взгляд, основные положения концепции развития комбустиологической службы?
— Прежде всего необходимо решить следующие задачи: провести структурную реорганизацию отрасли по уровням оказания медицинской помощи больным с ожогами; обеспечить эффективное распределение ресурсов и финансирование медицинских учреждений в зависимости от уровня и объема оказания медицинской помощи; кадровое обеспечение отрасли в зависимости от уровня оказания медицинской помощи; решить вопросы стандартизации и обеспечения гарантированного уровня оказания медицинской помощи с четкой тарификацией медицинских услуг; разработать и реализовать государственные и целевые отраслевые программы.
— В чем будет заключаться структурная реорганизация комбустиологической службы?
— Определены четыре уровня медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь больным с ожогами:
I уровень — это центральные городские клинические больницы (ЦГКБ) и центральные районные больницы (ЦРБ), где оказывают первую помощь и проводят противошоковую терапию. Ко II уровню относятся областные ожоговые отделения, в которых оказывают специализированную медицинскую помощь. В течение первых суток комбустиолог выезжает в ЦГКБ или ЦРБ к пострадавшему с тяжелой ожоговой травмой и принимает решение о сроках перевода и тактике транспортировки в областное ожоговое отделение. В случае травмы ребенка реанимационная бригада из областной детской больницы осуществляет его транспортировку на этап оказания специализированной медицинской помощи. III уровень включает областные ожоговые центры, где оказывают высокоспециализированную помощь. В их структуру входят взрослое и детское ожоговые отделения (или блок), отделение или блок интенсивной терапии, а в приемном отделении осуществляют амбулаторно-консультативный прием больных с ожогами и их последствиями. IV уровень — научно-методический центр МЗ Украины, межрегиональные центры, основными задачами которых являются оказание высокотехнологической и высокоспециализированной медицинской помощи больным с обширными глубокими и критическими ожогами, использование всех методов кожной пластики и трансплантации аллогенных культур клеток. В его функции также входят проведение диспансеризации, оперативная реабилитация всех больных своего региона и больных с контрактурами III–IV степени из других регионов Украины. Обязательным является научное сопровождение профильной кафедрой учебных учреждений МЗ Украины или научных институтов АМН Украины.
Медицинские учреждения II–IV уровня аккредитации проводят также лечение больных с отморожениями (до 30–40% от числа зарегистрированных), дефектами кожи травматического или гнойно-некротического генеза (до 8–12% от числа пролеченных).
Таким образом, учреждение каждого уровня должно иметь соответствующее материально-техническое обеспечение и кадровый состав, позволяющие проводить лечение больных с определенной степенью тяжести ожоговой травмы.
— Каким должно быть кадровое обеспечение на разных уровнях оказания медицинской помощи?
— Подготовка врача-хирурга или травматолога медицинских учреждений I уровня проводится на курсах тематического усовершенствования в медицинской академии последипломного образования, а стажировка –– в ожоговом отделении областной больницы. Для медицинских учреждений II–III уровня штатные нормативы были утверждены приказом № 33 МЗ Украины в 2000 г.: предусматривалась одна ставка комбустиолога на 15 больных, полставки заведующего отделением, ставка анестезиолога на 40 больных. Решением совещания главных специалистов-комбустиологов Управления здравоохранением облгосадминистраций в 2007 г. было рекомендовано увеличить штатное расписание областных ожоговых отделений. На сегодня кадровое обеспечение медицинских учреждений II–IV уровня предусматривает одну ставку комбустиолога на 8–10 больных и ставку реаниматолога на 20 больных. Обязательным является стажировка специалистов в передовых центрах Украины и Европы.
Предусмотрено также кадровое обеспечение для оказания неотложной консультативной помощи в области больным с ожогами для медицинских учреждений II–IV уровня.
В Украине действует система непрерывного последипломного образования врачей-комбустиологов в циклах специализации, предаттестационного цикла и тематического усовершенствования на профильных кафедрах учебных учреждений III–IV уровня аккредитации Киева, Донецка, Харькова. Кроме того, для повышения квалификации кадров большое значение имеют научные конференции, съезды, семинары, совещания по различным аспектам комбустиологии, а также участие ведущих специалистов в работе научных конференций за рубежом. Создана и успешно действует Украинская ассоциация комбустиологов и пластических хирургов, многие специалисты являются также членами Российской ассоциации комбустиологов.
— Можно ли уже сейчас говорить о положительных результатах реорганизации работы комбустиологической службы?
— Значительными достижениями в нашей работе являются увеличение числа выздоровевших больных с ожогами, превышающими 40% поверхности тела, улучшение функциональных результатов лечения больных с глубокими ожогами (III–IV степени), уменьшение инвалидизации больных с последствиями ожогов за счет использования современных технологий консервативной и оперативной реабилитации. Усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим способствовало внедрение в клиническую практику протоколов оказания медицинской помощи больным с ожогами, утвержденных МЗ Украины. Положительные результаты лечения и уменьшение сроков пребывания больных на стационарном лечении достигнуты также благодаря применению современных препаратов и биологических покрытий для местного лечения ран, использованию кроватей-сеток, инфракрасного излучения.
В качестве биологических покрытий используют ксенокожу (свиную кожу). Биологические покрытия выполняют протекторную функцию в процессе заживления ожоговых ран. Ксенокожу в достаточных количествах (1,5 млн см2 в год) выпускают в Тернополе на МП «Комбустиолог» при Тернопольском медицинском университете. В процессе подготовки ксенокожа проходит лиофильную сушку, затем ее специальным образом упаковывают и хранят в холодильнике. Производство ксенокожи здесь поставлено на поток и обеспечивает материалом всю Украину. Проводимые вовремя реконструктивно-восстановительные операции избавляют больных от таких последствий ожоговой травмы, как контрактуры суставов, шеи, выворот век, микростомия. Усилия пластических хирургов направлены также на восстановление сухожильного аппарата кисти, предплечья, кожную пластику носа, ушной раковины.
— Как известно, частым следствием термической травмы являются увечья, вызванные формированием гипертрофических и келоидных рубцов. Существуют ли эффективные методы профилактики рубцовых деформаций и контрактур?
— Рубцы, возникшие в результате глубоких ожогов, а также рубцы на донорских участках имеют склонность к гипертрофии в течение первых двух лет. Ношение компрессионной одежды наряду с использованием физиотерапевтических методов, шинирования, лечебной физкультуры в большинстве случаев помогает предотвратить формирование избыточной рубцовой ткани.
Механизм действия компрессии связан с ишемией соединительной ткани рубца, ускоряющей процесс его созревания. Длительное (в течение не менее 6 мес) применение направленной компрессии не только предотвращает скручивание коллагеновых волокон, но и обеспечивает разглаживание уже скрученных волокон, что придает коже гладкость и эластичность. Индивидуальный подбор компрессионной одежды проводят после заживления ран. Большое значение имеет материал, из которого изготовлено изделие. Синтетическая ткань имеет специальные характеристики эластичности и плотности. Можно приобрести как цельный костюм, так и отдельные компоненты одежды — перчатки, рукава, ворот, чепец, гольф, колготы. Повторю, что компрессия на послеожоговые участки кожи должна быть постоянной с небольшими перерывами, поэтому целесообразно иметь два сменных комплекта. В Украине такую одежду шьют в Тернополе, Николаеве и Донецке. Налажено также производство силиконовых пластин, которые наряду с компрессионной одеждой предупреждают развитие послеожоговых рубцов.
Великолепный эффект оказывает санаторно-курортное лечение. Фонд социального страхования оплачивает путевки для детей с последствиями ожогов и их матерей в «Клинический санаторий «Авангард» (г. Немиров Винницкой области). В Европе есть всего два санатория подобного уровня. Мы наблюдаем больных в течение всего реабилитационного периода и видим прекрасные результаты после санаторного лечения. Иногда необходимо пройти 2–3 реабилитационных курса. Здесь проводят бальнео-, электросвето-, озокерито-, лазеро-, магнито-, аэроионотерапию, а также ультразвуковую, механо-, фито-, психотерапию, лечебную физкультуру, массаж, пневмопрессинг и др. Используются и такие методы лечения, как плазмаферез, инфракрасная сауна, подводное вытяжение рубцовых контрактур конечностей, иглорефлексо- и гирудотерапия.
— Что нужно делать, если все же не удалось предупредить развитие деформирующих рубцов и контрактур?
— На процессы избыточного роста рубцов можно и нужно оказывать активное влияние. Это правильное ведение пациента после ожога, включая раннюю некрэктомию, местную санацию ран, вовремя выполненную аутодермопластику, тщательно подобранную антибиотико- и дезинтоксикационную терапию.
В случае формирования рубцов и контрактур выполняют реконструктивно-восстановительные хирургические операции. Производят иссечение рубцов и замещение дефектов сложными кожными лоскутами. При недостатке кожи в месте пластики используют метод дермотензии (растяжения кожи). Хорошо себя зарекомендовала относительно новая методика имплантационной дермотензии. Полый силиконовый экспандер внедряют под кожу около восстанавливаемой области и постепенно дозированно заполняют физиологическим раствором натрия хлорида. При этом кожа не просто растягивается, но и происходит ее рост благодаря усиленной васкуляризации. В дальнейшем выращенный избыток кожи используют для закрытия раневого дефекта.
Больным после травматической ампутации конечности устанавливают по показаниям протез стопы, голени, протез при вычленении коленного сустава, протез бедра. Широко используются методы пластической коррекции ушной раковины, носа, артропластика. При ожогах головы нередко происходит гибель волосяных фолликулов с потерей волос — так называемая рубцовая алопеция. В таких случаях применяют метод дермотензии участков с уцелевшими волосяными луковицами для дальнейшей их пересадки.
— Георгий Павлович, интересно узнать о перспективах развития комбустиологической службы в Украине…
— Наша цель — создание новых современных Центров термической травмы, где будут использованы технологии лечения в асептических палатах-изоляторах. Принцип создания «чистых зон» обеспечивает профилактику внутригоспитальной инфекции, пассажа инфекции от одного больного к другому и культивирования штаммов, приобретающих устойчивость к антибиотикам и антисептикам. Сейчас в киевском Центре термической травмы завершена апробация нового средства дезинфекции на основе пробиотика, в состав которого входят энзимы и пробиотические бактерии. Последние конкурентно вытесняют патогенную микрофлору. Разведенным в воде раствором пробиотика обрабатывали палаты. Раствор продемонстрировал хорошие чистящие свойства, эффективно устранял запахи. И самое важное: бакпосевы, сделанные санэпидемстанцией, показали отсутствие роста какой-либо микрофлоры. Применение препарата не требует специальной защиты персонала, он не аллергенен. По цене данный метод профилактики внутригоспитальной инфекции доступен, учитывая, что обработку поверхностей можно проводить не чаще одного раза в три дня, а одного флакона хватает на несколько палат. Кстати, пробиотики уже широко используют в Европе и России вместо антисептиков. Альтернативный подход — применение таких современных эффективных антисептиков, как озонированные растворы. Их, например, используют в Донецком ожоговом центре.
Готовится проект реконструкции с расширением Центра термической травмы, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии КБ № 2 в Днепровском районе Киева. Запланировано оборудование зонированных отделений с использованием шлюзов. В структуру Центра будут входить лаборатория выращивания клеточных культур кожи и криобанк клеточных культур. В стерильной зоне будут проводиться основные технологические операции: в отдельных боксах будет вестись работа по выделению и культивированию аллогенных клеток (постнатальных и эмбриональных фибробластов и кератиноцитов) и аутокератиноцитов.
Широкое применение клеточных технологий лечения больных является приоритетным заданием комбустиологии. Аллогенные фибробласты сегодня уже с успехом применяют в лечении больных с ожогами. Предпосылкой для внедрения в практику методики лечения обширных ран у обожженных с использованием аллогенных фибробластов стали фундаментальные исследования регенераторного процесса. Ключевая роль в этом процессе принадлежит фибробластам — основным клеткам соединительной ткани, синтезирующим экстрацеллюлярный матрикс, факторы роста, стимулирующим восстановление эпидермального и дермального компонентов кожи. Первичную культуру фибробластов, полученную путем фрагментации и ферментной обработки дермы, подвергают 4–7-кратному субкультивированию. В процессе культивирования происходит частичная потеря аллогенными фибробластами поверхностных антигенов гистосовместимости. Последнее субкультивирование осуществляют на мембране, на которой культуру и трансплантируют в рану. Мембрана представляет собой сложный полимер в виде тонкой прозрачной пленки, которая легко принимает рельеф раны.
С 2002 г. при Институте неотложной и восстановительной хирургии им. В.Н. Гусака НАН Украины в Донецке успешно функционирует лаборатория клеточного и тканевого культивирования. Изначально ее организовывали как подразделение для выращивания искусственной кожи — фибробластов и кератиноцитов. В лаборатории также осваивают методики культивирования стволовых клеток, остеобластов, хондроцитов, клеток эндотелия и др. Лаборатория по выращиванию аллогенных фибробластов работает также в Харькове. В Киеве аллогенные фибробласты выращивают в Институте молекулярной биологии и генетики НАН Украины. А гидроколлоидные носители для этих клеток изготавливают в Институте биоколлоидной химии им. Ф.Д. Овчаренко. К сожалению, технология выращивания аллогенных фибробластов еще не носит массовый характер.
За рубежом для закрытия ран используют специально выращенные клетки кожи — кератиноциты. Это особенно важно при обширных ожогах, когда имеется дефицит донорских мест для пересадки кожи. Существуют банки этих клеток, подбор которых проводят по HLA-системе. Есть методика выращивания кератиноцитов и из собственных клеток кожи пациента. В Украине пока делаются первые шаги в этом направлении.
Большие надежды на лечение многих заболеваний возлагаются на биотехнологии, связанные со стволовыми клетками. Планируется создание Международного центра биотехнологий для проведения исследования стволовых клеток на базе Института неотложной и восстановительной хирургии в Донецке. В Институте выращивают стволовые клетки из собственных стволовых клеток пациента, а не только из эмбрионов человека, благодаря чему предупреждаются многие этические и юридические проблемы. Введенные в кровяное русло стволовые клетки получают от регулирующих систем сигнал о «неполадке» и устремляются к пораженному органу. Они могут восстановить повреждение, преобразуясь на месте в необходимые организму клетки (гладкомышечные, печеночные, сердечной мышцы, нервной или костной ткани) и стимулируя внутренние резервы организма для регенерации органа или ткани.
— Уважаемый Георгий Павлович, как скоро, по вашему мнению, у нас будет комбустиологическая служба, не уступающая по возможностям лучшим мировым образцам?
— Труд врача ожогового отделения всегда считался очень тяжелым. Лечение обожженного больного требует больших затрат времени, труда и финансов. Благодаря кропотливой работе комбустиологов, анестезиологов и правильным организационным решениям спасены многие жизни. Но не все планы еще реализованы. Для реализации намеченного нужно время. Но повышение качества медицинской помощи невозможно без соответствующего технического и штатного обеспечения, обучения персонала, внедрения передовых технологий лечения. Для совершенствования этапного лечения необходимы в достаточном количестве и оснащенные всем необходимым бригады специалистов и специальный транспорт. Колоссальной финансовой поддержки требует создание и функционирование лаборатории клеточного культивирования. Эти задачи могут быть решены только путем изменения системы финансового обеспечения медицины, реорганизации всей системы здравоохранения. Возможно, решающую роль в этом может сыграть внедрение страховой медицины.
Беседу вела Светлана Карпиловская
