Кардиологам, терапевтам и семейным врачам все чаще приходится курировать пациентов, перенесших АКШ. Мы столкнулись с ситуацией, когда врачи терапевтических специальностей не в полной мере знакомы с целями, задачами и тактикой ведения таких больных.

Данные об эффективности кардиохирургических вмешательств при ИБС постоянно меняются, поскольку повышается мастерство хирургов, улучшается анестезиологическое пособие и техническое обеспечение операций. В целом количество пациентов с ИБС после операций достигает такого уровня: с асимптомным течением — до 75%, с улучшением состояния — до 97%, без улучшения/с ухудшением — 2–5% [1, 2].

В настоящее время проводят два вида вмешательств на сердце по поводу ИБС: АКШ и чрескожную транслюминальную коронароангиопластику. Выбор метода вмешательства определяется локализацией и степенью поражения коронарных артерий, установленными по данным коронароангиографии [1, 10].

На сегодня в кардиологии ведение больных регламентируется степенью риска развития негативных кардиоваскулярных событий [17, 19]. В отношении пациентов, перенесших АКШ, как мы считаем, надо исходить из следующего: данное вмешательство устраняет основной симптом заболевания — стенокардию, но не влияет на патологический процесс — атеросклеротическое поражение сосудов. В любом случае пациенты даже после АКШ должны находиться в группе риска не ниже той, которая была до вмешательства. Учитывая, что это пациенты с клинически выраженным заболеванием, их следует относить к группе высокого и крайне высокого риска. Следовательно, им необходимо проводить агрессивную терапию, направленную на замедление атеросклеротического процесса и его осложнений.

Как и в других случаях, реабилитация больных после АКШ включает немедикаментозные (модификация образа жизни) и медикаментозные методы лечения. Модификация (изменение) образа жизни не только пациента, но и всей его семьи — обязательное условие [13, 19]. Необходимо напоминать, что без изменения образа жизни эффективность медикаментозной терапии значительно снижается. Данные вопросы широко освещены в литературе [5, 10, 13, 15, 19], поэтому хотелось бы напомнить их концептуально:

• ежедневный 7–9-часовой сон;
• 4–5-разовое питание без переедания, ежедневные завтраки;
• гиполипидемическая диета в соответствии с принципами здорового питания (включение в рацион достаточного количества рыбы, цельного зерна, фруктов — до 95–110 кг/год, овощей — до 200–250 кг/год);
• сохранение нормальной массы тела (окружность талии у женщин <80 см, у мужчин <94 см);
• поддержание физической активности (ходьба или езда на велосипеде — от 30 мин в день или выполнение физических упражнений — суммарно 1 ч в неделю). К концу реабилитации в специализированном санатории больной должен освоить дистанцию до 3–6 км в сутки при темпе 80–110 шагов в 1 мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может повыситься на 20%, но не должна превышать 110 в 1 мин;
• полный отказ от курения.

Обязательным стандартом медикаментозной терапии для пациентов, перенесших АКШ, является применение препаратов следующих групп [1, 6, 10, 11, 15]:

• двойная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем;
• статины;
• кардиопротекторные β-адреноблокаторы;
• кардиопротекторные ингибиторы АПФ.

Результаты специально спланированных исследований [1, 4, 10, 18] показали, что двойная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем более эффективна у пациентов, перенесших АКШ. Длительность такой терапии, как указывается в современных клинических руководствах, должна составлять не менее 9 мес. Мы считаем, что на более длительный срок клопидогрель не стоит назначать, поскольку положительный эффект длительной терапии пока не доказан, а сокращение количества принимаемых препаратов оказывает позитивное психологическое действие на пациента и его комплаентность в отношении последующей терапии.

При проведении липидоснижающей терапии установлены целевые уровни липидов в крови [17, 19]: общий холестерин <4,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности <1,8 ммоль/л. К настоящему времени появляется все больше доказательств необходимости контроля всего спектра липидов и достижения целевых уровней холестерина высокой плотности (у мужчин >1 ммоль/л, у женщины >1,2 ммоль/л) и триглицеридов (<1,7 ммоль/л). Достичь этого можно путем назначения высокодозовой терапии статинами (аторвастатин от 20–40 мг/сут, розувастатин — от 10 мг/сут) [9, 19]. При невозможности достичь целевого уровня липидов следует добавить препараты ω-3-полиненасыщенных жирных кислот в средней дозе 1 г/сут (при гипертриглицеридемии — до 2–4 г/сут) [17].

Наиболее частые ошибки при проведении гиполипидемической терапии:

• низкий уровень информированности больных: необходимо разъяснять важность приема статинов. Например, утверждение врача в беседе с пациентом, что «статины — группа препаратов, которая «чистит» сосуды и предупреждает прогрессирование ИБС», позволяет значительно повысить приверженность к терапии;
• отсутствие плана лечения и непривлечение пациента к планированию терапии лишает его права выбора, а, следовательно, снижает комплаентность;
• отсутствие контроля уровня липидов после назначения статинов: в процессе лечения во время каждого контакта с пациентом необходимо осуществлять биохимический контроль липидного спектра плазмы крови как в стационарах, так и в амбулаторной практике;
• отсутствие у врачей понимания необходимости достижения целевых уровней липидов;
• психологическая установка врачей общей практики не вмешиваться в процесс реабилитации больных, перенесших АКШ;
• настроенность многих больных (нередко и врачей) на «курсовое» медикаментозное лечение — один из факторов, препятствующих длительному приему препаратов;
• фармакоэкономические аспекты: распространенная практика выбора препаратов исходя только из минимальной стоимости одной упаковки;
• назначение статинов в минимальных дозах. Несмотря на то, что статины и в низких дозах положительно влияют на течение ИБС, для достижения целевых уровней липидов часто необходима агрессивная терапия.

β-Адреноблокаторы (β-АБ) являются препаратами первой линии у пациентов с ИБС, что обусловлено их способностью улучшать исходы заболевания, антиаритмическими свойствами, доказанной способностью влиять на ремоделирование миокарда и пр. Многие кардиохирурги предпочитают применять кардиоселективные β-АБ (например, бисопролол) [1, 8]. Назначают также β-АБ других групп (например, метопролола сукцинат, карведилол) [7]. Следует признать, что целенаправленных сравнительных исследований по применению β-АБ у лиц, перенесших АКШ, чрезвычайно мало. Большинство кардиологов в настоящее время используют β-АБ у лиц после АКШ по аналогии с ведением больных со стенокардией и инфарктом миокарда. Необходимость в проведении дальнейших исследований по изучению эффективности и безопасности применения различных групп β-АБ у лиц, перенесших АКШ, является весьма актуальной, учитывая, например, различия в эффективности конкретных β-АБ при хронической сердечной недостаточности. Следует напомнить, что критерием адекватности дозы β-АБ является достижение частоты пульса 50–60 в 1 мин [10, 12].

Применение ингибиторов АПФ в Украине у подобных пациентов стало общепринятым. Однако нередкими ошибками остаются применение препаратов, кардиопротекторные свойства которых не доказаны (доказаны только для рамиприла и периндоприла), а также недостижение целевых доз. Дело в том, что гипотензивный эффект например рамиприла, начинает проявляться в дозе 2,5 мг/сут, но кардиопротекторный — в полной мере проявляется только в дозе 10 мг/сут [10].

В качестве дополнительной терапии лицам после АКШ в Украине нередко назначают метаболические средства, хотя их доказательная база на сегодня не достаточна. Основанием для подобной практики являются некоторые клинические наблюдения, демонстрирующие определенные положительные эффекты триметазидина и милдроната у пациентов после реваскуляризации миокарда [3, 11].

Подчеркивается, что у большинства больных после реваскуляризации миокарда симптомы стенокардии исчезают, следовательно, они не нуждаются в назначении нитратов. Здесь важно преодолеть психологическую зависимость пациента от данных средств. Необоснованное назначение нитроглицерина может поколебать уверенность больного в эффективности проведенного оперативного вмешательства.

Динамическое наблюдение больных после АКШ [8, 10]

Первый визит к врачу. Обычно больной приходит на прием спустя 1–3 мес после реваскуляризации в клинику, где была сделана операция, либо к кардиологу по месту жительства. Ему проводят клиническое обследование, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), определяют уровень липидов в плазме крови. Оценивают: наличие признаков стенокардии; состояние послеоперационных рубцов; функциональное состояние сердечно-сосудистой системы; эффективность проводимого лечения и наличие факторов риска; необходимость дальнейшего освобождения от работы.

Наблюдение в течение первого года после операции.

Больной должен посещать участкового или семейного врача через 3, 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. Во время каждого визита выполняют следующие обследования: ЭКГ, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки, определяют биохимический спектр липидов крови, при явлениях постперикардотомического синдрома — проводят общий анализ крови с определением уровня С-реактивного протеина.

Постперикардотомический синдром (частота 10–20%, степень выраженности различная) обычно возникает в первые недели после операции, однако его развитие возможно и в течение первого года после вмешательства, что требует настороженности врачей [1, 10]. Клинические проявления: повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, боль в грудной клетке, напоминающая перикардит, аритмии. Объективные признаки: шум трения перикарда или плевры, наджелудочковые аритмии (по данным ЭКГ), повышение СОЭ и уровня С-реактивного протеина. На обзорной рентгенограмме могут быть увеличение тени сердца и плевральный выпот. Во время сонографии можно выявить жидкость в плевральной полости.

Лечение включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (диклофенака) и глюкокортикоидов (преднизолон в начальной дозе 40–60 мг/сут). Обычно глюкокортикоидная терапия эффективна, рецидивы после ее отмены и необходимость в дренировании перикарда возникают редко.

Цели динамического наблюдения

1. Следует установить причину послеоперационной боли — вызвана ли она ишемией миокарда или другими причинами. Неишемические причины: болезненность послеоперационных рубцов и боль в груди, обусловленные патологией костно-хрящевой ткани. При их наличии следует избегать необоснованного назначения нитроглицерина. Лечение — применение ненаркотических анальгетиков и НПВП. Ишемический характер боли подтверждают с помощью нагрузочных тестов.

2. Воздействие на факторы риска ИБС.

3. Отмена лекарственных средств, применяемых необоснованно, в том числе противоаритмических препаратов. Следует избегать назначения сильнодействующих препаратов при лечении желудочковой экстрасистолии. Если экстрасистолы беспокоят больного, можно повысить дозу β-АБ.

4. Обмороки или приступы желудочковой тахикардии указывают на необходимость экстренного обследования, например электрофизиологического.

5. При депрессии и тревожности следует использовать соответствующие стратегии.

6. Решение проблем трудоустройства. Больные, ведущие малоактивный образ жизни, могут вернуться к работе в среднем через 6 нед после выписки. У занятых физическим трудом этот период удлиняется (здесь основной критерий — состояние послеоперационной раны). В части случаев больные не смогут вернуться к прежней работе.

Последующие посещения врача обычно необходимы раз в год, однако при появлении симптомов заболевания или при наличии факторов риска — чаще.

Цели: контроль факторов риска, а также информирование больного о состоянии его здоровья. Повторное возникновение приступов стенокардии необходимо подтверждать результатами пробы на толерантность к физической нагрузке.

При развитии у больных, перенесших АКШ, клинических симптомов, соответствующих проявлениям острого коронарного синдрома, в частности без подъема сегмента ST, рекомендуется придерживаться следующей тактики [14, 17]: после оценки показателей ЭКГ и уровня тропонинов определяют необходимость проведения ангиографического исследования. Предшествующее АКШ является абсолютным показанием к проведению ангиографии.

Нам не удалось обнаружить данных, которые бы однозначно свидетельствовали о влиянии качества ведения пациентов после АКШ на длительность их жизни или частоту развития коронарных событий, поскольку слишком много факторов оказывает влияние на эти показатели. Однако несомненно, что соблюдение современных клинических рекомендаций позволяет повысить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов после АКШ.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. – М: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 88 с.
2. Араблинский А.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и медикаментозной терапии у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца // Клин. медицина. – 2006. – С. 16–20.
3. Банах М., Рыш Я., Заслонка Я. и др. Кардиопротективное влияние введения триметазидина у больных после хирургической реваскуляризации сердца // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 3 (4). – С. 73–77.
4. Бобров В.А., Долженко М.Н., Давыдова И.В., Чубко Н.Ю. Эффективность применения клопидогреля у больных с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда // Укр. кардіол. журн. – 2007. – № 4. – С. 67–71.
5. Быков В. Реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Врач. – 2003. – № 1. – С. 15–17.
6. Ведение больных после ангиопластики коронарных артерий (от редакции) // Клин. фармакология и терапия. – 2004. – № 13 (4). – С. 12–14.
7. Гиляревский С.Р. Практические подходы к выбору β-адреноблокатора для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: новые данные, основанные на доказательствах // Кардиология. – 2006. – № 11. – С. 79–84.
8. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Вып. 3: Пер. с англ. О.Н. Анкудиновой, О.Л. Лобачева, М.Н. Соколовой. – М.: Медиа Сфера, 2004. – 687 с.
9. Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Особенности клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, за 5 лет наблюдения // Терапевт. арх. – 2006. – № 8. – С. 20–25.
10. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. – ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 1057 с.
11. Кохан Е., Быков В. Реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Врач. – 2003. – № 1. – С. 13–15.
12. Лутай М.И. Клиническое значение частоты сокращений сердца для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниям // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 1. – С. 35–37.
13. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Обновленное Руководство AHA (2007) // Практ. ангіологія. – 2007. – № 2 (7). – С. 11–16.
14. Руководство Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. The European Society of Cardiology, 2007 // Здоров’я України. – 2007. – № 22/1 (Додаток).
15. Руководство по медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Под ред. А.Л. Ракова. – М.: МЗ-Пресс, 2001. – 88 с.
16. Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги / За ред. Ю.О. Гайдаєва, В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. – К., 2007. – 97 с.
17. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation 2007; 116. – Р. 803–877.
18. Eisenstein E.L., Anstrom K.J., Kong D.F. et al. Clopidogrel Use and Long-term Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stent Implantation // JAMA. – 2007. – Р. 297.
19. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. – 2007. – Vol 14 (Suppl. 2). – Р. 1–40.