Журнал «Therapiа» скористався слушною нагодою, щоб розібратись у цих дискусійних питаннях, і тому взяв участь у роботі круглого столу на тему «Концепція розвитку медичного права і законодавства України у галузі охорони здоров''я», організова-ного Українською медико-правовою асоціацією, Спілкою адво-катури України та Академією адвокатури України за сприяння Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України, Всеукраїнського лікарського товариства, Всеукраїнської асоціації захисту прав пацієнтів «Здоров''я нації» та Асоціації лікарів Миколаївського регіону. Питання, що були розглянуті учасниками круглого столу, зацікавлять читачів, які хочуть краще орієнтуватись у безмежному медично-правовому просторі.

Місце МП в системі права: бажане і дійсне

Навряд чи можна сподіватися на поступ медичного права і реформування законодавства у галузі охорони здоров'я, якщо медична і юридична громадськість не сформує концептуального бачення їхнього розвитку. Таку думку висловила Радмила Гревцова, президент Всеукраїнської громадської організації «Українська медико-правова асоціація», адвокат, директор Центру юридичного і ділового консультування «Праворад». Йдеться про те, щоб дати чітку відповідь на питання: чи дійсно МП є самостійною галуззю українського права, яка живе за законами «галузевого» жанру, чи поки що про це залишається тільки мріяти? Відповідь на це теоретичне питання має неабияке практичне значення: від неї залежить «серйозність» ставлення до МП з боку правників, можливість розвитку медико-правової науки і освіти, зацікавленість юристів-практиків в «освоєнні» нової спеціалізації.

Конче необхідна концепція розвитку медичного законодавства України, яка припинить практику фрагментарного вирішення питань галузі охорони здоров'я і забезпечить системний підхід. Доповідачка зазначила, що на розгляді у профільному комітеті ВР знаходяться чотири стратегічних законопроекти, які стосуються забезпечення прав пацієнтів, лікарів, визначення правового статусу закладів охорони здоров'я та запровадження системи обов'язкового медичного страхування, МОЗ України підготовлена нова редакція Закону «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (Основи). Проте вже зараз між нормами цих законопроектів існують істотні суперечності. Водночас багато питань опинилося поза увагою законодавців. Тому робота над доопрацюванням цих законопроектів має здійснюватися комплексно. Враховуючи доцільність і необхідність прийняття нової редакції Основ, варто остаточно визначитися, чи потрібна така кількість інших спеціальних законів, чи їхні положення можна «вмонтувати» в Основи. Участь у відповідних обговореннях обов’язково мають брати юристи, економісти, науковці, адміністратори системи охорони здоров’я, представники профільних громадсько-професійних об’єднань, провідні медичні фахівці. Даний круглий стіл має стати важливим етапом у вирішенні відповідних питань.

Р. Гревцова ознайомила з основними концептуальними положеннями розвитку медичного права і законодавства, напрацьованими членами Української медико-правової асоціації. Як зазначила доповідачка, єдиної думки щодо правової природи медичного права серед юристів поки що не існує. Так, деякі вітчизняні вчені-теоретики, які вивчають питання медичного права, визначають його як самостійну галузь права. Однак, як свідчать результати проведеного Р. Гревцовою вибіркового опитування, з такою думкою не погоджується переважна більшість опитаних юристів-практиків. Водночас існують практичні потреби та теоретичні підстави для того, щоби МП розвинулося у самостійну галузь права. Нині воно знаходиться у стадії формування. Ознакою завершення цього процесу має стати легітимізація МП, тобто його визнання як галузі права широкою професійною громадськістю.

МП повинно розвиватися з урахуванням тенденцій розвитку системи права (сьогодні з'явилося чимало «молодих» правових утворень — інформаційне, транспортне, містобудівне, муніціпальне право) та законодавства і, навпаки, саме впливати на законодавство. Одним з основних напрямів його розвитку буде вдосконалення правового статусу суб'єктів МП — пацієнтів, медичних працівників, закладів охорони здоров'я. Спроба такого вдосконалення зроблена у законопроектах, що знаходяться на розгляді у профільному комітету ВР. Інша річ, що спільні зусилля медико-правової громадськості можуть зробити цю спробу більш вдалою. Потрібна ратифікація низки міжнародних договорів, пов'язаних з охороною здоров'я, які стануть частиною національного законодавства. При розробці законопроектів важливо враховувати акти міжнародного медичного права, практику Європейського Суду з прав людини. Важливе значення матиме узагальнення і аналіз вітчизняної судової практики. Минулого року українські суди винесли 15 обвинувальних вироків щодо медичних працівників: 14 — за неналежне виконання професійних обов’язків, 1 — за порушення порядку трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів людині. Медичні працівники, і пацієнти відчувають потребу у кваліфікованій юридичній допомозі. Тож медико-правові дисципліни необхідно включити до навчальних програм медичних, фармацевтичних та юридичних вузів. Існує величезна потреба у практичних рекомендаціях для медичних працівників та інших суб'єктів медичного права (наприклад, необхідно розробити алгоритми отримання і оформлення інформованої згоди пацієнта на медичне втручання). І, безперечно, слід всіляко сприяти підвищенню кваліфікації юристів, які працюють у галузі медичного права. Р. Гревцова запропонувала присутнім долучитися до проекту Української медико-правової асоціації щодо підготовки збірника «Актуальні проблеми теорії і практики медичного права».

Що скажуть правники-освітяни?

З тим, що МП заслуговує бути відокремленим в окрему галузь права, погодився й Зіновій Гладун, завідувач кафедри міжнародного, адміністративного і конституційного права Тернопільського Національного економічного університету. Він висловив припущення, що противникам набуття МП самостійності слід узяти до уваги, що за сучасної системи вітчизняного права, на відміну від колишньої радянської, подібні перетворення цілком можливі. Однак МП має бути не лише спеціалізованою, а й комплексною галуззю права, що аж ніяк не суперечить принципам побудови традиційних галузей права (адміністративного, цивільного, трудового, кримінального тощо). На думку доповідача, у практичній площині МП доцільно розглядати як публічне та приватне МП. Якщо об'єктом є здоров'я людини, у дію вступають норми цивільного права, якщо ж ідеться про здоров'я населення, застосовуються норми публічного права (кримінального, адміністративного тощо).

МП у контексті інформаційного права

Між лікарем та пацієнтом постійно відбувається обмін специфічною інформацією: хворий розповідає про проблеми зі здоров’ям, лікар дає відповідні рекомендації, робить призначення, роз’яснює (за необхідності) зміст тих чи інших лікувально-діагностичних процедур. А навколо змісту та практичної реалізації поняття «інформована згода пацієнта» тривають дискусії. Отже, медичні працівники та пацієнти поєднані між собою потоками інформації, захищеність, доцільність та об’єктивність якої мають бути певним чином гарантовані правом. Яким чином це може відбуватись? Своє бачення цих процесів висловив фахівець з інформаційного права, докторант Національної академії СБУ Анатолій Марущак. Інформаційне право може вважатися окремою галуззю права, наукою та законотворчим напрямком. Незважаючи на свою автономність, інформаційне право не відірвано від інших галузей, а, навпаки, має комплексний характер та забезпечує регулювання в них відповідних інформаційно-правових процесів та відносин. Подібним чином має функціонувати і МП. Так, вже на теперішньому етапі його розвитку сторони медичних правовідносин можуть активно використовувати положення, гарантовані їм інформаційним правом: право на інформування, конфіденційність, захист інформації, об’єктивне її тлумачення, право бути обізнаним з відповідних питань. Ці питання можуть стати об’єктом спільних досліджень фахівців з медичного та інформаційного права. Деякі правові «ніші» з питань обігу медичної інформації можуть бути заповнені положеннями, передбаченими інформаційним правом. Про це варто пам’ятати як лікарям, так і пацієнтам.

Від логічної теорії до дієвої практики і навпаки

Як відзначив Сергій Антонов, директор Центру медичного права, адвокат, науковий співробітник Інституту держави і права ім. В.М. Корецького, однією з основних причин того, що цивільно-правові відносини між лікарем та пацієнтом досі залишаються недостатньо врегульованими, є відсутність законодавчого визначення понять «медична допомога» і «медична послуга» та чітких, а головне, реальних критеріїв оцінки їхньої якості. Заручниками цього часто стають саме лікарі, адже пацієнт зазвичай має більше підстав бути незадоволеним якістю та результатами медичної допомоги, ніж лікар. При цьому галузеве законодавство гарантує більше прав пацієнту, ніж медичному працівникові.

Вирішення подібних проблем, на думку доповідача, поки що велося переважно в теоретичній площині. З'явилися монографічні та навчальні видання. Однак їх практична значущість залишає бажати кращого. Необхідно зосереджувати більше уваги на дискусійних питаннях. Таким прикладом може бути спірне питання щодо інформованої згоди пацієнта. В Україні давно тривають дискусії відносно правильного визначення цього поняття, правил та оптимального способу реалізації його змісту (щоб хворий усе знав, але й його здоров’ю чи якості життя це не зашкодило) та офіційної фіксації події, що пацієнт інформацію отримав та дав (чи не дав) свою згоду на проведення тієї чи іншої лікувально-діагностичної маніпуляції. Запропоновано навіть спеціальні формуляри, які мають бути заповнені у відповідних ситуаціях. Але необхідно подбати про те, щоби подібні питання були вирішені ефективно і просто, як, наприклад, у США. У цій країні взагалі немає поняття «інформована згода пацієнта», йдеться про факт надання хворому відповідної інформації та документальне засвідчення цієї події. Так, пацієнту фактично надається максимально необхідна інформація щодо стану його здоров’я, про зміст, ефект, наслідки та можливі ускладнення тієї чи іншої процедури або виду лікування. Про отримання такої інформації хворий розписується в спеціальному документі. В результаті — хворий поінформований, а лікар у правовому відношенні — більш захищений.

Інша проблема — відсутність узаконених критеріїв, згідно з якими має відбуватись нарахування грошових компенсацій пацієнтові за доведений факт морального та фізичного збитку, що негативно вплинув на його здоров’я, вчиненого лікувально-профілактичним закладом чи окремим лікарем. Звичайно, здоров’я безцінне, але є ситуації, коли хворі вимагають сплатити їм необґрунтовано великі суми чи, навпаки, вони отримують копійки, при тому, що їхньому здоров’ю було дійсно завдано великої шкоди. Це питання потребує законодавчого врегулювання. Також потрібен окремий закон про захист прав лікарів.

Інша точка зору

Її висловив Віктор Глуховський, член Національної Ради з питань охорони здоров'я при Президентові України, голова Асоціації лікарів Миколаївського регіону, директор Центру медичного права і захисту прав пацієнтів у Миколаєві. Він, зокрема, зазначив, що будь-якому практичному рішенню та методиці зазвичай передує тривала кропітка теоретична робота. Що ж до питання про інформовану згоду пацієнта, то з цим теж не все так просто. В Канаді, наприклад, прийнято окремий закон про медичну інформацію, який регулює процедуру надання хворому відповідної інформації, керуючись якою, він приймає рішення про погодження чи відмову від лікування чи діагностичної процедури. Кожна провінція цієї країни прийняла власну форму бланка про інформовану згоду пацієнта. Цікава дискусія розгорнулася навколо законодавчого захисту прав лікарів і пацієнтів. На думку В. Глуховського, окремий закон про права пацієнтів все ж таки потрібен. Це доведено європейською практикою. Проте, незважаючи на необхідність покращення захисту прав лікарів, недоцільно робити це за допомогою окремого закону. Не можна ставити питання про законодавчий захист лікарів від пацієнтів.

Пошук балансу

На думку Р. Гревцової, більш ефективного законодавчого захисту потребують і права пацієнтів, і права медичних працівників. Необхідно знайти справедливий баланс цих прав. При цьому варто враховувати досвід розвинених країн світу, в яких права пацієнта дійсно гарантуються спеціальним законодавчим актом або чітко передбачені у загальному законодавстві, а захист прав медичних працівників можливий в тому числі за рахунок запровадження лікарського самоврядування. Необхідно створити національну професійну самоврядну організацію лікарів, яка буде брати участь у вирішенні питання щодо допуску до лікарської практики, здійснюватиме дисциплінарне провадження щодо лікарів, представлятиме інтереси лікарів тощо.

Консенсус, логіка, об’єктивність

Одним з гострих питань для української системи охорони здоров’я є хронічна, з регулярними кризами, нестача коштів. «Косметичні» заходи на кшталт незабезпеченого збільшення відповідних видатних частин бюджетів різних рівнів чи регулярних цільових одноразових дотацій — шлях у нікуди. Потрібно докорінно реформувати самі принципи та систему фінансування медичної галузі, запроваджувати сучасні ефективні механізми менеджменту, моніторингу, розподілу та засвоєння виділених (зароблених) коштів. Необхідні стратегічні реформи можуть бути проведені лише за умови прийняття спеціальних законів та інших нормативно-правових актів. Однак упродовж тривалого часу нічого подібного не відбувається. Більше того, як зазначив Дмитро Карамишев, завідувач кафедри менеджменту в охороні здоров’я Національного фармацевтичного університету, Голова ради професійних управлінців в охороні здоров'я при Українській медико-правовій асоціації, серед представників різних гілок влади, які мають займатися законотворчою діяльністю, поки що навіть не існує єдиного бачення та консенсусу щодо того, якою має бути нова система фінансування охорони здоров’я, на яких принципах ґрунтуватись та як повинна працювати система загальнообов’язкового медичного страхування. Так, на розгляді у ВР перебуває 15 різних законопроектів та їх варіантів з реформування системи охорони здоров’я; розмови та дискусії серед законотворців щодо них тривають більше 5 років. Кожен профільний комітет ВР, представники різних політичних сил мають власні, часто діаметрально протилежні, погляди на відповідні питання. В подібних ситуаціях про взаєморозуміння та початок плодотворної праці говорити важко.

На думку Д. Карамишева, певним чином стабілізувати ці процеси та спрямувати їх у конструктивне русло має прийняття за основу для законопроектів принципів, які є корисними для громадськості і логічними та сприйнятливими для більшості законотворців і чиновників. До таких принципів слід віднести, перш за все, верховенство права щодо всіх процесів, які стосуватимуться роботи системи охорони здоров’я. Держава має гарантувати та забезпечувати дотримання конституційних прав своїх громадян на якісну і доступну медичну допомогу. Будь-які нормативно-правові акти жодним чином де-факто не повинні їх обмежувати чи суперечити один одному. Це — принцип законності. Принцип демократичності має бути дотримано при розробленні важливих актів, що регулюють роботу системи охорони здоров’я. В обговореннях проектів документів мають брати активну участь усі суб’єкти громадянського суспільства. До їхнього розроблення слід обов’язково залучати науковців та представників профільних громадсько-професійних об’єднань, з яких для безпосередньої участі у законотворчих процесах мають бути сформовані відповідні громадсько-експертні ради. Інформація щодо роботи медичної галузі повинна надходити до громадськості в повному обсязі, бути об’єктивно висвітлена, з урахуванням реалій, різних думок та поглядів. Це дуже важливо, оскільки необґрунтована критика медичної галузі, окремих клінік чи лікарів стала для багатьох модною та дуже перспективною PR-темою.

Навести лад у документальній творчості

Прибічником ідеї, що всі закони, які регулюють роботу вітчизняної системи охорони здоров’я, мають розроблятись та прийматись комплексно і бути взаємопов’язаними, є й Андрій Зелінський, юрист компанії «Правовий Альянс», старший викладач Хмельницького університету управління та права. Подібна практика була започаткована ще за часів колишнього СРСР, коли було прийнято перший закон, який комплексно регулював діяльність тогочасної системи охорони здоров’я. Його можна вважати прототипом сучасного Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», прийнятого 1992 р. Цей документ також покликаний всебічно та комплексно забезпечувати роботу вітчизняної системи охорони здоров’я, різні галузі та сторони якої не можуть ефективно працювати в «автономному» режимі. Щоб цього не сталося, на думку А. Зелінського, слід подумати про доцільність нового єдиного комплексного закону, який увібрав би в себе зміст окремих важливих медичних законопроектів, що перебувають зараз на розгляді у ВР, логічно поєднав та синхронізував би їхній зміст. В іншому випадку боротьба за права пацієнтів, медичних працівників, лікувально-профілактичних закладів, реформування системи фінансування медичної галузі можуть потерпіти фіаско. Можливо, в цьому відношенні слід працювати над кардинальним оновленням редакції чинного вищезгаданого закону чи загалом просуватись до розроблення та прийняття більш стратегічного та багатогранного документа, яким, наприклад, може стати медичний кодекс. Структурним прикладом для останнього може бути Цивільний кодекс України.

Іншим, на думку доповідача, несприятливим для української системи охорони здоров’я явищем є занадто велика кількість та невпорядкованість нормативно-правових актів, які видаються МОЗ України та його підрозділами на виконання відповідних законів чи постанов Кабінету Міністрів України. Справа не лише в тому, що в цих документах можна легко заплутатись, гірше, коли ті чи інші накази можуть не лише дублювати або спростовувати зміст один одного, а й за деякими положенням суперечити документу, зміст якого вони мають втілювати на практиці. Чимала кількість наказів не проходить належної реєстрації в Міністерстві юстиції України, тому їхній зміст у кращому випадку може сприйматись лише на рівні рекомендацій, що також часто є неприпустимим. Іншим проявом цього казусу є беззастережне обов’язкове запровадження їхнього змісту. Якщо не навести лад у чинному правовому полі, то навряд чи нова законо- чи нормотворча діяльність буде ефективною.

«Революція» була так близько

В Україні приватні лікувально-профілактичні заклади, у порівнянні із державними та комунальними, обмежені в багатьох правах. У цьому році «приватникам», нарешті, було надано право «працювати» із наркотичними препаратами, але й досі лікар приватної клініки не має права виписувати листки тимчасової непрацездатності. Створюється колізія, коли пацієнт проходить лікування в приватній клініці, а за «лікарняним» змушений звертатись до поліклініки. При цьому жодних об’єктивних аргументованих пояснень з боку регуляторних органів щодо доцільності подібної норми не існує. З подібною нерівністю не згодні та намагаються боротись чимало спеціалістів. Своїм досвідом щодо цього поділився Григорій Урсол, генеральний директор ПП «НВФ «Ацинус» (Кіровоград). Так, кілька років тому, розглянувши відповідний позов, Печерський районний суд Києва прийняв безпрецедентне рішення, визнавши право приватних клінік видавати листки тимчасової непрацездатності та зобов’язавши МОЗ України розробити відповідну нормативно-правову базу і процедурні алгоритми. Довгий час представники компанії «Ацинус» безрезультатно намагалися змусити чиновників втілити рішення суду в життя. Час минув, одні високопосадовці МОЗ змінювали інших (так вже склалося, що каденція міністрів дуже коротка, в середньому — один рік), поки один з керівників міністерства не вирішив це питання радикально — зробив відповідне подання до суду, який відмінив вищезгадане рішення. Про яке масштабне і докорінне реформування вітчизняної системи охорони здоров’я може йти мова, якщо, навіть маючи на руках судове рішення, розпочати відповідні реформи вкрай важко?! Отже, розвиток медичного права, схоже, відбуватиметься у боротьбі за права...

Олександр Сіроштан, фото Євгена Чорного