Еще в 70-х годах прошлого века БА понимали лишь как значитель-ную вариацию сопротивления воздушному потоку внутри дыха­тельных путей в течение непродолжительного времени. Поэтому в 1975 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сформулировали БА как «заболевание, характеризующееся присту­пами одышки, вызываемыми разнообразными агентами или нагруз­кой, сопровождающимися клиническими симптомами, полностью или частично обратимыми в межприступный период».

В 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови США совместно с ВОЗ создал Рабочую группу, результатом деятельности которой явился Доклад рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) [1]. В этом докладе представлен всесторонний план лечения БА, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти от БА, позволяющий пациентам с БА вести плодотворную и активную жизнь. Кроме того, была разработана программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma — GINA) для развития взаимодействия врачей, лечебных учреждений и официальных инстанций в целях распространения информации о подходах к лечению больных БА, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА.

Согласно определениям, данным в докладах рабочей группы GINA, БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки и клеточные элементы: тучные клетки, эозинофильные гранулоциты, Т-лимфоциты и др. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в груди и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются диффузной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также приводит к гиперреактивности бронхов. То есть бронхообструктивные состояния, характеризующиеся хроническим аллергическим воспалением дыхательных путей, гиперреактивностью бронхов и обратимым ограничением воздушного потока, стали объединять термином «бронхиальная астма» [2].

Данное рабочее описание БА основано на функциональных расстройствах, возникших в результате воспаления. Особенность воспалительного процесса стали связывать с характером клеток, мигрирующих в слизистую оболочку бронхов, и их биологической активностью. В дальнейшем с воспалительной активностью клеточного состава (эозинофильные гранулоциты, тучные клетки, Т-лимфоциты, цитокины) стали связывать повышение концентрации оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе.

Несмотря на то, что теория воспаления получила широкое научное и медицинское общественное признание, и не ставя под сомнение воспалительную природу БА, следует отметить, что данное заболевание продолжает усложнять и сокращать жизнь миллионов людей и ощутимо обременять системы здравоохранения во всем мире. Проблема БА объединила ведущих специалистов для разработки стратегии ведения больных, которая унифицировала бы данный подход. Вышеуказанное издание GINA было пересмотрено в 2002 г. и вместе с приложениями переведено на разные языки и широко распространено. Так, программа GINA стала основой для создания международной сети заинтересованных учреждений и в отдельных странах начали осуществляться национальные программы по борьбе с БА. В Украине это регламентировано приказами МЗ № 311 (1999 г.), № 499 (2003 г.), № 433 (2006 г.) и № 128 (2007 г.) [3].

Но это, как говорится, только внешняя сторона, так как еще не ощущается снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности от БА. Тем не менее GINA и, например, национальные программы по БА в Украине опровергли мнение о неуправляемости БА. Учитывая эти диалектические отношения между представлениями о возможностях и реальностью, GINA утверждает, что основополагающий принцип современного противоастматического лечения заключается в контроле над патогенетической сутью болезни, которая характеризуется наличием хронического воспаления слизистой оболочки дыхательных путей. Считается, что адекватный контроль дает шанс предотвратить осложнения БА и избежать или замедлить формирование необратимых изменений в тканях бронхов и легких (ремодуляция). В этой связи задачами лечения являются:

• достижение и поддержка контроля над симптомами, включая ночные;
• сведение к минимуму необходимости приема короткодействующих симпатомиметиков;
• предотвращение обострения заболевания;
• поддержка вентиляционной функции легких как можно ближе к нормальной, чтобы вариабельность пиковой объемной скорости (ПОС) была >20%;
• достижение нормальной физической активности, включая физические нагрузки;
• предупреждение развития побочных эффектов лекарственных средств, назначаемых при БА;
• предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;
• сведение к минимуму смертности от БА [4].

Для осуществления каждой из этих задач ведется поиск достаточно сильных доказательств в специализированной научной литературе, причем от доказательной аргументации требуется высокий уровень достоверности. Специальный научный комитет каждый год актуализирует информацию на специальном интернет-сайте GINA (www.ginasthma.org) [5].

Реализацию вышеприведенных задач GINA основывает на ступенчатом подходе в лечении, призывая к сдержанности, осторожности и терпению. Выбор препаратов основан на учете тяжести заболевания, использованных до этого времени лекарственных средствах, фармакологических свойствах отдельных препаратов, их наличии на рынке и цене. Целью лечения являются купирование симптомов заболевания и присущее каждой ступени БА воспаление дыхательных путей, которое следует максимально уменьшить или устранить. По мере усугубления течения и осложнения БА увеличивают количество препаратов и повышают их дозы. Цели лечения должны быть реализованы с возможно минимальным объемом лечения для предотвращения развития нежелательных лекарственных эффектов. Изначальный тезис GINA: чем тяжелее форма БА, тем выше должна быть доза ингаляционного глюкокортикоида (ИГК), а для достижения наилучшего контроля необходимо добавлять лекарственные средства других классов (длительно действующие β2-агонисты, лейкотриеновые антагонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы, анти-IgE-препараты, теофиллины длительного высвобождения, пероральные антиаллергические средства). У взрослых больных монотерапию кромонами не рассматривают как альтернативу монотерапии ИГК. Особая роль в контролирующем лечении БА у взрослых отводится модификаторам лейкотриенов [4].

Однако всю эту тщательно разработанную контролирующую конструкцию можно подорвать с помощью применения пролонгированных или, тем более, короткодействующих β2-агонистов в качестве монотерапии. Поэтому их назначение представляется не более чем дополнительной опцией на любом этапе лечения и оправдано только в сочетании с ИГК в регламентированной дозе.

Лечение БА можно проводить с применением ингаляционного, перорального или инъекционного пути введения лекарственных средств. Наибольшими преимуществами обладают препараты для ингаляционного введения, поскольку они создают наивысшую концентрацию действующего вещества в дыхательных путях с минимумом системных побочных эффектов. Одним из самых эффективных контролирующих средств являются ИГК. Контролирующие препараты, как правило, принимают ежедневно в течение длительного времени. Они являются базисными средствами, позволяющими контролировать БА (в основном за счет их противовоспалительного действия).

Учащение применения симптоматических средств, особенно в дневное время, свидетельствует об ухудшении степени контроля БА и требует пересмотра плана лечения больного. Если контроль БА адекватен в течение хотя бы 3 мес, то можно постепенно снижать дозу ИГК и установить минимальный поддерживающий уровень препаратов.

Однако прежде всего необходимо определить тяжесть течения БА. В связи со схематизацией в выборе лечения степени тяжести БА были переформулированы в 1997 г. на:

• легкую интермиттирующую;
• легкую персистирующую;
• среднетяжелую персистирующую;
• тяжелую персистирующую.

К сожалению, корреляция между тяжестью БА и общим состоянием пациента, определенная на основе показателей качества жизни и возможности осуществлять различную повседневную деятельность, в ряде исследований оказалась слишком низкой. Кроме того, само определение степени тяжести заболевания во многих случаях является субъективным и неточным, так как разные способы оценки дают перевес по разным критериям. Исследовательская оценка больных также отличается от оценки врачей: в некоторых исследованиях пациенты оценили свое состояние как значительно более тяжелое, чем участвующие в нем врачи.

Исходя из этих соображений, классификация БА в зависимости от степени тяжести, основанная преимущественно на мнении экспертов, а не на доказательствах, больше стала рекомендоваться в GINA (2006) для принятия решений в ходе продолжающегося лечения и для отбора больных для включения в исследования по БА, то есть для научных целей. Однако эта классификация может быть полезной и для выделения групп больных БА, не получающих лечение ИГК. Кроме того, целесообразной и уместной является периодическая оценка состояния пациента и степени контроля БА. Данную классификацию по четырем степеням тяжести заболевания необходимо использовать и при принятии решения о выборе лечения в ходе первичного осмотра.

Контроль степени тяжести стали оценивать по:

• выраженности симптомов;
• ограничению проходимости дыхательных путей и вентиляционной функции легких;
• объему лечения, необходимого для появления контролируемой клинической ситуации;
• степени финансового и психологического бремени для больного и его семьи в достижении приемлемого качества жизни [6, 7].

«Конфликт» между степенью тяжести и оценкой контроля над БА исключен. Врач не должен ортодоксально придерживаться какой-либо стороны этого творческого процесса. Например, если оценку тяжести БА отнести исключительно к процессу дообследования и лечения, то с понятием «контроль над БА» связывают совокупность субъективных оценок (сбор баллов по учету дневных и ночных симптомов) и объективных измерений (показатели вентиляции, обострения болезни, количество используемых только по необходимости бронходилататоров, необходимость в скорой медицинской помощи), с чем связано изменение терапии БА.

План, конечно, хорош, но восприятие больными степени их страдания часто не совпадает с оценочными критериями GINA. В анкете «Астма в Америке» 60% больных со средней тяжестью и 30% пациентов с тяжелой БА высказали мнение, что их симптомы «хорошо контролированы» или «полностью контролированы». Подобное противоречие существует и в отношении восприятия у врачей. Из подобранных больных, неадекватно контролированных по критериям GINA, врачи указали, что у 43% из них достигнут адекватный или очень хороший контроль.

Таким образом, во многих случаях невозможно осуществить адекватный контроль БА, что документировано в широкомасштабном и проспективном исследовании TENOR1. TENOR является самым крупным исследованием из проведенных до сих пор у больных с тяжелой БА, так как в нем приняли участие 4756 человек: дети, подростки и взрослые различных рас и этнической принадлежности. В трех возрастных группах отмечено множество неотложных консультаций и госпитализаций, существенное ограничение ежедневной деятельности и отсутствие в школе или на работе независимо от обстоятельств; 56–58% больных принимали по три противоастматических препарата и больше.

В целом у более чем 40% взрослых с БА сохранялись симптомы заболевания, независимо от применения препаратов, что свидетельствует о том, что не всегда можно использовать стандартный принцип в лечении данной патологии. Обычно в таких случаях доходит до субъективного оценивания и интерпретации со стороны врача и больного, что является предпосылкой к пропуску некоторых важных критериев контроля.

По другим данным, полученным в рутинной практике, результаты еще менее утешительны. Например, согласно данным опросов, проведенных в США и Западной Европе, 70% больных БА получают ИГК в сочетании с β2-агонистами длительного действия (ДД). При этом 74% опрошенных ежедневно использовали β2-агонисты короткого действия (КД), а у 51% БА была классифицирована исследователями как неконтролируемая. Даже больные с хорошо контролируемой БА сообщали в среднем о шести рецидивах заболевания в год [8].

При таком положении вещей нельзя что-либо утверждать однозначно относительно динамики симптомов и сроков основного лечения БА, поскольку эти составляющие весьма вариабельны. Например, ночные приступы БА и легочная дисфункция обычно поддаются коррекции достаточно быстро, но требуется длительное время для уменьшения гиперреактивности бронхов. Р. Ward и соавторы показали, что, несмотря на то, что улучшение легочной функции достигает максимума через 3 мес лечения ингаляционным флутиказона пропионатом, гиперреактивность бронхов уменьшается на протяжении года [9]. Достаточно вариабельным является и время, в течение которого утрачен лекарственный контроль над БА, а также неясно, насколько вероятно ухудшение клинико-функционального состояния больного.

Становится очевидным, что многие показатели контроля БА неоднозначны, как неоднозначны дефиниции и происходящие из-за этого смещения акцентов в толковании состояния и результатов лечения со стороны врачей и больных. В этой связи не оставляет сомнения, что оценка контроля БА — трудный и неоднозначный процесс — жизненно важный элемент общей терапевтической стратегии. Тем не менее неизбежным следствием данной стратегии все равно остаются показатели такого оценивания, которые могут быть систематизированы в несколько групп:

А. Показатели функции легких. Физиологические измерения, включающие спирометрию, считаются максимально объективными показателями при контроле БА. Один них — объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — имеет самую хорошую воспроизводимость, а также доказанную прогностическую значимость и основу для сравнения результатов при применении различных лечебных средств и методов. Сами по себе показатели вентиляции не достаточны для определения контроля БА, так как не коррелируют в достоверной степени с оцениванием симптомов БА, с изменениями влияния лечения и имеют большие индивидуальные особенности. Так, W. Bacharier и соавторы установили минимальную корреляцию между информативностью ОФВ1, представленный как процент от должного, и степенью тяжести БА у детей, оцененную по всем параметрам, в случаях, когда ОФВ1 >80% преобладает при четырех степенях тяжести БА.

Эти же авторы при обследовании 67 взрослых, посетивших клинику вследствие БА, также не выявили строгой зависимости между информативностью ОФВ1 и симптомами БА.

В то же время существует мнение, что вариабельность >20% при ежедневном измерении ПОС свидетельствует о плохом контроле БА. Однако при анализе литературы по данному вопросу ПОС не демонстрирует значительных преимуществ при конкретизации планов действия, базирующихся на ОФВ1 и в сравнении с теми данными, которые основываются на оценивании симптомов.

Тем не менее обретаемая гармония функциональных отношений оказывается более реальной, чем видимой, поскольку в Англии, например, для диагностики и динамического наблюдения больных БА широко используют ПОС, измеренную с помощью пикфлоуметра. Так, если на прием приходит больной с жалобами на кашель и с признаками обструкции дыхательных путей, тем более с нормальными показателями функции внешнего дыхания в момент обращения, то ему предлагают в течение нескольких дней исследовать утром и вечером ПОС. На следующем приеме анализируют график ПОС, составленный больным. В дальнейшем врач использует данные ПОС для оценки эффективности проводимой терапии, а больной — для самоконтроля за своим состоянием [10].

Б. Клиническая оценка контроля БА. Учет объективных и клинических показателей оценки контроля БА имеет важную практическую значимость. Пример такой оценки дает исследование GOAL2, в котором использована комплексная система оценивания контроля, основанная на целях лечения, что сформулировано в международных директивах. В этом исследовании разграничивается хорошо контролируемая БА и полностью контролируемая БА по совокупности следующих критериев:

• ПОС при проведении утренней пикфлоуметрии;
• необходимости купирования приступа;
• дневных симптомов;
• ночных приступов;
• экстренных вызовов неотложной помощи;
• развития побочных эффектов лечения в связи с изменением принимаемого препарата;
• развития обострения.

Новый элемент, который применяется все чаще, — поиск данных, позволяющих отказаться от деятельности, которая провоцирует приступы при недостаточном контроле с помощью специально созданной анкеты. Так, например, нельзя считать хорошо контролированным астматиком того, у кого нет приступов, но он ограничивает физические усилия, чтобы не спровоцировать их.

В. Стандартизированные опросники для оценивания контроля БА. Врач должен использовать свои знания и опыт, чтобы в ходе обследования больного получить подробную информацию, оценивая ее в динамике для своевременной коррекции терапии. Когда лечение осуществляется по точным правилам, принятым в международном масштабе, то и обратная информация, полученная от больного, должна быть унифицирована.

В этом суть создания различных опросников, по которым оценивают состояние пациента и осуществляют дальнейший контроль его заболевания. Наиболее распространенными из них являются:

• опросник для оценки лечения БА — Asthma Treatment Assessment Questionnaire (ATAQ);
• опросник о контроле БА — Asthma Control Questionnaire (ACQ);
• тест по контролю БА — Asthma Control Test (ACT);
• опросник о качестве жизни при БА — Asthma quality of Life Questionnaire (AQLQ);
• опросник об астме-30 — Asthma Questionnaire 30 (AQ30);
• профиль неудобств, связанных с БА, — Asthma Bother Profile (ABP).

Сущность этих вопросников резюмирована в таблице.

Обычно результаты опросников хорошо коррелируют с данными объективных исследований у конкретного больного. Например, резюмирующая информация в AQLQ соответствует переменам симптомов БА и изменений вариабельности по ПОС. Использование этих опросников в международном масштабе требует корректного перевода на соответствующий язык и адаптации их среди больных с БА различной степени тяжести. На последнем конгрессе Европейского респираторного общества (ERS) создатель AQLQ E.F. Juniper проанализировала эффективность использования этого опросника, переведенного на 50 языков.

Особенности опросников, оценивающих качество жизни при БА, состоят в том, что они охватывают более продолжительный период времени. Это отражается на точности оценки и не зависит от коротких и быстрых перемен в ходе развития болезни. По той же причине опросники необходимо использовать в сочетании с объективными измерениями, например ПОС. Различные инструменты, используемые для оценки контроля такой многофакторной, патогенетически сложной и клинически неоднородной болезни, как БА, дают возможность отметить важные нюансы в ее течении.

Г. Определение бронхиальной гиперреактивности. Гиперреактивность бронхов (ГРБ) — патогенетически яркий признак БА, который отличает ее от других болезней, характеризующихся ограничением воздушного потока и/или нехваткой воздуха. ГРБ можно определить с помощью провокационных тестов, например ингаляции бронхоконстрикторов (метахолина). Он действует непосредственно на гладкомышечную ткань бронхов. Возможно использование и такого препарата, как аденозина монофостат, действие которого ослабляется за счет свободных мастоцитных медиаторов воспаления. «Золотым стандартом» остается метахолиновый тест, который в отличие от аденозиновой провокации демонстрирует отличную корреляцию с клинической тяжестью БА. У астматиков, у которых лечение привело к значительному снижению ГРБ, риск обострения снижается в 1,8 раза. Существует ряд условий, которые следует учитывать при интерпретации результатов определения ГРБ:

• она может быть повышенной и без клинических симптомов БА;
• бронхиальная обструкция перед началом обследования (80% <ОФВ> 60%) может отражаться на дальнейших результатах и выявить относительность самого исследования;
• период снижения ГРБ под влиянием противовоспалительного лечения обычно длительный.

Д. Оценка воспаления дыхательных путей. Исследование материалов дыхательных путей у больных БА является основой, на которой строится современное понимание воспаления при каждой форме заболевания. И поскольку, по понятным причинам, инвазивные методы не могут быть широко использованы в рутинной врачебной практике, применение неинвазивных способов представляется хорошей перспективой для оценки воспаления и контроля БА.

Исследование бронхиального секрета (мокроты) было первым неинвазивным методом, который дал возможность оценить состав клеток и жидкой фазы в секрете. Сущность метода состоит в смешивании глюкопротеинового матрикса секрета с энзимом, освобождающим клетки в водном растворе, и дальнейшем приготовлении качественных препаратов с помощью центрифуги. Был решен вопрос и о получении секрета у лиц, которые не могут спонтанно его выделить, с помощью индукции гипертоническим раствором натрия хлорида. Доказаны безопасность метода и возможность его использования в амбулаторных условиях. Установлена связь между показателями содержания мокроты, клинической манифестацией заболевания и объективными показателями вентиляции. Также продемонстрирована эффективность противовоспалительного лечения по данным определения уровня эозинофильных гранулоцитов в секрете и возможности уменьшения количества обострений БА. Проблемы, связанные с этим методом исследования, характеризуются необходимостью обработки секрета в течение 2 ч с момента выделения, а также относительной трудоемкостью метода. Однако все еще нет общепринятых стандартов минимальных изменений в подсчете клеток как критериев оценки контроля БА для коррекции лечения.

Другой метод, позволяющий оценить интенсивность воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, заключается в определении содержания NO в выдыхаемом воздухе и изучении его в конденсате с целью маркировки медиаторов воспаления. NO синтезируется из L-аргинина под влиянием NO-синтаз (NOS) при участии кальция и кальмодулина. Известны три формы NOS: эндотелиальная, макрофагальная и нейрональная, которые отвечают за локальный синтез NO и определяют его влияние на респираторную систему. Таким образом, NO образуется различными клетками, и в наибольшей степени клетками бронхиального эпителия, альвеолярными макрофагами и эозинофильными гранулоцитами. Вопрос о физиологической роли NO остается открытым: одни исследователи считают, что NO является лишь «свидетелем аллергического воспаления, другие полагают, что NO обладает защитной и бронходилататорной функцией, нейтрализуя бронхоконстрикторное влияние ацетилхолина и регулируя сосудистое сопротивление на уровне мелких артерий и артериол. Также известно, что NO ингибирует адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов, препятствуя внутрисосудистому тромбообразованию.

Имеются предположения и о роли макрофагального NO в противоинфекционной защите путем усиления внутриклеточного разрушения микобактерий туберкулеза и других микроорганизмов. По-видимому, NO усиливает функцию реснитчатого аппарата и способствует очищению респираторного тракта. Способность альвеолярных макрофагов продуцировать NO играет важную роль в поддержании местного иммунного гомеостаза респираторного тракта.

Уровень NO определяют методом хемилюминесценции, что позволяет говорить о фракции экспираторного NO — FENO. Известно, что уровень NO повышен у детей и взрослых с БА и коррелирует с клеточной эозинофилией и ГРБ. Лечение с использованием ИГК понижает уровень FENO у большинства больных. Метод исследования зависит от различных факторов, труден для стандартизации и не является специфическим для БА. Стоимость исследования NO повышается при вирусных заболеваниях, бронхоэктазах и др. Вычисленная положительная предикативная стоимость FENO по отношению к контролю БА находится между 80 и 90%. Уровни FENO регистрируются в широких пределах у больных БА и показывают тенденцию к индивидуальной специфике.

Конденсат выдыхаемого воздуха (еxhaled breath condensate — EBC) получают способом охлаждения выдыхаемого воздуха в специальном устройстве. Предполагается, что EBC соответствует составу жидкости, которая покрывает тонким слоем бронхи. Метод не инвазивный и подходит для применения у детей. В настоящее время EBC является экспериментальным, но есть вероятность, что он сможет способствовать выяснению механизмов аллергического воспаления у больных БА. Насколько EBC сможет утвердиться как метод контроля БА — это вопрос будущего [11].

Безусловно, в решении задач по контролю БА имеются весьма существенные трудности, в преодолении которых используется понимание патогенетических механизмов БА связанных прежде всего с воспалительным процессом. На сегодня теоретически существует два направления, которые могут обеспечить хороший контроль БА у большинства пациентов: а) международные директивы и национальные консенсусы, которые стандартизируют способы лечения, благодаря чему снижается риск неправильного диагноза и врачебных ошибок; б) эффективные и доступные препараты, которые редуцируют воспалительные компоненты болезни. Но современный контроль БА в Европе еще далек от поставленных задач. В масштабном телефонном интервью 2803 больных БА из стран Европейского Союза (а впоследствии и стран Восточной Европы) было установлено, что у 46% пациентов симптомы в течение дня сохраняются, а у 30% — ночные симптомы БА проявляются как минимум раз в неделю. Кроме того, значительной части больных приходилось посещать отделения неотложной медицинской помощи, и немало из них были госпитализированы. Удивляет тот факт, что только 30% из них принимали ИГК.

В США аналогичное интервью показало еще больше несоответствий, говорящих о неправильном проведении назначенного лечения. Несоблюдение директивных рекомендаций в известной степени связано и с большим объемом самого документа (около 170 с.), на изучение которого у врачей нет времени.

Могут ли директивы по ведению больных БА создать проблемы? Если не учитывать, что директивы не выполняются четко из-за субъективных факторов, связанных как с врачами, так и с больными, то внутренние противоречия и условности, содержащиеся в самих документах, безусловно, усложняются. Директивы созданы в качестве рамочного документа, ориентированного на «среднестатистического астматика». При этом не учитываются особенности отдельного больного, например, как он реагирует на лечение и какова выраженность побочных эффектов. Кроме того, международные директивы не учитывают наличия и цены лекарственных средств в отдельных странах. Не обсуждаются детали и способ доставки препарата в организм больного. И, может быть, самое важное — GINA базируется на наилучших доказательствах, которые в целом могут быть разделены на:

• двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования;
• системные обзоры;
• метаанализы.

При этом каждый из методов исследования имеет свои недостатки. Самыми убедительными доказательными материалами являются системные обзоры и метаанализы. Проблема в том, что на некоторые из этих объемных продуктов современной аналитической методологии влияют субъективные факторы. Так, под воздействием некоторых фармацевтических компаний в аналитический подбор включают одни исследования, и не включают — другие. Если читать такие материалы критически, необходимо всегда искать ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли основание подозревать в некорректности подбор публикаций, включенных в анализ?
• Хорошо ли обоснованы критерии оценки пригодности методов, использованных в анализируемом материале?
• Сопоставимы ли исследования, включенные в метаанализ, и использованы ли адекватные методы?
• Достаточно ли обоснованы сделанные в обзоре/метаанализе выводы и согласуются ли они с начальными данными?

Н. Jodad и соавторы провели анализ 50 системных обзоров и метаанализов, опубликованных между 1988 и 1998 г. В 40 из них установлены серьезные недостатки, поскольку все обзоры, спонсированные фармацевтической индустрией, были пристрастными по отношению к лекарственным продуктам спонсора.

Контролированные исследования считаются «золотым стандартом» при сборе доказательств о ведении больных БА, но они тоже имеют свои ограничения. Строгие критерии о включении или исключении иногда влияют на выбор таких больных, которые значительно отличаются от большинства «астматиков». Такие ограничения могут привести к разочарованию в случае механического переноса результатов исследования в клиническую практику. В этом отношении очень показательно исследование, проведенное А. Chalmers и соавторами, результаты которого продемонстрировали, что курение препятствует противовоспалительному эффекту кортикостероидов у больных БА. У некурящих пациентов с БА было достигнуто значительное улучшение вентиляционных показателей и уменьшение эозинофилии в лаваже после лечения флутиказона пропионатом, а у курящих эффективность препарата была минимальной. Как правило, курящих не включают в клинические исследования по БА (чтобы не «дискредитировать» результаты у пациентов с ХОЗЛ). В то же время результаты таких исследований включают в директивы без объяснений, пригодны ли для всех пациентов сделанные выводы. Другой пример: роль предвзятости дизайна исследования, когда стартовую дозу конкурентного препарата с высокими дозами в анамнезе занижают, не имея возможности изменения ее в течение первых 4 нед исследования, в то время как больные, получающие промотируемый препарат, могли изменить (повысить) дозу при первой необходимости. Таким образом, стартовое занижение дозы конкурентного препарата явилось следствием необычайно высокого уровня обострений заболевания в данной группе обследуемых, что предопределило разницу в пользу промотируемого препарата. Однако если исключить начальный период, то количество обострений оказалось примерно одинаковым в обеих группах.

Такова действительность. В то же время не только такой дизайн исследования имеет отрицательные стороны, приводящие к отсутствию оптимального результата в терапии БА. Дело в том, что любые клинические руководства (в том числе GINA) ориентированы на общую популяцию пациентов, в которой преобладают лица с легким течением заболевания (70%). Обычно такие пациенты не всегда нуждаются в постоянной терапии или хорошо отвечают на назначенное лечение. Напротив, среди пациентов с БА, часто обращающихся в поликлинику или стационар, преобладают лица с тяжелым течением заболевания (71%) [12]. Предупредить такое течение GINA предлагают коррекцией дозы в зависимости от состояния больного не чаще чем один раз в 3–4 мес. Таким образом, больной должен получать ИГК в постоянной дозе, а если эта доза оказалась недостаточной, то ее можно пересматривать без ведома врача через 3–4 мес лечения. На практике по различным причинам пересмотр дозы происходит еще реже. Между тем за 3–4 мес в реальной практике у 30% больных успевают развиться тяжелые обострения БА, требующие госпитализации или приема системных ГК. Даже среди пациентов, получающих ИГК в высоких дозах в сочетании с β2агонистами ДД, за 4 мес у 20% развивается обострение БА [13].

Итак, исследования — это одновременно надежда и скептицизм. О GINA можно сказать, что это «самое лучшее, когда нет лучшего», так как характерным для подобного рода документов, независимо от некоторых их недостатков, являются глобальная инициатива и директивы, которые вырабатывают универсальный метод решения проблем для конкретной болезни. В новой редакции GINA (2006 г.) ключевой является мысль о необходимости контроля БА; введено понятие «бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению». Ключом к правильному установлению диагноза БА рекомендовано определение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей, которое служит хорошим методом для оценки контроля БА; сделан акцент на тактике лечения и обосновании клинического контроля, а не классификации тяжести, как это было до сих пор.

В документе предлагается использовать классификацию, основанную на оценке степени контроля заболевания: контролируемая БА, частично контролируемая БА и неконтролируемая БА. Это важное перемещение центра тяжести свидетельствует о прогрессе в отношении медикаментозного лечения, а также отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от особенностей течения самой болезни, но и от степени индивидуальной восприимчивости к лечению конкретного больного, которая может варьировать в течение месяца — года. Роль врача — установить адекватность терапии у конкретного больного и в случае необходимости изменить дозы и количество препаратов для достижения и поддержания клинического контроля БА. Этот должен быть контроль над многими элементами жизнедеятельности больного с тем, чтобы стать постоянным алгоритмом управления течением хронического заболевания. Такого рода «контроль», по нашему мнению, будет способствовать тому, что с помощью тщательно продуманных мер, предлагаемых GINA, власть над болезнью будет все активнее переходить в руки врача и больного.

В какой степени эта задача досягаема? Ведь фармакотерапия является лишь одним из многих элементов многофакторной системы управления. Речь идет о полноценной и многогранной жизни, которая возможна лишь при достижении контроля то ли методом гибкого дозирования, то ли тактикой регулярной базисной терапии вплоть до полного контроля [14]. Под последним на сегодня понимают:

• отсутствие (2 раза в неделю или менее) дневных симптомов;
• отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
• отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;
• отсутствие (2 раза в неделю или менее) необходимости в симптоматическом лечении;
• нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
• отсутствие обострений.

Итак, GINA стала поворотным пунктом в истории медицинской мысли и практической деятельности. GINA предлагает, в частности, основы двойной стратегии, включающей, с одной стороны, оценивание степени тяжести больных БА, а с другой — необходимость все более активного осуществления контроля БА. То есть GINA потребовала пересмотра и изменения тактики. И, как при любом пересмотре концепции, GINA призывает к осторожности.

GINA — крупный успех современной медицины, однако в диалектике триумфа кроется бесконечная сложность бытия. По этому поводу с большей определенностью может высказаться каждый причастный к данной проблеме специалист и поделиться тем, как трудно на деле координировать политику «центра» с политикой «периферии».

Мы считаем, что системы здравоохранения разных стран должны осознать те ограничения, которые связаны с реальной ситуацией, и адаптировать свои программы к сложившимся условиям. Ключевой фактор — это действия широкой медицинской общественности, деятельность которой необходимо активизировать. Тем более, что, несмотря на большой объем проанализированной информации и развитую в последние 10 лет деятельность, посвященную популяризации GINA, большинство больных БА не получают элементарной медицинской помощи. Распространение и адаптация основных рекомендаций GINA системами здравоохранения стран мира должны быть основной задачей в дальнейшем. Акцент необходимо делать как на работе с врачами общей практики, так и с администрациями систем здравоохранения для организации программ, отвечающих конкретным требованиям отдельных стран для преодоления проблем БА. Для этой цели при GINA созданы несколько групп экспертов:

• ассамблея GINA;
• группа по распространению информации;
• региональные программы.

Первые из них — GINA Mesoamerica и GINA Mediterranean. Продолжается анализ трудностей в распространении рекомендаций GINA, идет поиск активных методов воздействия на систему первичной медицинской помощи, особенно в развивающихся странах. Важен и ценовой вопрос препаратов, особенно в странах с низкими доходами населения.

С 2006 г. в партнерстве GINA с ВОЗ была создана программа «Глобальный альянс против хронических респираторных заболеваний» — Global Allidnce Against Chronic Respiratory Diseases (GARD). Работа комитета GINA в сотрудничестве с инициативами GARD является залогом значительного улучшения контроля у больных БА в следующем десятилетии [15].

Литература

1. 1. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. 2002 NIH publication no. 02-3659.
2. 2. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Полянская М.А., Туманов А.Н. Обструктивные заболевания легких. Образовательная программа для врачей. – К., 2004. – 287 с.
3. 3. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – 146 с.
4. 4. Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы (Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой – Global Initiative for Astma, GINA) // Здоров’я України. – 2007. – № 3, 4, 6.
5. 5. GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. – 2006. – November. http.ginasth-ma.org/download.asp?intId=217.
6. 6. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. – М.: БИНОМ-Пресс, 2003. – 128 с.
7. 7. Ходош Э.М. Бронхиальная астма: оценка степени тяжести и оптимизация терапевтического контроля // Здоров’я України. – 2005. – № 1–2. – С. 10.
8. 8. Partridge M.R. et al. // BMC Pulm. Med. – 2006. – V. 6. – P. 13.
9. 9. Bateman Eric D., Clark Tim J.H., Frith Lucy et al. Контроль астмы по комплексной оценке показателей. Анализ исследования GOAL // НОВОСТИ медицины и фармации. – 2007. – № 18 (225). – С. 6–8.
10. 10. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния // Пульмонологія. – 2007. – № 11. – С. 1–9.
11. 11. Popov T.A., Pizzichini M.M., Pizzichini E. еt al. Some technical factors influencing the influencing the inducthion of sputum for cell analysis // Eur. Respir. J. – 1995. – V. 8. – P. 559–565.
12. 12. Белевский А.С., Архипов В.В., Цой А.Н. SMART – новая концепция применения Симбикорта у больных бронхиальной астмой. АТМОСФЕРА // Пульмонология и аллергология. – 2007. – № 2 (25). – С. 1–5.
13. 13. Pauwels R. et al. // N.Engl.J.Med. – 1997. –V. 337, № 20. – Р. 1405.
14. 14. Kuna P. et al. // Int. J. Clin. Pract. – 2007. – № 61. – Р. 725–736.
15. 15. National Asthma Education and Prevention Program, Expert panel report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda, MD (1997) NIH publication 97–4051.