Понятие «инсектная аллергия» относится к группе аллер­гических реакций, вызванных контактом с насекомыми (вслед­ствие соприкосновения или вдыхания частиц тел насекомых, продуктов их жизнедеятельности, а также при ужалениях или укусах ими) [4, 22]. Вероятность столкнуться с местными или системными проявлениями указанной реакции существует всегда и везде.

   Все насекомые по способу внедрения их аллергенов в организм человека условно можно разделить на две большие группы [39, 40]: жалящие (представители отряда Hymenoptera — перепонча­токрылые) и нежалящие (представители 12 отрядов, среди кото­рых преобладают кровососущие: отряд Diptera (двукрылые) — семейства: Culicidae (настоящие комары), Simuliidae — мошки, Tabanidae — слепни и др.; отряд Hеmiptera (полужесткокрылые) — клопы; отряд Anoplura — вши; отряд Siphonaptera — блохи и т. д.).

Подробнее представить разновидности жалящих насекомых, то есть отряда перепончатокрылых, можно, вспомнив об основных входящих в подотряд Aculeata (жалоносные) семействах:

• семейство Apidae (пчелиные) — подсемейство Apinae (настоящие пчелы): род Apis (пчелы) — вид Apis mellifera (медоносная пчела) и подсемейство Bombinae (шмели): род Bombus (настоящие шмели);

• семейство Vespidae (общественные осы): подсемейство Vespinae (бумажные осы): роды Vespula (осы), Dolichovespula (длинные осы) и Vespa (шершни), также подсемейство Polistinae (полисты);

• семейство Formicidae (муравьиные) — муравьи и др.

Ужаления насекомыми

Само понятие «ужаление» предполагает, что насекомое не просто повреждает покровные ткани человека, как при укусе, но и одновременно вводит яд из резервуара желез, прочно связанного с жалом. Яд и вызывает аллергию (его состав представлен в табл. 1).

Достоверной статистики в отношении распространенности аллергии вследствие ужалений нет, но известно, что сенсибилизация к яду насекомых отряда перепончатокрылых охватывает от 0,3 до 5% населения различных стран [3, 32, 57]. В то же время у работников некоторых профессий отмечены более высокие показатели. Так, к примеру, у 22–43% пчеловодов выявляют аллергию к пчелиному яду. По некоторым данным, наиболее часто аллергия возникает при ужалении осами (47%), реже — пчелами (27%), шмелями и шершнями (6%) [31]. Треть пострадавших не может точно описать вид ужалившего насекомого.

Жала медоносных пчел вследствие наличия на них 8–10 зазубрин часто остаются в коже жертвы вместе с ядовитыми железами и последним ганглием брюшной нервной цепочки, что обеспечивает поступление яда из резервуара желез (вследствие сокращения его мышц) даже после удаления пчелы из места ужаления.

Влияние яда насекомых на организм человека отлично от влияния других аллергенов, поскольку в первом случае происходит суммация сразу нескольких эффектов: гемолитического, геморрагического, гистаминоподобного и нейротоксического [21, 34, 49]. Кроме того, каждый яд — это смесь нескольких десятков антигенов, что придает особенные черты ужалениям различными насекомыми. Так, при ужалении шершнями местная симптоматика и гемолиз более выражены, чем нейротропное действие компонентов яда. Тяжесть реакции определяется количеством попавших веществ (дозой) и степенью гиперчувствительности (сенсибилизации) к аллергенам. Аллергены яда пчел, ос и шершней с большей вероятностью вызывают тяжелые системные реакции, чем аллергены большинства других насекомых [8, 42, 51].

Признаки ужаления насекомыми

Обычно реакция на яд при ужалении несколькими десятками насекомых характеризуется ознобом, тошнотой, рвотой, головной болью (общетоксическое воздействие) и местными проявлениями [26, 40]. При увеличении числа одновременно жалящих особей до 100–200 развивается интоксикация средней степени тяжести, а при количестве ужалений более 300 — тяжелая токсическая реакция или смерть жертвы (наступает обычно после 500 одновременных ужалений и более). Симптомы описанной реакции дополняются гемолизом эритроцитов, гемоглобинурией и признаками поражения нервной системы: гиперсаливацией, бредом, арефлексией, судорогами, параличами.

Прочие клинические признаки, как правило, являются свидетельством развития осложнений при ужалении. Эти осложнения классифицируют следующим образом:

• крапивница может развиться у некоторых лиц спустя несколько часов после ужаления [61];
• лихорадка и недомогание могут сопровождать выраженную местную реакцию или являться ответом на большое число ужалений;
• проявления общей интоксикации, включая артериальную гипотензию, диарею, рвоту, головную боль, генерализованную вазодилатацию и шок, характерны для многочисленных ужалений. У детей подобные проявления выражены сильнее, чем у взрослых, и являются потенциально фатальными [8];
• сывороточноподобная реакция с крапивницей, плотным отеком (по типу феномена Артюса — неблагоприятный прогноз в отношении летального исхода), лимфаденопатией и суставным синдромом, обусловленным васкулитом, возникает крайне редко (не чаще чем в 2–5% случаев), обычно спустя 7–10 дней (иногда через 3 нед) после ужаления [3]. Еще реже отмечаются типичные для иммунокомплексной реакции поражения внутренних органов (почек, печени и т.д.) и развитие демиелинизирующих процессов в нервной системе.
• При сочетании иммунокомплексного механизма с клеточным (3- и 4-й типы реакций по P. Gell, R. Coombs, 1975) клиника проявляется спустя 6–12 ч с момента ужаления и часто характеризуется более масштабными геморрагическими и некротическими поражениями — некротизирующим ангиитом, синдромом Шенлейна — Геноха и т.п.;
• анафилактическая реакция может возникнуть после ужаления насекомыми, особенно пчелой или осой [8]. Подобная реакция наблюдается у 95–98% пострадавших от ужалений людей, у которых клинические признаки проявились не позднее 1 ч с момента ужаления.
• Частота случаев анафилаксии, к которой привели ужаления насекомыми, в общей популяции достоверно неизвестна, но оценивается в пределах 0,3–3% [31]. Каждый год в Великобритании регистрируют 2–9 случаев летального исхода вследствие контакта с жалящими насекомыми, в Швейцарии — 3–4, в США — до 50 случаев в год [4].
• Установлено, что максимальной аллергенностью обладают фосфолипаза А и гиалуронидаза, а минимальной — меллитин (составляет до половины сухого остатка пчелиного яда). У большинства ужаленных пчелами людей выявляют IgE к фосфолипазе А, у трети — к меллитину.
• Анализ несчастных случаев после ужалений пчелами или осами показал, что главной причиной смерти было нарушение проходимости дыхательных путей вследствие выраженного отека и обильной секреции слизи [8].
• Короткий интервал между ужалениями повышает риск возникновения системной реакции в ответ на последнее ужаление. И, наоборот, с увеличением интервалов между ужалениями риск системной реакции снижается.
• У взрослых, у которых в прошлом отмечена выраженная системная реакция на ужаление, существует 79% риск развития такой же реакции на ужаление в будущем. У людей с умеренно выраженной системной реакцией на ужаление в прошлом риск возникновения тяжелой системной реакции при последующем ужалении составляет приблизительно 18% [6].
• После выраженной местной реакции у 5–15% людей при последующем ужалении возникают системные реакции [6].
• β-Адреноблокаторы могут увеличивать выраженность анафилактической реакции.
• У людей, сенсибилизированных к яду ос, редко возникает аллергия к пчелиному яду [14];
• к редким осложнениям вследствие ужалений насекомыми относят неврит, тяжелую миастению, инсульт, синдром Гийена — Барре, энцефалит, Reye-подобный синдром, инфаркт миокарда и сердечную аритмию [31].

Клиническая диагностика реакции на ужаление насекомыми [2, 30, 42, 43]:

• ужаления насекомыми обычно вызывают интенсивную острую боль, развивающуюся вслед за покраснением и отеком небольшого участка (до 1 см) и исчезающую спустя 4–6 ч;
• аллергические реакции на ужаления насекомыми могут быть местными (чаще) или системными.
• Выраженные местные реакции вызывают сильную боль и ограниченный отек, простирающийся за пределы места ужаления, которые эволюционируют в течение нескольких часов и сохраняются до 7 дней. Такой отек не опасен, если он не затрагивает дыхательные пути [32]. Выраженные местные аллергические реакции развиваются у 10–15% взрослых [33].
• Генерализованные (системные) реакции обычно возникают в течение нескольких минут после ужаления и клинически могут проявляться:
• ринитом и конъюнктивитом;
• болью в животе, рвотой и диареей;
• покраснением;
• генерализованной зудящей сыпью, возникающей вслед за крапивницей;
• отеком лица или генерализованным отеком Квинке;
• спазмами в животе и тошнотой;
• страхом смерти;
• сердцебиением;
• артериальной гипотензией (обусловливающей затуманивание сознания, головокружение и слабость);
• дыхательной недостаточностью вследствие выраженного бронхоспазма или отека гортани;
• коллапсом и потерей сознания.

Описанные клинические проявления могут наблюдаться изолированно или сочетанно с различной степенью выраженности [9, 11, 14, 49].

Укусы насекомых

Укус насекомого [17, 47] — это нанесение насекомым раны путем прокола или повреждения кожных покровов.

Антигенный состав секрета слюнных желез насекомых достаточно реактогенен (аллергенен) и может вызывать как местные, так и системные проявления. Тип вызываемой местной реакции зависит главным образом от наличия предыдущего контакта с таким же или родственным ему насекомым. Характерно, что:

• если человек был укушен впервые, то местная или системная реакция часто отсутствует;
• при повторном укусе, если сенсибилизация состоялась, зудящая папула появляется приблизительно через 24 ч после каждого укуса и сохраняется в течение нескольких дней;
• при последующих укусах ощущение сильного зуда возникает незамедлительно, длится около 2 ч и завершается формированием зудящей папулы (примерно через сутки), которая обычно сохраняется в течение нескольких дней;
• с течением времени и при многократных укусах выраженность аллергической реакции уменьшается и в конечном счете аллергическая реакция не развивается вообще.

В Европе основными кусающими насекомыми обычно являются мошки, комары, москиты, мухи, блохи и клопы. Не редкостью являются и укусы клещей [8, 10, 13, 30, 58].

Признаки укуса насекомым

• Ирритация (раздражение) — практически постоянный симптом; расчесы обычно усиливают признаки воспаления, обусловленные раздражающим действием собственно укуса [9].
• Папулезная крапивница чаще возникает у детей в возрасте 2–7 лет и у пациентов с атопическим дерматитом в анамнезе вследствие сенсибилизации при укусах блох, вшей, клопов, комаров, клещей и других насекомых. Элементы сыпи на коже обычно наблюдаются в месте укуса, но могут охватывать и отдаленные участки. Сыпь, как правило, локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи представляют собой группы или линии сильно зудящих папул, подсыпающих в течение 2 нед. Расчесы могут привести к появлению экскориаций, эрозий и изъязвлений. Типичными являются вторичные гнойничковые высыпания, или пиодермии. У взрослых крапивница наблюдается значительно реже [5, 30, 50, 51].
• Буллезные реакции возможны при локализации укуса ниже лодыжек, но могут отмечаться и на других участках тела, особенно у детей [8].
• Лихорадка и/или недомогание наблюдаются при многочисленных укусах либо при наличии выраженной местной реакции [8].

Характеристика симптомов, вызываемых укусами различных насекомых, представлена в табл. 2.

Прогноз

Реакция на укусы насекомых обычно разрешается быстро (в течение нескольких часов), но иногда признаки воспаления в месте укуса могут сохраняться в течение многих месяцев. Непрерывно и длительно протекающие реакции (в виде персистирующих гранулематозных папул или узлов) наиболее вероятны при укусах клещей, когда в коже жертвы остается ротовой аппарат насекомого. Большинство подобных укусов заживает в течение 3 нед [16, 59].

Большинство ужалений насекомыми ограничивается преходящей местной реакцией, которая длится несколько дней и разрешается самопроизвольно, то есть без какого-либо лечения [32].

Верификация диагноза инсектной аллергии требует комплексной оценки анамнестических, клинических данных и результатов аллергологических тестов [2, 18, 40]. При острой реакции показано проведение лабораторных тестов in vitro, выявляющих наличие у пациента аллергоспецифических IgE, а в период ремиссии (то есть в период отсутствия какой-либо симптоматики, обусловленной инсектной аллергией) можно дополнительно проводить кожные пробы с инсектными аллергенами с последующим назначением специфической иммунотерапии (СИТ), эффективность которой в случае инсектной аллергии составляет не менее 95–97% [29, 35, 37, 45, 60].

Большой проблемой в нашей стране является ограниченная доступность для пациентов специфической диагностики и лечения вследствие отсутствия отечественных тест-систем для лабораторного выявления сенсибилизации к насекомым и их компонентам (слюны, яда и т.п.), а также узкий спектр выпускаемых в Украине аллергенов для проведения кожных проб и СИТ (имеются лишь аллергены тела и яда пчелы).

Самопомощь и лечение при ужалениях и укусах насекомых

Следует как можно скорее удалить жало (при ужалении пчелой) — соскрести его краем ногтя или лезвием ножа. Не следует пытаться вытянуть жало с ядоносным мешочком, захватывая его пальцами или пинцетом, поскольку при этом под кожу может попасть дополнительное количество яда!

Присосавшегося клеща следует поскорее удалить. Это можно сделать самостоятельно, если головка насекомого не успела проникнуть в ткани слишком глубоко. В противном случае за соответствующей помощью лучше обратиться в лечебное учреждение.

Место укуса или ужаления целесообразно промыть водой с мылом.

По возможности необходимо приложить лед для уменьшения отечности.

Место укуса или ужаления не следует тереть (расчесывать), поскольку это часто приводит к усилению отека и зуда, а также повышает риск инфицирования.

При наличии признаков системной аллергической реакции (нарушение дыхания, общая слабость) показана немедленная госпитализация [2, 28].

Ограниченная местная реакция

Ограниченная местная реакция на укусы или ужаления насекомыми характеризуется болью, отечностью и покраснением в месте укуса или ужаления. Лечение симптоматическое: холодный компресс и прием анальгетиков (парацетамола или ибупрофена) внутрь. В случае выраженного зуда возможно местное применение мази (геля или бальзама), содержащей глюкокортикоиды или антигистаминные средства (диметинден или дифенгидрамин). Если зуд мешает заснуть, лечение можно дополнить приемом антигистаминного препарата первого поколения (хлоропирамина, клемастина, доксиламина и др.) [19, 27, 36, 37, 55, 56].

Необходимости в госпитализации пациента обычно нет, но при наличии риска перехода процесса в системную аллергическую реакцию показано амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Выраженная местная реакция

Выраженная местная реакция проявляется интенсивной болью, сильным отеком и эритемой, распространяющейся от места ужаления или укуса на значительную площадь. Отек, нарастающий в течение 24–48 ч, может сохраняться в течение 10 дней и более. Кроме местных проявлений, у пострадавшего возможны общая слабость, недомогание и тошнота.

Замедленные реакции (обычно в виде крапивницы или крапивницы с сопутствующим отеком и артралгией — сывороточноподобная реакция) могут проявляться спустя несколько часов, а их выраженность может нарастать в течение 24–48 ч.

Неотложная помощь. Удалить жало (если есть). Место ужаления (укуса) обработать спиртом или водой с мылом, приложить холод. Подкожно ввести 0,18% раствор эпинефрина в возрастной дозе. Внутрь — антигистаминные препараты первого поколения (седативные) с последующим переходом на неседативные (лоратадин, фексофенадин и др.) и анальгетики (ибупрофен, парацетамол). Дать горячее питье [23–25].

Если отек усиливается, дополнительно следует назначить короткий курс пероральных глюкокортикоидов (например, преднизолона в течение 3–5 дней).

При нарушении проходимости дыхательных путей лечение аналогично таковому при системной анафилаксии [2, 20, 33].

Если выраженность симптомов нарастает, может потребоваться госпитализация.

Критерием, свидетельствующим в пользу стационарного лечения, может быть выраженная местная реакция с эритемой и отеком более 10 см в диаметре. Следует заблаговременно предупредить пациента о необходимости немедленной госпитализации в случае прогрессирующего нарастания патологической симптоматики.

Системные реакции

Для системных аллергических реакций на укусы (ужаления) насекомыми характерны четыре степени тяжести [2]:

І степень (легкое течение): генерализованный зуд, крапивница, общая слабость, беспокойство, страх;

ІІ степень (среднетяжелое течение): клиническую картину дополняют ангионевротический отек, тошнота, рвота, диарея, затуманивание сознания, боль в животе и кардиалгия;

ІІІ степень (тяжелое течение): кроме перечисленных выше симптомов, отмечаются диспноэ, охриплость, затем стридорозное дыхание, нарушение глотания, аритмия;

ІV степень (анафилактическое течение): цианоз, артериальная гипотензия, коллапс, потеря сознания.

Системная реакция может развиться в течение нескольких минут после ужаления насекомым (обычно пчелой или осой) и требует неотложной помощи, которая включает: наложение (по возможности) жгута выше места укуса (ужаления) и холодного компресса. Обкалывание места укуса (ужаления) 0,1–1 мл 0,18% раствора эпинефрина, разведенного в 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенное введение плазмозамещающих растворов с допамином или норэпинефрином, внутривенное введение 12–16 мг дексаметазона (или 60–120 мг преднизолона). Возможно внутримышечное введение глюкокортикоидов. Кратность и доза вводимых препаратов зависят от тяжести состояния. Показано также внутривенное введение клемастина или хлоропирамина. При явлениях бронхообструкции дополнительно внутривенно вводят 2% раствор теофиллина в возрастной дозе на изотоническом растворе натрия хлорида [2, 18, 20, 33, 38, 41].

Пациенты, у которых развилась тяжелая аллергическая реакция на укус (ужаление) насекомого, в дальнейшем (после выписки) должны находиться на диспансерном учете у врача-аллерголога по месту жительства.

При выявлении признаков вторичной бактериальной инфекции [12, 15, 52, 53] показано эмпирическое назначение пероральных антибиотиков на протяжении 7 дней (полусинтетические пенициллины или макролиды при непереносимости первых).

Профилактика

Лицам, у которых существует риск развития инсектной аллергии, согласно действующему в Украине протоколу оказания медицинской помощи [1] проводят элиминационные мероприятия, целью которых является прекращение или ограничение их контакта с насекомыми. Для этого целесообразно:

• максимально защищать кожу одеждой, обувью, перчатками;

• не употреблять пищу на открытом воздухе;

• не пользоваться ароматизированной косметикой;

• не делать резких движений в присутствии жалящих насекомых;

• не находиться рядом с пасекой и не пользоваться продуктами пчеловодства;

• использовать специальные сетки для окон и дверных проемов;

• постоянно носить с собой аптечку с противошоковым набором (он должен содержать жгут, 3 одноразовых шприца, по 2 ампулы растворов эпинефрина, преднизолона (дексаметазона), клемастина (хлоропирамина); таблетированные антигистаминные препараты первого, второго и третьего поколений, глюкокортикоиды, парацетамол (ибупрофен).

Литература

1. Клінічний протокол надання медичної допомоги при інсектній алергії // Наказ МОЗ України № 432 від 03.07.2006 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з алергічними захворюваннями».
2. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания: 6-е изд. (перераб.) – К.; М.; Триада, 2006. – С. 162–163.
3. Стан захворюваності інфекційними та паразитарними захворюваннями в Україні у 2001-2003 рр. Державна санітарно-епідеміологічна служба України. – МОЗ України.
4. Allergy to bee and wasp stings. The Anaphylaxis Campaign, 2005.
5. Belaich S., Bruttmann G., Degreef H. et al. Comparative effects of loratadine and terfenadine in the treatment of chronic idiopathic urticaria. Ann Allergy 1990; 64 (2 Pt 2): 191–194.
6. Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H. et al. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005; 60 (11): 1339–1349.
7. Breneman D., Bronsky E.A., Bruce S. et al. Cetirizine and astemizole therapy for chronic idiopathic urticaria: a double-blind, placebo-controlled, comparative trial. J Am Acad Derm 1995; 33 (2 Pt 1): 192–198.
8. Burns D.A. (2004) Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In: Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths C. (Eds.) Rook's textbook of dermatology. 7th edn. — Blackwell Science. — Oxford, 2004: 33.1–33.63.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Tick tips. 2005.
10. Chiodini P., Hill D., Lalloo D. et al. Guidelines for malaria prevention in travellers from the United Kingdom. Health Protection Agency, 2007.
11. Common questions about hay fever. MeReC Bulletin 2004; 14 (5): 17–20.
12. CSM Reminder: flucloxacillin and serious hepatic disorders. Curr Probl Pharmacovigilance. 2004; 30 (Oct): 9.
13. Epidemiology of Lyme borreliosis. Health Protection Agency, 2006.
14. Ewan, P.W. ABC of allergies: venom allergy. Brit Med J 1998; 316 (7141): 1365–1368.
15. Finch R.G, Greenwood D, Norrby S.R., Whitley R.J. (2003) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. – Churchill Livingstone. – London, 2003.
16. Frequently asked questions on Lyme borreliosi. Health Protection Agency, 2006.
17. Glaser D. Are wasp and bee stings alkali or acid and does neutralising their pH give sting relief. Insect Stings, 2007.
18. Goldberg A., Confino-Cohen R. Insect sting-inflicted systemic reactions: Attitudes of patients with insect venom allergy regarding after-sting behavior and proper administration of epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:1184–1189.
19. Golden D.B. Insect allergy in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006; Aug; 6 (4): 289–93.
20. Grattan C., Powell S., Humphreys F. and British Association of Dermatologists Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Brit J Derm 2001; 144 (4): 708–714.
21. Haberman E. (1972) Bee and wasp venoms. Science. 177: 314–322.
22. Haye R., Døsen L. K. Insect sting allergy. A study from 1980 to 2003 of patients who started treatment with venom immunotherapy between 1980 and 1998 Clin Molec Allergy 2005, 3:12doi:10.1186/1476-7961-3-12.
23. Kaplan A.P., Spector S.L., Meeves S. et al. Once-daily fexofenadine treatment for chronic idiopathic urticaria: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Allergy, Asthma & Immunol 2005; 94 (6): 662–669.
24. Karppinen A., Kautiainen H., Reunala T. et al. Loratadine in the treatment of mosquito-bite-sensitive children. Allergy 2000; 55 (7): 668–671.
25. Karppinen A., Kautiainen H., Petman L. et al. Comparison of cetirizine, ebastine and loratadine in the treatment of immediate mosquito-bite allergy. Allergy 2002; 57 (6): 534–537.
26. Kemp E.D. Bites and stings of the arthropod kind. Treating reactions that can range from annoying to menacing. Postgrad Med 1998; 103 (6): 88–90.
27. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Derm 1999; 135 (12): 1522–1525.
28. McNulty C. Personal communication. Head, HPA Primary Care Unit, Health Protection Agency: Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester, 2006.
29. Mellerup M.T., Hahn G.W., Poulsen L.K., Malling H.J. Safety of allergen-specific immunotherapy. Relation between dosage regimen, allergen extract, disease and systemic side-effects during induction treatment. Clin exp allergy 2000, 30: 1423–1429.
30. Millikan, L.E. Papular urticaria. Seminars in Dermatology 1993;12 (1): 53–56.
31. Moffitt, J.E. Allergic reactions to insect stings and bites. Southern Med J 2003; 96 (11): 1073–1079.
32. Moffitt, J.E., Golden, D.B., Reisman, R.E. et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy and Clin Immunol 2004;114 (4): 869–886.
33. Mosbech H. Anafylaxis to insect venom. Novartis Found Symp 2004, 257:177–192.
34. Muller U., Berchtold E., Helbling A. (1991) Honeybee venom allergy: Results of a sting challenge 1 year after stopping successful venom immunotherapy in 86 patients. J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 87: 702.
35. Mueller U.R., Golden D.B.K., Demarco P.J., Lockey R.F. Immunotherapy for Hymenoptera Venom and Biting Insect Hypersensitivity. Clin Allergy and Immunol 2004, 18: 541–559.
36. Oral antihistamines for allergic disorders. Drug & Therap Bulletin 2002; 40 (8): 59–62.
37. Onbas K., Onbas O., Eminbeyli L., Kaynak C. Prevalence and alternative therapy methods for bee and wasp allergy in Van. Allergy. 2008; Febr.; 63 (2):246–247.
38. Oude Elberink J.N.G., Dubois A.E.J. Quality of life in insect venom allergic patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3:287–293.
39. Parish, L.C., Schwartzman, R.M. Zoonoses of dermatological interest. Seminars in Dermatology 1993; 12 (1): 57–64.
40. Potter P.C. A clinical approach to bee-sting allergy. Cur Allergy 2005; June: 68–71.
41. Reisman R.E. Insect sting anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 1992; 12: 535.
42. Reisman R.E. Stinging insect allergy. Med Clin North Am 1992; 76:883.
43. Reisman R.E. Insect stings. N Engl J Med 1994; 331 (8): 523–527.
44. Roberts J.R., Reigart J.R. Does anything beat DEET? Pediatric Ann 2004; 33(7): 443-453.
45. Rueff F, Przybilla B. Venom immunotherapy: adverse reactions and treatment failure. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4:307–311.
46. Schmidt J.O., McDaniel C.A., Simon Thomas R.T. Chemistry of male mandibular gland secretions of Philanthus triangulum. J Chem Ecol 1990; 16:2135–2143.
47. Spickett G.P. Personal communication. Immunologist, Newcastle General Hospital: Newcastle upon Tyne, 2003.
48. Statement on personal protective measures to prevent arthropod bites. Canada Communicable Disease Report. 2005; 31 (ACS-4): 1–20.
49. Steen C.J., Janniger C.K., Schutzer S.E., Schwartz, R.A. Insect sting reactions to bees, wasps, and ants. Int J Derm 2005; 44 (2): 91–94.
50. Stibich, A.S. Papular urticaria. Medicine. WebMD., 2005.
51. Stibich, A.S., Schwartz, R.A. Papular urticaria. Pediatric Dermatology 2001; 68 (2): 89–91.
52. Summary of product characteristics for Erythrocin 500. ABPI Medicines Compendium. El Med Comp. Datapharm Communications Ltd., 2002.
53. Summary of product characteristics for Floxapen capsules 500mg. ABPI Med Comp., El Med Comp. Datapharm Communications Ltd, 2006.
54. Taking a walk on the wild side? Be tick aware says the Health Protection Agency. Health Protection Agency, 2007.
55. Topical steroids for atopic dermatitis in primary care. Drug & Therap Bulletin 2003; 41 (1): 5-8.
56. Using topical corticosteroids in general practice. MeReC Bulletin 1999; 10 (6): 21–24.
57. Warpinsky J.R., Bush R.K. Stinging insect allergy J Wilderness Med 2001; 1 (4): 249–257.
58. West Nile virus. Health Protection Agency, 2006.
59. Wilson D.C., King L.E. Arthropod bites and stings. In: Freedberg I.M., Eisen A.Z., Wolff K. et al. (Eds.) Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 5th edn. – McGraw-Hill. — London, 2003: 2685–2695.
60. Yunginger J. W. Insect allergy. In: Middleton E.Jr., Reed C.E., Ellis E.F., Adkinson N.F. Jr., Yunginger J.W., Busse W.W. (eds.) Allergy: Principles and Practice (4th ed.). St. Louis: Mosby, 1993: 1511–1521.
61. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006; 61 (3): 321–331.